Coma Flashcards
Definição coma
Paciente que não esta percebendo o meio e que você não consegue trazê-lo a consciência.
Vs
Rebaixamento do nível de consciência: consegue acordar e estabelecer o contato com o meio
- estupor/ torpor: precisa de estimulo vigoroso (precisa ser sacudido, receber estimulo doloroso), mas depois do estimulo ele volta a “dormir”
Quais estruturas do encéfalo respostaveis pela manutenção da vigília e do alerta?
SARA: sistema reticular ativador ascendente
Lesões capazes de alterar o SARA
Causa estrutural
- Lesões estruturais
- Compressão/ efeito de massa
Metabólico (depressão da atividade das estruturas do SARA)
Avaliação do coma
1) Nível de consciência
- Alerta
- não contacta com meio
2) Padrão de resposta motora
3) Exames da pupilas e reflexo fotomotor
4) Motricidade ocular extrínseca
5) Padrão respiratório
Como avaliar resposta motora?
- Flexão normal: localiza e tenta retirar e/ou mímica facial - lesão em córtex
- Flexão anormal: decorticação - estruturas mais profundas acometidas lesão em diencéfalo
Em tronco
- mesencéfalo: descerebração (Em extensão)
- ponte: decortificacao invertida (flete mmii)
- bulbo (ausência completa de resposta motora )
Quais as vias envolvidas com reflexo pupilar?
Parassimpatico: oculomotor
Simpático: pega tanto mesencéfalo quanto ponte quanto bulbo
Avaliação da pupila
- Reflexo fotomotor apropriado: integridade do mesencéfalo
- PIFR: coma acima do tronco
- Lesão do mesencéfalo: médio fixas perda do reflexo fotomotor e tamanho médio (alteração tanto do simpatico quando parassimpatico)
- Ponte: puntinas (simpatico não age)
- Bulbo:
Como avaliar motricidade ocular extrínseca?
Manobras dos olhos de boneca
Se paciente com trauma cervical - prova calórica (agua quente ou agua fria)
Achados
- Olhos de boneco positivo: coma que não pega mesencéfalo
- olho em varredura: vai de um lado pro outro, indica preservação do tronco
- mesencéfalo: resposta em abdução (ocorre por lado contrario em que a cabeca foi movida)
- ponte: não ha resposta
Padrões respiratórios
Pouco específicos
Cheyne-Stokes
- lesões do diencéfalo, cardiorrespiratório, metabólico
- períodos de apneia seguido de movimentos de hiperpneia
- Padrão útil para localizar
Apneia
- lesões do bulbo - coma grave e irreversível
Tipos de herniação
Central:
- lobos frontais ou parietais
- tumor, hematoma, isquemia
- compressão do neuroeixo no sentido crânio-caudal
Herniacao uncal
- lesoes em geral localizadas lateralmente - ocorre compressão do neuroeixo na altura do mesencéfalo primeiro lateral em seguida vertical
Herniação central achados em ordem
Inicialmente: Subcortical
- rebaixamento progressivo do nivel de consciência
- PICFR
- manobra cefálica normal
Diencéfalo
- resposta em decorticacao
- PIFR
- manobra óculo cefálica normal
Mesencéfalo
- Resposta em descerebração
- pupilar médio - fixas
- manobras óculo cefálica em abdução
Ponte
- resposta decorticação invertida
- pupilar médio fixas!!! - porque o mesencéfalo foi atingido!
- manobra oculo cefálica ausente
Bulbo - morte encefálica
- sem resposta motora
- pupilar médio -fixas
- manobra oculo cefalica ausente
- apneia
Herniação lateral / uncal
Primeiro sinal: ANISOCORIA dilatação maxima da pupila do lado da compressas!!
Ele ainda não esta em coma nessa hora, isso acontece pela abolição do reflexo fotomotor do lado que ta tendo o efeito de massa
2) Compressão do mesencéfalo ipsilateral
- entra em coma
- postura em descerebração contralateral
- manobra oculo cefálica apenas em adução
3) Compressao do mesencéfalo contralateral
- pupila médio fixa
- decerebracao ipsilateral
- manobra oculo motora em abdução
4) Ponte
- pupilas anisocoricas fixas ou médio-fixas
- decortificacao invertida
- manobra óculo-cefálica ausente (olhos de boneca)
5) Bulbo
- anisocoricas.medio fixas fixas
- apneia
- manobra óculo-cefálica ausente (olhos de boneca)
Coma metabólico
Sem Padrão anatômico
depressão do nível de consciência
depressão de repostas motoras sem assumir posturas patológicas
depressão respiratória
depressão do reflexo fotomotor
Morte encefálica
Mínimo 6 horas de observação hospitalar
Afastar confundidores: instabilidade hemodinamica, hipotermia, DHE (EXCETO hipernatremia, porque eles varias vezes tem diabetes insipidus central), sedação, bloqueio
2 exames clínicos: mínimo de 1 hora entre eles - reflexo fotomotor - reflexo corneopalpebral - oculocefalico - provacalorica - tosse - relflexo vestíbulo-calórico 1 teste da apneia 1 exame complementar (ele que marca hora do óbito) - EEG - Doppler transcraniano - Arteriografia cerebral - Cintilografia cerebral
