Complicações pós operatórias Flashcards
Infecção de sítio cirúrgico, quais as classificações?
Superficial - até 30 dias
- Drenagem purulenta superficial
- Eritema + dor + edema local
- Não costuma vir acompanhado de febre ou sinais sistêmicos, se vier, pensar em outras infecções
Profunda - 30 a 90 dias ou até 1 ano (prótese)
- Drenagem purulenta profunda (fáscia e músculo)
- Febre + dor + sensibilidade na ferida
- A febre costuma preceder os sinais locais de infecção e aparece do quarto ao sexto dia. Se infecção por anaeróbio, a febre pode ocorrer mais precocemente (12-24h), evoluindo de forma grave - celulite invasiva, fournier, fasceíte necrotizante - o tratamento é agressivo com ATB de largo espectro + desbridamento cirúrgico.
De órgãos ou cavidades - 30 dias a 1 ano (prótese)
- Até 23% das cirurgias por PBS (peritonite)
- Muito associado à fístula pós-operatória, acompanhado dos sinais de fístula (taquicardia, febre, íleo funcional, vômitos, dor abdominal e leucocitose)
- Febre (pode ser decorrente da peritonite pela fístula ou por abscesso intracavitário) e ocorre entre o 4º e o 10º dia de PO
- Drenagem purulenta por dreno
- Cultura positiva de material da cavidade
- Quando a febre está relacionada a abscesso, esta irá surgir, habitualmente, de forma moderada, em torno de 38º, com predomínio vespertino
Fístulas intestinais, fatores favoráveis e desfavoráveis ao fechamento
Favoráveis - sem corpo estranho, trajeto longo > 2cm, não epitelizado, orifício único, sem obstrução, sem abscesso, orientação lateral, de baixo débito (<200ml/dia por 48h), não ter relação com RT prévia
Desfavoráveis - o contrário
Fístulas intestinais, qual a principal causa? Quais fatores estão diretamente realacionados ao surgimento das mesmas?
Deiscência de suturas e anastamoses. Outras causas incluem: Crohn, RT, CA digestivo avançado, diverticulite aguda
FR: crohn, desnutrição, peritonite purulenta, cirurgia de emergência, transfusão perioperatória, cirrose, imunodeficiência, corticoides, má qualidade técnica da anastomose, reposição volêmica exagerada, tabagismo, DM
Sobre o diagnóstico e prognóstico das fístulas digestivas.
O diagnóstico costuma ser realizado entre o 6º e 9º dia. O paciente normalmente evolui bem até o 3º dia, evacua, libera flatos, caminha e começa a relatar distensão e dor abdominal, taquicardia, febre, vômitos, náuseas, hiporexia, parada de eliminação de gases e fezes.
Outra forma possível de apresentação é a infecção de sítio cirúrgico superficial, após o quarto dia, onde após drenagem de secreção purulenta, inicia-se drenagem de conteúdo entérico. À medida em que o conteúdo é drenado o paciente melhor o estado clínico.
Mortalidade chega de 20 a 30%.
Como tratar fístulas digestivas?
A maioria terá fechamento espontâneo (70% dos casos) em até 4 ou 6 semanas, com 10% dessas com fechamento em 3 meses.
O tratamento passa por 3 pilares: ANTIBIOTICOTERAPIA DE LARGO ESPECTRO, NUTRIÇÃO,
CORREÇÃO HIDROELETROLÍTICA.
- O uso de loperamida e octreotide pode ser feito com o intuito de reduzir o débito das fístulas.
- Nutrição enteral é benéfica para fechamento de fístulas, inclusive para as pancreáticas
- O cuidado com a pele é fundamental e deve ser realizado com uso de StomaHesive ou sucção contínua das secreções
- Jejum + SNG ou SNE ou jejunostomia, posicionados distalmente ao orifício fistuloso para viabilizar a nutrição enteral + NPT
- A correção cirúrgica não costuma ser necessária, e deve ser aventada em toda situação de irritação peritoneal franca e sepse abdominal.
Quando for corrigir fístula persistente, a cirurgia deve ser realizada fora do processo infeccioso, com o paciente bem nutrido e recuperado. Normalmente com pelo menos 3 meses após a ocorrência da fístula.
Principais complicações das fístulas digestivas
Abscesso intracavitário (principal causa de morte - sepse não controlada) -> Deve-se solicitar TC de abdome para o rastreio de abscesso após o 8º dia, que é o período onde se formam os abscessos
Aspectos importantes sobre as anastomoses intestinais
Anastomoses próximas a borda anal (<7cm) tem maior risco de deiscência e devem ser protegidas com ostomias;
Anastomoses esofágicas (pela ausência de serosa) e pancreática (pelo tamanho do ducto) possuem maior risco de deiscência
Hipoalbuminemia (<3,0 g/dL) é importante fator de risco para ruptura de linha de sutura
Não existe diferença em sutura em um plano ou dois, grampo ou manual, mas sim no respeito à tríade das anastomoses:
- Boa irrigação nas bordas
- Sem tensão
- Sem hematoma
Classificação das fístulas
Quanto ao débito: > 500ml/dia (alto débito) / <500ml/dia baixo débito
*alguns autores consideram 200ml/dia por 48h o ponto de corte
Quanto à altura: alto - até o jejuno / baixo - íleo e cólon
Quanto à complexidade: complexas são aquelas que envolvem múltiplas alças intestinais ou estão associadas à abscesso
Qual o melhor tratamento cirúrgico para fístulas?
Ressecção do segmento que contém a fístula com anastamose término-terminal
Cola de fibrina por via endoscópica pode ser uma realidade para o futuro
Vômitos - como abordá-los no PO
Classificar o paciente como alto ou baixo risco. Se alto risco, instituir terapia profilática com Ondansetrona ou Dexametasona
FR: sexo feminino, status de ex-tabagista, ocorrência de vômitos em cirúrgicas prévias, uso de opióides no pós op
- se tem 2 é alto risco
- *não deve passar SNG como prevenção de vômitos
- **cirurgias de otorrino, CPP e neurocirurgia devem sempre conter profilaxia para vômitos
Dilatação gástrica aguda, o que é e como abordar?
Hipotonia e dilatação do estômago, que pode levar a HDA e necrose gástrica.
QC: dor, distensão abdominal, dispneia, vômitos persistentes, taquicardia, choque
Exame: RX de abdome
Tto: descompressão gástrica com SNG ou gastrectomia em casos extremos
Íleo paralítico - qual o tempo que cada segmento do TGI deveria levar para voltar a funcionar?
Delgado - algumas horas após o trauma
Estômago - em até 48h
Cólons - 48 a 72h
Logo, se passa de 3 dias sem apresentar fezes ou gases, podemos considera um íleo prolongado
Abordagem do Íleo paralítico na prevenção
Realimentação precoce
Deambulação precoce
Controle hidroeletrolítico (especialmente potássio e magnésio, que andam juntos)
Uso de AINES (redução do processo inflamatório, que é parte importantíssima na gênese do íleo pós-operatório)
Não utilizar opioides
Quadro clínico de íleo paralítico
●Distensão abdominal, inchaço e “gases”
●Dor abdominal difusa e persistente
●Náusea e / ou vômito
●Incapacidade de tolerar uma dieta oral
Tratamento do íleo paralítico
●Tratamento da dor - os opioides devem ser usados com moderação, de preferência evitados. A analgesia deve ser realizada com antiinflamatórios não esteróides (AINEs) ou paracetamol/dipirona
●Fluidoterapia - Devem ser administrados fluidos intravenosos para manter a normovolemia. Os fluidos intravenosos de reposição devem ser administrados quando houver grande volume de êmese ou drenagem por sonda nasogástrica (um ou mais litros por dia). Se não está tendo perdas, não apresenta sinais de desidratação e consegue se alimentar por VO, não há motivo para HV.
●Repouso intestinal - O paciente pode receber goles de líquidos claros, se tolerado. Assim que a distensão abdominal for resolvida e os ruídos intestinais retornarem, o paciente pode iniciar uma dieta líquida. Quando o paciente tiver ingerido líquidos adequados, a dieta pode ser avançada e os líquidos intravenosos interrompidos.
●Descompressão intestinal - Para pacientes com vômito moderado a grave ou contínuo, ou distensão abdominal significativa, uma sonda nasogástrica pode ser necessário.
●Suporte nutricional - Pacientes com íleo pós-operatório que são incapazes de tolerar o suporte nutricional enteral precisarão de nutrição parenteral total até que possam fazer a transição para alimentação oral.
*Imagens e avaliação laboratorial são importantes para excluir outras causas de íleo e entidades cirúrgicas que podem levar à distensão abdominal pós-operatória e diminuição da atividade intestinal que pode exigir tratamento cirúrgico ou outra intervenção, como obstrução do intestino delgado, perfuração intestinal, abscesso intra-abdominal ou sangramento retroperitoneal
