Cours 2B - nutrition entérale Flashcards
Quelles voies d’accès allons-nous privilégier si à court terme ?
voies naturelles nasogastriques, nasoduodénale, nasojéjunale
Aux SI : oro gastrique et oro-entérale
Quelles voies d’accès allons-nous privilégier si long terme ?
Stomie > 4-8 semaines
Gastrostomie, gastrojéjunostomie et jéjunostomie
Quelles sont les indications pour utiliser la voie d’accès gastrique ?
cancers région tête et cou, troubles
neurologiques (AVC, trauma), insuffisance
respiratoire avec intubation prolongée
Quelles sont les contre-indications pour utiliser la voie d’accès gastrique ?
reflux gastro intestinal,
gastroparésie, fistule distale documentée
Que permet la voie nasogastrique ?
Permet : • à la digestion de débuter dans l ’estomac • plus grande charge osmolaire • régler vitesse de la vidange • plus grand volume par unité de temps
Quelles sont les caractéristiques de la voie nasogastrique ?
• facile à poser/ facile à déloger
• on peut minimiser risque d ’aspiration par
choix des bons candidats, mesure du résidu
gastrique et tête du lit 30°
• gros calibre inconfortable (sinusite possible)
• pas esthétique
Pour la voie nasogastrique, quels sont les 2 types de débits que nous allons utiliser ?
NE en continu ou NE intermittent
Pour la NE en continu par la voie nasogastrique, que fait-on ?
• mode privilégié pour débuter et chez patient à
risque d ’intolérances
• tête du lit 30°
• débit initial selon la position de la sonde et le nombre de jours patient NPO
• débit initial habituellement entre 30 et
50ml/h et bien toléré
• pas de consensus sur la progression sauf qu ’il
faut atteindre 100% des besoins sur 48-72h
(sauf patients plus fragiles: jusqu ’à 5 jours)
Pour la NE intermittent par la voie nasogastrique, que fait-on ?
• déconseillé pour débuter (risque
d ’intolérance plus élevé)
• éviter si: incompétence du sphincter
œsophagien inférieur, capacité gastrique, coma
• peut être débutée si patient tolère bien sa NE
depuis 1 semaine
• donner 200-300ml q 3h sur 20-40 minutes
• chaque jour, de 50-100ml/repas jusqu ’à
maximum de 500ml q 4h
• vérifier résidu gastrique avant chaque repas
• tête du lit supérieure ou = à 30° durant repas et les 2 heures
qui suivent
• on peut diminuer la fréquence des repas avec une hausse du
volume donné
• discussion avec le médecin, le patient, la
nutritionniste et l ’infirmière avant de changer
le mode d ’administration
Donnez un exemple d’horaire pour le cycle intermittent ?
jour débit 1 200ml q 3h 2 300ml q 3h 3 400ml q 4h 4 450ml q 4h 5 500ml q 4h
Que peut-on dire sur la gastrostomie ?
• ouverture chirurgicale reliant la paroi abdominale à la portion
antérieure de l ’estomac en traversant le péritoine
• anesthésie locale ou générale, selon l ’état du patient
Quel est le type de gastrostomie le plus fréquent ?
PEG => percutanée endoscopie
Quelles sont les caractéristiques de la gastrostomie ?
- plus esthétique
- gros calibre: diminution du risque d ’occlusion par formule, Rx
- difficile à déloger
- besoin de soins au site d ’insertion
Que peut-on dire sur la voie d’accès au niveau de l’intestin grêle ?
• alimentation directement dans le duodénum
ou le jéjunum
• évite le reflux GO de la formule
• mode d ’administration en continu est
préférable pour minimiser troubles digestifs
Quelles sont les indications pour utiliser la voie d’accès par l’intestin grêle ?
gastrectomie, fistule gastro cutanée, gastroparésie, pancréatite, risque élevé d ’aspiration
Quelles sont les contres-indications pour utiliser la voie d’accès par l’intestin grêle ?
• syndrome de l ’intestin court, impossibilité de
perfuser en mode continu ou cyclique,
occlusion au grêle.
Quelles sont les caractéristiques de la voie nasoduodénale ou nasojéjunale ?
Pour utilisation à court terme si moins de 3-4 semaines
• permet de débuter la NE de façon précoce
(post trauma ou chirurgie)
• sonde se déplace facilement vers l ’estomac
• intolérance digestive possible
Que peut-on dire sur l’insertion post-pylorique sonde naso-intestinale lestée ?
Au chevet du patient:
pour aider à faire migrer la sonde
- pro cinétique (métoclopramide): 20mg IV, 10
min. avant l ’insertion - érythromycine: 500mg IV dans 250ml salin, 1h
avant l ’insertion
Quelles sont les caractéristiques de la voie d’accès nasoduodénale ou nasojéjunale ( moins de 3-4 semaines ) ?
- parfois nécessaire d ’insérer la sonde sous
fluoroscopie ou endoscopie - pas esthétique, sinusite possible
- toujours donner en mode continu sur 24h
• utiliser une pompe
• débit initiale selon emplacement de la sonde,
durée de période NPO, osmolalité de la
solution
• habituellement 25-30ml/h• pas de consensus pour progression mais en
s ’entend pour atteindre les besoins dans les
48-72h (sauf les plus fragiles jusqu’à 5 jours)
• on peut augmenter de 25ml/h q 4-8h jusqu’au débit
maximal
• patient critique peut débuter à 10ml/h
• si progression trop lente ou si NE minimale
seulement pour maintenir l ’intégrité du tube
digestif, donner NP concomitante pour
combler besoins
Quel débit on doit jamais dépasser pour la voie nasoduodénale ou nasojéjunale ?
125-150 ml/h
Quels sont les caractéristiques de la jéjunostomie ?
Pour le long terme en haut de 4 à 8 semaines
• plusieurs types
• les plus fréquentes: PEJ (jéjunostomie
percutanée endoscopique transpylorique) et
jéjunostomie transgastrique
• jéjunostomie de Witzel
• transgastrique: sonde à 2 voies permettant
décompression gastrique et alimentation a/n
jéjunal
• PEJ: inséré dans 1 PEG (déplacement fréquent
de la sonde postpylorique)
• moins de risque d ’aspiration
• installation en per opératoire si nécessaire
• permet NE plus précoce
• plus esthétique
• intolérance digestive possible
• soins au site d ’insertion nécessaire
• blocage facile des sondes à petit calibre
(sonde sur aiguille)
• intervention chirurgicale nécessaire pour la
plupart des cas
Quel est le mode d’administration pour la jéjunostomie ?
• même mode d ’administration que la voie
nasoduodénale et nasojéjunale
• si calibre de la sonde < 8 Fr, donner une
formule hydrolysée (viscosité plus faible)
• on ne mesure pas le résidu gastrique
Pour l’administration des mx, que doit-on faire ?
• toujours privilégier la voie orale lorsque
possible
• tenir compte de l ’emplacement de la sonde:
influence l ’utilisation du Rx par l ’organisme
• si une sonde à 2 voies, utiliser la voie
gastrique
Quel est la forme de mx la plus facile à être administré ?
• forme liquide plus facile: s ’informer à la
pharmacie doses équivalentes sous cette
forme
• pas donner comprimés qui ne doivent pas être
écrasés (entéro solubles ou à libération
progressive) -> Jéjunostomie : tubes sont petits et certains mx nécessitent la digestion de l’estomac pour être activé
Que doit-on faire avec la sonde lorsqu’on donne un mx ?
Irriguer la sonde avec 30 ml d’eau avant et après l’administration du mx
Pour les liquides visqueux, que peut-on faire
diluer les liquides visqueux avec 15-30ml
d ’eau
Que fait-on avec les mx hypertoniques ?
(pour prévenir D°)
ou irritants pour les muqueuses digestives (ex:
KCl) avec au moins 30ml d ’eau
Si on doit donner plusieurs médicaments, que doit-on faire ?
donner chaque Rx séparément et rincer la
sonde avec 5ml d ’eau après chacun si
plusieurs à donner
=> on peut prendre de l’eau du robinet pas obliger de donner de l’eau stérile
Est-ce qu’on peut mélanger les mx avec la formule nutritive ?
• ne jamais mélanger des Rx avec la formule
nutritive à cause des interactions: altération
de l ’effet hérapeutique du Rx (Tx) et altération de l ’émulsion de la formule (stabilité)
Que doit-on faire avec un comprimé simple de mx ?
écraser en fine poudre
utiliser un mortier et un pilon mélanger avec 30 à 60ml d ’eau
Que doit-on faire avec une gélule ?
ouvrir et verser dans autre contenant
mélanger la poudre avec 30 à 60ml d ’eau
Que doit-on faire avec une capsule ?
perforer le bout de la capsule avec une aiguille verser dans autre contenant (si en gel, plus facile
si on coupe la capsule en 2 et on immerge
dans le 30ml d’eau)
mélanger avec 30ml d ’eau
Quels sont les interactions rx-nutriments (incompatibilité physique)
Changement physique du Rx et / ou de la formule
ex: Reglan en sirop formation de granules
Quels sont les interactions rx-nutriments (incompatibilité pharmaceutique)
- tout changement du Rx ou de la formule qui
mène à une altération de l ’efficacité ou de la
tolérance de l ’un ou l ’autre
ex: écraser un comprimé entéro soluble
(aspirine, pantoprazole) - intolérance à la formule suite à administration
concomitante d ’un Rx
ex: constipation (avec anti cholinergiques,
narcotiques)
Que peut-on dire sur les narcotiques ?
Narcotiques va augmenter la constipation
Que peut-on dire sur l’incompatibilité physiologique ?
altération de la tolérance de la formule qui n ’est
pas pharmacologique
ex: diarrhée avec un Rx hypertonique (KCl)
Que peut-on dire sur l’incompatibilité pharmacocinétique ?
la formule altère la bio disponibilité, la
distribution, le métabolisme ou l ’élimination
du Rx ou, le Rx altère la fonction nutritionnelle
ex: la formule diminue l’absorption du Dilantin
la néomycine diminue l ’absorption des nutriments
À quoi sert le dilantin ?
mx contre les convulsion
Quelle est la technique pour l’administration des médicaments ?
- placer le Rx dans la seringue
- permettre au Rx de s ’écouler par gravité
- irriguer la sonde avec 5 ml d ’eau entre
chaque Rx - ne jamais mélanger plusieurs Rx dans la
seringue - donner d ’abord les Rx liquides, puis ceux qui ont été mis en poudre
- finir avec les Rx visqueux
- à la fin, irriguer la sonde avec 30ml d ’eau
- inscrire la quantité d ’eau totale donnée sur la feuille des I/E
- reprendre la NE si pas contre indiqué
Quoi faire pour débloquer la sonde ?
• aspirer autant de liquide que possible dans la
sonde, à l ’aide d ’une seringue de 50ml
• instiller 5ml d ’eau tiède dans la sonde à l ’aide
d ’une seringue de 50ml. Pousser et retirer le piston plusieurs fois pour tenter de déloger le caillot
• clamper la sonde 5-15 minutes
• essayer d ’aspirer et rincer à l ’eau tiède
• si la sonde reste obstruée, remplacer l ’eau tiède par une solution enzymatique et répéter les opérations précédentes
• solution: 2 capsules de Cotazyme ou Viokase
régulier (poudre) + 300mg NaHCO3 + 5ml
d ’eau tiède stérile (prophylaxie q4h)
Pourquoi il ne faut jamais utiliser du coke ou du jus de fruits, pourquoi ?
- affecte l ’intégrité de la sonde
- aggravent l ’occlusion par coagulation des
protéines de la formule nutritive
Quelles sont les 4 catégories de complications pour la NE ?
- mécaniques
- gastro-intestinales
- métaboliques (syndrome de réalimentation, syndrome de la NES)
- infectieuses
Que peut-on dire du soutien nutritionnel optimal ?
La nutrition entérale et la nutrition parentérale ne sont pas des traitements mutuellement exclusifs
Si la NE ne suffit pas (faute de tolérance
optimale) à combler les besoins du patient, il
faut penser à la NP en complémentarité
pensée européenne
ex: MII, soins intensifs, syndrome de l’intestin
court, entérite
