Complicações em Cirurgia Flashcards
Qual é a patogenia da febre?
1) Organismos invasores liberam Pirogênios Exôgenos
2) Essas substâncias interagem com monócitos, macrófagos e linfócitos
3) Eles produzem Pirogênios Endógenos (IL-1, IL-6, TNF-alfa, interferon-alfa)
4) Essas citocinas interagem com células endoteliais do hipotálamo (termostato)
5) Essas células produzem prostaglandinas (PGE-2, PGF-2a)
6) Hipotálamo entende que a temperatura basal do corpo deve ser mais alta
7) Fenômenos são causados
7. 1)Vasoconstrição periférica - sangue priorizado para órgãos centrais - causa frio
7. 2)Abalos musculares (calafrios) - para produzir mais calor
7. 3)Termogênese não relacionada a calafrios
Traumas e tumores podem causar febre?
Sim, mas é raro. O termostato pode ser afetado por traumas ou tumores.
O que é hiperpirexia?
O que a causa mais frequentemente?
Temperaturas acima de 41,5ºC
Causa mais frequente são AVE-hemorrágico
Hipertermia é sinônimo de febre?
Na hipertermia o aumento da temperatura não tem a ver com o centro termorregulador do hipotálamo.
Será causado um aumento expressivo da temperatura que não será regulado pela sudorese/respiração
Cite algumas causas de Hipertermia
Hipertermia maligna - durante anestesias
Uso de drogas como cocaína
Uso de iMAO, antidepressivos tricíclicos, neurolépticos…
Quais as principais causas infecciosas de febre no pós-operatório?
Infecção da ferida operatória
Infecção urinária
Infecção relacionada ao cateter
Pneumonia
Quais os 4 momentos cronológicos principais para o aparecimento da febre
1) Febre no intraoperatório
2) 24h após a operação
3) Entre 24/48h da operação
4) >72h após
Quais são as principais causas de febre no INTRAOPERATÓRIO?
1) Pode ser hipertermia maligna (mesmo não sendo febre por definição)
2) Infecção anterior - que pode ter sido de doença que indicou a operação como apendicite complicada
3) Reações transfusionais (incompatibilidade ABO, contaminação do hemoderivado ou do circuito)
Qual condição mais comum de ser encontrada como causadora de febre entre 24/48h?
O que a causa?
Atelectasia
Fatores relacionados são cirurgias abdominais altas ou anestesia geral
Cite uma causa comum de febre nas 36h de pós-op de cirurgias abdominais
Lesão inadvertida de alça intestinal durante a operação.
Isso causa extravasamento de conteúdo para a cavidade peritoneal –> peritonite difusa
Quais são causas de febre após 72h da operação?
Causas infecciosas (especialmente 5 a 8 dias pós-op)
Focos urinários são comuns
Deiscência de anastomoses –> contaminação peritoneal (principalmente 4º dia)
Infecção da ferida operatória (7-10 dias após)
Defina HIPOTERMIA
Temperatura corporal CENTRAL < 35ºC (não é temperatura axilar, nem retal, nem oral - é medida por cateter central)
Como o corpo responde à hipotermia?
1) Vasoconstrição periférica/hipoperfusão da pele (mesma coisa da febre?)
2) Liberação de hormônios tireoidianos, catecolaminas e cortisol
3) Aumento da contratilidade muscular
Quais são as consequências da hipotermia?
1) Disfunção plaquetária e dos fatores de coagulação –> risco de sangramento
2) Má deposição de colágeno –> cicatrização prejudicada
3) Disfunção de macrófagos –> Predispõe a infecções
4) Aumento do tônus simpático
O que acontece na hipotermia grave (<28ºC)?
Arreflexia Broncorreia Edema agudo de pulmão Hipotensão Bradicardia Arritmias ventriculares --> assistolia Onda J de Osborne
O que predispõe hipotermia em um paciente cirúrgico?
Cirurgias demoradas com cavidade aberta.
Ressuscitação volêmica com líquidos/hemoderivados NÃO aquecidos
Indivíduo com segmento paralisado (trauma por exemplo), que não consegue produzir calor por contração muscular.
Agentes anestésicos + temperatura baixa no centro cirúrgico
Como prevenir hipotermia em cirurgia?
Manter o centro cirúrgico mais aquecido, pelo menos no começo da operação
Emprego de soluções salinas ou hemoderivados aquecidos
Idealmente, devemos acompanhar a TCC (temp. corporal central) em cirurgias com duração >1h, cirurgias em extremos de idade, cirurgias em cavidades ou com emprego de anestesia geral + epidural
Como tratar a hipotermia?
Se o paciente não estiver intubado, devemos fazê-lo
Tratar a hipotensão com cristaloides com ou sem aminas vasopressoras (dopamina - ou outras, eu acho)
Cobertores térmicos, fontes aquecidas, forced air warming
Se for a forma grave (<28ºC) é indicado aquecimento interno ativo: irrigação pleural ou peritoneal com líquidos aquecidos. Pode chegar até à hemodiálise ou circulação extracorpórea
Defina Seroma
Dê causa provável de seu surgimento
É uma complicação da ferida operatória em que há acúmulo de soro e linfa no subcutâneo.
Decorre de lesões de canais linfáticos
Que tipos de operações complicam mais frequentemente com SEROMA?
Cirurgias com dissecção de linfonodos ou grandes descolamentos teciduais
Ex: mastectomias, dissecções radicais do pescoço, herniorrafias incisionais…
Como se manifesta o Seroma?
Abaulamento indolor e sem sinais flogísticos da ferida operatória. Na drenagem há liquido de aspecto claro
Como tratar um seroma?
Aspiração com agulha calibrosa do conteúdo + curativo compressivo
Se após duas aspirações, ainda houver recidiva –> Fazer drenagem aberta com curativo compressivo com gaze úmida (deixar cicatrizar em segunda intenção)
Como prevenir o surgimento de Seromas?
Colocar dreno de sucção (Hemovac e Portovac) especialmente em áreas de potencialmente grande espaço morto (áreas em que houve grande descolamento de tecido ou locais de linfadenectomia)
Defina Hematoma
Acúmulo de sangue ou coágulos sob a ferida operatória (no subcutâneo)
Quais as principais causas de hematoma?
Falha na hemostasia por erro na técnica operatória ou por coagulopatias do paciente
Se o paciente usa drogas antiplaquetárias (AAS, clopidogrel), anticoagulantes (warfarin, heparinas), é hepatopata, tem doença de Von Willebrand, etc, ele é predisposto
Quais os problemas decorridos de um hematoma pós-operatório?
Sangue pode causar infecção secundária, então é perigoso.
O aumento de volume local pode comprometer vascularização de enxertos e retalhos cutâneos –> necrose tecidual
Pode comprimir agudamente a via aérea, se for em região cervical
Dificuldade de coaptação das margens aponeuróticas da ferida operatória
Como tratar hematomas?
Se for pequeno –> calor úmido no local com imobilização e suporte
Coleções volumosas que surgem em 24/48h precisam serem drenadas e a ferida limpa em ambiente estéril com ressutura do local
Cite alguns fatores de risco relacionado a deiscência de aponeurose
Técnica de sutura inadequada Desnutrição (albumina <3g/dL; Deficiência de Vit. C e Zinco) Uso de corticoides Cirurgia de emergência Infecção intra-abdominal Seromas e hematomas Idade avançada Obesidade Pressão intra-abdominal elevada Doenças sistêmicas (diabetes, etc)
Quais complicações podem surgir da deiscência da ferida operatória?
Pode acontecer desde hérnias até eviscerações.
Defina Infecção de Sítio Cirúrgico
Infecção que acomete a ferida operatória ou tecidos mobilizados de um período de 30 dias até 1 ano após a cirurgia (em caso de implantação de material sintético)
Quais são as 3 categorias de Infecção de sítio cirúrgico? (que envolve a profundidade da lesão)
ISC incisional superficial - não chega aos músculos - ocorre em menos de 30 dias
ISC incisional profunda - envolve as fáscias e músculos, independente de ter acometido ou não o subcutâneo. (ocorre em até 30 dias se não tiver prótese - neste caso é até 1 ano)
ISC de órgãos ou cavidades
Cite fatores de risco para infecções de sítio cirúrgico que estejam relacionadas AO PACIENTE
ASA >= 3 Ascite Desnutrição Obesidade Diabetes Mellitus Imunosupressão Infecções remotas coexistetes (ex: ITU) Extremos de idade... etc
Fatores de risco AMBIENTAIS para infecções de sítio cirúrgico
Antissepsia inadequada da pele
Medicação contaminada
Presença de corpo estranho
Fatores de risco RELACIONADOS AO TRATAMENTO para infecções de sítio cirúrgico
Hospitalização pré-operatória
Cirurgias prolongadas
Presença de drenos
Antibioticoprofilaxia inadequada
Em infecções de sítio cirúrgico de órgãos ou cavidades, como faz-se o tratamento?
Devemos fazer a limpeza por meio de drenagem de coleções purulentas e desbridamento da área morta.
Antibioticoterapia, sem essas medidas, não funciona.
Como abordar Infecções de sítio cirúrgicos superficiais?
Abrir os pontos, limpar a ferida, irrigar com soro fisiológico e desbridamento.
Devemos avaliar se há ou não acometimento de estruturas mais profundas como fáscia e músculos
Não precisa fazer antibioticoterapia, nem solicitar cultura.
Como abordar Infecções de sítio cirúrgicos profundas?
Ficar atento a crepitação da lesão (fasciíte necrosante - polimicrobriana e associada a Clostridium)
Limpar, drenar e desbridar.
Fazer antibioticoterapia
Qual a diferença entre deiscência de ferida operatória e deiscência de anastomose?
Deiscência da ferida operatória (wound dehiscence) é a separação músculo-aponeurótica do plano da ferida cirúrgica. Neste caso pode haver hérnias ou evisceração
Deiscência de anastomose é uma descontinuidade parcial do plano de fechamento da víscera em si, com extravasamento de conteúdo intestinal
Cite fatores de risco definitivos pra deiscência de anastomose gastrointestinal
Tensão alta demais na sutura (prejudica o suprimento sanguíneo e cicatrização)
Local da anastomose (esôfago, colorretal, pancreáticoentérica)
Fatores locais como anastomose próxima a coleções hídricas ou sepse
Fatores relacionados ao intestino como doença de Crohn ou radioterapia
Cite alguns fatores que implicam na deiscência de anastomose gastrointestinal
Desnutrição e obesidade Tabagismo Presença ou não de Drenos Terapia para câncer Cirurgia de emergência
Principais sinais e sintomas de deiscência de anastomose
Febre, tensão abdominal, íleo paralítico, sepse
Como tratar uma deiscência de anastomose gastrointestinal?
Não podemos re-suturar o local, porque certamente vai abrir de novo
Tem que criar um estoma temporário, como por exemplo realizar uma colostomia.
Abscessos serão drenados
Cite 4 causas de fístulas gastrointestinais
Deiscência de anastomose
Lesão intestinal inadvertida e não percebida pelo cirurgião
Doença de Crohn
Radioterapia (enterite actínica)
Quanto tempo após a cirurgia aparecem fístulas?
Cerca de 3-7dias
Como tratar Fístulas?
40-80% se resolvem sozinhas
Hidratação (pois o paciente está perdendo líquido)
Correção eletrolítica (está perdendo íons e alguns hormônios reguladores
Correção do distúrbio ácido-base
Dieta zero (para evitar produção de secreção intestinal)
Inibidores de bomba de prótons ou antagonistas de receptores de H2 diminuem secreção gástrica e débito da fístula
Nutrição parenteral
O que causa a atonia intestinal comum ao pós-operatório?
A mobilização das alças intestinais e a resposta endócrino/metabólica ao trauma
Também, quando se faz anastomoses de uma alça do intestino, a parte distal perde sua conexão temporariamente com o marca-passo presente no duodeno (isto é normal)
Quanto tempo demora até a peristalse retornar?
Depende da parte do intestino: O estômago demora 24/48h
O intestino grosso demora 48/72h
Intestino delgado volta em algumas horas.
Qual a diferença entre íleo pós-operatório e íleo adinâmico (paralítico)?
Íleo, nestes casos, se refere a todo sistema gastrointestinal
O Pós-operatório não apresenta fatores predisponentes e se resolve entre 2 e 4 dias. É uma resposta normal à agressão cirúrgica
O íleo paralítico se resolve mais tardiamente e tem fatores precipitantes
Quais fatores são causas de íleo paralítico?
Pancreatite Infecções intra-abdominais Hemorragias Distúrbios eletrolíticos Uso de narcóticos Pneumonia
Qual a principal causa de obstrução mecânica pós-operatória?
É um tipo raro de obstrução (1% dos casos). A causa principal é a formação de bridas.
Se for no intestino delgado, provavelmente a causa é formação de aderências.
Quais sinais e sintomas de obstrução intestinal pós-operatória?
Náusea/vômitos - Se for delgado: vômitos biliosos
- Se for cólon: vômitos fecaloides
Distensão abdominal
Cólica
Quais são as complicações inerentes à permanência da sonda nasogástrica?
Sinusite
Otite
Lesão esofágica
Como é feito o tratamento da obstrução intestinal FUNCIONAL (íleo paralítico - adinâmico)
Uso de Eritromicina (agente pró-cinético)
Hidratação venosa
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, por exemplo, diminui motilidade)
Retirada de agentes causadores:
- Suspensão de Opiáceos
- Drenagem de Abcessos …
Como tratar obstrução intestinal mecânica?
Reintervenção, tão logo a clínica do paciente permita
Em que tempo cirúrgico encontramos mais a hipertensão?
Hipertensão pós-operatória é mais frequentemente encontrada no período pós-anestésico imediato
Defina Emergência Hipertensiva
É um aumento da PA que causa uma ou mais disfunções agudas, como
- Encefalopatia
- AVC (isquêmico ou hemorrágico)
- Insuficiência Renal
- IAM
- Intenso sangramento na ferida operatória
Quais anti-hipertensivos de ação curta usamos por via parenteral em pacientes com pressão demasiado elevada? (>180mmHg / >110mmHg)
Beta bloqueadores (esmolol, labatalol)
Nitroprussiato de sódio
Nitroglicerina
Quando é mais frequente o IAM?
No período pós-operatório em até 48% (ainda em período perioperatório)
Mortalidade de 30%
Quanto tempo após um IAM devemos esperar para fazer uma cirurgia eletiva?
4 a 6 semanas
Quais os sinais e sintomas de IAM no perioperatório?
Neste caso o IAM é mais silencioso e mais grave
Paciente apresenta:
- Dispneia
- Hipotensão
- Aumento da FC
- Sinais de insuficiência respiratória
- Alteração de estado mental
- Dificuldade do controle de glicemia em diabéticos
- Geralmente não tem supra de ST
- Troponinas obrigatoriamente elevadas (troponina I >1ng/mL)
O que pode causar redução da Capacidade Residual Funcional (ar que sobra nos pulmões após uma expiração forçada) no perioperatório
Obesidade
DPOC
Distensão Abdominal
Cicatriz dolorosa em andar superior de abdome
Anestesia geral (diminuir contratilidade diafragmática)
Há alteração da capacidade vital no perioperatório?
Quantidade de ar expirado após uma inspiração máxima
Reduz em até 50% no perioperatório por motivos desconhecidos
Alterações de Capacidade Vital e Capacidade residual funcional podem ficar alteradas por quanto tempo pós-operatório?
De algumas horas até 02 semanas
Anestesias de duração >3h estão associadas a esse tempo
Qual a complicação pulmonar mais comum?
Atelectasia - colapso alveolar segmentar
Quais os sinais e sintomas da atelectasia?
Quadro clínico discreto com:
Febre baixa (é a causa mais comum de febre nas 72h pós-operatórias, especialmente em 48h)
Desconforto respiratório.
Qual o principal problema que a atelectasia causaria neste caso?
A incapacidade de eliminação das secreções alveolares predispõe formação de meio de cultura local.
Ou seja: há risco de evoluir para pneumonia nosocomial.
Como prevenir e tratar atelectasia?
Prevenção e tratamento costumam empregar as mesmas medidas:
Fazer boa analgesia pós operatória para o paciente poder respirar livremente sem dor
Incentivar que respire fundo e que tussa.
Ventilação não invasiva e fisioterapia respiratória
Como diagnosticar pneumonia nosocomial?
Costuma ser uma complicação de atelectasia.
Surge no 5º dia de pós-operatório
Febre, tosse produtiva com secreção purulenta
Radiografia de tórax com infiltrados alveolares
O que é Síndrome de Mendelson?
É a pneumonite de aspiração causada pela aspiração de conteúdo gástrico para a árvore respiratória
pH ácido –> queimadura química –> inflamação aguda
Quais fatores predispõem a broncoaspiração?
Rebaixamento do nível de consciência com prejuízo dos reflexos laríngeos (também na IOT)
Falta de jejum pré-operatório
Gastroparesia diabética
Trauma // cirurgias de urgência
Obstrução intestinal
Persistência da sonda nasogástrica (por secreção gástrica ou da via aérea superior – pois têm dificuldade de tossir e deglutir)
Qual a clínica de síndrome de Mendelson?
Vômitos, seguidos por:
Febre
Sibilância torácica
Tosse
Qual o tratamento indicado para broncoaspiração?
Intubação orotraqueal com pressão positiva de O2
Em seguida, aspirar o conteúdo da via aérea
Uso de antibióticos só em alguns casos de pré-disposição à colonização gástrica por bactérias
Principais causas de Edema pulmonar pós-operatório
Administração demasiada de líquidos
Disfunção ventricular esquerda (pós IAM por ex)
Tratamento de edema pulmonar
Uso de diuréticos
Oxigênio suplementar
Uso de vasodilatadores
Se não responder, deve ser feita intubação orotraqueal e monitorização hemodinâmica da artéria pulmonar
Qual a definição de SDRA (síndrome de desconforto respiratório agudo)
1) NÃO pode ser consequência de insuficiência cardíaca ou de sobrecarga de volume. Paciente deve obrigatoriamente NÃO TER hipertensão do átrio esquerdo
2) Pressão parcial de O2 (PaO2) e Fração de oxigênio inspirado (FiO2) <300mmHg
3) À radiografia de tórax deve haver infiltrados alveolares ou intersticiais bilaterais
Causas de SDRA (Síndrome do Desconforto respiratório agudo)
- 1/3 dos casos = sepse grave
- Aspiração de conteúdo gástrico
- Pneumonia
- Contusão pulmonar
- Politrauma
- Quase afogamento
- Pancreatite
- Transfusões múltiplas
Como é o quadro clínico da SDRA?
Dispneia intensa entre 12/48h do insulto inicial
Taquipneia
Retrações intercostais
Respiração ruidosa
Usa-se d-dímero em pacientes cirúrgicos para avaliar doenças tromboembólicas (TEP ou TVP)?
Não, pois o estresse da cirurgia por si só aumenta o d-dímero
Quais exames solicitados à suspeita de TEP?
1º tentamos TC helicoidal de tórax com contraste (não pode em pacientes com doença renal importante)
2º Cintilografia pulmonar de circulação e perfusão
3º duplex-scan de MMII –> se der positivo para TVP já podemos iniciar tratamento
Qual o escore de risco para desenvolvimento de TEP em pacientes cirúrgicos?
Escore de Caprini, que vai de 1 a 5 (baixo risco -> alto risco)
Por que têm-se preconizado uma redução de infusão de fluidos intravenosos?
Porque quanto mais fluido administramos, maior a taxa de íleo paralítico o paciente apresentará
