Cours 3 - nutrition parentérale Flashcards
Qu’est-ce que la nutrition parentérale ?
La nutrition parentérale est l’entrée directe (perfusion) des nutriments dans la circulation sanguine sans passer par le tube digestif
Quels sont les avantages de la nutrition parentérale ?
• facile à administrer
• un contrôle plus certain de ce que le patient
reçoit
• pas besoin d’un tube digestif fonctionnel pour
nourrir
Quels sont les désavantages de la nutrition parentérale ?
• complications métaboliques ex:
hyperglycémie, hypertriglycéridémie, stéatose
hépatique
• Veterans Study 1977 1992 NEJM
– aucun avantage avec NP péri opérative en
présence de dénutrition légère- modérée
• reliées au cathéter (KT) ex: infection,
thrombose, pneumothorax
• coûts $$$
Quelles sont les indications pour la nutrition parentérale ?
Pas de liste de pathologies absolue
Dépend sur: • variabilité de l’atteinte • sévérité de la pathologie • dénutrition préexistante • médicaments • support autour du patient
Incapacité de combler les besoins avec la NES,
plus urgent dans les cas de pts dénutris et en
soins critiques
• Malabsorption: infectieuse, colite, Crohn’s actif,
sclérodermie
• Défaillance intestinale: ischémie mésentérique, IC,
entérite radique
• Obstruction mécanique: occlusion intestinal, iléus,
brides
• Fistules gastro-intestinaux: fuites anastomotiques,
perforation, chx bariatrique compliquée, fistule à haut débit
Pertes lymphatiques: fuite chyleux, chylothorax
• Intolérance à la NES: hyperemesis gravidarum, greffe de
moelle osseuse
• Pancréatite aigue sévère
• NP intradialytique
Important de comprendre différence entre:
• NP car échec de la NES
• NP comme thérapie supplémentaire à la NES
Quelles sont les contre-indications pour la NP ?
- système digestif fonctionnel et accessible
- risques > effets bénéfiques
- besoin de soutien pour moins de 5 à 7 jours
- soutien nutritionnel non désiré
Quelles sont les particularités de la NP ?
Macronutriments : mêmes que pour la NE
mais non pour les protéines devrait en donner plus car les AA doivent se remettre ensemble pour faire des protéines alors ça prend plus d’énergie et d’eau pour le faire.
On devrait donner 17% de plus AA
Micronutriments : équivalents des ANREF mais pour voie IV (quantités inférieures car pas besoin de ternir compte des % d’absorption)
Quelles sont les accès de la NP ?
- central
- périphérique
Quelles sont les 2 voies pour la centrale ?
- Cathéter veineux central Longue terme Intrajugulaire, subclavien, fémoral - Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) accès intermédiaire (qq mois) Plus facile à poser
Quelles sont les caractéristiques de la voie périphérique ?
- Court terme
- Max osmolarité -> car petites veines on pourrait les brûler
- Durée de cathéter prob: 48-72hrs
Quelles sont les caractéristiques de l’accès central NPC ?
• dilution rapide d ’une solution concentrée en
nutriments vu que flot
• accès de choix: veine cave supérieure, surtout sousclavière
• moins de risque de phlébites et de thromboses
• PICC line: long terme, de plus en plus utilisé
(peripherally inserted central catheter)
Pour quelles raisons allons-nous proposer la voie centrale ?
si thérapie prévue pour > 7 jours
• besoins élevés en énergie
• besoin de NP concentrée en volume
• maladie sous-jacente requiert un suivi intensif
• difficultés de traitement à long terme:
activités, image corporelle, assurer soins,
fonctions cognitives, ressources disponibles
Pour quelles raisons allons-nous mettre la voie périphérique ?
• osmolarité maximale: 850mOsm/L
• lorsque la voie centrale n ’est pas possible
• lorsque la restriction hydrique n ’est pas
nécessaire
• plus appropriée pour une période de
transition (5 -7 jours)
• lorsque la prise alimentaire orale est en voie d ’amélioration mais insuffisante
• évite l ’insertion de cathéter central • courte période (< 1-2 semaines) • limité par l’osmolarité (850 mOsm/L) donc rarement capable de combler les besoins • complications: thrombophlébite
Pour les voies périphériques, quelles veines allons-nous utiliser ?
veine sur la main, le
poignet, l ’avant-bras
Pour les voies centrales, quelles veines allons-nous utiliser ?
jugulaire interne, sousclavière, fémorale, PICC line
pour patients nécessitant NP de quelques
jours à quelques semaines
Pour le long terme, qu’allons-nous utiliser pour la voie d’accès centrale ?
cathéters tunnelisés avec un
port
• pour patients nécessitant la NP sur plusieurs
mois à plusieurs années
Comment se prépare la solution de nutrition parentérale ?
la formule de NP se prépare en mélangeant du
dextrose, des acides aminés, des électrolytes,
des vitamines et des oligo-éléments dans un
même contenant.
• les lipides sont séparés pour stabilité
le tout se fait à la pharmacie,
sous hotte pour permettre
asepsie et stabilité.
Que peut-on dire des solutions de la NP?
les solutions peuvent être séparées ou pré
mélangées (D + AA ± L)
• préparés avec ou sans électrolytes
• micronutriments toujours ajoutés à la
dernière minute pour stabilité
• Nutrimix (Abbott), Quick Mix et Clinimix
(Baxter)
• solutions séparées plus concentrées
• utilisées avec des machines qui préparent les
mélanges (genre Automix)
• possibilité d ’ajuster les ordonnances aux
besoins spécifiques de chaque patient ex: DB
avec besoins en protéines
Que peut-on dire sur les solutions pré mélangées pour la NP ?
- Nous obligent à adapter le pt à la formule
- plus de problèmes pour les soins intensifs ou si restriction liquidienne
En ce qui a trait aux solution de la NP par rapport aux glucides, quelle quantité de kcal contient le dextrose ?
3.4kcal/g
En ce qui a trait aux solution de la NP par rapport aux glucides, quelles sont les concentrations de glucides ?
2.5 à 70% (% = g/dl)
Quel est le ph des solutions de la NP pour les glucides ?
3.5 à 6.5
Les concentrations plus hautes que 10% en dextrose sont réservées à quelles voies ?
Centrales
Qu’est-ce qui caractérise les acides aminées de la solution parentérale ?
• acides aminés (AA) essentiels et non essentiels • sans glutamine ni carnitine • ajout de carnitine possible si déficience • cystéine (pédiatrie)
Combien de kcal par g pour les acides aminées de la NP ?
4 kcal/g
Quelles sont les concentrations d’AA dans les solutions de NP ?
concentrations de 3 à 20% ( travasol et aminosyn)
Quelles sont les produits de NP utilisées pour l’insuffisance hépatique ?
Hépatamin,
Hépatasol
Quelles sont les produits de NP utilisées pour l’insuffisance rénale?
NephrAmine,
Aminess,
Aminosyn RF,
Renamin
Quelles sont les produits de NP utilisée en pédiatrie ?
TrophAmine,
Aminosyn PF
Pour les lipides intraveineux, à 10%, que doit-on retenir ?
1.1kcal/ml
11kcal/g
Pour les lipides intraveineux, à 20%, que doit-on retenir ?
2kcal/ml
10 kcal/g
Pour les lipides intraveineux, à 30%, que doit-on retenir ?
3kcal/ml
10 kcal/g
Quelles sont les caractéristiques des lipides et intralipid pour la nutrition parentérale ?
• 100% huile de soya ou avec 50% huile de carthame Format: 10% , 20% ou 30% • acides gras: 44 - 65% linoléique 1,4 - 5,5% stéarique • pH: 6,9
Qu’est-ce qui caractérise les ClinOleic dans la nutrition parentérale ?
• 20% lipides
– 80% W-9 acides gras,
– 20% W-6
Quelles sont les lipides SMOFlipide ?
Soy
MCT
Olive
Fish oil
20%
Qu’Est-ce qui caractérise les omegaven ?
– W-3 (100%) – Pas de AGE – Expérimental – Approbation de Santé Canada
Quels sont les ajouts possibles pour la NP ?
• à rajouter selon les besoins du pa • basé sur les résultats de labo du j - Na - Cl - K - Acétates - Ca - PO4 - Mg
Quels sont les oligoéléments que l’on peut ajouter à la nutrition parentérale ?
Zn, Cu, Mn, Se uniques ou en
combiné, concentrations variées
• Mo, I, Fe uniques seulement
Est-ce qu’on ajoute une multivitamines ?
Multivitamines selon les ANREF
adultes (10 ml)
pédiatriques (5 ml avec vit. K)
Pour les plaies qu’est-ce qu’on ajoute dans la NP ?
Vitamine C
Qu’est-ce qu’on ajoute pour l’anémie dans la NP ?
Acide folique
Qu’est-ce qu’on ajoute pour des pertes excessives des stomies entériques ?
Zinc
Pour la progression de la NP, est-ce que le pt est à risque du syndrome de réalimentation ?
• Jour 1 solution AA/dextrose à 40ml/hr
• Jour 2 augmenter de 50%
ajout de lipides intraveineuses
• Jour 3 optimiser, 100% des besoins
Que doit-on faire pour cesser la NP ?
Atteindre 60-75% des besoins estimés couverts et
tolérés par voie entérale
Arrêt prévisible de l’alimentation parentérale
• diminution du débit de la solution d’acides-aminés/dextrose ou
• remplacement par un dextrose 5% ou 10% au même débit
Arrêt imprévisible (complications, bris d’un sac,
…) :
• maintenir un apport de dextrose suffisant pour empêcher une
hypoglycémie (Installation d’un D10% au même débit);
• aviser le médecin
Quelles est l’osmolarité des protéines ?
10 mOsm/g
Quelles est l’osmolarité du dextrose ?
5 mOsm/g
Quelles est l’osmolarité du lipides 10% ?
2,8 mOsm / g (dilue osmols)
Quelle est l’osmolarité des lipides 20% ?
1,75 mOsm / g
Quelle est l’osmolarité des électrolytes ?
Moyenne de 2 mOsm / mmol
