Coma et séquelles

Question 1

Quelle est la définition du coma ?

Answer 1

Le coma est une abolition de la vigilance

Seule la réaction aux stimulations douloureuses est obtenue (sauf en cas de coma dépassé)

Question 2

Quelles structures sont atteintes dans un coma ?

Answer 2

Se traduit par la défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) du tronc cérébral = support neurophysiologique de la vigilance.
Peut résulter d’une souffrance cérébrale diffuse ou d’une lésion cérébrale focale sous-tensorielle ou sus-tentorielle

Question 3

Quel score permet d’affirmer qu’il y a un coma ?

Answer 3

Score de Glasgow ≤ 7 (min 3)

Question 4

Quelles sont les rôles de la FRAA ?

Answer 4

• la régulation des fonctions vitales : cycle sommeil/éveil, vigilance
• le contrôle des activités motrices réflexes ou stéréotypés
• activation des fonctions cognitives

Question 5

Quelle est la conduite à tenir en urgence ?

Answer 5

Examen initial rapide ++ s'assurer de l'intégrité des fonctions vitales
S'il respire (coma) :
- assurer la liberté des voies aériennes
- mise en PLS
- alerter les secours

Médecin :

• apprécie fonction respiratoire, constantes initiales
• évaluation état cardio-circulatoire
• température
• DEXTRO ++

Question 6

Que demander à l’anamnèse ?

Answer 6

Notion de trauma crânien
Mode d’installation (brutal / progressif)
Symptômes ayant précédés le coma (céphalées ? déficit ?)
TTT en cours, ATCD

Question 7

Description examen général

Answer 7

• Signes de traumatisme crânien : ecchymoses, otorragies
• Syndrome infectieux : fièvre, frissons, auscultation pulmonaire
• Recherche affection systémique endocrinienne ou viscérale
• Signes d’intoxication : points d’injection, seringues …

Question 8

Description examen neurologique

Answer 8

Étude motricité :

• réponse motrice appropriée bilat
• abolition unilat / bilat
• réponse de décortication (lésion cortex) : F MS, E MI
• réponse de décérébration (lésion TC) : E MS + MI

Tonus : hypotonie ou hypertonie

• recherche mouvements anormaux
• étude réflexes
• étude respiration

Recherche raideur méningée ++

Question 9

Description score de Glasgow

Answer 9

Score /15

• ouverture des yeux (/4)
• réponse verbale (/5)
• réponse motrice (/6)

Question 10

Quels sont les examens complémentaires à faire ?

Answer 10

• Examen biologique ++
• ECG, radio thorax
• Scanner cérébral
• IRM encéphalique (suspicion AVC)
• Ponction lombaire (suspicion méningite)
• Électro-encéphalogramme (coma métabolique)

Question 11

En quoi consiste ensuite la PEC ?

Answer 11

• maintien de la ventilation
• maintien de la circulation
• sondage urinaire
• sonde nasogastrique
• administration de glucose
• TTT de la cause
• TTT chir hématome / tumeur
• prévention des complications de décubitus

Question 12

Examen de la réactivité à la douleur et réponses possibles

Answer 12

-> friction sternum, pression lit unguéal, pincement mamelon, pression nerf sus-orbitaires compression nerf facial

Réactions d’éveil : ouverture des yeux, réaction d’orientation, paralysie faciale

• absence de réponse d’un côté
• réponse appropriée
• réponse inappropriée sans finalité
• réponse en décortication : souffrance hémisphérique
• réponse en décérébration : souffrance TC

Question 13

Que peut-on observer à l’examen des yeux ?

Answer 13

Clignement réflexe à la menace
Motricité intrinsèque :
- mydriase aréactive unilat : engagement (atteinte III)
- mydriase aréactive bilat : mort cérébrale
- myosis aréactif : coma métabolique ou toxique
Position des globes oculaires :
- regarde hémicorps sain (lésion hémisphérique)
- regarde hémiplégie (lésion protubérantielle)
- strabisme horizontal (N oculomoteur)
- mouvements oculaires réflexes

Question 14

Quels sont les différents réflexes du tronc cérébral ?

Answer 14

Réflexes :

• photomoteur
• oculocéphalique vertical
• oculocéphalique horizontal
• cornéen
• massétérin
• oculocardiaque
• fronto-orbiculaire homolatéral

Question 15

Quels sont les 2 types d’engagements ?

Answer 15

Engagement temporal :

• sous la tente du cervelet
• suspecté en cas de lésion focale sus tensorielle devant modification de la vigilance
• associe mydriase unilat aréactive, hémiparésie controlat, troubles de la vigilance

Engagement des amygdales cérébelleuses :

• dans le trou occipital
• complication d’une lésion focale sous-tensorielle
• crises motrices postérieures avec attitude en opisthotonos

Question 16

Quels sont les diagnostics différentiels du coma ?

Answer 16

Aphasie de Broca, globale, état psychotique : ne parle pas, n’obéit pas / mais bouge, YO

Mutisme akinétique caractérisé par un syndrome frontal bilat : ne parle pas, n’obéit pas, ne bouge pas / mais YO

Syndrome de désafférentation motrice lié à un infarctus protubérantiel bilat : quadriplégie, diplégie faciale, paralysie labio-glosso-laryngo-pharyngée, latéralité regard

Hystérie ou simulation avec phénomène d’opposition : ne parle pas, ne bouge pas, YF

Question 17

Quelles peuvent être les causes d’un coma ?

Answer 17

• coma traumatique
• coma métabolique
• coma toxique
• coma épileptique
• coma avec signes méningés
• coma avec signes de focalisation neurologique

Question 18

Quelle est la conduite à tenir face à un coma traumatique ?

Answer 18

urgence neurochirurgicale ++

• rechercher le contexte
• déterminer la cause

Question 19

Quelles sont les causes d’un coma toxique ?

Answer 19

Évoqués devant tout coma de cause inexpliquée

Causes iatrogènes : Barbiturique, antidépresseur tricyclique

Causes exogènes : intoxication oxycarbonée, intoxication alcoolique aiguë, produits organophosphorés

Question 20

Quelles sont les causes d’un coma métabolique ?

Answer 20

Coma d’apparition rapidement progressive avec ATCD

• anoxie cérébrale par arrêt cardiaque, choc, cardiogénique, infectieuse ou hémorragique
• hypoglycémie
• encéphalopathies

Question 21

Quelles sont les causes d’un coma avec signes méningés ?

Answer 21

Prie de température pour orienter le diagnostic

En dehors d’un contexte fébrile : Hémorragie méningée
Devant un contexte fébrile :
- méningé-encéphalite bactérienne
- méningite

Question 22

Quelles sont les causes d’un coma avec signes de focalisations neurologiques ?

Answer 22

Début progressif : processus expansif intra-crânien

Installation brutale : AVC hémorragique ou ischémique

Question 23

Quelles sont les étapes du parcours du cérébro-lésés ?

Answer 23

• accident
• phase aiguë
• phase d’éveil
• phase de récupération
• phase de réinsertion socio-professionnelle
• coma
• état végétatif
• état pauci-relationnel
• amnésie post-traumatique
• déficiences et incapacités

Question 24

Quelle est la PEC lors de la phase aiguë d’un TC ?

Answer 24

TTT étiologique
Surveillance rapprochée des fonctions vitales
Suppléance des fonctions vitales
Prévention des complications de décubitus

Question 25

Description de la phase d’éveil

Answer 25

ouverture spontanée des yeux
conscience de soi et de l’environnement
différents modes d’éveil : confus et agités ou calme et progressif

Question 26

Description de la phase végétative

Answer 26

Ouverture des yeux mais pas de réaction au monde extérieur
Autonomie respiratoire et cardio-vasculaire

persistant > 1 mois
chronique > 1 an

Question 27

Description de l’état pauci-relationnel

Answer 27

Manifestations comportementales :

• mouvements des yeux
• réalisation d’ordres simples
• réponses oui/non parfois, gestuelle/verbale
• verbalisation intelligible
• mouvements finalisés
• manifestations émotionnelles
• contact pauvre

Question 28

Description de la phase d’amnésie post-traumatique

Answer 28

Conscient de son environnement mais patient confus, désorienté avec amnésie antérograde et rétrograde -> test de Galveston Orientation and Amnesia

Retour de la mémoire au jour le jour

Question 29

Quelles sont les différentes déficiences après un TC ?

Answer 29

• troubles neurologiques physiques
• troubles des fonctions neuro-psychologiques
• syndrome dyséxécutif
• troubles orthopédiques

Question 30

Quels peuvent être les troubles neurologiques physiques après un TC ?

Answer 30

syndrome pyramidal
syndrome extra-pyramidal
syndrome cérébelleux
troubles sensitifs proprioceptifs 
atteinte des nerfs crâniens

Question 31

Quels peuvent être les troubles des fonctions neuro-psychologiques après un TC ?

Answer 31

troubles cognitifs (syndrome dyséxécutif)
troubles du comportement
difficultés de communication

Question 32

Quels sont les signes d’un syndrome dyséxécutif ?

Answer 32

Cognitif :

• distractibilité, sensibilité à l’interférence
• perte de flexibilité
• difficultés planification d’action

Comportemental :

• inhibé : hypoactivité globale avec aboulie et/ou apathie
• désinhibé : hyperactivité globale avec distractibilité et/ou impulsivité
• persévérations
• adhérence à l’environnement
• troubles attentionnels

Question 33

Quels peuvent être les troubles orthopédiques après un TC ?

Answer 33

• SDRC I
• Rétractions tendineuses (enraidissement articulations)
• Ostéomes ou paraostéoarthropathies