College 6 Flashcards
ROM en (voortgangs)feedback
Wat zijn de therapeutische taken?
- Diagnostiek: Wat is er aan de hand?
- Indicatiestelling: Doelen en middelen
- Remedie: CGT, ACT, Schematherapie
- Evaluatie: Voortgang en doelrealisatie
Bij welke therapeutische taak past ROM?
Gedurende het hele proces, van begin tot eind, gebruik je ROM als evaluatie-instrument.
Wanneer en door wie is voortgangsfeedback voor het eerst voorgesteld?
Door Howard in 1996.
Wat is voortgangsfeedback?
Systematisch en herhaaldelijk meten en bespreken van het proces van de behandeling.
In andere woorden: evalueren.
Hoe wordt voortgangsfeedback ook wel genoemd?
- Routine Outcome Management (ROM)
- Feedback Informed Treatment (FIT)
Waar gaat het bij voortgangsfeedback om?
Het gaat om het gesprek met de cliënt, niet zozeer om de uitkomsten.
Hoe effectief is therapie?
Ondanks dat therapie effectief is, hebben lang niet alle cliënten er baat bij (drop out/ verslechtering).
Zelfs als Empirically supported treatments worden aangeboden heeft 30-50% er geen baat bij.
Meta analyse liet zien dat het drop out percentage meer dan een kwart is.
Hoe effectief is CGT?
In een naturalistische studie met cliënten met depressie die CGT kregen had bijna de helft geen verbetering.
Wat is het maatschappelijke probleem van een hoog drop out percentage?
Efficiëntie en zorgkosten:
- Lange wachtlijsten.
- Cliënten die lang in behandeling zijn, zijn verantwoordelijk voor een groot deel van de zorgkosten.
Hoe kunnen we mensen zo goed mogelijk en zo snel mogelijk behandelen?
Twee globale visies hierop:
- Algmene factoren: therapeutische relatie, hoop en motivatie.
- Specifieke factoren: interventies/technieken, specifieke methodes.
Welke factoren bepalen verandering in therapie?
- Het grootste deel (45%) is onverklaard.
- Cliëntfactoren bepalen een hoop (24%), bv. of iemand werk heeft blijkt belangrijk te zijn.
- Dan de therapeutische werkrelatie (10%).
- Techniek (8%)
- Therapeutfactoren (7%)
Dodo Bird Verdict
Er is geen verschil in effectiviteit tussen de verschillende soorten psychotherapieën.
“Everybody has won, all should have prizes.”
Anderen zeggen dat er wel degelijk (kleine) verschillen zijn, hierbij lijkt CGT een kleine voorsprong te hebben op andere methodes.
Conclusie over welke psychotherapie het beste is
Integratie van specifieke en algemene factoren in therapie.
Model van evidence based practice van Mulder et al., 2017
- Voor welke methode is de best beschikbare evidentie?
- Klinische expertise is belangrijk.
- Cliënt factoren.
In het midden overlappen deze factoren in het proces: de samenwerking die je hebt met de cliënt. Maak je samen besluiten of niet, etc.
Je gaat continu monitoren of wat je doet werkt. Deze feedback scores kan je ook weer gebruiken voor onderzoek.
Klinisch oordeel vaak niet correct
- Therapeuten herkennen patiënten die risico lopen niet.
- Therapeuten die vooral op eigen oordeel leunen presteren minder goed.
- Onderzoek laat zien dat therapeuten niet effectiever worden door ervaring, ook wanneer gecontroleerd wordt voor cliëntkenmerken.
Waarom is voortgangsfeedback nodig?
- Ondanks dat therapie effectief is, hebben lang niet alle cliënten er baat bij.
- Het is onduidelijk welke factoren bepalen of een therapie effectief is of niet.
- Dodo Bird Verdict. Momenteel integratie van specifieke en algemene factoren in therapie, want het is niet duidelijk of er een verschil is in effectiviteit.
- Klinisch oordeel is vaak niet correct.
Wat is het effect van voortgangsfeedback volgens 2 studies van haar eigen onderzoek?
Een quasi experimenteel onderzoek had als resultaten:
- Geen effect op symptoomvermindering, behalve bij cliënten met een depressieve stoornis.
- Minder sessies nodig om hetzelfde effect te behalen (belangrijk voor lange wachtlijsten).
Een rct:
- Geen effect op symptoomvermindering.
- Minder sessies nodig, vooral bij cliënten met depressie en persoonlijkheidsstoornissen.
- Minder drop out.
Ook bleek dat cliënten het heel fijn vonden dat ze feedback konden geven.
Het effect van voortgangsfeedback volgens een meta-analyse
- Een klein maar significant effect van feedback op symptoom reductie.
- Minder dropout bij gebruik feedback.
- Minder cliënten die achteruitgaan.
- Vooral cliënten die niet op koers lagen hebben veel baat bij het gebruik van feedback.
- Het is een effect bovenop het algemene effect van psychologische therapieën.
Conclusie: geen wondermiddel, maar nuttige toevoeging.
Hebben alle cliënten baat bij feedback?
Nog veel meer onderzoek nodig, maar:
- Cliënten die heel ernstige problematiek hebben, hebben minder baat bij feedback.
- Cluster C wel (perfectionistisch/vermijdend), cluster B niet.
Sommige cliënten hebben meer baat bij feedback dan anderen, waar kan dit verschil aan liggen?
- Kan komen door interactie tussen therapeutkenmerken en cliënt-kenmerken.
- Kan afhangen van wat voor feedback methode je gebruikt (intensief of niet).
Wat zijn beperkingen bij onderzoek naar of alle cliënten baat hebben bij feedback?
Bias door missende data.
Het kan zijn dat het niet helemaal at random is, cliënten waarbij weinig of juist veel vooruitgang is kunnen ook geen zin meer hebben om de feedback in te vullen.
Hebben alle therapeuten baat bij feedback?
Het blijkt dat therapeuten die zich heel competent voelen, minder goede resultaten hadden, maar in de feedback conditie betere resultaten behaalden.
Therapeuten die minder hoog scoorden op self-efficacy, dus die minder zelfverzekerd waren, leken niet veel baat te hebben bij feedback. Hun resultaten werden zelfs iets slechter. Dit zou kunnen komen doordat feedback nog onzekerder maakt.
Hier moet wel nog meer onderzoek naar worden gedaan.
Wat is het werkingsmechanisme van feedback tijdens een behandeling?
Het idee is dat je bij het begin van de behandeling bepaalde doelen stelt, tijdens het evalueren kan je negatieve feedback krijgen, wat een gevoel van dissonantie kan geven bij de therapeut. De therapeut maakt dan aanpassingen aan ofwel de behandeling ofwel aan zijn/haar eigen gedrag, en dit zou de uitkomsten moeten verbeteren.
Waar is feedback tijdens een behandeling aan onderhevig?
Aan therapeut-factoren, cliënt-factoren en hoe ze de feedback gebruiken.
Hoe therapeuten feedback gebruiken zitten namelijk best wel veel verschillen in.
Waar zou eigenlijk veel meer onderzoek naar moeten worden gedaan in psychotherapie (algemeen)?
Eigenlijk zou er veel meer observationeel onderzoek moeten worden gedaan naar wat er nou precies gebeurt in de kamer.
Feedback instrumenten
Veelgebruikte generieke maten:
- Outcome Questionnaire
- Symptom Checklist (SCL-90)
- SQ48
- Outcome Rating Scale
- Session Rating Scale
Stoornisspecifieke instrumenten (voorbeelden)
- IDS
- QIDS
- Beck Anxiety Questionnaire
Wat is het verschil tussen stoornisspecifieke instrumenten en generieke instrumenten?
Stoornisspecifieke instrumenten zijn mogelijk gevoeliger in vergelijking met generieke instrumenten, maar met generieke instrumenten kun je over diagnostische groepen heen vergelijken.
Maar in de praktijk is het al best wel fantastisch als therapeuten een van de twee gebruiken.
IROC
Een ander soort instrument.
Kijkt meer multidimensioneel naar verschillende facetten van herstel.
Wordt veel bij de chronische populatie gebruikt. Je bent dus minder gericht op het minderen van symptomen maar meer over het beter invullen van het leven. Dit wordt herstelgericht werken genoemd.
Idiosyncratische vragenlijsten
Gepersonaliseerde vragenlijsten.
Cliënten zijn gemotiveerd omdat ze weten dat ze meten wat voor hun belangrijk is.
Idiosyncratisch netwerk
Een ‘idiosyncratisch netwerk’ is een netwerk van één individu, dat de relatie en interacties tussen symptomen visualiseert.
Hoe zijn de verbanden tussen bepaalde symptomen over de tijd heen van één specifiek individu.
Y-OQ
Youth-OQ.
Een voorbeeld van vragenlijsten voor kinderen.
Er zitten net als bij die van de volwassenen kritische items bij, bv. over suicide en wantrouwen.
Vragenlijsten voor kinderen
Je kan soms ook ouders vragenlijsten laten invullen, dan krijg je andere informatie, maar het is wel belangrijk want je wil het systeem mee hebben in je behandeling.
Hierbij kan je ook kijken naar het proces. Bv. of een kind de therapie fijn, of goed lopen. Dan hoop je dat je een sfeer kan creeëren die veilig genoeg is zodat hier eerlijk genoeg op wordt gereageerd.
Verschillende typen feedbacksystemen
- Voor- en nameting
- Continue meten
- Expected treatment response
Voor- en nameting
- Meest basic vorm van feedback.
- Dit is alleen geen ROM omdat je er niks mee doet tijdens de behandeling.
Continue meten
- Je kijkt hier elke sessie naar de ernst van bv. depressie, dit zet je uit tegen een norm.
- Je kijkt of de trend de goede kant op gaat of niet.
Expected treatment response
- Op basis van duizenden cliënten kijken ze naar wat patronen zijn.
- Dan kan je kijken naar wat je zou verwachten bij een patiënt op basis van het verloop van de scores, zij kijken dan in hun database naar iemand die een vergelijkbaar patroon heeft.
- Dan kan je zien of iemand het beter of minder goed doet dan je verwacht.
- Nog geavanceerdere systemen passen de verwachtingen aan tijdens de behandeling.
Assessment of signal cases (ASC) domeinen
- Therapeutische alliantie.
- Motivatie om te veranderen.
- Sociale steun.
- Negatieve levensgebeurtenissen.
Wat doe je als iemand niet goed op koers ligt?
Hier zijn clinical support tools voor ontworpen. Deze meten ook nog bv. iemand zijn motivatie of of iemand sociale steun ervaart etc. Zo krijg je iets meer input waar het aan kan liggen.
Assessment of signal cases (ASC)
- Feedback + clinical support tools verbetert behandeluitkomsten.
- Diverse onderzoeken laten zien dat de cliënten die NOT zijn, vaker hoog scoren op de domeinen. Vooral interpersoonlijke problemen zijn relevant .
- Problemen in werkrelatie en motivatie gaan vaak samen, net als problemen in sociale steun en negatieve levensgebeurtenissen.
Hoe gebruik je voortangsfeedback? De praktijk van het evalueren
- Je gebruikt het monitoren om voortdurend de vinger aan de pols te hebben.
- Je hoeft het er niet altijd de hele sessie over te hebben, maar even bij het einde.
- Kijk of de cliënt goed in de wedstrijd zit.
- Wat moet ik doen om de cliënt in beweging te houden (te krijgen)?
- In het begin van de behandeling wordt vaak het meeste resultaat behaalt. Dus als het bij het begin nog niet beter gaat is het belangrijk om hier over in gesprek te gaan.
- Wat kan ik als therapeut evt. nog beter doen om dat proces te bevorderen?
De praktijk van het evalueren. De cliënt als informant
- Je kunt meten aan de cliënt: symptoomreductie (somatiek). Je kunt meer of min objectief in beeld brengen wat de effecten van interventie zijn.
- Klachtenreductie in de GGZ: redelijk goede maat, maar met veel subjectieve elementen (scores zijn sterk contextueel gebonden).
- Kwaliteit van Leven. Deze maten vallen niet volledig samen met klachtenreductie.
- ROM in SGGZ als goed voorbeeld van meten aan de client.
- De OQ 45 als prototypisch ROM-instrument.
De praktijk van het evalueren. De cliënt als participant
- Je kunt meten met de client: samen bespreek je de (tussentijdse) uitkomsten van de ROM. Je vraagt de cliënt om toelichting zodat je de cijfers goed kunt interpreteren en daarop het behandelplan afstemmen.
- ROM is breder dan klachtenafname. Ook kwaliteit van leven.
- OQ-45/SQ-48: leent zich goed voor meten met de cliënt. Je geeft cliënt de cijfers en vraagt waarom scores zijn afgenomen/toegenomen en of dat past in het beeld van de cliënt .
- Beperking OQ-45/ SQ-48: koppeling aan vooraf gestelde doelen.
De praktijk van het evalueren. Evalueren door de cliënt
- Evalueren met de cliënt: cliënt wordt deelgenoot en wordt gekend in de cijfers. Ook wordt diens mening betrokken bij het oordeel.
- Evalueren door de cliënt: de rollen worden omgekeerd: niet langer deelgenoot en aandragen van ideeën, etc. Cliënt wordt eigenaar van de evaluatie en ‘vraagt’ de therapeut mee te denken.
- Doordat de cliënt na elke behandeling evalueert gaat hij/zij zelf ook patronen inzien.
- Cliënt kijkt terug, neemt afstand en leert relaties leggen tussen eigen gedrag en uitkomst.
- Via de evaluatie zicht op probleemeigenaarschap.
- OQ-45 is daar niet zo geschikt voor, wel bijv. ORS en SRS.
PCOMS: de ORS (Outcome Rating Scale) en de SRS (Session Rating Scale)
- Monitoren behandeluitkomsten: ORS
- Therapeutische relatie evalueren: SRS
- Ontwikkeld uit de OQ-45 en heeft dezelfde subschalen.
- Vier maal een lijn van 10 cm (de cliënt zet een kruisje ergens op deze lijn).
- Wordt ook Feedback Informed Treatment genoemd.
Feedback Informed Therapy in praktijk
Psycholoog introduceert FIT => Cliënt vult ORS in aan het begin van elke sessie => Cliënt vult SRS in aan het einde van elke sessie => Psycholoog volgt geroutineerd de vooruitgang van de cliënt.
Het is heel belangrijk om feedback te vragen van de cliënt, want het is vaak heel lastig om feedback te geven aan jouw psycholoog.
Je interpreteert zelf de vragenlijsten, de ORS bakent af hoe het gaat met de cliënt, je kijkt naar wat belangrijk is en of je daarmee aan de slag moet tijdens die sessie.
De Child Outcome Rating Scale (C-ORS) en de Young Child Rating Scale
- Lijkt op de ORS en de SRS maar dan met smileys.
- De volwassen versies (dus ook met smileys) kunnen worden gebruikt bij relatietherapie en in de forensische setting.
Wat is een groot risico op drop out of geen behandeleffect?
Tussen 35-65% van de cliënten ervaart verandering in de eerste 7 sessies. Als er in de therapie binnen 3-5 zittingen geen meetbare (reliable) verandering is, dan is er een groot risico op drop out of geen behandeleffect.
Wanneer bespreek je de alliantie?
Als er te weinig verandering is, een score onder het 25e percentiel.
“Kijk hier is de grafiek en u kunt zien dat we net onder het 25e percentiel zijn. De meeste mensen scoren in de tweede sessie iets beter. Help me dit te begrijpen. Na de eerste keer, wat vond u van de eerste sessie? Miste u iets? Gaan we in de goede richting? Heeft u ideeën, gevoelens, dingen die we anders moeten doen?”
Het is ook helemaal niet erg als iemand wil switchen van therapeut. Het is alleen nog niet heel bespreekbaar.
De praktijk van het evalueren: wat doet de ORS?
ORS - opnieuw leggen van een relatie tussen gedrag en klachten.
- De cliënt leert verbanden leggen tussen gebeurtenissen, persoonlijke stijl (coping van voorkeur) en klachten (welbevinden).
- De cliënt leert effecten van nieuwe coping beoordelen. Wat werkt wel en wat werkt niet.
- De cliënt leert daarmee klachten in verband brengen met eigen inspanning.
- Bij succes helpt de ORS bij het zicht krijgen op het therapeutisch proces.
ORS is hiermee een therapeutische tool (interventie geworden).
De praktijk van het evalueren: wat doet de SRS?
SRS - leggen van relatie tussen behandeling en verandering in gedrag.
- De cliënt leert verbanden leggen tussen inhoud van therapie en eigen gedrag.
- De cliënt leert daarmee zelf invloed uit te oefenen op de inhoud van de therapie en de klachten.
- Wat kan nog beter: wat heb ik nodig om die verandering (in coping) te realiseren.
- Bij succes helpt SRS eigenaarschap versterken.
SRS is hiermee een therapeutische tool (interventie geworden).
De praktijk van het evalueren: hoe vraag je feedback?
- Feedback vragen is met nieuwsgierigheid, zonder oordeel doorvragen hoe de client de therapie en het contact beleeft.
- Om nuttige feedback te krijgen is een veilige sfeer nodig, in de kamer, maar ook in een organisatie.
- Feedback krijgen is dus ook een beetje eelt kweken op de ziel en tegenoverdracht te parkeren.
De praktijk van evalueren: feedback gebruiken
Feedback gebruiken is je aanpassen (binnen realistische normen) aan wat de client nodig heeft om te kunnen profiteren van de behandeling.
Hoe kun je voortgangsfeedback gebruiken?
Je kan feedback voor de cliënt gebruiken maar dus ook om jezelf als therapeut te verbeteren.
Hoe denken therapeuten dat zij het doen?
- Denken dat 77% van hun cliënten verbeteren.
- Schatten zichzelf gemiddeld op 80e percentiel (dus boven gemiddeld).
- 25% denkt dat hij bij de top behoort (90e percentiel).
- Niemand schatte zichzelf beneden gemiddeld in, ondanks dat er natuurlijk mensen beneden gemiddeld moeten scoren.
Verschillen tussen therapeuten
Het is goed om te weten welke therapeuten ondergemiddeld zijn en ook juist welke therapeuten uitblinken.
Hoe verbeter je jezelf?
- Opleiding en training
- Supervisie
Hoe verbeter je jezelf met opleiding en training?
- Heeft effect op drop-out en tevredenheid van cliënten.
- Klein effect op uitkomst.
- Specifieke opleidingen effectiever dan algemene, brede opleiding.
Hoe verbeter je jezelf met supervisie?
- Onduidelijk effect op uitkomst.
Effect op:
- Gevoel van competentie en zelfbewustzijn van supervisanten.
- Supervisanten ervaren meer vertrouwen, “congruentie”, vrijheid en veiligheid.
- 50% van therapeuten heeft tenminste één ineffectieve supervisierelatie gehad.
Wat heeft geen effect op de effectiviteit van een therapeut?
- Leeftijd
- Sexe
- Levenservaring
- Jaren ervaring als therapeut
- Persoonlijkheid (zijn tegenstrijdige onderzoeken over dus valt eigenlijk niet zo veel op te zeggen).
- Matching op sekse, seksuele voorkeur, etniciteit of overtuigingen en persoonlijke waardes.
Wat heeft wel effect op de effectiviteit van een therapeut?
- Interpersoonlijke vaardigheden
o Bv. verbale kwaliteiten en omgangsvormen. - Professional self-doubt
o Kritisch op hun competenties maar wel vriendelijk naar zichzelf als persoon. - Openstaan voor externe feedback
- Deliberate practice
- Gebruik van voortangsfeedback
Deliberate practice
Gaat over doel en competentie gericht leren.
Wat je ook gaat doen, je moet specifieke doelen voor jezelf stellen.
Bij de Vereniging voor Cognitieve Gedragstherapie moet je bijvoorbeeld op deze manier gaan leren als je de opleiding wilt volgen.
Wat heeft onderzoek laten zien over hoe goed therapeuten zijn en hoeveel tijd ze in doelen steken?
Er is uit onderzoek gebleken dat de beste therapeuten dubbel zoveel tijd steken in hun doelen, dus aan deliberate practice.
Er is ook uit onderzoek gebleken dat ervaren therapeuten juist vaak weinig tijd hierin steken.
Wat gebeurt er wanneer je routine outcome monitoring en deliberate practice met elkaar combineert?
Er is uit onderzoek gebleken dat de uitkomst van behandelingen en de prestaties van de therapeuten verbeterden wanneer routine uitkomst monitoring en deliberate practice werden gecombineerd.
