Cours 2 - Nutrition entérale Flashcards
Quels sont les avantages de la nutrition entérale ?
- Intégrité des structures et des fonctions du
tube digestif:
• stimulation hormonale (cholécystokinine, sécrétine,
entéroglucagon) avec fonction barrière muqueuse,
préservation flore intestinale (nécessite > 50% besoins)
• intégrité des voies digestives et de la barrière gastrointestinale vont réduire la translocation des bactéries et
autres et maintenir le transport des nutriments
• meilleure efficacité immunitaire du GALT (tissu lymphoïde)
par meilleure sécrétion d ’IgA qui empêche l ’adhésion des
bactéries à la muqueuse - Réduit la morbidité infectieuse
-Hausse du GALT ( système immunitaire du tract GI) =
Baisse de 60% infections (pneumonie, abcès intraabdominal) - Atténue la réponse au stress
Diminue l’intensité et durée réponse inflammatoire, en diminuant la
sécrétion d ’hormones de rétro régulation ex:
cortisol, catécholamines ( plus efficace si
débutée dans les premiers 24 à 48h).
4 - Favorise processus de cicatrisation et
guérison des anastomoses avec hausse de la synthèse
protéines viscérales et hausse de la circulation sanguine viscérale - Améliore la balance azotée
surtout avec un apport protéique adéquat - Complications sont moins nombreuses et moins sévères par rapport à la nutrition parentérale
- Coûte moins cher
5 à 10 fois moins couteux que la nutrition parentérale
Quelles sont les indications pour recourir à la nutrition entérale ?
1- le tube digestif doit être fonctionnel
2- Patient est incapable de couvrir 100% de ses besoins en mangeant per os
exp : hypermétabolisme, troubles neurologiques,
troubles gastro intestinaux, cancer,
insuffisance organique, traitement en péri
opératoire, désordres nutritionnels, ↓état
d’éveil, dysphagie, obstruction GI haute => si GI basse => pas assez d’intestin pour absorption
Quelles sont les contre-indications de la nutrition entérale ?
1 - Tube digestif non fonctionnel
- occlusion mécanique totale de l’intestin ( distale)
- iléus du grêle prolongé
- Hémorragie digestive grave
- diarrhée sévère réfractaire au tx
- péritonite, ischémie GI
- pancréatite aiguë sévère
- fuite intestinale
- instabilité hémodynamique
2 - refus du pt ou de son tuteur
3 - mauvais pronostic -> espérance de vie 3-6 mois
4- Si l’alimentation normale est prévue dans moins de 5 jouts
5- Séjour aux SI pour surveillance seulement
6- Obstruction intestinale distale (site d’accès)
7 - Hypo perfusion splanchnique ou réanimation non complétée
8 - HDH majeure visible à l’endoscopie
Quelles sont les raisons pour lesquelles un pt ne veut pas accepter la nutrition entérale ?
- ne pourra pas manger tant que la sonde est en place
- activités normales pas possibles
- une question d’esthétique
- peur de douleur, inconfort, etc…
Quelles sont les 4 catégories de formules nutritives ?
1- polymériques régulières les molécules sont les plus grandes 2 - polymérique spécialisées -> les proportions sont un peu changé comme lipides et glucides pour un Db 3 - Semi-élémentaires et monomériques 4- produits modulaires
Pour quelles raisons on ne devrait pas mettre de la nutrition fait maison en nutrition entérale ?
= risque élevé de contamination
= mélange visqueux peut faire bloquer les tubes
= Difficile de bien planifier les proportions appropriées de nutriments
= compliance n’est pas bonne
Quelles sont les sources de protéines dans les formules nutritives ?
caséine, caséinate de Ca, Mg ou Na, • concentré de protéines du lait, • isolats de protéines de soya, • concentré de protéines de lactosérum (surtout en pédiatrie)
Quelles quantités de protéines retrouve t’on dans les formules ?
Quantité varie de 6-25% (même à 37%) de l’énergie totale
Les protéines sont sous 3 formes dans les formules, quelles sont-elles ?
- intactes : pour fonction digestive normale
- Partiellement hydrolysées : di et tri peptides pour absorption réduite ou insuffisance pancréatique exocrine ( système de transport spécifique avec absorption tels quels )
- Acides aminés libres : transport actif via pompe à NA, pour absorption réduite ou insuffisance pancréatique exocrine
Quelles sont les sources de glucides dans les formules nutritives ?
sirop de maïs, fructose, maltodextrine amidon
modifié, sucrose, polymères du glucose
Formes: oligosaccharides/polysaccharides,
disaccharides et monosaccharides
Quelle quantité de glucides retrouve t’on dans les formules nutritives ?
Quantité varie de 28 à 91% de l’énergie totale
Quelles sont les sources de lipides que l’on retrouve dans les formules nutritives ?
Huile de canola Huile de mais Huile de tournesol Huile de carthame Huile de soya Huile de poisson (omega 3) TCM Mono et diglycérides Lécithine de soya
Forme TCM et TCL en proportions variés
Que doit on savoir sur les TCM sur les étiquettes ?
Si indiqué 60% de TCM ça veut dire que 60% des lipides totaux sont des TCM
Quelle est la quantité de lipides que l’on retrouve dans les formules ?
Quantité varie de 1 à 55% de l’énergie totale et de 0-70% des lipides totaux
Qu’est-ce qui caractérise les TCL ?
Tout ce qu’on mange dans notre alimentation sont des longues chaines de triglycérides
• nécessaire pour acides gras essentiels
• passent par la circulation lymphatique
• besoin de carnitine pour leur transport dans
les mitochondries
• 2-4% énergie totale nécessaire pour couvrir
les besoins en AG essentiels
Qu’est-ce qui caractérise les TCM ?
• pas d ’acides gras essentiels
• passent par la circulation portale
• besoin de très peu de sels biliaires ou de
lipase
• apport important peut causer distension
abdominale et diarrhée.
Que doit-on faire si fuite de chyle ou chylothorax ?
Il arrive que les MD lors d’une cx touche à la circulation lymphatique
Il faut donc stopper les acides gras à longues chaines et donner les acides gras à chaines moyennes
Que peut-on dire pour les vitamines, minéraux et oligo-éléments ?
• quantités égales ou supérieures aux ANREF (apports nutritionnels de référence) • vérifier que le volume nécessaire pour macronutriments couvre aussi les besoins (petit volume souvent préféré) • Suppléments des micronutriments si nécessaire
Quel type de fibres retrouve t’on dans les formules nutritives ?
- Surtout des polysaccharides de soya,
- cosse d’avoine
- gomme arabique
- fibre de pois
Fibres solubles et insolubles
La quantité de fibres varie de quelle quantité dans les formules ?
Zéro ou 5 à 14.4g/1000kcal
Quelles sont les fibres solubles ?
pectine
PHGG
de pois
Quels sont les caractéristiques des fibres solubles ?
• permet la production d’AGCC dans le colon (SCFA)
= qui est un substrat des colonocytes : stimule croissance des cellules de la muqueuse
• augmente la masse bactérienne
• ralentit le transit et favorise l ’absorption de
l ’eau et des électrolytes => pour les diarrhée cette propriété va aider
• plus prometteuses ?: fibres visqueuses
Quelles sont les fibres insolubles ?
Cellulose
Que font les fibres insolubles ?
• augmente volume des selles
• accélère le transit intestinal
• Peut-être contre indiqué dans patients
critiques, risque de nécrose intestinal -> on est pris à ne pas donner de fibres du tout car dans les formules nutritives on retrouve les 2 types ensembles
Est-ce que l’on retrouve des prébiotiques ( fibres) dans les formules nutritives ?
- sucres non digérés ou absorbés dans le grêle
- Dans le colon ils sont transformés pour produire des AGCC et nourrissent les “bonnes” bactéries ( exp: bifido bactéries) de façon sélective
Quelques formules nutritives en contiennent
Exp: inuline et FOS
Que sont les pro-biotiques ?
Pro biotiques • souches de bactéries vivantes non digérés ou absorbés et se rendent au colon pour augmenter la population bactérienne bénéfique • aucune formule entérale en contient • Peuvent être donnés séparément (pas aux pts des soins intensifs ou immunosupprimés) • ex: saccharomyces boul.
Qu’est-ce que l’osmolalité ?
mOsm/kg d’eau
- les déterminants majeurs pour l’osmolalité sont AA, petits peptides, électrolytes, glucides simples
- plus une préparation est hydrolysée et/ou concentrée. plus l’osmolalité est élevée
Est-ce que les formules hyperosmolaires causent la diarrhée ?
Elle ne causerait pas la diarrhée sauf si le pt y est sensible
On doit faire attention si les formules sont données au niveau du grêle
Quelles sont les osmolalités des formules ?
270 à 700
entre 280-300 est plus près de notre corps donc est isotoniques
Qu’est-ce qu’il faut faire si les formules sont plus visqueuses ?
pour minimiser le risque d ’occlusion de la sonde
d ’alimentation, utiliser calibre 10 Fr ou plus
• densité énergétique: kcal/ml
varie entre 1 et 2 kcal/ml
haute densité peut ralentir vidange
gastrique (V°, aspiration possibles)
Qu’est-ce qui fait augmenter la viscosité des formules ?
Augmente si présence de fibres et si la densité énergétique de la formule est plus élevée ( 2 vs 1 kcal / ml)
Que peut-on dire sur la teneur en eau ?
60 à 85% des formules nutritives sont de l’eau
important de calculer surtout si patient est sous
une restriction hydrique
• 2 méthodes pour estimer apport en eau
– % d’eau, plus simple, moins précis
– charge rénale (base sur protéines et électrolytes)
besoin de calculatrice
Quels sont les produits nutritifs des formules standards ?
Isosource HN,
Jevity
Formule polymérique, contient des fibres
Source => Nestlé
Jevity => abbott
Quels sont les produits nutritifs qui sont riches en protéines ?
- Isosource VHN (very high nitrogen)
- Promote pour pro = protéines
Quels sont les produits nutritifs qui sont riches en fibres ?
- Isosource HN avec fibres
Jevity -> tous les produits Jevity ont des fibres
Quels sont les produits nutritifs à haute densité énergétique ?
Nutren 1.5
Nutren 2.0
Jevity 1.5
Quels sont les produits nutritifs qui contiennent des pré-biotiques ?
Jevity 1.0
Qu’est-ce qui caractérise les formules semi élémentaires ?
Formules semi élémentaires (oligomériques) : • protéines partiellement hydrolysées • teneur en protéines normale ou élevée • haut teneur en MCT • prébiotiques • Omega-3
Quels sont les produits qui sont semi élémentaires ?
Peptamen prebio, Peptamen AF1.2 avec prebio,
Peptamen 1.5 , Peptamen pediatric
Optimental
Pep qqchose c’est nestlé
Quels sont les caractéristiques des produits élémentaires ?
Formules élémentaires ou monomériques: • protéines complètement hydrolysées en acides aminés • teneur en protéines normale ou élevée • aucun ou très bas teneur en lipides
Quels sont les produits élémentaires ?
Vivonex Plus, Vivonex T.E.N.
Tolerex
ça se termine par ex car ont été coupé
Quels sont les formules basses en protéines et basse en électrolytes pour les maladies rénales ?
Nepro,
Suplena
Novasource Renal
Quelles sont les formules pour intolérance au glucose ?
Le % des glucides est diminué :
Resource diabétique
Glucerna
Quelles sont les formules utilisés pour les maladies pulmonaires ou ARDS ?
Riche en lipides
Omega 3
Quels sont les produits nutritifs employés pour les maladies pulmonaires ?
Pulmocare
Oxepa -> mauvaise presse, était mal toléré
Si on donne plus de gras ils vont avoir moins de problème à sortir leur co2
plus c’est gras, plus c’est difficile à digére
Pour l’hyper métabolisme / immunomodulée, on a besoin des formules
Antioxydants
Haute teneur en protéines
Arginine peptamen AF1.2 -> est bien toléré
Promote
Pour les maladies hépatiques, on utilise
Les AA chaines ramifiées
Bas en protéines
Hepataid
Nutrihep
=> Majorité des hôpitaux ne les prennent pas
Pour les formules modulaires, on peut ajouter des protéines, quels sont les noms ?
- resource beneprotein
- promod
Pour les formules modulaires, on peut ajouter des glucides, quels sont les noms ?
- polycal
- polycose
Pour les formules modulaires, on peut ajouter des lipides, quels sont les noms ?
Huile MCT
Calogen -> les enfants l’aiment bien
Pour les formules modulaires, on peut ajouter des fibres, quels sont les noms ?
Benefibres
Pectine
Quels sont les facteurs qui vont déterminer le choix de la formule ?
besoins nutritionnels du patient
• état clinique, tube digestif, tolérance
• présence de pathologies (rénale, cardiaque)
• durée prévue de la NE
• voie d’accès et calibre de la sonde
d ’alimentation
De quoi est faite la sonde ?
Polyuréthane de préférence au silicone et au chlorure de polyvinyle
1 fr équivaut à combien de mm
0,33 mm
On choisit le calibre de la sonde selon quoi ?
Le confort du pt
La durée prévue pour la NE
La formule et le mode d’administration
Quel Fr soit on utilisé si la formule contient des fibres ou est très visqueuses donnée sous pompe ?
plus grand que 8 fr
Quel Fr soit on utilisé si la formule contient des fibres ou est très visqueuses donnée par gravité ?
plus grand que 10 fr
Quel Fr donne de bonnes tolérances pour les tube nasointestinale ?
entre 8 et 12 Fr
À quoi sert les embouts lestés ?
conçus pour faciliter le positionnement de la sonde sous le pylore et le maintenir à cet endroit mais: selon études, pas meilleurs que les non lestées pour les placer et les garder en place
À quoi sert les mandrins (ou guides) ‘stylet’ ?
pour aider à positionner la sonde au bon endroit Note to self ne jamais remettre un mandrin dans la sonde une fois retiré -> perforation sonde, oropharynx et œsophage possible
À quoi servent les détecteurs de PH ?
munie d ’un détecteur de pH pour confirmer
la position de la sonde sans besoin de RX
• le pH gastrique n ’affecte pas la précision du
détecteur
• mesurer seulement le pH pour vérifier le
positionnement de la sonde n ’est pas
suffisant, surtout patients soins intensifs.
À quoi sert les sondes à ailettes (tiger Tube) ?
conçu pour être facilement inséré mais plus
difficilement retiré par le patient
• possibilité de
saignement en le retirant
À quoi sert la sonde naso-intestinale à 2 lumières ?
• une lumière pour donner la formule entérale
• une autre lumière pour décompresser
l ’estomac ou irriguer la sonde et donner les
médicaments
Concernant les sondes entérostomiques si la NE prévue plus grand qu’un mois ….
Gastrostomie:
• habituellement de plus ou = à 12 Fr
Jéjunostomie:
• habituellement de plus ou = 10 Fr
Pour les contenants, quels sont les 2 types de systèmes ?
Ouvert et fermé
Quelles sont les caractéristique des systèmes ouverts ?
• pour très faibles débits, bolus
• moins cher à l ’achat mais plus cher à l ’usage
(gaspillage, manipulations, travail infirmière,
prolifération bactérienne).
Quelles sont les caractéristique des systèmes fermés ?
pour débits plus élevés, sous pompe ou en gravité
en goutte à goutte
– plus cher à l ’achat mais moins cher à l ’usage
(réduction: gaspillage, travail infirmière,
manipulations, prolifération bactérienne).
Quels sont les types de contenants pour les systèmes ouverts ?
• sac (vinyle ou plastique), s ’affaisse en se
vidant; si pas sur pompe, difficile à évaluer
volume donné
• contenant rigide (chlorure de polyvinyle ou
CPV): avec gradation (difficile à lire si pas en
couleur), plus facile à remplir, plus d ’espace
de rangement nécessaire.
• formats variée, 500, 1 000, 1 200, et 1 500 ml
• pour la prolifération bactérienne, il faut rincer
tous les 4h et changer la tubulure et le
contenant tous les 24h
Quels sont les contenants que l’on va utiliser pour le système fermé ?
sac souple ou contenant rigide de 1 et 1,5L
Quels sont les avantages du système fermé ?
stérile et réduit au minimum la contamination
• moins de manipulation
• patient reçoit plus avec ce système (études)
Quels sont les désavantages du système fermé ?
• pas possible d ’ajouter eau et Rx sans contaminer mais adaptateur en Y règle problème • prend plus d ’espace de rangement • nécessite de garder système ouvert (disponibilité limitée des formules)
Pourquoi utilise t’on les pompes ?
• pas possible d ’ajouter eau et Rx sans contaminer mais adaptateur en Y règle problème • prend plus d ’espace de rangement • nécessite de garder système ouvert (disponibilité limitée des formules) • moins de travail pour le personnel • prévient l ’obstruction de la sonde avec formules visqueuses ou avec fibres • coûte plus cher (matériel)
Quels sont les 4 modes d’administration de la NES ?
1) en continue
2) intermittent
3) par bolus
4) cyclique
Qu’est-ce qui caractérise le mode d’administration en continu ?
• se donne sur 24h
• par gravité en goutte à goutte ou sous pompe
• pompe pour: éviter syndrome de chasse (a/n
grêle)
diminue temps travail pour infirmière
maintenir perméabilité sonde
éviter variations volume donné
recommandé car diminue les risque anomalies
métaboliques au minimum (glycémie post
prandiale, hyper osmolarité sporadique)
• diminue fréquence complications GI: reflux, N° V°,
résidu gastrique élevé, D°
• patient moins mobile, coût à domicile plus élevé
(matériel)
Qu’est-ce qui caractérise le mode d’administration en mode intermittent ?
par gravité en goutte à goutte ou avec une
seringue
• repas de 200 à 500ml donnés sur 30 à 90 min.
toutes les 3 à 6 h selon besoins du patient et
le volume toléré
• ne pas dépasser un débit de 25ml/min
tête du à 30° durant repas et 2h après si pas
de contre indication médicale
• mesurer le résidu gastrique avant chaque
repas
• pas pour patient aux soins intensifs ni pour NE
a/n du grêle
Pour qui utilise t’on le mode d’administration en intermittent ?
pour NE dans l ’estomac seulement chez
patient avec vidange gastrique normale et pas
à risque d ’aspiration ou de syndrome de
chasse
$$
• peu coûteuse (moins de matériel) et plus
facile à domicile
Quels sont les pours et les contres du mode intermittent ?
- Les pt sont plus mobiles
- risque accru de complications digestives:
aspiration bronchique, N°, V°, douleur
abdominale, distension abdominale et D°
Qu’est-ce qui caractérise le mode d’administration en mode en bolus ?
• se donne avec une seringue • repas de 200 à 500ml sur 10 minutes ou moins toutes les 3 à 6h • pas dépasser débit maximal de 30ml/min • tête du lit à 30°durant repas et pour 2h suivantes • mesurer le résidu gastrique avant chaque repas
Quels sont les pours du mode d’administration par bolus ?
• Patient peut avoir activités plus normales
• pour NE dans l ’estomac seulement chez
patient avec vidange gastrique normale et pas
à risque d ’aspiration ou de syndrome de
chasse
Quels sont les contres du mode d’administration par bolus ?
pas pour patient aux soins intensifs ni pour la
NE a/n du grêle
• pas recommandé car associé à incidence
élevée de complications, intolérance digestive
et aspiration bronchique
Quelles sont les 2 façon d’administrer un mode cyclique ?
de jour, sur 16h
de 7h 00 à 23h 00
• de nuit, sur 8 à 12h
de 23h 00 à 07h 00
Que permet le mode cyclique de jour ?
permet repos la nuit
• pour voie NG ou gastrostomie
• nécessite débit plus élevé pour couvrir besoins
irriguer la sonde à la fin du volume à
administrer
• moins de travail pour l ’infirmière de nuit
• moins de risque d ’aspiration lorsque le
patient est couché
• fréquentes interruptions de la NE le jour pour
examen ou traitement exposent patients à
être sous alimenté
• débit plus élevé pour hausser intolérance (on pourrait
choisir une formule plus concentrée)
Que peut-on dire pour le mode cyclique de nuit 8-12 h ?
• supplément nutritionnel pour patient incapable de couvrir ses besoins avec alimentation par voie orale • pour patient en transition entre la NE et l ’alimentation par voie orale • favorise l ’alimentation orale • permet plus de mobilité le jour • risque d ’aspiration si tête de lit < 30°
