Coagulation Flashcards
1
Q
Quels sont les deux rôles principaux de la coagulation?
A
-Prévenir la perte de sang des vaisseaux en maintenant l’intégrité
-Enrayer l’hémorragie excessive lorsque les vaisseaux sont lésés
2
Q
Qu’est-ce qui est plus commun comme cause de décès, par hémorragie ou thrombose?
A
Thrombose est très commun.
3
Q
Quelles sont les causes de décès par thrombose?
A
-Généralement causes intrinsèques mais reliées au vieillissement, sédentarité, alimentation, etc.
-L’athérosclérose, les embolie pulmonaire sont fréquents (plus de 1 : 10)
-Certaines “thrombophilies” héréditaires touchent 5% de la population
4
Q
Quelles sont les trois étapes de l’hémostase?
A
- La vasoconstriction (Réduction du flux sanguin après une lésion d’un vaisseau pour limiter la perte de sang)
- La formation du clou plaquettaire (hémostase primaire) : Les plaquettes s’agrègent au site de lésion et adhèrent à la paroi vasculaire endommagée où elles forment un « clou plaquettaire » en libérant des substances pour attirer encore plus de plaquettes.
- Coagulation (hémostase secondaire) : Formation du caillot grâce à l’activation de la cascade de coagulation menant à l’activation du fibrinogène en fibrine. La fibrine forme un réseau solide qui stabilise le clou plaquettaire pour mener à la formation d’un caillot résistant et durable
5
Q
Rôles du Vaisseau?
A
Vasoconstriction
-Immédiate, mais ne dure qu’une minute
-Diminue les pertes, augmente le cisaillement
Activation des plaquettes par la paroi
-par le collagène et autres fibres conjonctives du sous endothélium
Activation de la coagulation par la paroi
-par le facteur tissulaire, le collagène et l’altération des récepteurs membranaires des cellules endothéliales
6
Q
Donnez les acteurs principaux de l’hémostase primaire et à quels endroits son efficacité est la meilleure
A
Acteurs : plaquettes formant le clou plaquettaire (principal rôle)
Livre son produit en 3 à 5 minutes
Efficacité maximale : très petits vaisseaux (artérioles, veinules, capillaires)
7
Q
Donnez les acteurs principaux de l’hémostase secondaire et à quels endroits son efficacité est la meilleure
A
Acteurs :
– 10 protéines plasmatiques (les facteurs)
– enzymes clés : Facteurs Xa et thrombine
– Fibrine (résultant en un caillot, délai de formation de 10 minutes après le déclanchement)
Efficacité maximale : vaisseaux petits et moyens
8
Q
Vrai ou faux: l’hémostase primaire met les bases pour que l’hémostase secondaire et tous ses facteurs concrétisent par la suite le clou plaquettaire.
A
Faux, les deux processus se font en parallèle
9
Q
Quels sont les rôles de la vasoconstriction des vaisseaux lors de l’hémostase?
A
-Immédiate mais ne dure qu’une minute
-Diminue les pertes, augmente le cisaillement
-Activation des plaquettes par la paroi par le collagène et autres fibres conjonctives du sous endothélium
10
Q
Qu’est-ce qui déclenche l’hémostase primaire?
A
une lésion de la paroi vasculaire qui expose le collagène sous-endothélial et le facteur von Willebrand
11
Q
Via quel récepteur les plaquettes vont-elles se lier au vWF?
A
Le récepteur glycoprotéique plaquettaire Ib/IX (GPIb/IX)
12
Q
L’accumulation de plaquettes au niveau de la brèche vasculaire au moment de l’hémostase primaire se nomme le clou plaquettaire. Via quelle protéine les plaquettes se lient-elles ensemble ?
A
Les plaquettes adhèrent les unes aux autres avec l’aide du fibrinogène qui se lie à la glycoprotéine IIb-IIIa activée (GPIIb/IIIa) pour former le clou plaquettaire
13
Q
Au cours de l’hémostase primaire, quelles molécules sécrétées par les plaquettes entraînent la vasoconstriction ?
A
La sérotonine et le thromboxane A2
14
Q
Résumer en quelques étapes l’hémostase primaire
A
- Bris vasculaire exposant le collagène sous-endothéliale et le facteur vWB
- Vasoconstriction
- Activation plaquettaire
- Adhésion et sécrétion plaquettaire (vWB) ( le facteur de von Willebrand (FW) permet aux plaquettes d’adhérer aux fibres de collagène exposées par l’entremise du récepteur glycoprotéique plaquettaire Ib/IX (GPIb/IX). Plus spécifiquement, le FW va se lier au récepteur pour favoriser l’adhésion des plaquettes et former des ponts entre les plaquettes et le collagène)
- Changement de forme des plaquettes (passent d’une forme discoïde à une forme irrégulière avec des pseudopodes. Ce changement augmente la surface des plaquettes pour faciliter la formation du clou.)
- Libération de granules (Une fois activées, les plaquettes libèrent des granules denses contenant de l’ADP (adénosine diposphate), du calcium, de la sérotonine, du thromboxane A2 (TXA2), et d’autres facteurs de coagulation. Ces molécules activent d’autres plaquettes et renforcent l’agrégation.
- Agrégration plaquettaire via fibrinogène/glycoprotéine IIb-IIIb activée (Les plaquettes adhèrent les unes aux autres avec l’aide du fibrinogène qui se lie à la glycoprotéine IIb-IIIa activée (GPIIb/IIIa) pour former le clou plaquettaire.
Les agrégats de plaquettes fournissent la surface de phospholipides nécessaire à l’activation des facteurs de coagulation
Les plaquettes sont la surface de prédilection pour que la séquence aille lieu dans les phospholipides
Les phospholipides sont nécessaires à l’activation de plusieurs facteurs de la coagulation sanguin - Formation du clou plaquettaire
15
Q
Il y a 3 types de facteurs de coagulation; les proenzymes de type sérine-protéase, les co-facteurs protéiques non-enzymatiques et le substrat final. Nommez des facteurs pour ces 3 groupes
A
-Pro-enzymes sérine-protéase s’activant en cascade:
—Facteurs XII, XI, X, IX, VII et II
—Facteur XIII
-Co-facteurs protéiques non-enzymatique (catalyseurs):
—Facteurs VIII et V
—Facteur tissulaire
-Substrat final
—Fibribongène/fibrine ou facteur I
16
Q
Quels sont les facteurs de la voie finale commune de l’hémostase secondaire
A
Facteurs X, V, II et I
17
Q
Quel est l’utilité du facteur XIII?
A
Stabilisation du caillot
18
Q
Quels sont les 4 facteurs de coagulation dépendant de la vitamine K?
A
II, VII, IX et X. Le facteur VII (de la voie extrinsèque) a une demi vie plus courte
19
Q
Nommez dans l’ordre les facteurs de coagulation
A
20
Q
Quelles protéines de la coagulation ne sont pas synthétisées par les hépatocytes et ou le sont elles?
A
-Facteur VIII (endothélium des veinules sinusoïdes du foie)
-Facteur vWB (endothélium en général et mégacaryocytes)
21
Q
Vrai ou faux ? La voie intrinsèque n’est pas nécessaire à la coagulation, puisque sa contribution est minime.
A
Faux, la voie intrinsèque n’est pas « nécessaire » dans le sens où la coagulation pourrait débuter sans elle, mais elle est indispensable pour assurer la solidité et la pérennité du caillot.
22
Q
Quelle est l’utilité du facteur tissulaire?
A
Forme le complexe procoagulant (complexe FT/VIIa pour) qui active le facteur IX, produisant alors plus de facteur Xa
23
Q
Nomme moi les étapes de la coagulation (hémostase secondaire)
A
1-Bri vasculaire
2-Activation de la coagulation et des surfaces plaquettaires
3-Production de thrombine et fibrine
4-Bouchon hémostatique fibrino-plaquettaire
5-Rétraction
24
Q
Quelle est l’utilité du facteur de von Willebrand?
A
le facteur de von Willebrand permet aux plaquettes d’adhérer aux fibres de collagène exposées par l’entremise du récepteur glycoprotéique plaquettaire Ib/IX (GPIb/IX).
25
Décrire la séquence de fibrinolyse.
L’activateur tissulaire du plasminogène convertit le plasminogène en plasmine qui détruit la fibrine stabilisée en plusieurs produits de dégradation, dont le plus petit est le D-dimère.
26
Quel facteur de la coagulation est atteint dans l’hémophilie A et B?
-Hémophilie A : déficit en facteur VIII
---mime de l’hémophilie A = maladie de von Willebrand via déficience en facteur de von Willebrand, donc décomposition plus rapide du facteur VIII, entrainant une déficience potentielle
-Hémophilie B = déficit en facteur IX
27
Comment est initiée la voie extrinsèque?
Par l'exposition du facteur tissulaire
28
Décrivez l'interaction entre la thrombine et le facteur XIII
La thrombine active le facteur XIII qui créé ensuite des liens covalents rendant le polymère stable pour solidifier le clou plaquettaire
29
Nommer un produit de dégradation du fibrinogène une foit que le facteur XIII a fait son action
D-dimère
30
Quel est le rôle de l'antithrombine
Inhibe principalement la thrombine et le facteur Xa (peut également inhiber différentes sérine-estérases)
31
Quel est le rôle de la protéine C
Hydrolyse de Xa et VIIIa
32
Décrivez brièvement le rôle des cellules endothéliales et comment intéragissent la protéine C, la thrombomoduline et la thrombine.
La thrombine qui se rend à la surface des cellules endothéliale va se lier à la thrombomoduline. Une fois liée, la thrombine ne peut plus cliver le fibrinogène. À la place, la thrombine (toujours lié à la thrombomoduline) va activer la protéine C. Le complexe ainsi formé permet l'hydrolyse des facteurs Va (en facteur IV) et VIIIa (en facteur iVIII)
33
Nommer des propiétés anti-thrombotiques de la cellule endothéliale
--Inhibition de l'adhésion des plaquettes
--Inhibition de l'activation et l'aggrégation des plaquettes
--Dégradation des facteurs Va et VIIIa (protéineC-thrombomoduline)
--Inhibition de l'activation de la thrombine (AT-III)
--Dégradation de la fibrine (t-PA)
34
Quels types d'échantillons sont nécessaires pour les tests de coagulation courants (PT, aPTT, TT)?
Sang veineux dans un tube de citrate de sodium (3,2%)
35
Pourquoi est-il important de respecter le rapport sang/anticoagulant lors de la collecte d'échantillons pour les tests de coagulation
--Si volume insuffisant de sang : trop d'anticoagulant par rapport au volume de sang = prolonge faussement/artificiellement le temps de coagulation.
--Si excès de sang : une quantité insuffisante d'anticoagulant = favorise coagulation partielle ou prématurée.
36
Quels sont les différentes méthodes d'analyse pour le saignement et expliquez moi les principes
A. In vivo
Incision superficielle à l’aide d’une petite lame montée sur un ressort.
Chaque 30 secondes la goutte de sang est absorbée sur papier buvard.
Chronomètre arrêté à l’arrêt du saignement.
Prélèvement rentre au lab dans les 2-4 heures
B. In vitro (PFA-100 ou 200)
1-Sang complet (et non plasma) passe au travers une membrane imbibée d’un agoniste de l’activation plaquettaire.
Collagène (épinéphrine) ou ADP
2-L’appareil mesure le temps d’occlusion (bouche le trou de la membrane à cause de l’agrégation plaquettaire)
Exemple de maladies et leurs résultats
Normal : relation normale entre le nombre de plaquettes et le temps de saignement
Thrombopénie immune (peu de plaquettes, mais très efficace) : Tu vas te retrouver avec un temps de saignement plus petit et un nombre de plaquettes petits
Diverses thrombopathies (fonction davantage affectée que le nombre) : tu vas te retrouver avec bcp de plaquettes, mais un temps de saignement élevé
C. Agrégation plaquettaire in vitro
1-Tu ajoutes un activateur (ex : ADP, thrombine, acide arachidonique) et tu voies l’augmentation du % de transmission de lumière dans le temps
2-Plus tu as d’agrégation et plus le % de transmission augmente (donc si présence de maladies, il va y avoir peu de transmission de lumière)
37
Comment les conditions de prélèvement et de stockage des échantillons peuvent-elles influencer les résultats des tests de coagulation?
o Délais avant analyse trop long (maximum 4h à TP) : dégradation facteur de coagulation
o Température : basse température initie précocement l’hémostase via l’activation des plaquettes
o Hémolyse : libération de certains analytes pouvant interférer avec la coagulation
o Mauvais ratio sang/anticoagulant
o Contamination (ex: avec héparine)
o Hémodilution de l'échantillon (ex soluté)
38
Quelles sont les conséquences d'un remplissage inadéquat des tubes de prélèvement sur les résultats des tests de coagulation?
Mauvais ratio d’anticoagulant/sang : trop anticoagulant résulte à un prolongement faussé du temps de coagulation
39
Comment le stockage à différentes températures peut-il affecter les échantillons de coagulation?
Des températures basses peuvent activer les plaquettes et ainsi initié précocement l’hémostase primaire
40
Quels sont les effets potentiels de l'hémolyse sur les tests de coagulation?
Des températures basses peuvent activer les plaquettes et ainsi initié précocement l’hémostase primaire
41
Quel type d’échantillon est nécessaire afin de réaliser un temps de prothrombine ?
Plasma obtenue avec citrate de sodium (3,2%). Important d’avoir un échantillon pauvre en plaquettes, d’où le plasma (centrifugation du sang total)
42
Quels sont les principaux tests de dépistage de base pour l’hémostase et la coagulation?
Hémostase primaire :
---décompte des plaquettes, temps de saignement (PFA-100)
---mesure de vWB
---étude des fonctions plaquettaires (moins disponible)
Coagulation :
---temps de trombine
---temps de prothrombine (PT, temps de Quick)
---temps de céphaline activé (APTT)
43
Quelle est la différence entre le temps de prothrombine (PT) et le temps de céphaline activée (aPTT) et quelles voies de la coagulation évaluent-ils respectivement?
Temps de prothrombine (PT, temps de Quick) :
---évalue les facteurs de la voie extrinsèque
---évaluer les maladies hépatiques
---suivi des anticoagulant oraux
---Souvent exprimer en INR
Temps de céphaline activé (aPTT) :
---évalue la voie intrinsèque
---évalue certains troubles comme l’hémophilie
---suivi des patients sous héparine.
44
Quels sont les principes de base du test du temps de thrombine (TT) et dans quelles conditions ce test est-il utilisé?
-Principe de base : ajout de thrombine exogène et mesure du temps de transformation du fibrinogène en caillot de fibrine. Ne dépend ni de la voie intrinsèque, ni de la voie extrinsèque.
-Conditions d’utilisation du test : évaluation d’un déficit ou anomalie fonctionnelle du fibrinogène, évaluation de la présence d’héparine ou autre inhibiteur de thrombine et évaluation d’une coagulopathie de consommation (comme CIVD)
45
Quelles sont les implications d'un temps de céphaline activée (aPTT) prolongé qui ne se normalise pas après un mélange 1:1?
Indicateur de la présence d'inhibiteur (anticoagulant lupique, anti-facteur VIII, etc)
46
En quoi un mélange 1 :1 est utile dans le calcul du PT et du PTT?
Permet de mettre en évidence la déficience en facteur si le mélange 1:1 permet de corriger le PT ou PTT
47
Quelle est la formule permettant de déterminer le INR d’un patient?
INR = (PT-patient/PT-pool)^ISI
ISI = indice international de sensibilité
48
Quels sont les principaux indicateurs d'un dysfonctionnement plaquettaire dans les tests de coagulation?
---Ce qui peut être affecté : temps de fermeture (PFA-100) évalue la fonction plaquettaire, un temps de fermeture prolongé peut indiquer un dysfonctionnement plaquettaire ou un déficit en facteur vWB
---Ce qui peut rester normal : temps de coagulation, dosage fibrinogène
49
Quel test de coagulation indiquera qu’il y a un problème avec la fonction plaquettaire?
Le temps de fermeture (PFA-100)
50
Quels sont les réactifs ajoutés pour le temps de thrombine?
Thrombine
51
Quels sont les réactifs ajoutés pour le temps de prothrombine (PT, Quick)?
thromboplastine (contient phospholipide ET facteur tissulaire) + ajout de Ca2+ pour initier la coagulation (enlever l’effet du citrate de sodium)
52
Quels sont les réactifs ajoutés pour le temps de céphaline (APTT)?
céphaline (phospholipide) + activateur de contact (particules de silicates) et ensuite ajout du Ca2+ (CaCl2) pour initier la coagulation (enlever l’effet du citrate de sodium)
53
Que mesure le temps de céphaline activée (PTT)?
Mesure le fonctionnement de la voie intrinsèque. Si anomalie, peut indiquer une déficience en facteurs de la voie intrinsèque ou commune, présence d'inhibiteur de la coagulation, prise d'anticoagulant comme héparine ou pathologie hépatique
54
Que mesure le temps de thrombine (TT)?
Mesure du temps de transformation du fibrinogène en fibrine
55
Que mesure le temps de Quick (PT)?
Mesure le fonctionnement de la voie extrinsèque. Si anomalie, peut indiquer un déficit en facteur VII ou autres facteurs de la voie commune, pathologie hépatique ou prise d'anticoagulant (ex Warfarin)
56
Nomme moi des thrombopathies acquises
-Thrombocytopénies (affecte quantité)
-Thrombopathies médicamenteuses (diminue fonctions/qualité de la plaquette)
Médicaments (AAS, AINS, Inhibiteur IIb-IIIa)
-Thrombopathies en association avec des conditions médicales
Urémie
Hépatopathie
Dysprotéinémie, tricholeucémie, SMP (syndrome myéloprolifératif), SMD (syndromes myélodysplasiques)
-Désordres vasculaires
57
Nomme mmoi des syndromes hémorragiques pour l'hémostase primaire et secondaire
Hémostase primaire (vaisseaux, FvW, plaquettes)
Saignement muco-cutanés
Pétéchies, purpura
Saignement immédiat
Hémostase plasmatique (facteurs, fibrinolyse)
Hématomes profonds et hémarthrose
Grandes ecchymoses
Saignement retardé
Troubles mixtes: les plus communs
58
Présentation clinique de l'hémostase primaire
Site du saignement
-Peau : pétéchies/ecchymoses
-Muqueuses : épistaxis
Exemples cliniques
-Thrombocytopénie
-Maladie von Willebrand
-Thrombopathie congénitale
-Maladie hépatique (donne des plaquettes moins bonnes)
-CIVD (Coagulation intravasculaire disséminée)
Début du saignement: spontané ou immédiatement après trauma
Site: tissu superficiel, les muqueuses
59
Présentation clinique pour l'hémostase secondaire
Site du saignement
-Peau : hématome
-Organes: hémarthroses, muscle, rétropéritoine
Exemples cliniques
-Hémophilie A,B
-Anticoagulant
-Maladie hépatique
-CIVD
Début du saignement: retardé après trauma
Site: tissu profond, les organes
60
Décrit moi le processus de l,hémostase secondaire
Initiation de la coagulation
-Le facteur tissulaire (FT) est exposé à la surface des cellules tissulaires et des cellules endothéliales et monocytaires activées.
-Le FT et le facteur VIIa forment le complexe procoagulant (FT/facteur VIIa).
-Ce complexe active de petites quantités des facteurs IX et X pour produire un peu de thrombine.
-Le facteur XII (et d’autres facteurs de « contact ») joue un rôle accessoire dans l’activation du Facteur XI.
Activation par HMWK, prékallikréine
Phase d’amplification
-La thrombine active le facteur V en facteur Va, le facteur VIII en facteur VIIIa, et active d’autres plaquettes.
-La thrombine active aussi la transformation du FXI en FXIa.
Phase de propagation
-Le complexe FT/facteur VIIa active le facteur IX, ce qui produit davantage de facteur Xa. Le facteur IXa qui en résulte et le facteur VIIIa forment le complexe tenase qui convertit alors une plus grande quantité de facteur X en facteur Xa.
-Les facteurs Xa et Va avec le calcium et la surface de phospholipides (PL sur les plaquettes activées) forment le complexe prothrombinase qui convertit la prothrombine (facteur II) en grandes quantités de thrombine (facteur IIa).
Formation et stabilisation du caillot
-Étapes de protéolyse : la thrombine convertit le fibrinogène en monomères de fibrine qui se polymérisent pour former un caillot soluble.
-Étape de polymérisation :la thrombine active ensuite le facteur XIII qui crée des liens covalents à l’intérieur des monomères de fibrine (la fibrine est stabilisée et renforcée par de multiples liaisons), stabilisant le caillot.
Il y a en premier lieu formation de dimère par le monomère de fibrine.
Ensuite polymérisation du dimère pour former un tétramère instable (c’est ici la formation des liens covalents)
-Étape de stabilisation : Grâce au facteur XIIIa et à du calcium, il y a formation de polymère stabilisé
61
Décrire les principales caractéristiques de la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
Activation excessive de la coagulation entrainant une consommation rapide des facteurs de coagulations et des plaquettes, suivi d’une dégradation excessive des caillots.
- Thrombopénie et diminution des facteurs de coagulation
- Augmente le risque de saignement
- Augmentation des D-dimères via l’hyperfibrinolyse initiée en réponse aux caillots
- CIVD est paradoxal puisqu’elle entraine tendance à thrombose (caillot obstruant) dans les vaisseaux sanguins ainsi qu’un risque accru de saignement.
- Évolue rapidement et est considérée comme urgence médicale
62
Quelle est la conséquence d’un déficit en vitamine K ?
Un déficit des facteurs II, VII, IX et X puisque la vitamine K est nécessaire leur synthèse et libération par le foie.
63
Quel est le mécanisme d’action de la warfarine?
La warfarine est un anticoagulant qui bloque le recyclage de la Vitamine K via l’époxyde réductase.
64
Quel est le mécanisme d’action de l’héparine?
L’antitrombine III est le facteur le plus important pour l’inhibition de l’hémostase. Il joue son rôle via l’inhibition du facteur X et du facteur II. L’effet anticoagulante de l’héparine agit en potentialisant l’activité de l’antithrombine III (en se liant via la région penta peptidique de l’héparine). L’héparine de haut et de bas poids moléculaire a un effet inhibiteur sur le facteur X. Toutefois, seule l’héparine de haut poids moléculaire a un effet inhibiteur sur la thrombine (facteur II) puisque la queue de polyaminoglyquant doit être en contact avec le facteur II.
65
Nomme moi des troubles hériditaires de l'hémostase primaire
-Maladie von Willebrand
-Thrombopathie congénitale: Bernard Soulier, Glanzmann, Défaut de storage
66
Vrai ou faux? Une hypovitaminose K cause un déficit quantitatif des facteurs II, VII, IX et X.
Vrai
67
Où se situe le déficit si le temps de Quick (PT) est normal, que le temps de thrombine est normal et que le temps de céphaline (PTT) est allongé?
Au niveau de la voie intrinsèque
68
Où se situe le déficit si le temps de Quick (PT) est allongé, que le temps de thrombine est normal et que le TCA (PTT) est allongé?
Au niveau de la voie commune
69
Où se situe le déficit si le temps de Quick est allongé (PT), que le temps de thrombine est normal et que le TCA (PTT) est normal?
Au niveau de la voie extrinsèque
70
Comment interpréter un temps de prothrombine (PT) allongé en l'absence de déficience en facteurs de coagulation?
Présence d’inhibiteur dans la voie extrinsèque (un mélange 1:1 ne devrait pas rérétablir le PT dans ce cas)
71
Comment les résultats des tests de coagulation influencent-ils la gestion thérapeutique des patients sous anticoagulants?
a. Suivi HNF : par aPTT ou dosage activité anti-Xa. Neutralisation planifiée (avant une procédure) ou d’urgence (en présence d’une hémorragie importante)
b. Suivi HBPM : suivi en labo pas requis (mais au besoin serait fait via activité anti-Xa et non aPTT)
c. Suvi Warfarine : par PT converti en INR. Permet d’ajuster les doses selon les patients
d. Inhibiteur direct de la thrombine : suivi non essentiel en labo (PT, TT et aPTT seraient tous touchés)
72
Quels seront les tests de l’hémostase secondaire anormaux dans la maladie de Von Willebrand?
aPTT
73
Quelle est la cause de l’allongement du temps de céphaline activé (PTT) s’il ne se normalise pas après l’utilisation du mélange 1:1?
Présence d’inhibiteur de la voie intrinsèque
74
Un échantillon de sang provenant d’un contrôle normal est prélevé dans un tube citraté et mélangé in vitro avec du Coumadin en poudre (warfarine). Lequel des effets suivants s’attendrait-on à voir ?
A. PT prolongé
B. aPTT prolongé
C. Temps de thrombine prolongé (TT)
D. Test d’héparine faussement positif
E. Aucun effet
A. PT prolongé
75
Quels tests de l’hémostase seront anormaux dans le déficit en vitamine K?
prolongation des PT/INR principalement, et légère prolongation de aPTT selon la gravité (effet via facteur IX)
76
Vrai ou faux? Tous les tests de l’hémostase seront anormaux dans la CIVD.
Vrai, le TT sera prolongé et le PT et aPTT selon prolongé dans les syndrome aiguës. Par contre, le foie peut compenser dans les syndromes chronique de CIVD et rendre certains tests normaux.
77
Quel est l’impact d’un hématocrite élevé sur les tests de PT et PTT
prolongation des test de PT et de PTT en raison d’une proportion excessive d’anticoagulant (considérant qu’il n’a pas été ajusté malgré l’hématocrite élevé)
78
Quels facteurs de la coagulation seront diminués dans la CIVD?
Diminution de tous les facteurs et des plaquettes
79
Quel est le phénotype des déficits en :
A. facteur XII
B. facteur XI
C. facteur IX
A. Facteur XII: Pas d'hémophile mais phénotype thrombotique
B. facteur XI : phénotype variable
C. facteur IX : phénotype hémoragique important
80
Quel test de l’hémostase sera anormal dans l’hémophilie A?
aPTT
81
Quels sont les diagnostics les plus probables (2) dans le cas suivant: un garçon de un an référé pour écchymoses faciles, APTT prolongé et INR normal. Mélange 1:1 = correction.
1. Déficience en VIII : Hémophilie A
2. Déficience en IX : Hémophilie B
82
Parle moi un peu des complexes enzymatiques coagulants
S’assemblent sur les membranes cellulaires des: Plaquettes, Cellules endothéliales, Fibroblastes de la paroi, Monocytes
Comprennent: 3 protéines de la coagulation (Enzyme active, Pro-enzyme ou substrat, Cofacteur protéique de poids moléculaire élevé), Phospholipides intrinsèques à la membrane cellulaire, Ions calciques
83
Rôle de la voie extrinsèque?
-Vraie bougie d’allumage de la cascade
-Capable de fournir petite quantité initiale de thrombine
-Rapidement ralentie par son inhibiteur physiologique : TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)
-Rôle de la voie intermédiaire à titre de catalyseur
84
Rôle de la vitamine K dans la coagulation sanguine?
-La gamma-carboxylation des glutamates permet à ces facteurs de se lier aux surfaces membranaires procoagulantes par des liens calciques
La flore microbienne est très importante pour activer la vitamine K. Sans cela, il n’y a pas de gamma-carboxylation!
-Modification cytoplasmique, post-transcriptionnelle (modification de la protéine dans le cytoplasme après formation)
85
Nomme moi des domaines fonctionnels du du facteur VwB
FVIII
GpIB (glycoprotéine 1b) héparine collagène
Collagène
GpIIb/IIIa (+ important, hétérodimère)
86
Rôles du facteur de VwB
Rôles dans l’hémostase primaire
Adsorption vWF-GpIb (liaison de haute affinité modérée) ; première phase rapide et réversible qui ralentit les plaquettes, les immobilisent
Liaison entre vWF-GpIIb/IIIA (force d'épissage élevée)
Rôle dans l’hémostase secondaire
Liaison et stabilité du FVIII en circulation
Autres fonctions
Liaison au tissu conjonctif
87
Nomme moi des conditions cliniques qui peuvent augmenter le facteur de VwB
Exercice, Trauma, Chirurgie, Grossesse, Hyperthyroïdie, Insuffisance rénale, Athérosclérose, Inflammation (IL-6), Cancer, Diabète, Maladie hépatique
88
Nomme moi des manifestations cliniques de la maladie de von Willebrand
Épistaxis
Gingivorrhagie
Perturbation du cycle menstruel
Ménométrorragie
Anémie ferriprive
Grossesse
Avortement 10 - 20%
Hémorragie post-partum
Thrombocytopénie (vWD 2B)
89
Nomme moi des syndromes qui peuvent engendrer une maladie de Vw acquise
Dyscrasie plasmocytaire (Gammapathie monoclonale, Myélome multiple)
Syndrome lymphoprolifératif
Syndrome myéloprolifératif (Thrombocytose essentielle, Polythemia vera)
Maladie auto-immune (LED)
Autres (Angiodysplasie (plus fréquent), Wilm's, Hypothyroïdie, Acide valproïque)
90
Nommez trois conditions pouvant requérir un traitement à la warfarine
Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire:
---Utiliser pour empêcher l’extension du caillot et réduire le risque de formation de nouveaux caillots
Fibrillation auriculaire:
---Réduction du risque de formation de caillots et prévenir les accident vasculaire cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire
91
Quelles sont les causes principales de déficience en vitamine K?
a. Apport alimentaire insuffisant
b. syndrome de malabsorption (maladie coeliaque, maladie de Crohn, fibrose kystique)
c. Utilisation prolongé d’antibiotique (le microbiote synthétise une partie importante de vitamine K)
d. Maladie hépatique
e. Traitement anticoagulant (anti-vitamine K)
92
Chez qui la carence en vitamine K est particulièrement fréquente
Les nouveau-nés (foie pas assez matures pour stocké suffisamment de vitamine K) et les personnes âgées/malnutries (en plus de ceux atteintes de maladies hépatique ou ayant des troubles de malabsorption)
93
Dans la maladie de Von Willebrand, quels sont les facteurs en déficit
VIII
94
Quelles sont les principales caractéristiques de l’hémophilie
--Personnes atteintes d’hémophilie présentent une tendance accrue aux saignements (hémorragies articulaire, hémorragies musculaires, saignement prolongés, saignement internes).
--Dx : PT normal, PTT prolongé pour hémophilie A et B
--Hémophilie A : déficience en facteur VIII (80% des cas)
--Hémophilie B : déficience en facteur IX (moins fréquent)
95
Quels mécanismes peuvent causer une CIVD?
--Insuffisance hépatique
--Suite à des brûlures sévères
--infections (HIV, hépatite, CMV)
--réactions d’hypersensibilité (anaphylaxie)
--Anormalités vasculaires
--etc
96
Quelle est la cible de l'héparine non fractionné et comment le monitoring est assuré?
Cible: facteur IIa et Xa (1:1)
Monitoring (requis) via APTT, Anti-Xa
97
Quelle est la cible de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et comment le monitoring est assuré?
Cible : facteurs IIa et Xa (1:3)
Monitoring (parfois requis) via anti-Xa seulement
98
Quelle est la cible du Fondaparinux (Arixtra) et comment le monitoring est assuré?
Cible : Facteur Xa
Monitoring (non-requis) via Anti-Xa (calibration)
99
Quelle est la cible da Danaparoid (organa) et comment le monitoring est assuré?
Cible: Facteur Xa et IIa (20:1)
Monitoring (requis) via Anti-Xa (calibration)
100
Quelle est la cible du Coumadin et comment le monitoring est assuré?
Cibles : Facteurs II, VII, X, Prot C et S
Monitoring (requis) via INR et facteur II
101
Quelle est la cible du Dabigatran (pradaxa) et comment le monitoring est assuré?
Cible : thrombine
Monitoring (non requis) via PTT et PT prolongé, mais pas dose dépendant. Aussi Temps Ecarin (dosage Dabi)
102
Quelle est la cible du Rivaroxaban (Xarelto) et comment le monitoring est assuré?
Cible : facteur Xa
Monitoring (non requis) via PTT et PT prolongé mais pas dose dépendant. Aussi via Anti-Xa (dosage Xarelto)
103
Quelle est la cible de l'Apixaban (Eliquis) et comment le monitoring est assuré?
Cible: facteur Xa
Monitoring (non requis) via anti-Xa (peu d'effet sur le PTT et PT)
104
Outre les 3 tests principaux (PT, PTT et TT), quels autres tests peuvent être réaliser en coagulation
-Dosage du fibrinogène
-Dosage des D-dimères
-Activité anti-Xa
105
Qu'est-ce qui n'est pas évalué par l'APTT?
-la voie extrinsèque
-l'activité coagulante des plaquettes
-la stabilisation de la fibrine (via XIII)
106
Qu'est-ce qui n'est pas évaluer par le TT?
La stabilisation de la fibrine (XIII)
107
Vrai ou faux; le TT est une mesure du temps de thrombine qui est hautement reproductible d'un laboratoire à l'autre
Faux, le TT dépend du réactif et de l'équiment utilisé
108
Décrire brièvement la fibrinolyse
--l'activateur tissulaire du plasminogène en plasmine qui détruit la fibrine stabilisée en plusieurs produits de dégradation (dont le plus petits est le d-dimère.
--l'inhibiteur de la fibrinolyse activable par la thrombine prévient la formation de la plasmine et inhibe la fibrinolyse
--l'antiplasmine et l'inhibiteur-1 de l'activateur du plasminogène (PAI-1) inhibent respectivement la plasmine et la t-PA
109
Quels sont les rôles possibles des histones dans la coagulation?
-liaison des plaquettes
-Activation des protéines S
-Émission de filopodes
-Libération de facteur de von Willebrand
-Libération polyphosphate
-Favorise l'activation de glycoprotéines
-favorise l'agrégation plaquettaire et la liaison du FW + laision du GR pour aider à la formation du caillot
110
Nomme moi et décrit moi des régulateurs/inhibiteurs de l'hémostase secondaire
-Protéine C
La protéine C joue un rôle d’anticoagulation naturel.
La thrombine va se lier à la thrombomoduline qui permet d’activer la protéine C
Elle va ainsi se lier à son cofacteur: la protéine S, qui permet d’augmenter son efficacité.
Par la suite, il va inactiver les facteurs 5a et 8a (hydrolyse), ralentissant la coagulation
-TFPI
Principal inhibiteur de la voie extrinsèque
-Antithrombine
Va principalement inhiber la thrombine (facteur IIa)
Il semble aussi inhibiteurs d’autres facteurs, comme le facteur Xa
Son activité est fortement augmentée en présence d’héparine et autres glycosaminoglycanes
Permet à la cellule de cliver tous les facteurs de coagulation
111
Explique moi comment sont libérés l'histone et l'ADN pour jouer un rôle dans la coagulation?
1.Activation des neutrophiles polynucléaires (PNN)
2. Cytolyse de la cellule et libération du NET par NETose (NETose suicidaire ou vitale)
Durant la NETose, le neutrophile libère un réseau d'ADN, histone et de protéines antimicrobiennes (enzymes granulaires) dans le milieu extracellulaire. Ces NETs forment des "pièges" qui capturent les agents pathogènes pour empêcher leur dissémination
Les NETs contiennent des protéines et des enzymes (comme l'élastase et la myéloperoxydase) qui peuvent tuer ou neutraliser les agents pathogènes emprisonnés dans le réseau.
*Dans la NETose suicidaire, il y a rupture des membranes internes et cytolyse alors que dans la NETose vitale, il n’y a pas de lyse cellulaire
*NET = neutrophil extracellular trap
3. Les histones et l’ADN vont jouer de nombreux rôles dans la coagulation
112
Donnez des exemples cliniques de problème d'hémostase primaire.
Thrombocytopénie
Maladie von Willebrand
Thrombopathie congénitale
Maladie hépatique
CIVD
113
Donnez des exemples cliniques de problème d'hémostase secondaire.
-Hémophilie A,B
-Anticoagulant
-Maladie hépatique
-CIVD
114
Nommer des causes d'une thrombocytopénie due à la diminution de la production par la moelle osseuse
--Insuffisance générale de la moelle osseuse (ex : anémie aplasique, traitement cytotoxique, infiltration médullaire, médicaments, etc…)
--Réduction sélective des mégacaryocytes (ex : médicaments, infection congénitale ou absence congénitale de mégacaryocytes)
--Autres (anémie mégaloblastique, VIH ou autres infections)
115
Nommer des causes d'une thrombocytopénie due à l'utilisation accrue des plaquettes
--Immunitaire (auto-immune/allo-immune, anticorps produits dans la moelle osseuse et dans le système RE ; plaquettes enrobées détruites dans la rate, le foie et la moelle osseuse
--Thrombose des petites vaisseaux (microangiopathie, vasculite, SHU (syndrome hémolytique et urémique), augmentation PTT
--Coagulation disséminée (CID)
--Réservoir de plaquettes (splénomégalie, hémangiome géant, dilution après transfusion massive)
116
La maladie de von Willebrand est classée par 3 types. Décrire les 3 types avec les types de déficience en facteur de vWB
--Type 1: déficit quantitatif partiel (léger à modéré) (baisse de la synthèse)
70 à 80 % des cas
--Type 2: déficit qualitatif (Ex : Type 2A et 2B) (fonction est diminuée mais protéine bien présente)
20 % des cas
--Type 3: déficit quantitatif complet (sévère) (absence complet sévère)
Rare, 1 par million de population
117
Quel est le rôle de la protéine ADAMTS13 et que peut-il se produire en son absence?
Permet le cleavage du facteur de von Willebrand, ce qui empêche l’agrégation de plaquettes
-Sans ADAMTS 13, il pourrait y avoir formation de caillots (ex : maladie auto-immune ou purpura thrombocytopénique thrombotique (cause plein de petits caillots)
---Purpura thromobcytopénique thrombotique : Engendre des multimers et fragments non clivés de vWF qui vont être en excès dans la circulation
118
Nommez des tests spécifique et tests de screening pour la maladie de vWB
Tests spécifiques pour la maladie vW
--vWF antigénique
--vWF Ristocétine cofacteur
--RIPA (ristocetine induced platelet agglutination)
--FVIIIa
--Multimères (aide à classifier le type de déficit) (regardé sur un gel)
Tests de screening pour la maladie vW :
-Temps de saignement in vitro (PFA 100)
-Insensible pour les types 2N
-Décompte plaquettaire
-TCA (APTT)
119
Nommer 3 manifestations cliniques diverses causées par des phénomènes thrombotiques
* SNC (ACV, Thrombose du sinus, convulsion, choréa, syndrome de vasoconstriction cérébral réversible)
* Système nerveux périphérique (neuropathie périphérique démyélinisante)
* Hématologique et vasculaire (thrombose, thrombocytopénia, anémie hémolytique, infarctus d’organe)
* Dermatologique (livedo reticularis, purpura, ulcération avec infarctus)
* Cardiaque (Valvulopathie Libman-Sacks, STEEMI, dysfonction diastolique)
* Oculaire (amaurosis, thrombose rétinienne)
* Surrénale (infarctus /hemorrhage)
* Musculosquelettique (nécrose avasculaire)
* Rénale (microangiopathie thrombotique)
* Autres (paranéoplasique (association SLP/Lymphome)
120
Quel est le principes des anti-phospholipides?
Pathogenèse initial : Anti-phospholipides sont produits par les cellules B et vont se lier à bétâ2-GPI retrouvé au niveau des cellules endothéliales
Ceci engendre une activation des cellules inflammatoires et endothéliales, la promotion de la coagulation et interfère avec les cellules trophoblastiques et déciduales
Active plusieurs problématiques : Inflammation, vasculopathie, thrombose et complications de grossesse
Peuvent interférer avec les fonctions anticoagulantes des membranes endothéliales et entraîner entre autres des thromboses artérielles ou veineuses ou des pertes fœtales par thrombose placentaire
121
Avec quoi les anti-phospholipides peuvent intéragir et comment cela peut être interprété?
Interfèrent avec les phospholipides du réactif du PTT
Donne l'impression qu'il y a un anticoagulant (anticoagulant circulant lupique)
122
Comment interpréter des anomalies de l'APTT/PT?
aPTT normal avec PT normal = Rien
aPTT prolongée avec PT normal =déficiences en prékallikréine, HK, Facteur XII, XI, IX, VIII
aPTT normal avec PT prolongée = déficiences en facteur VII
aPTT prolongée avec PT prolongée = Déficiences en facteur X, V, prothrombine et fibrinogène
Maladies se retrouvant dans à plusieurs endroits :
aPTT normal ou prolongée avec PT normal = maladie de von Willebrand
aPTT normal ou prolongée avec PT normal ou prolongée = Dysfibrinogénémies
aPTT prolongée avec PT normal ou prolongée = lupus anticoagulant ou thérapie à l’héparine
aPTT normal ou prolongée avec PT prolongée = maladie du foie, déficience en vitamine K et thérapie Warfarine
123
Comment diagnostiquer une microangiopathie ?
par phénotype hémorragique (déplétion des facteurs et fibrinolyse excessive) vs phénotype thrombotique (cyanose des extrémités ou purpura nécrotique)
Déplétion des marqueurs est engendré par le fait que la coagulation est déjà beaucoup utilisée
124
Comment voir une microangiopathie sur frottis sanguin?
-Thrombocytopénie
Consommation des plaquettes
-Anémie hémolytique microangiopathique
Présence de fragments d’érythrocytes (schizocytes) par fragmentation des globules rouges
Ceux-ci en contact avec des thrombis disséminés dans la circulation vont adhérer à l’endothélium
125
C'est quoi le principe de la coagulation intravasculaire disséminée?
La présence d’une infection ou traumatismes/blessures va engendrer la libération de facteurs inflammatoires qui vont activer la cascade de coagulation
Il peut y avoir formation en excès de thrombine qui convertit le fibrinogène en fibrine, ce qui provoque la formation de caillots dans les micro-vaisseaux partout dans le corps.
La forte activation de la coagulation va consommer la grande majorité des plaquettes et des facteurs de coagulation. Il va donc y avoir une diminution des réserves et une augmentation des risques de faire une hémorragie
De plus, l’augmentation de la fibrine peut engendrer une augmentation des produits de la dégradation de la fibrine, comme les D-dimères, qui peuvent avoir un certain effet anticoagulant
Le résultat final est une thrombose microvasculaire diffuse, qui entraîne une ischémie et des lésions des organes (ex. reins, foie, poumons).
En parallèle, l’épuisement des plaquettes et des facteurs de coagulation aboutit à des saignements spontanés, créant une situation paradoxale où le patient est à la fois hypercoagulable et à haut risque d’hémorragie.
126
Tableau des Microangiopathie thrombotique
127
Nomme moi des médicaments donnés par voie oral et leur rôle
Antagonistes de la vitamine K (ex : coumadin) = Inhibe facteur II, VII, IX et X
Rivaroxaban et apixaban = Inhibiteur du facteur Xa et du complexe des prothrombinases
Dabigatran = Inhibiteurs du facteur Iia (thrombine)
128
Nomme moi des médicaments donnés par voie parentérale ou sous cutannée et leurs rôles?
Fondaparinux et idraparinux : Active l’antithrombine pour inhiber Facteur Xa
Denaparoid : active l’antithrombine pour inhiber le facteur Xa et p-t le facteur Iia
Héparine non fractionnée : Active l’antithrombine pour inhiber le facteur Xa et le facteur IIa
Héparine de bas poids moléculaire : Active l’antithrombine pour inhiber préférablement le facteur Xa (peut activer un peu le IIa)
Argatroban et le bivalrudin : inhibe directement le facteur IIa
129
Nomme moi les différents mécanismes d'actions de l'héparine
-Antithrombine-Dépendant (Xa, IIa, IXa,..)
-Antithrombine-indépendant (relâchement de TFPI)
Xa, TF/VIIa
Angiogenèse et inflammation
-Antithrombine et TFPI-independent
130
Nomme moi un antidote pour l'héparine
protamine
131
Que faire pour renverser l'effet d'anticoagulants oral dérivés coumariniques
vitamine K po, SC ou IV ou transfusion de plasma frais congelé ou complexe prothrombiniques (Octaplex ou Beriplex)
132
Donnez les caractéristiques de l'héparine non fractionnée
--Moins pure et métabolisme imprévisible
--Agit contre le II, X et IX et allonge donc l’APTT
--Possède bcp de chaînes de sucre pour envelopper la thrombine liée à l’antithrombine
--Monitoring critique car fenêtre thérapeutique étroite
133
Donnez les caractéristiques de l'héparine de bas poids moléculaire
--Plus pures et métabolisme rénal prévisible
--Inhibent préférentiellement le FX plutôt que le facteur IIa et allongent peu ou pas le PTT
--Chaînes de sucre plus petit donc ne pas envelopper la thrombine
--Monitoring non requis
134
Vrai ou faux : la Warfarine (coumadin) inhibe directement la vitamine K, entrainant donc la diminution des facteurs dépendant de la vitamines K (II, VII, IX et X)
Faux, elle inhibe l'enzyme vitamine K époxyde réductase, une enzyme qui recycle la vitamine K (donc pas d'inhibition directement de la vitamine K)
135
Vrai ou faux: la Warfarin (coumadin) a un effet rapide et directe sur les facteurs dépendant de la vitamine K
Faux, l'effet de la diminution est graduelle (sur 4 à 5 jours)
136
Nommez des inhibiteurs directes de la thrombine
-Parentéral :
--Analogues de l’hirudine: lepirudin (refludan®), bivalirudin (Angiomax®)(IV)
--Argatroban (IV)
--Nécessite un monitoring de l’APTT. TT et INR prolongé, mais pas nécessaire de suivre
-Oral
--Badigatran
--Nécessite aucun monitoring pour TT, APTT et INR
137
Quel est le fonctionnement de l'aspirine?
Anti plaquettaire et anticoagulant qui inhibe la formation de thromboxane A2
138
nomme moi la répercussion des anticoagulants sur les tests de coagulation
Anti-Vitamine K (warfarine)
Nécessite du monitoring pour INR
Pas de monitoring pour APTT même si prolongé ou altéré
Cofacteurs de l’antithrombine
-Héparine non fractionnée
Suivi par APTT
Dosage anti-Xa altéré, mais pas nécessaire de monitoré
-HBPM (Innohep®, Fragmin®, Lovenox®)
Dosage anti-Xa altéré, mais pas nécessaire de monitoré
-Danaparoide (Orgaran®)
Dosage anti-Xa altéré, mais pas nécessaire de monitoré
-Fondaparinux (Arixtra®)
Dosage anti-Xa altéré, mais pas nécessaire de monitoré
Inhibiteurs directe du Facteur Xa
Dosage anti-Xa, INR et APTT altéré, mais pas nécessaire de doser
Exemple de médocs : Rivaroxaban, Apixaban
139
Nomme moi des antiplaquettaires et anticoagulants
Aspirine : inhibe formation de TXA2 (thromboxane A2)
Ticagrelor et prasugrel : inhibe l’activation de GPIIb/IIa par TXA2
Ticlopidine ou clopidogrel : Inhibe l’activation de GPIIb/IIIA par l’ADP
Héparine : Inhibe l’activité de la thrombine empêchant l’activation de GPIIb/IIIa
Agonists de GPIIb/IIIa qui empêchent l’agrégation des plaquettes
Il y a plein de médicaments et il y a bcp de combinaisons
140
Nomme moi un activateur de la fibrinolyse
-Thromobolyse (tPA) exogène
Teneplase ou Alterplase
Nécessite des critères très ciblés pour leur utilisation
