Cours 14: Soins diabétiques type 2 (Partie I et II) Flashcards
Quels sont les critères diagnostique du diabète de type 2?
Décrire l’algorithme de traitement lors du diagnostique de diabète.
QUels sont les cible de controle glycémique pour l’Hba1c?
Quels sont les cibles de glycémies capilaires?
Quel est la dose cible de metformin?
1000 mg BID
Quels sont les avantage de la metformine?
- Risque d’hypo négligeable
- Effet sur le poid: neutre
- Efficacité: diminution d’environ 1% de l’Hba1c
- Faible cout
- Inocuité à long terme démontrée
- couverture à la RAMQ
Quels sont les effets indésirable de la metformine?
- Effets digestif: diarrhée, nausées, flatulence, ballonement, crampe, débuter à petite dose
- Défience en vitamine B12
- Gout métalique
- Acidose lactique diabétique
Quel est la dose maximal de metformine?
- Selon la monographie: dose maximal 2550 mg/jour
- Cette dose n’apporte peu de bénéfice supplémentaire sur le controle glycémique, mais engendre plus d’effets secondaire que la dose de 2000 mg/jour
- C’est pourquoi la dose cible est habituellement 2000 mg/jour
Quel ajustement faire pour atteindre la cible de dose du metformin?
- Débuter la metformine à 250 mg die et augmenter de 250 mg/sem jusqu’à 1000 mg BID
- Débuter metformine à 250mg BID et augmenter de 500 mg/sem jusqu’à 1000 mg BID
- Débuter à 500 mg DIE et augmenter de 500 mg/sem jusqu’à 1000 mg BID
- Débuter à 500 mg BID accepter mais plus de risque d’intolérence
Quoi faire en cas d’intolérance à la metformine?
- Prendre en mangeant
- Les effets digestif s’atténue habituellement avec le temps
Discuter du glutmetza.
- Comprimé à libération prolongé de metformine sur 24h
- Prise DIE: augmentation de l’absorption avec la nourriture et moins d’irritation gastrique
- Possiblement moins d’effet indésirable
- Non couvert RAMQ: patient d’exception
Comment ajuster la dose de glutmetza?
- Débuter à 500 mg ou 1000 mg DIE et augmenter par palier de 500mg par semaine
- Dose max 2000
- Glutmetza 1000 mg DIE = Metformine 500 mg BID
En combien de temps faut-il viser les cible de Hba1c lors du début de traitement?
3 mois
Décrire l’algorithme de traitement si la cible n’est pas atteinte avec metformin.
Quoi considérer dans la suggestion d’une nouvelle molécule pour le diabète?
- Antécédant cardiovasculaire et rénale
- Poids
- Hypoglycémies
- Vois d’administration
- Assurance privé ou RAMQ
- Fonction rénal
- Espérance de vie
- Choix du patient
Quels sont les bon et mauvais coter des sulfonylurés?
- Risque d’hypo: faible à modéré
- Effet sur le poid: 1.5 à 2.5 kg
- Effet sur hémoglobine glyquée: 0.5 à 1.0 %
- Action rapide
- Perte d’efficacité à long terme secondaire à l’épuisement du pancréas
- Souvent un passage oubligé après metformine avec assurance RAMQ
Quels sont les effets secondaires des sulfonylurés?
- Hypoglycémie
- Gain pondéral
- Généralement bien toléré
Quel suivie effectué avec les sulfonylurés?
- Hba1c: aux 3 mois pendant la période d’ajustement et aux 6 mois lorsque cible atteinte
- Glycémie: le patient doit avoir un glucomètre
- Fonction rénale (seulement si fonction rénale diminué)
Dans quel situation et à quel fréquence les patient devrait prendre leur glycémie capillaire?
Quels sont les effets positif et négatif des méglitinides (repaglinide)?
- Risque d’hypoglycémies: faible à modéré
- Effet sur le poids: augmentation de 0.7 à 1.8 Kg
- Efficacité: diminution de l’Hba1c de 0.5 à 1.0
- Diminution plus marquée de la glycémie post prandiale
Quel est la posologie des mégliptinides (repaglinide)?
DIE à TID, avec les repas seulement. Si un repas est omis ou retarder, ommetre ou retardé la prise du mégliptinides.
Quels sont les effets indésirable des megleptinides?
- Hypoglycémies: moins pire que sulfonylurée si pris avec repas
- Gain pondéral
Quels suivie faire avec les megliptinides?
- Hba1c: aux 3 mois pendant la période d’ajustement et aux 6 mois lorsque cible atteinte
- Glycémie: le patient doit avoir un glucomètre
- Fonction rénale (seulement si fonction rénale diminué)
Nommer des IDPP-4
- Alogliptine (Nesiba)
- Linagliptine (trajenta)
- Saxagliptine (Onglyza)
- Sitagliptine (Januvia)
Quels sont les effet sur les hypo, le poid et l’Hba1c des IDPP-4?
- Risque d’hypo: neutre (monothérapie)
- Effets sur le poids: neutre
- Diminution de l’HBa1c de 0.5 à 0.7
Quels sont les effets indésirable des IDPP-4?
- Céphalée
- Infection des voies respiratoire
- Douleur articulaire
- Pancréatite (très rare) précaution
- Mais généralement bien toléré
Quel suivie faire avec les IDPP-4?
- Hba1c: aux 3 mois pendant la période d’ajustement et aux 6 mois lorsque cible atteinte
- Fonction rénale (seulement si fonction rénale diminué)
Quels sont les effet sur les hypo, le poid et l’Hba1c des Agoniste GLP1?
- Risque d’hypo: négligeable en monothérapie
- Effet sur le poid: 1.6 à 4 kg
- Diminution de l’Hba1c entre 1 et 1.8%
QUels sont les effets indésirable des agoniste GLP-1?
- No/vo
- Diarrhée / constipation
- Dyspepsie
- Diminution appétit
- Douleur au site d’injection / éruption cutanée locale
- Diminution de la tension artérielle
- Hausse de la fréquence cardiaque
- Pancréatite (rare) précaution
Décrire la prise du Rybelsus.
- Prise à jeun (au moins 30 minutes avant déjeuner)
- Avec peu d’eau (120 ml ou moins)
- Comprimé ne peu être écrasé et ne pas prendre plus d’un comprimé par jour
- Chaque comprimé contient 300 mg de SNAC, un activateur de l’absorption intestinale: prendre une dose différente de SNAC pourrait modifier l’absorption du semaglutide
Quel suivie faire avec les agoniste GLP-1?
- Hba1c: aux 3 mois lors de l’ajustement puis aux 6 mois lorsque la cible est atteinte
- Symthome digestif
- Fonction rénale (si ofnciton rénal diminuer)
- Poids/Appétit
- TA
- Fréquence cardiaque (si antécédent de FA ou Arythmie)
Quel sont les effet sur les hypo, le poids et l’Hba1c avec les ISGLT2?
- Risque d’hypo: négligeable
- Effet sur le poids: diminution de 2 à 4 kg
- Diminution de l’Hba1c de 0.5 à 0.7%
Nommer les ISGLT2
- Canagliflozine (Invokana)
- Dapagliflozine (forxiga)
- Empagliflozine (Jardiance)
- Ertugliflozine (Stelagro)
Quels sont les effets secondaire des ISGLT2?
- Mycose génital
- Pollakiurie, polyurie
- Hypotention artérielle
- Infection urinaire
- Acidcétose diabétique
- Facsiite nécrosante du périné (gangrène de fournier)
Quels sont les sympthomes de la fasciite nécrosante?
- Sensibilité
- Enflure
- Rougeur de la région génitale ad rectum
- Fièvre > 38 degré
- malaise générale
- Cesser Rx et consuoter STAT
Quel suivie effectuer avec les ISGLT2?
- HBa1c: aux 3 mois durant l’ajutement puis aux 6 mois lorsque la cible atteinte
- Infection fongique
- TA
- Poids
- Fonciton rénale
- Ions
Quels sont les effets sur les hypos, le poid et l’Hba1c des thiazolidinedionne?
- Risque d’hypo: négligeable
- Prise de poids: 2.5 à 5.5 kg
- Diminution de l’Hba1c de 0.8 à 1.5%
Quels sont les effets indésirables des thiazolidinesdonnes?
- Oedème
- Insuffisance cardiaque 🡪 À éviter si ATCD
- Gain de poids
- Augmentation de l’incidence de fractures
- Risque de cancer de la vessie (pioglitazone) Avis de Santé Canada (2012) et de la FDA (2016)
- Augmentation possible du risque d’évènements cardiovasculaires (rosiglitazone)
Quels sont les suivie avec les thiazolidinedionne?
- Hba1c
- ATL avant initiation, puis q6mois
- Santé osseuse
- Oedème
- Test urinaire (pioglitazone)
Quand cesser et référer lors de la prise d’un thiazolidinedionne?
- Gain de poids de plus de 3 kg en 2 semaines avec sx suggéreant IC (OMI, dyspnée, fatigue inhabituelle)
- Pioglitazone: signe et sx suggérant un cancer de la vessie ex: sang dans l’urine ou urine rougeatre, urgence mictionnelle nouvelle ou qui s’aggravent, douleur à la miction
Quel molécule à privilégier en cas de maladie cardiovascuolaire?
Comment faire le changement d’un agoniste GLP-1 à l’autre?
Décrire l’algorithme de traitement pour la personne agée?
Décrire l’algorithme de déprescription des antihyperglycémiant.
Quel ajustement faire en IR pour la metformine?
- Selon la monographie CI en bas de 60 ml/min
- Recommandation révisée par la FDA en 2016 pour permettre l’utilisation avec DFGe 30 ml/min
- Une étude récente a étudié l’utilisation de dose ajustée avec des DFGe jusqu’a 15 ml/min: recomandation du tableaux basé sur cette étude
- Avec ces doses, les niveaux circulant de metformine sont semblable à l’utilisation des doses habituelle avec fonction rénal normal
Décrire l’ajustement en IR des ISGLT2.
- Puisque leur action passe par la filtration glomérulaire, l’efficacité sur les glycémies diminue avec le DFGe
- En bas de 60 ml/min (et surtout 45 ml/min), l’effet sur la glycémie et le poids (mais pas la TA) est moitié moindre qu’à DFGE élevée
Décrire l’ajustement de chaque ISGLT2
Décrire l’ajustement en IR des agoniste GLP-1.
- A risque de causer davantage de nausée et/ou vomissement, diarrhée, surtout au départ
- En présence d’IR, une déshydratation résultant de vomissement/diarrhée pourait causer une insuffisance rénale aiguë. Il est important d’y aller lentement avec la tritration pour éviter les nausées
- Attention: en pratique plue d’EI digestif chez patient avec IRC avancé
Quels sont les avantages des GLP1 vs IDPP-4?
- Diminution plus marquée de l’Hba1c
- Perte plus importante
- Bénéfices CV
- Hypoglycémie: risque IDEM
- Plus dispendieux
Quels sont les avantages des AGLP-1 vs insuline?
- Perte de poids vs gain de poid
- patient près à s’injecter (Idem, mais posibilité de 1 fois /sem)
- Bénéfice cv vs neutre sur cv
- Efficacité similaire sur Hb1ac
- Moins d’hypoglycémie qu’avec l’insuline
- À considérer chez patient obèse et/ou MCAS avant de passer à insuline
Nommer les classes faisant partue de ces mécanismes d’action:
1. Remplacement de l’insuline
2. Libération d’insuline
3. Augmente sensibilité à l’insuline et diminue production hépatique de glucose
4. Mécanisme d’action indépendant de l’insuline
- Insuline
- Sulfonylurée/méglitinides, iDPP4 et aGLP1
- Metformin
- iSGLT2
Quels sont les erreur fréquente en pratique concernant la prescription pour le diabète de type 2?
- Ajouter repaglinide (gluconorm) à une sulfonylurée: dupplication thérapeutique
- Ajouter de l’insuline rapide sans enlever les sulfos ou les méglitinides: risque d’hypos
- Ajouter une 3e ou 4e classe à la thérapie lorsque les agents en cours ne sont pas à dose optimales: se garder des option pour le futur
- Débuter un iDOO4 à de mi dose: pas nécessaire si fonction rénale permet une pleine dose
- Fonction rénale qui diminue dans ajustement ds rx –> risque d’accumulation
Discuter ddu risque cardiovasculaire avec les thiazolidinedione.
Mai 2007: publication d’un avis de la FDA concernant une possible aufmentaion du risque d’évènements cardiovasculaires ischémiques ches les patients prennant la rosiglitazone
Quand l’état d’équilibre est-il atteint avec la semaglutides?
La demi-vie de la semaglutides est d’environ 1 semaine. Alors l’état d’équilibre des concentration sanguine sera atteint après 5 semaines, donc pas d’urgence à ajuster les hypoglycémiabt oraux. Faible risque d’hypoglycémie sous aGLP1 en monothérapie.
Faut-il ajuster la thérapie lors d’ajout de aGLP-1?
- Pas d’urgence à ajuster et faible risque d’hypo
- Toutefoi, tout dépends des glycémies de base de la patiente
- Si glycémie à jeun près de 4-5: par prudence réduire la dose d’hypoglycémiant oraux à l’introduction
- Sinon surveiller si sx GI +++ qui peuvent affecter alimentation et donc, les glycémie
- Si on doitdiminuer une molécule à l’introduction: on diminue sulfonylurés d’abord vu rique d’hypo e prise de poids associé
Quel question poser lorsqu’un patient se plain de EI GI avec les aGLP1?
- QUand les nausées ont-elles débuté
- Les nausées l’empêchent-elle de manger 3 repas par jour ou de s’hydrater
- De quel % ses portions sont réduite aux repas
- À quel moment de la journée les nausées surviennent-elles
- Est-ce pire à jeun ou après les repas
- Les symthomes nuisent-ils à sa qualité de vie?
- A-t-elle tenté un antiémétique pour soulager les nausées?
Y a-t-il une tolérance avec les effet GI avec les aGLP1?
Une tolérance se développe habituellement en 2 à 4 semaine (variables d’un patient à un autre)
Vrai ou faux
Les analogue GLP-1 administrer 1 fois par semaine sont généralement mieux tolérés au niveau GI que ceux administrés DIE.
Vrai
QUoi faire s’il y a un oublie d’injection d’un analogue GLP-1?
Pourquoi le trulicity est-il plus facilie à injecter?
- Le dispositif est plus gros que celui de la semaglutide, donc plus facile à manipuler
- Le dispositif unidose permet de ne pas avoir à manipuler d’aiguille
- On entend un clic quand l’injection de dulaglutide a été 100% administrée, donc cela crée une réassurance pour le patient
- Aiguille rétractable après l’utilisation: plus sécuritaire
Décrire l’ajustment de dose du ozempic.
- Dose initial: 0.25 mg sc 1 fois par semaine pendant 4 semaine puis augmenter la dose (n’est pas une dose thérapeutique)
- Dose d’entretient: 0.5 mg sc une fois par semaine. Après une semaine, la dose peut-être augmentée à la dose macimale de 1 mg sc une fois par semaine si nécessaire
Que faire avant de débuter un aGLP-1?
Avant de débuter un aGLP1 on devrait s’assurer que le patient a subit un examen de la vue dernièrement (minimalement dans la dernière année)
Quand est-il recommander de faire le suivi de la réthinopatique?
- Au diagnostqieu puis q1-2 ans selon présence ou non de réthinopathie
- Si rétinopathie instable. le suivi devrait être plus fréquent selon jugement su spécialiste
- Éviter d’agmenter semmaglutide trop rapidement et surveiller sx aggravation rétinopathiqe
Y a-t-il un risque d’amputation avec les iSGLT2?
- Aurait une augmentation avec canagliflozine
- Effet de classes
- FDA a retiré l’avertissement
- INESS précaution: Personne avec ischémie critique d’un membre inférieur ou ulcère nonréépithéliaisé: ne pas introduire ou cesser jusqu’à résolution
Quoi faire en présence d’un diurétique lor de la prescription d’un iSGLT2?
QUels sont les mesures non pharmacologique pour éviter les infection fongique génitales?
- Bon controle des glycémies
- Bien s’essuyer après avoir uriner
- laver ses organe génitaux chaque jour avec un savou doux non parfumé et bien secher la région gnénitale après la baignade, bai ou douche
- Cesser de fumer si l’on fume
- Porter des sous-vêtement de coton, de préférence non colorés
- Évitez les douches vaginales
- Éviter les savons à lessive trop parumés
Quand cesser un iSGLT2 en raison des infection génirales?
- Lorsque cela affecte la qualité de vie du patient
- Quand les sx sont sévères
- À noter qu’il est possible de suspendre iSGLT2 quelques jours/semaine le temps de guérir l’infectioné À voir selon la sévérité, le désir du patient et les valeurs de glycémies: important est de faire suivi
Quels sont les recommandations par rapport à la prise du répaglinides?
- Début d’Action: environ 15 minutes
- Durée d’action: entre 2 et 6h
- Mime l’action d’une insuline rapide (prandiale par sa pharmacocinétique)
- Prendre la dose 15 minutes avant les repas
- Il est aussi possible de la prendre immédiatement ou jusqu’à 30 minutes avant un repas
- La prise du médicament à jeun augmente le risque d’hypo
À quel dose initier l’insuline basale?
Commencer par une faible dose de 10 unité au coucher (on peut commencer avec une dose plus faible (0.1-0.2U/kg) chez les patient maigre < 50kg
Décrire une méthode d’interprétation des glycémies.
- Tenter d’expliquer les valeurs aberrantes
- Calculer les moyennes 7 jours (à moins d’hypoglycémie)
- Commencer par corriger les hypoglycémies
- Normaliser ensuite la glycémie du matin, puis celle du midi, du souper et du coucher
- Se demander si nouvelle condition pouvant influencer glycémies
Décrire la conversion d’un isuline à l’autre.
SI hypo récente ou glycémies basses: diminuer la dose de 10-20% lors de la conversion puis faire le suivi
Qule est l’avantage du dégludec et de la glargine 300 ui/ml?
- Insuline très longue action (> 42h pour dégludec et > 24h pour toujeo)
- Encore moins de pic d’action que l’insuline basale longue action usuelle (ex. glargine) docn moins à risque d’hypoglycémie
- Cibler le bon usage pour le bon patient prux plus élevée
Quand considérer le dégludec et le toujeo?
- Hypog;cmie sous insuline basale longue action
- Hypoglycémies sévères ou répétées ou haut risque
- Non atteinte des glyc.mie ac am avec limitation de tritration à cause d’hypo
- Flexibilité (voyageur, horaire non standard selon ,ode de vie): dégludec
- Doses élevée d’insulines (formulations plus concentrées disponibles)
Quel médicaments sont à cesser lors de jours de maladie?
- Sulfonylurée
- Metformine
- iSGLT2
- IECA/ARA
- Diurétique
- AINS
Quels sont les facteurs de risque de l’acidose lactique avec la metformine?
- Déshydratation
- Insuffisance cardiaque aiguë ou instable
- Insuffisance rénale ou hépatique
- Age avancé
- Consommation d’alcool
- Instabilité hémodynamique
- Metformine peut aussi causer sx GI
Quels sont les facteurs les risques de l’acidose diabétique avec les iSGLT2?
- Cas raportés avec des glycémie peu augmentées
- Déshydratation
- Hypovolémie
- IRA
- Chirurgie majeure
- Infection grave
- ROH
- Alimentation faible en glucide
- Diabète de type 1
Quels sotn lels signes et sx à surveiller pour l’acoidose diabétique?
- No/Vo
- Anorexie
- Douleurs abdominales
- Soif excessive
- Difficultés respiratoires
- Confusion
- Fatigue
- Également: effet diurétique, risque d’hyovolémie, déshydratation et IRA
Quel est la conduite a avoir en journées de maladie?
Quel est la suggestion pour le suive des glycémies lors de protocole de coloscopie?
- QID avant les repas + HS la veille de la procédure
- q4h dès le lever pour la journée de la coloscopie
- PRN si sx d’hypo
- Consommer des liquide clair sucré siglucémie en bas de 5 et limiter liquide sucré si glycémie > 10 mmol/L
Quand survient une hypoglycémeis sévère?
Hypoglycémie survient si valeur < 4.0 mmol/L: considérée sévère si nécessite l’aide d,une tierce personne pour la traiter (atteinte état conscience et peut mener à perte de conscience)
Quels sont les produit disponible en cas d’hypo sévère?
- Glucagon hypokit: dose intramusculaire
- Baqsimi: glucagon intranasale
Décrire le baqsimi.
- Poudre intranasale à usage unique
- Absorption passive
- Effet en 15 minutes
- 94% de taux de réussite pour administration par un tiers
- N’a pas besoin d’être réfrigéré (se conserve jusqu’a 30 degré)
- Durée de conservation 2 ans
- indiqu chez les 4 ans et plus
Comparer le glucagen et Baqsimi.
Que faire en cas de douleur à l’injection de l’insuline pouvant être causer par un trop grand volume d’insuline?
- Changer la concentration de l’insuline. Par exemple, Degludec 100 ui/ml vers degludec 200 ui/ml
- Fractionner les doses d’indduline rapide lorsque > 50 ui par dose pour le confort (peut être fait avant pour le confort à personnaliser, cas par cas)
Comment ajuster l’insuline lors de l’introduction d’un iSGLT2?
- Il est recommandé de diminuer les insuline de 20% si Hba1c du patient < 7.5-8% lors de l’introduction
- Réaugmenter ensuite l’insuline aux suivis selon glycémiees
- Ajustement pour sécurité
Comment ajuster l’insuline lors de l’introduction d’un aGLP1?
- Diminution insuline: 10-20% si Hba1c de départ < 8% dépendra du profil glycémique du patient
- Se rappeler: début d’action lente d’un aGLP1 s/c administré 1 fois/sem, donc stabilité des concentration envition 5 semaines
- Liraglutide DIE, T1/2 = 13h: stabilité après 3 jours environ
- Ce qui survient rapidement sont EI digestif
- En pratique, à moins que glycémie limite basses à l’introduction. observation et réajustement des insulines 2-4 semaine suivant introduction
Avec quel médicament la diète cétogène n’est-elle pas compatible
iSGLT2
