Complications de la grossesse Flashcards
Avortement
1) Jusqu’à combien de semaine de grossesse parle-t-on d’un avortement?
2) Quels sont les FDR? (12)
3) Comment défninit-on:
- Menace d’avortement
- avortement inévitable complet et incomplet
4) Comment définit-on un avortement complet?
Avortement: ad 20 semaines (après = accouchement prématuré)
- *FDR:**
- Âge maternel et paternel avancé
- Multipare
- Stress maternel
- Toxines: tabac/roh/cocaïne
- Maladie endocrinienne: db, dyst4, obésité/maigre
- Maladie auto-immune
- Malformation/cicatrices utérus
- Fibrome
- incompétence du col
- Antécédent avortement spontané
- Histoire saignement vaginal
- Défaut congénitaux
Menace d’avortement:
BhCG +, saignement vaginal et col fermé
Avortement inévitable incomplet:
BhCG +, matériel dans le col/canal vaginal
- *Avortement complet:**
- Définit post dilatation et curetage avec confirmation pathologique
- Écho montre utérus vide alors que GIU préalable
- BhCG -
1) Quelles sont les critères d’une grossesse intra-utérine à l’ÉDU?
2) À l’échographie transvaginale, à combien de semaines de grossesse et à quel niveau de BhCG devrait-on voir les différentes structures de la grossesse? Demandé en 2021!
Critères grossesse écho:
1) Réaction déciduale
2) Sac gestionnel
3) Sac vitellin
* GIU vivante si coeur foetal +
* Dans l’utérus qui est accollée à la vessie
Évolution écho transvaginale:
- Sac gestionnel (25 mm): 5 semaines, BhCG 1000
- Sac vitellin: 6 semaines: BhCG: 2500
- Pôle foetal: 7 semaines: 5000
- Coeur foetal: 6-7 semaines: 7000
- Zone discrimatoire inférieure (niveau à partir de quand on devrait voir une GIU): 5-6 semaines, BHCG 1500
- Zone discriminatoire supérieure: 6-7 semaines (niveau maximal à lequel une GIU): 3000
Quels sont les critères de grossesse anormale à l’échographie transvaginale?
Q collège: À l’écho, sac gestionnel de 18 mm (13 mm en 2021) et irrégulier, quels sont 3 éléments à votre ddx?
- Absence de sac gestionnel avec BHCG 3000
- Absence de sac vitellin avec sac gestionnel de 13 mm
- Absence de foetus avec sac gestationnel de 25 mm
- Pôle foetal de 5mm et CF négatif
- Absence de coeur foetal à 10-12 semaines de grossesse
- *DDX:**
- Grossesse ectopique
- Oeuf clair
- Môle hydatiforme
- Avortement en cours? probablement
Quelle est la limite supérieure de BHCG à laquelle on devrait voir une GIU à l’écho tranvaginal et abdominale?
Quand parle-t-on d’un oeuf clair?
Quand devrait-on voir un coeur foetal à l’écho TV et abdo?
Seuil supérieur GIU:
TV: 3000 (inf = 1500)
Abdo: 6000 (inf = 3000)
Oeuf clair: sac gestationnel de 25 mm sans pôle foetal
Coeur foetal:
Écho TV: pôle foetal de 5 mm
Écho abdo: pôle foetal 10 mm
Quelles sont les indications de donner un winrho à l’urgence et quelle dose?
Combien de sang foetal est couvert par 300 mcg de winrho?
Quel test faire pour mesurer sang foetal dans circulation maternelle?
Comment ajute-on la dose de winrho selon ce test?
Combien de temps avons-nous pour donner le winhro?
Quelle est la demie-vie du winrho?
À quels moment est-ce la mère reçoit d’emblée un winrho pendant sa grossesse normale?
- *Indications de winrho:**
1. Saignement vaginal/menace avortement - 120 mcg IM si 12 semaines et moins
- 300 mcg IM si > 12 semaines
- Accouchement
- Trauma au plancenta:
- trauma abdo blunt
- DPPNI
- placenta previa avec saignement
- post version manuel bébé
- Post amniocentèse
Quantité de sang foetal vs winrho:
300 mcg couvre 30 cc sang foetal complet (15 cc de GR)
Ajustement winrho:
Ajout de 10 mcg de winrho pour chaque 0,5 cc de sang foetal
Temps pour donner le winrho: 72h
Demie-vie winhro: 24 jours
- *Winhro en grossesse normale:**
- À 28 semaines
- Accouchement
Quels conseils donner à une maman en menace d’avortement?
- Activités modérées de la vie quotidienne sont correcte
- Pas de tampon ni relation sexuelle ad arrêt saignement
- Consulter si T/dlr ou >1 serviette à l’heure
Grossesse ectopique
1) Quels sont les FDR? (Q collège: 5 FDR)
Q collège: F 8 semaines grosssesse, stable, saignement: 3 bilans sanguin les plus importants
FDR:
Antécédent de grossesse ectopique
Antécédent d’avortement
Antécédent d’avortement médical
Âge avancé
Tabac
PID
Stérilet
Traitement de fertilité
- *Tests sanguins:**
- Hb/Ht
- BhCG
- Groupe sanguin
Quelles sont les trouvailles échographiques d’une grossesse ectopique?
Quelles sont les trouvailles suggestives d’une grossesse ectopique?
Critères indéterminés
- *Trouvailles diagnostiques d’une grossesse ectopique**
- Grossesse dans une trompe de fallope
- Coeur foetal ectopique
- Pôle foetal ectopique
- *Trouvailles suggestives de grossesse ectopique**
- Liquide dans le cul-de-sac sans GIU
- Masse annexielle sans GIU
- *Indéterminés:**
- Utérus vide
- Collection fluide non spécifique
- Matériel échogénique
- Sac anormal
- Sac gestationnel seul
Quelle est l’évolution normale d’un BHCG sérique dans le premier trimestre?
BhCG double q 2-3 jours à partir du 8e jour post fécondation jusqu’à la 6-7e semaine
Quel est le ddx d’une douleur pelvienne et/ou saignement du T1 lorsque:
- Grossesse intra-utérine définitive
- Pas de grossesse intra-utérine définitive
- *Grossesse intra-utérine définitive:**
- Rupture corps jaune
- Menace d’avortement
- Autre cause de dlr abdo
- *PGUD:**
- Grossesse ectopique
- Menace d’avortement
- Rupture corps jaune
Aussi:
Saignement implantation du blastocyte
Lésions vagniales/cervicales
1) Lors de grossesse ectopique, quelles sont les critères pour utiliser le Méthotrexate? (4)
2) Quelles sont les contre-indications? (8)
3) Quelles sont les effets secondaires?
- *Indications de méthotrexate:**
- HD stable
- Masse tubaire < 3,5 cm
- Coeur foetal négatif
- Pas de rupture
- *Contre-indications:**
- Hypersensibilité
- Allaitement
- Mx rénale
- Mx hépatique
- Mx hématologique
- Mx pulmonaire
- Ulcère peptique
- Immunosuppression
Effets secondaires:
- Dlr abdo
* Risque échec, particulièrement lorsque BhCG > 5000
Môle hydatiforme
1) Différencier môle hydatiforme complète vs incomplète
2) Quelle est la présentation clinique?
3) Quelle est l’apparence à l’échograhie?
4) Quelles sont les complications? (7)
Môle complète: aucun tissu foetal
Môle incomplète: fertilisation par 2 spermatozoïdes: présence de tissu foetal + hyperplasie thromboblastique
- *Présentation clinique:**
- Hyperemesis gravidarum
- BhCG élevé
- Douleur abdo
- Utérus plus gros qu’attendu à l’âge gestionnel prévu
- Saignement vaginal
Écho: apparence de tempête de neige
- *Complications:**
- Conversion néoplasique/métastase: 20% des cas
- Hyperemesis gravidarum
- Pré-éclampsie/éclampsie (< 24 semaines)
- Embolie pulmonaire de tissus thromboblastiques
- Saignement
- Torsion ovarienne
- Avortement classiquement en T2 avec passage de vésicules en forme de raisin
Quel est le ddx d’un saignement du 2e et 3e trimestre?
Q collège: F 32 semaines, saignement vaginal, dlr et utérus tonique: 4 dx
Q2 collège: est-ce que tu fais un spéculum à cette patiente?
- DPPNI (placenta abrupto)
- Placenta previa
- Travail précoce
- Lésions cervicales/vaginales
- Infections
- Hémorroïdes
- Rupture utérine
Q1 collège:
Je mettrais: DPPNI, Placenta previa, travail préterme et rupture utérine
Q2: oui, on fait spéculum
DPPNI
1) Quelle est la présentation clinique?
2) Quels sont les facteurs de risque? (11) (Q collège: 5)
3) Quelles sont les complications?
4) Imagerie
Q collège: quelle est la sensibilité de l’écho, donner un chiffre
- *Présentation clinique:**
- Saignement vaginal douloureux: saignement de sang maternel
- Peu être douleur abdo sans saignement (hématome contenu sans évacuation)
Si séparation sévère du placenta:
- Détresse foetale
- Tétanie utérine
- Hypotension
- hémorragie maternelle -> choc, civd
FDR:
HTA = fortement associé
Pré-éclampsie = fortement associé
Violence pendant grossesse
Âge < 20 ans ou 35 ans et +
Tabac
Cocaïne
Parité de 3 ou plus
ATCD avortement
ATCD DPPNI
Thrombophilie
Infertilité inexpliquée
- *Complications:**
- Exsanguination maternelle
- CIVD
- Détresse foetale ad décès
- Transfusion foeto-maternelle
- Embolie liquide amniotique
Imagerie: écho, mais peu sensible
Q collège: écho peu sensible, sensibilité 25-60% (uptodate)
IRM: trouve les DPPNI manqué à écho
Placenta previa
1) C’est quoi?
2) Présentation
3) Quels sont les FDR
4) Imagerie
C’est: insertion du placenta un niveau du col cervical: saignement lors étirement placenta ou ouverture du col
- *Présentation:** saignement rouge clair indolore
- Saignement foetal: possible détresse foetal ad détresse maternelle
FDR:
Âge avancé
Tabac
Multiparité
ATCD avortement spontané
ATCD avortement induit
C/S
Travail pré-terme
Imagerie:
Écho: très sensible, écho transvaginale est sécuritaire
Quelle est l’investigation et la prise en charge d’un saignement du 2e-3e trimestre
Q collège: Femme de 32 semaines, dlr utérine, utérique ferme et saignement: faites-vous un spéculum: pourquoi? pourquoi pas?
Q collège: Cette femme devient hypotensive et instable, quelles sont vos 4 étapes immédiates?
1) Rosen dit: idéalement, Examen gynéco devrait être évité ad écho transvaginale. Si obstétrice non dispo rapidement: examen délicat au spéculum, atraumatique. PAS d’examen au doigt
- Aussi: souvent écho du 2e: on sait où est le placenta: à chercher au dossier
2) Monitoring foetal
3) FSC/ INR/TCA/fibrinogène (normal = 400-450 femme enceinte, anormale si < 300), DDimères…Groupé/croisé
4) Écho obstétricale
5) Winrho si Rh -
6) Consultation obstétrique
7) Repos
Q collège: instable: 4 interventions
Consultation obstétrique stat
Transfusions sanguines
Déplacer utérus à gauche
Monitoring foetal
Pré-éclampsie et éclampsie
1) Quels sont les FDR (10)
2) Comment définit-on:
- Hypertension gestationnelle?
- Hypertension sévère
- Hypertension chronique
3) Comment définit-on:
- Pré-éclampsie
- Pré-éclampsie chez patiente avec HTA pré-existante
- Pré-éclampsie sévère
4) Quelles sont les cibles de TA en HTA gestationnelle?
- *Q collège:
- ** Lister 3 Rx pour contrôle TA en pré-éclampsie
- 4 bilans que vous allez demander
- 2 classes ou rx anti-hypertenseur contre-indiqué au premier trimestre et à quel atteinte foetal sont-elles associées?
FDR:
< 20 ans
Nullipare
Tabagisme
Obésité
Dlp
Grossesse gestionnelle
HTA gestionnelle
Db gestionnelle
Môle
ATCD familial HTA gestionnel
CRITÈRES SOGC:
Hypertension gestionnelle:
TAS de 140 et + OU TAD de 90 sur au moins deux mesures qui survient à 20 semaines de grossesse et +
Hypertensions gestionnelle sévère:
TAS de 160 et + ou TAD de 110 et + sur au moins deux mesures
Hypertension chronique:
TAS de 140 et + ou TAD de 90 et + qui est dx avant 20 semaines de grossesse
**Pré-éclampsie:** Hypertension gestionnelle (TAS 140 et + ou TAD 90 et +) et un des critères suivants:
Protéinurie > 0,3 g/24h ou ration protéineU/créatU > 0,3
SNC:
Symptômes visuels
céphalée
Cardiorespiratoire:
douleur thoracique
dyspnée
SPO2 < 97%
Hémato:
GB augmenté
INR/TCA augmenté
Plaquettes < 100 000
Rénal:
Crétatinine augmentée
Urée augmentée
Hépatique:
Nausée/vomissement
Douleur QSD
Hausse enzymes hépatiques ou bilirubine
Albumine abaissée
Foeto-placentaire:
Coeur foetal anormal
RCIU
Oligohydramnios
- *Pré-éclampsie chez HTA pré-existante:**
1) HTA résistante et un des critères suivants: - Protéinurie nouvelle ou s’aggravant
- Condition adverse (comme pré-éclampsie: céphalée, plaquette < 100 000, etc).
- Complications sévère (comme pré-éclampsie sévère)
Pré-éclampsie sévère:
Dx de pré-éclampsie + manifestations sévère:
Neuro:
GSG < 13
Éclampsie
PRES
Cécité corticale
Décollement rétine
AVC/ICT
Cardiopulmonaire:
HTA sévère non contrôlée malgré 3 anti-HTA
OAP
SPO2 < 90%
Besion O2 > 50% FIO2
Amines
Ischémie myocardique
hémato:
Transfusion
plaquettes < 50
CIVD
Rénal:
IRA: créat > 150 chez patiente avec fct rénale N
Dialyse
Hépatique:
Insuffisance hépatique: INR >2
Hématome hépatique/rupture hépatique
Foeto-placentaire:
DPPNI avec compromis foetal ou maternel
Mort foetal
Anti-hta SOCG:
Hydralazine
Labétalol
Nifedipine
Méthyl-dopa
Cible de TA chez HTA
Sans comorbidité:
TAS 130-155
TAD 80-105
Avec comorbidité:
TAS < 140
TAD < 90
Anti-Hta contre-indiqué 1er trimestre
Bilan pré-éclampsie
FSC
U/C, recherche protéines urinaire, ratio protéine/créat
Bilan hépatique
INR/TCA
Dosage Mg initial…
Anti-hypertenseur contre-indiqué
IECA:
1er trimestre: malformation cardiaque et SNC
2-3 trimestre: diminution fonction rénale
Spironolactone:
Associé à féminisation foetus mâle
Nitroprusside:
Intoxication foetus au cyanure
BB bloqueur premier trimestre: diminue flot utérin et possible RCIU secondaire
1) Quelles sont les complications de la pré-éclampsie (selon rosen)
2) Qu’est-ce qu’un HELLP
3) Q collège: comment différencier un HELLP d’un acute fatty liver aux prises de sang?
Complications:
HELLP
Eclampsie
Rupture rate spontanée
Rupture foie spontanée
DPPNI
RCIU
Mort foetal
Infarctus placentaire
HELLP
Hémolyse (anémie microangiopathique): anémie, bili indirecte augmentée, LDH augmenté, haptoglobine abaissée
EL: elevated liver enzyme: > 2x normale
LP: low platelet: < 100 000
*INR et fibrinogène N**
**Différence HELLP vs AFL
AFL:**
Différences:
- INR/TCA augmenté
- Fibrinogène abiassé
- Hypoglycémie
- Créat plus souvent augmentée
- Pas d’anémie hémolytique
A aussi:
AST/ALT augmenté
Bili augmenté
Plaquettes abaissées
Bref: si INR/TCA augmenté et fibrinogèe abaissé: suspecté AFL (Vs CIVD)
Éclampsie
1) Quels sont les critères dx?
2) Quelle est la prise en charge?
- Quels sont les effets secondaires du sulfate de Mg?
3) Combien de temps en post-partum peut-on se présenter en éclampsie *Q collège
Dx: pré-éclampsie + convulsions
- *Prise en charge:**
- O2 et décubitus latéral gauche
- Diminuer TAS < 160 et TAD < 110 (uptodate): rosen dit: diminuer TA si TAS > 105…
- Labétalol 20 mg IV (q 10 min PRN) vs
- Débuter perfusion par la suite à 1-2mg/min
- Hydralazine 10 mg IV
- SI réfractaire; nicardipine 5 à 15 mg/h
-
Sulfate de Mg:
6g IV sur 20 minutes ou 5g IM dans les deux fesses = 10g IM
puis perf 2g/h
E/S du magnésium:
- hypotension
- Diminution réflexes
- Dépression respiratoire
Viser output urinaire < 25 cc/h (rosen)
Éviter surcharge volémique
Accouchement
Éclampsie post-partum: ad 4 semaines post-partum
Jusqu’à combien de temps post-partum peut-on diagnostiquer une pré-éclampsie?
Quels sont les agents de choix pour gestion HTA gestationnelle selon SOGC?
Dx pré-éclampsie: jusqu’à 6 semaines post-partum
Anti-hta:
Labétalol
Hydralazine
Nifedipine
Methlydopa
Embolie liquide amniotique
1) Quels sont les déclencheurs classiques?
2) Présentation clinique
3) Comment se fait le dx?
4) Quelle est la prise en charge
- *Déclencheurs:**
- Contraction utérine
- Manipulation utérine
- Avortement spontané
- Spontanément pendant le 2e et 3e trimestre
Présentation clinique:
Collapse cardiovasculaire subit
Hypotension
Hypoxie
Coagulopathie
Dx:
Fait classiquement à l’autopsie…
Mais dx se fait cliniquement face à la présentation flamboyante
Prise en charge:
Support =
O2 et IET
Amines et réplétion volémique
Traitement de la CIVD
Douleur abdominale en grossesse
1) Quel est le ddx du 1er trimestre et 2-3 gynéco?
2) Quel est le ddx non gynéco?
À partir combien semaine appendice peut être au niveau QSD?
Quels sont les changements normaux du bilan hépatique en grossesse?
DDX gynéco 1er trimestre:
Kyste corps jaune
PID
Avortement spontané
Avortement septique
Grossesse ectopique
DDX 2-3 trimestres gynéco:
Douleur ligament rond
Prééclampsie: distension foie et inflammation
DPPNI
Chorioamnionite
Rupture utérine
- *DDX autres**
- Appendicite
- Cholécystite: chx idéalement au 2e trimestre
- PNA
- Colique néphrétique
- Hépatite
- Hématome hépatique spontané
- Torsion ovarienne
Bilan hépatique:
Phosphatase alcaline peut être doublée
Baisse de l’albumine (dilutionnel)
Bili, enzyme hépatiques, LDH et INR sont normaux
Acute fatty liver of Pregnancy
1) Survient à quel moment de la grossesse?
2) Quelle est la présentation clinique? trouvailles au bilan?
3) Dx définitif?
4) Quelles sont les complications?
5) Quel est le traitement?
Moment grossesse: T3
Présentation clinique:
No/Vo, malaise
Douleur épigastre/QSD
Ictère
Peut évol ad insuffisance hépatique et civd, encéphalopathie, convulsions
Hypoglycémies fréquentes
Bilan:
ASt/ALT et bili augmenté
INR augmenté
Baisse du fibrinogène
Thrombocytopénie
*Écho et CT peuvent être N
Dx: bx hépatique
Complications:
Insuffisance hépatique
Accouchement compliqué
Mortalité foetale
Saignement post partum secondaire à coagulopathie est fréquent
- *Traitement:**
- Accouchemet précoce
- support: glucose, plasma, plaquettes, etc.
Cholestase grossesse
1) Survient à quel moment et quelle est la présentation?
2) Quelles sont les trouvailles au bilan et imagerie?
3) Quel est le traitement?
Moment: T3
Présentation: prurit généralisé (commence mains et pieds), ictère léger possible
Bilan:
Bili et PA augmentées et enzymes hépatiques N
Écho: dilatation des voies biliaires
Tx;
Anti-histaminiques
Ursodiol
Sels biliaires
Benzo
Accouchement (selon évol et conditions)
Hyperemesis gravidarum
1) Définition
2) Traitement
Définition: vomissements qui induisent un métabolisme de jeûne avec: cétones
Cétonurie
déshydration
perte poids > 5%
- *Traitement:**
- Diclectin
- Maxéran
- considéréer zofran et prednisolone
- Hydratation
Infection urinaire
Quels sont les choix atb?
Quels sont les choix atb si PNA
Quel est le risque pour le foetus?
Premier choix: Supra (céfixime) 400 mg po die x 7 jours (ou kéflex (céphalexin)
Aussi:
Macrobid 100 mg po bid x 7 jours: Éviter au 1er trimestre et à terme = 38-42 semaines (risque anémie hémolytique nouveau-né)
Bactrim DX BID x 7 jours. Éviter au 1er (risque anomalie du tube neural) et 3e trimestre (risque anémie hémolytique, jaunice et kernictère du nouveau-né)
PNA:
Ceftriaxone 2g IV q 24h
Astreonam si allergie sévère PNC: q 8h
(uptodate)
Maladie sévère:
Mérem q 8h
Tazo q 6h
Risque pour le foetus: accouchement prématuré
- *Vaginose bactérienne**
1) Quels sont les risques associés?
2) Quel est le traitement? - *Vaginit candida**
1) Quels sont les complications?
2) Quel est le traitement?
QUels sont les risque si ITSS non traité?
Q collège: à partir de quand est-ce que le risque de PID diminue considérablement en grossesse?
Vaginose bactérienne:
Complications:
Rupture prématurée des membranes
Prématurité
Chorioamnionite
PID
Endométrite post-partum
Traitement:
C-I à tx vaginal
Flagyl ou clinda per os x 7 jours
Candida
Pas de complications
Tx intra-vaginal: clotrimazole
Risque avec ITSS foetus: prématurité et endométrite
Risque de PID: diminue consédirablement après le 1er trimestre
Dysthyroïdie
1) Quels sont les risques grossesse?
2) Quel est le tx de Graves en grossesse?
Comment se présente la thyroïdite post partum?
Risques:
Insuffisance cardiaque
Avortement spontané
Pré-éclampsie
Prématurité
RCIU
Mort foetal
Graves: PTU, C-I à iode
Thyroïdite post-partum:
HyerT4 et ou hypotT4 transutoire, souvent retour état normale n 1 an
Absence d’anticprps ou nodule toxique
DDX grossesse
1) Saignement vaginal
2) Dyspnée
3) Ictère
4) Diathése hémorragique
5) Conlvsions
Saignement vaginal:
Avortement
GE
Môle
Lésions cervicale/vaginale
Vaginite/cervicite
Placenta previa
DPPNI
Dyspnée:
EP
Pneumonie
Embolie liquide amniotique
Ictère:
Cholestase
Acute fatty liver
Hépatite
HELLP
Diathèse hémorragique;
HELLP
Éclampsie
Embolie LA
DPPNI
Convulsions:
Éclampsie
Trombose veineuse cérébrale
Épilepsie
Toutes autres causes convulsions:
- Saignement IC
- Infx SNC
- Hypoglycémie
- toxico:
- Sympathicomimtéique
- TCA
- INH
- Gyromitres
- Organophosphates
- etc
