COURS 3 : MVAS Flashcards
La vascularisation artérielle est très importante :
- Primordial pour tous les types de plaie
- Une atteinte artérielle peut être à elle seule la cause d’une plaie
- Une atteinte artérielle peut compliquer tous les autres types de plaie (veineuse, DB, inflammatoire, etc.)
- Si l’apport artériel est inadéquat ➡️ peut faire dégrader la plaie ➡️ et mener à l’amputation.
ANATOMIE : VASCULARISATION DU MI
ANGIOSOME
- Définition ?
Considéré lors de la planification d’un acte invasif / gestion de plaie / revascularisation d’une plaie.
Région cutanée vascularisée par une même artère afférence et une veine efférente.
➡️ Évaluer l’artère associée à l’angiosome de la plaie nous donne un indice sur la capacité de guérison.
Combien d’angiosomes à l’A. Tibiale Post ?
3
Combien d’angiosomes à l’A. tibiale ant. ?
1
Combien d’angiosomes à l’A. fibulaire ?
1-2
ANGIOSOMES : Nomme les ⭐️
ARC PLANTAIRE
Que signifie un arc plantaire complet visible en angiographie ?
Meilleur pronostic de guérison des plaies à 3 mois
+
Meilleur pronostic de conservation du membre à 1 an
ÉTUDE DE CAS
Comment est l’arc plantaire ici ?
Incomplet
Comment est l’arc plantaire ici ?
Absent.
*Versus photo complet
À 5 ans, le taux de conservation d’un membre est de X % chez les individus DB + plaie ayant un arc plantaire complet ou partiel, versus X % chez les individus avec un arc absent.
Conservation de la jambe à 5 ans chez les patients DB + Plaie :
- 95% si arc complet ou partiel
- 67% avec arc absent (Le risque d’amputation ⬆️)
ISCHÉMIE AIGUE
Nomme 3 occlusions artérielles qui peuvent survenir en aigue.
- Thrombose
- Embolie
- Dissection artérielle
ISCHÉMIE AIGUE
Qu’est-ce qui est la source des emboles dans 85% des cas ?
Le coeur
ISCHÉMIE AIGUE
Nomme les 6 sx classiques d’une atteinte aigue d’ischémie.
- Début soudain
- DLR sévères
- 🚫 pouls périphérique (seulement central)
- Froideur
- Paresthésie
- Paralysie
ISCHÉMIE AIGUE
Nomme les 2 sx classiques d’ischémie aigue qui ne sont pas rencontrés dans une ischémie chronique (ou rarement)
Paresthésie et paralysie
ISCHÉMIE AIGUE
Est-ce qu’un patient avec une maladie artérielle chronique peut présenter des épisodes d’ischémie aigue ?
Oui
Ces sx présentent quel type d’ischémie ?
Aigue
Quel type d’ischémie ?
Aigue : Présence d’un caillot = Urgence 🚨
Vrai ou Faux : L’ischémie aigue est souvent une urgence 🚨
Vrai
Quel type d’ischémie ?
Syndrôme de l’orteil bleu = embolie aigue.
Quel type d’ischémie ?
- Embole Arthérosclérose
- Ischémie critique
- Pied et jambe peut devenir bleu → Risque de gangrène !!!
Aigue
Quel type d’ischémie ?
* Artériosclérose
* Athérosclérose
* Atteinte micro-angiopathie → Va mener à une asphyxie des terminaisons nerveuses → Cause la neuropathie (DB, auto-immun, etc.)
Chronique
Nomme 2 types d’atteinte artérielle chronique
Microangiopathie :
- Artères petits calibres < 200um
Macroangiopathie :
Divisé en 2 catégories :
- Athérosclérose et Artériosclérose.
C’est quoi l’artériosclérose dans l’ischémie chronique ?
- Dégénérescence de la média des artères à cause d’une calcification ➡️ mène à une ⬇️ de l’élasticité.
- Ne cause pas d’ischémie ! mais ⬇️ les échanges de nutriments et d’O2.
Nomme 4 causes de l’artériosclérose
- DB
- Vieillissement
- Trouble immunitaire (Lupus, PAR)
- Maladies inflammatoires (Psoriasis, arthrite psoriasique, etc.)
C’est quoi l’athérosclérose dans l’ischémie chronique ?
MELTING POT
- Accumulation de dépôts graisseux + glucides + sang + tissu fibreux + dépôts calcium
- A/n de la surface interne des artères
Avec les années :
- Ces dépôts forment des plaques ➡️ rend les artères plus rigides et ⬇️ le diamètre interne.
- La circulation devient donc insuffisante
- Manque d’O2 a/n des tissus
PRÉVALENCE DE MVAS ⭐️ savoir les chiffres
14.9% chez les patients de > X ans
15-20% chez les patients de > X ans
MVAS :
> 45 ans : 15%
> 70 ans : 15-20%
Quelle est l’augmentation (%) de personnes atteintes de MVAS depuis les années 2000
⬆️ 23.5%
(202 Millions de personnes)
Combien de % de gens avec une MVAS n’ont pas de sx ?
50%
Nomme des facteurs de risque de MVAS (10)
- DB
- DLP
- HTA
- Obésité
- Sédentarité
- Tabac
- Hx familial
- Âge (> 50 ans)
- IC
- IRC
Besoin de dialyse
PATHOGÉNÈSE DE LA MVAS
- Causé par X
- Retrouvée chez les patients X
- Au début, ASX ou SX ?
- Quels sont les étapes du continuum
- Causé par l’athérosclérose
- Patients DB ou non-DB
- Au début ASX
Continuum :
-Début ASX puis :
1) Claudication intermittente : DLR à la marche, distance reproductible, soulagé au repos.
2) Ischémie critique : DLR au repos, soulagé par la déclive, + intense
3) Ischémie critique chronique : Besoin chx vasculaire
4) Nécrose : Mort cellulaire / ulcère / possible amputation
Dans le continuum de la MVAS, qu’est-ce qui est préférable dans le stade de la nécrose / gangrène ?
❤️On veut une gangrène sèche, avec un phénomène d’auto-amputation.
➡️ On met donc un anti-microbien asséchant + décharge
🚨 Si on a une gangrène humide : Risque de sepsis.
Le continuum de la MVAS est théorique, mais qu’en est-il de la réalité ?
Plusieurs patients peuvent être au stade d’ICCMM (Ischémie critique chronique menaçant le membre) mais être ASX !!!
Est-ce que l’ICCMM est curable ?
Non
➡️ Le potentiel de guérison est nul car il n’y a aucune vascularisation.
MVAS et DB
Quelle est le lieu d’atteinte de la MVAS a/n des MIs chez un DB versus un non-DB ?
Non-DB : Atteinte fémoro-iliaque = DLR a/n de la cuisse.
DB : Atteinte a/n des mollets = DLR a/n des pieds !
⚠️ Attention, les patients avec DB sont souvent neuropathiques donc ne sentent pas (alors va progresser),
Chez un patient DB qu’on veut savoir s’il peut avoir une MVAS, est-ce qu’on fait une IPSCB ou IPSOB ?
IPSOB !
ICCMM
Définition ? (Nomme les critères dx)
- DLR au repos OU perte de substance (ulcère / gangrène) : Pendant au moins 2 semaines 🕘
ET
Avoir au moins une valeur anormale parmie les suivantes :
- Pression systolique cheville : < 50 mmHg
- IPSCB : < 0.4
- Pression systolique hallux : < 30 mmHg
- Oxymétrie transcutané : < 30 mmHg
⚠️ Le seuil de non-guérison varie entre < 40-50 mmHg. Donc, si un patient a 38 mmHg, on ne peut pas prédire s’il va guérir ou non… (Zone grise)
ÉVALUATION MVAS
(9)
1) Modification de la coloration des orteils / pieds
2) Variation de température (augmente ou diminue)
3) Apparition de plaie qui ne guérit pas
4) Dégradation d’une plaie
5) Apparition de nouvelles dlr
6) Déshabitation pulpaire (Voir image) = Partie de l’orteil a/n pulpaire sans circulation (couleur blanc ou bleuté). Manque de perfusion, donc peut avoir présence de sang veineux (sans O2) à cet endroit.
7) Ongles épais / changement de coloration
8) Gangrène
9) Atrophie musculaire
CAS : PIED DE HOMARD 🦞
Quelle signe de l’état artériel ressemble au syndrôme de l’orteil bleu ?
Déshabitation pulpaire
Lieu des sténoses
- MVAS sans DB
- MVAS + DB et/ou IRC ?
Quoi utiliser en clinique pour évaluer si notre patient est atteint d’une MVAS ?
Questionnaire !
Évaluer si notre patient est atteint d’une MVAS ? QUESTIONNAIRE
QUESTIONNAIRE D’EDINBURGH
LES POULS
Un pouls faible (1/4) indique quoi ?
Atteinte artérielle
Un pouls supérieur (3/4) indique quoi?
HTA
Neuropathie autonome
Un pouls bondissant (4/4) indique quoi?
Neuropathie autonome
Anévrisme possible
un pouls de 0/4 (absence) chez un patient DB dans le but de chercher une MVAS a une sensibilité de combien?
Sensibilité médiocre : 80%
Estimation du taux de guérison de plaie avec la palpation : Pas très précis ! Quel est le taux de précision ?
Taux de guérison estimé avec une précision de : 65%
(Même avec des pouls palpables)
LE GRADIENT DE TEMPÉRATURE
Une différence de combien entre les 2 membres doit être investiguée ?
2 degrés
⚠️ Porter une prothèse / botte / plâtre augmente la température.
Que signifie une diminution de température ?
Et une augmentation ?
⬇️ (froid) = Atteinte artérielle
⬆️ (chaud) = Thrombose veineuse, infection, inflammation
DOPPLER
Quelles sont les 4 artères ?
Évalue quoi ? (2)
Évalue :
- Flot sanguin
- Élasticité des artères
4 artères :
- DP
- TP
- Fibulaire
- Poplitée
❤️ Le Doppler a une meilleure sensibilité que l’IPSCB chez les DB et IRC.
Doppler avec son triphasique : Permet d’exclure une MVAS
Doppler son biphasique : Perte d’élasticité
Doppler : Son monophasique
Interprétation
Doppler : Le ryhtme
Que signifie un rythme irrégulier ? (3)
- Arythmie
- Anévrisme
- IC
Doppler : La turbulence
Si on ne comprime pas une veine, que signifie-t-elle ?
- On est distal à une sténose (rétrécissement) de > 70%
Calcul IPSCB selon ce qu’on cherche :
VALEURS IPSCB :
Valeur de pression systolique à la cheville seulement (sans IPSCB), quelle est la valeur minimale “normale” ?
> 100 mmHg
Pression systolique à l’hallux
Quand est-elle utilisée ?
Quand l’IPSCB est faussement élevé
➡️ La pression systolique à l’hallux permet de prendre une mesure sans être faussé par une calcification artérielle proximale ou une MVAS.
Quelle est LA mesure de prédilection pour les DB et IRC ?
Pression systolique à l’hallux
Pression systolique à l’orteil : Quelle est la valeur minimale pour avoir un apport suffisant en vue d’une guérison de plaie sans revascularisation ?
30 mmHg
< 30 mmHg : C’est insuffisant.
PRESSION SYSTOLIQUE À L’ORTEIL : Prise de mesure
IPSOB
Quand on le fait ?
Si l’IPSCB est > 1.40
Permet de prendre la mesure sans être faussé par une calcification artérielle proximale.
IPSOB : Sous quelle valeur est un indicatif de MVAS ?
MVAS = < 0.6 - 0.7
Si la valeur de IPSOB est < 0.2, qu’est-ce que ça signifie ?
ICCMM !
Est-ce que l’IPSOB et la pression de l’hallux font état de la vascularisation de l’ARP ? (talon)
NON
La pression de l’hallux est indicateur de guérison tissulaire pour quelles conditions ? (3)
- Ulcère plantaire DB
- Après une amputation mineure
- Plaie reliée à une MVAS sévère
La pression IPSOB est un indicateur de la présence d’une MVAS pour quelles populations ? (3)
- Générale
- DB
- DB avec ulcère plantaire Db
Est-ce que l’IPSOB est un indicateur de guérison tissulaire ?
Non, moins d’évidence scientifiques comparativement à la pression absolue de l’hallux.
TABLEAU COMPARATIF
OXYMÉTRIE (SPO2)
(moins utilisé)
SPO2 chez un DB
- HbA1c : ⬆️ ou ⬇️
- Affinité de l’O2 aux GR : ⬆️ ou ⬇️
- Diffusion de l’O2 dans les tissus : ⬆️ ou ⬇️
Qu’est-ce que ça signifie ?
OXYMÉTRIE TRANSCUTANNÉE (PTcO2)
(Mesure l’O2 autour de la plaie)
Recommandé chez quelles populations ? (4)
- DB
- IRC
- Plaie au pied
- ICCMM
Quels sont les inconvénients de la PTCO2 ? (2)
Quelles sont les limites de la PTCO2 ? (1)
TPCO2
- Où se situe une valeur normale ?
- Nomme 2 applications de cette méthodes
Valeur normale : > 60 mmHg
TCPO2 : Prédiction de guérison d’une plaie (DB ou artérielle)
- GRANDES chances si la valeurs est: > ?
- FAIBLES chances si la veur est : < ?
Grandes chances : > 40 mmHg
Peu de chances : < 20 mmHg
CLASSIFICATION DE L’AOMI : RUTHEFORD ⭐️
Quelle est la classification de Rutheford ?
- Claudication sévère
- Pas de perte de substance importante
TEXAS (Pour examen final)
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
Si j’ai un doute sur la santé vasculaire de mon patient (avec sx), à qui je réfère ?
Md de famille ou chirurgien vasculaire
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
ÉCHO-DOPPLER
- Met en évidence quoi ?
- Donne quelle mesure avec précision ?
- Permet de visualiser quoi sur l’écran ?
- Met en évidence quoi ? Plaque d’athérome dans l’épaisseur de la paroi + peut les mesurer.
- Donne quelle mesure avec précision ? GR (Vitesse instantannée du corps en mouvement)
- Permet de visualiser quoi sur l’écran ? Flux artériel ou veineux
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
Nomme 2 limites de l’écho Doppler
- Difficile si patient obèse
- Opérateur-dépendant
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
ÉCHO-DOPPLER
Peut donner un bilan lésionnel précis de (2)
- Aorte abdominale
- Lésion proximale et distale des MI
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
ÉCHO DOPPLER
Chez les DB, il est indispensable de le faire où ?
Faire les axes sous-poplitées.
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
ANGIOGRAPHIE
Quel colorant est injecté ?
Dans quelle artère ?
Iode
Artère fémorale proximale
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
Quel est le Gold Standard pour imager l’apport artériel du MI ?
Angiographie
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
ANGIOGRAPHIE
Utile pour localiser quoi ? (3)
Aide à déterminer quoi ? (2)
Localise :
- Occlusions
- Sténoses
- Circulation collatérale
Détermine :
- Meilleure procédure de revascularisation
- Le pronostic de fermeture de plaie
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
ANGIOGRAPHIE
Comme utilise un agent de contraste (iode), de quoi on doit s’assurer ? ⚠️
Éliminé par les reins, donc :
FONCTION RÉNALE !
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
UTILISATION D’UN AGENT DE CONTRASTE
Nomme 3 facteurs de risque
- DB2 avec IRC
- Créatinine < 140 umol/l
- Clairance rénale < 50 ml/min
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
AGENT DE CONTRASTE
Quoi faire pour diminuer les risques ?
CESSER LA VEILLE ❌
- Diurétique
- IECA
- ARA
- IDR
- AINS
+
Faire un protocole de réhydratation à l’hôpital
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
ANGIOGRAPHIE PAR RÉSONNANCE MAGNÉTIQUE
Quels sont les avantages p/r à l’angiographie ?
- Moins invasif
- Bonne image des vaisseaux sans utilisation d’agent de contraste.
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
ANGIOGRPAHIE PAR RÉSONNANCE MAGNÉTIQUE
Peut-on tout de même utiliser un agent de contraste ?
Oui : Gadolinium
⚠️ Sauf si IR sévère (DFG < 30)
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
Nomme une C-I à l’angiographie par résonnance magnétique
Métaux, Pacemaker
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
ANGIOGRAPHIE PAR TDM (ANGIOSCAN)
- C’est quoi ?
- Utilise quel agent de contraste ?
- Nomme 1 avantage et 1 inconvénient
- Image en 3D des vx avec un CT-Scan
- Permet de voir les calcifications
- Agent de contraste : Iode
- Avantage : Beaucoup de détails, coupe dans plusieurs plans
- Désavantage : Radiations
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
Quel évaluation utilise l’iode ?
- Angioscan (par TDM)
- Angiographie
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
Quel évaluation utilise le Gadolinium ?
Angio par résonnance magnétique
ÉVALUATIONS EN MILIEU HOSPITALIER
Quel évaluation n’utilise aucun agent de contraste (et donc bon pour IRC)
- Possible de le faire avec angio par résonnance magnétique
- Écho-Doppler
TECHNIQUE DE REVASCULARISATION
Quand on a une plaie, des claudications ou des troubles trophiques, que faut-il revasculariser en premier ?
L’angiosome atteint en priorité.
➡️ Cela améliore le pronostic de guérison d’une plaie.
TECHNIQUE DE REVASCULARISATION
Nomme les 2 techniques principales de revascularisation
Pontage ou angioplastie
TECHNIQUE DE REVASCULARISATION
PONTAGE
TECHNIQUE DE REVASCULARISATION
ANGIOPLASTIE
TECHNIQUE DE REVASCULARISATION
STENT : Non recommandé sous-gonal a/n des MIs
TECHNIQUE DE REVASCULARISATION
Pontage vs angioplastie
➡️ Pas vraiment de différence sur le taux d’amputation ou de survie.
➡️ Mais, si espérance de vie > 2 ans : Opter pour le pontage.
EN PRATIQUE : Si le patient peut tolérer une anesthésie générale = PONTAGE
MÉDICAMENTS POUR MVAS
Quels sont les 3 critères pour détecter une MVAS ?
- ITB < 0.9
- Pression systolique hallux < 70 mmHg
- Pouls monophasique (confirmé par un laboratoire vasculaire)
MÉDICAMENTS POUR MVAS
Si on détecte une MVAS ➡️ Référer au Md.
Que va-t-il prescrire ? (2)
Si le patient fait du DB, que va-t-il privilégier en plus de ces 2 mx ? (3)
- ASA 80 mg DIE
- Statine (prévention secondaire = tx pour la vie)
Si DB :
- Metformine
- I-SGLT2
- A-GLP1
MÉDICAMENTS POUR MVAS
En cas de MVAS, quel est la cible de LDL à viser avec les statines ?
LDL < 2.0 ou ⬇️ 50%
MÉDICAMENTS POUR MVAS
En cas de MVAS, le médecin va traiter agressivement les facteurs de risques vasculaires : Lesquels ?
Dépistage du Db ++
et traitement pour HTA
GESTION DE PLAIE ARTÉRIELLE
Plaie artérielle : Comment surviennent-elles généralement ?
Majoritairement : Après un trauma (Friction / cisaillement)
Moins fréquent : Origine exclusivement artérielle
GESTION DE PLAIE ARTÉRIELLE
Quoi faire en cas de Plaie ?
Référer en Md vasculaire
GESTION DE PLAIE ARTÉRIELLE
Si le patient est en atteinte de revascularisation ou a une plaie palliative, quoi faire ? (2)
1) ASSÉCHER
2) Protection contre une infection
Avec quoi ? Iode
3) Débridement
GESTION DE PLAIE ARTÉRIELLE
RÉFÉRENCE
1) Au Md de famille
2) Directement à un centre de médecine vasculaire de la région (Par fax ou appel)
METTRE 4 ÉLÉMENTS SUR LA RÉFÉRENCE
GESTION DE PLAIE ARTÉRIELLE
DÉBRIDEMENT
⚠️ Quand NE PAS débrider ?
- Si plaie accompagnée d’une ischémie sans infection.
- < 30-40 mmHg à la TCPO2 ou pression orteil
- Pouls monophasique (sans confirmation de l’état artérielle)
- IPSCB réel < 0.5/0.6
GESTION DE PLAIE ARTÉRIELLE
V ou F : Après une revascularisation, l’IPSCB s’améliore toujours.
Faux.
GESTION DE PLAIE ARTÉRIELLE
Nomme 2 examens qui peuvent indiquer la réussite d’une revascularisation post-op ?
Angiographie + TCPO2
GESTION DE PLAIE ARTÉRIELLE
SI PRÉSENCE DE NÉCROSE SÈCHE
Quoi faire ?
- Assécher +++
- Protection contre l’infection
- Possible auto-amputation
GESTION DE PLAIE ARTÉRIELLE
SI PRÉSENCE DE NÉCROSE HUMIDE
Quoi faire ?
🚨RÉFÉRER À L’URGENCE
- Débridement chx
- ATB
V ou F : Une coupure peut se transformer en plaie ischémique chronique chez un patient MVAS ?
Vrai
GESTION DE PLAIE ARTÉRIELLE
IMPORTANT : LIMITER LES TRAUMAS
Limiter les frictions / cisaillement / pression / trauma ➡️ car une fissure peut mener à une infection + dégradation de la plaie.
GESTION DE PLAIE ARTÉRIELLE
Comment limiter l’aggravtion d’une plaie artérielle ?
- Chaussures ouvertes / rigides / post-op
- Décharge !!
- Bas ?
GESTION DE PLAIE ARTÉRIELLE
Si le patient n’a pas de SX ou de Plaie, mais il a un résultat MVAS anormal. Quoi faire pour ne pas surcharger le système ?
3 questions à se poser avant de référer, lesquelles ?
GESTION DE PLAIE ARTÉRIELLE
PATIENT DB : GESTION PARTICULIÈRE !
LES RECOMMANDATIONS
GESTION DE PLAIE ARTÉRIELLE
PATIENT DB : GESTION PARTICULIÈRE
HISTOIRE DE CAS PATIENT DB AVEC MVAS
MOT DE LA FIN
