Coma et séquelles Flashcards
Quelle est la définition du coma ?
Le coma est une abolition de la vigilance
Seule la réaction aux stimulations douloureuses est obtenue (sauf en cas de coma dépassé)
Quelles structures sont atteintes dans un coma ?
Se traduit par la défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) du tronc cérébral = support neurophysiologique de la vigilance.
Peut résulter d’une souffrance cérébrale diffuse ou d’une lésion cérébrale focale sous-tensorielle ou sus-tentorielle
Quel score permet d’affirmer qu’il y a un coma ?
Score de Glasgow ≤ 7 (min 3)
Quelles sont les rôles de la FRAA ?
- la régulation des fonctions vitales : cycle sommeil/éveil, vigilance
- le contrôle des activités motrices réflexes ou stéréotypés
- activation des fonctions cognitives
Quelle est la conduite à tenir en urgence ?
Examen initial rapide ++ s'assurer de l'intégrité des fonctions vitales S'il respire (coma) : - assurer la liberté des voies aériennes - mise en PLS - alerter les secours
Médecin :
- apprécie fonction respiratoire, constantes initiales
- évaluation état cardio-circulatoire
- température
- DEXTRO ++
Que demander à l’anamnèse ?
Notion de trauma crânien
Mode d’installation (brutal / progressif)
Symptômes ayant précédés le coma (céphalées ? déficit ?)
TTT en cours, ATCD
Description examen général
- Signes de traumatisme crânien : ecchymoses, otorragies
- Syndrome infectieux : fièvre, frissons, auscultation pulmonaire
- Recherche affection systémique endocrinienne ou viscérale
- Signes d’intoxication : points d’injection, seringues …
Description examen neurologique
Étude motricité :
- réponse motrice appropriée bilat
- abolition unilat / bilat
- réponse de décortication (lésion cortex) : F MS, E MI
- réponse de décérébration (lésion TC) : E MS + MI
Tonus : hypotonie ou hypertonie
- recherche mouvements anormaux
- étude réflexes
- étude respiration
Recherche raideur méningée ++
Description score de Glasgow
Score /15
- ouverture des yeux (/4)
- réponse verbale (/5)
- réponse motrice (/6)
Quels sont les examens complémentaires à faire ?
- Examen biologique ++
- ECG, radio thorax
- Scanner cérébral
- IRM encéphalique (suspicion AVC)
- Ponction lombaire (suspicion méningite)
- Électro-encéphalogramme (coma métabolique)
En quoi consiste ensuite la PEC ?
- maintien de la ventilation
- maintien de la circulation
- sondage urinaire
- sonde nasogastrique
- administration de glucose
- TTT de la cause
- TTT chir hématome / tumeur
- prévention des complications de décubitus
Examen de la réactivité à la douleur et réponses possibles
-> friction sternum, pression lit unguéal, pincement mamelon, pression nerf sus-orbitaires compression nerf facial
Réactions d’éveil : ouverture des yeux, réaction d’orientation, paralysie faciale
- absence de réponse d’un côté
- réponse appropriée
- réponse inappropriée sans finalité
- réponse en décortication : souffrance hémisphérique
- réponse en décérébration : souffrance TC
Que peut-on observer à l’examen des yeux ?
Clignement réflexe à la menace
Motricité intrinsèque :
- mydriase aréactive unilat : engagement (atteinte III)
- mydriase aréactive bilat : mort cérébrale
- myosis aréactif : coma métabolique ou toxique
Position des globes oculaires :
- regarde hémicorps sain (lésion hémisphérique)
- regarde hémiplégie (lésion protubérantielle)
- strabisme horizontal (N oculomoteur)
- mouvements oculaires réflexes
Quels sont les différents réflexes du tronc cérébral ?
Réflexes :
- photomoteur
- oculocéphalique vertical
- oculocéphalique horizontal
- cornéen
- massétérin
- oculocardiaque
- fronto-orbiculaire homolatéral
Quels sont les 2 types d’engagements ?
Engagement temporal :
- sous la tente du cervelet
- suspecté en cas de lésion focale sus tensorielle devant modification de la vigilance
- associe mydriase unilat aréactive, hémiparésie controlat, troubles de la vigilance
Engagement des amygdales cérébelleuses :
- dans le trou occipital
- complication d’une lésion focale sous-tensorielle
- crises motrices postérieures avec attitude en opisthotonos
Quels sont les diagnostics différentiels du coma ?
Aphasie de Broca, globale, état psychotique : ne parle pas, n’obéit pas / mais bouge, YO
Mutisme akinétique caractérisé par un syndrome frontal bilat : ne parle pas, n’obéit pas, ne bouge pas / mais YO
Syndrome de désafférentation motrice lié à un infarctus protubérantiel bilat : quadriplégie, diplégie faciale, paralysie labio-glosso-laryngo-pharyngée, latéralité regard
Hystérie ou simulation avec phénomène d’opposition : ne parle pas, ne bouge pas, YF
Quelles peuvent être les causes d’un coma ?
- coma traumatique
- coma métabolique
- coma toxique
- coma épileptique
- coma avec signes méningés
- coma avec signes de focalisation neurologique
Quelle est la conduite à tenir face à un coma traumatique ?
urgence neurochirurgicale ++
- rechercher le contexte
- déterminer la cause
Quelles sont les causes d’un coma toxique ?
Évoqués devant tout coma de cause inexpliquée
Causes iatrogènes : Barbiturique, antidépresseur tricyclique
Causes exogènes : intoxication oxycarbonée, intoxication alcoolique aiguë, produits organophosphorés
Quelles sont les causes d’un coma métabolique ?
Coma d’apparition rapidement progressive avec ATCD
- anoxie cérébrale par arrêt cardiaque, choc, cardiogénique, infectieuse ou hémorragique
- hypoglycémie
- encéphalopathies
Quelles sont les causes d’un coma avec signes méningés ?
Prie de température pour orienter le diagnostic
En dehors d’un contexte fébrile : Hémorragie méningée
Devant un contexte fébrile :
- méningé-encéphalite bactérienne
- méningite
Quelles sont les causes d’un coma avec signes de focalisations neurologiques ?
Début progressif : processus expansif intra-crânien
Installation brutale : AVC hémorragique ou ischémique
Quelles sont les étapes du parcours du cérébro-lésés ?
- accident
- phase aiguë
- phase d’éveil
- phase de récupération
- phase de réinsertion socio-professionnelle
- coma
- état végétatif
- état pauci-relationnel
- amnésie post-traumatique
- déficiences et incapacités
Quelle est la PEC lors de la phase aiguë d’un TC ?
TTT étiologique
Surveillance rapprochée des fonctions vitales
Suppléance des fonctions vitales
Prévention des complications de décubitus
