cm 4: arythmie II Flashcards
definir palpitations
sensations de battements cardiaques
sentir son coeur sauter des coups ou bien avoir des battements très frots
– Rapide vs. non-rapide
– Régulier vs. irrégulier
– Début/fin soudain vs. progressif
– Durée (secondes, minutes, heures)
– Arrêt spontané vs. manoeuvres vagales
– Facteurs déclenchants (e.g. effort, émotion)
– Facteurs aggravants (e.g. café, boisson énergisante)
pour faire un diagnostic clinique exact d’une arythmie; on a besoin de?
une preuve electrocardiographique survenue pendant les symptômes
qu’est-ce qu’on voit à cet ECG?
des extrasystoles ventriculaire
- battements cardiaques supplémentaires
- originent d’un foyer ectopique (soit oreillettes ou ventricules) qui déchargent occasionnellement
- QRS prématuré et large
o Peut ressembler à BBG/BBD
- Onde T inversée (ici en V1)
- Sous/sus décalage du segment ST
- Pauses compensatoires : l’intervalle entre le QRS N précédant la
ESV et le QRS N juste après la ESV est le double de l’intervalle PP N (i.e. le timing du nœud SA n’est pas affecté par les ESV).
ce qu’on voit ici
extra systole auriculaire
c’est à dire que part d’un foyer dans l’oreillette qui n’est pas le SA
ce qu’on voit ici
ESA bigéminés, chaque battement normal est suivi d’une ESA
ce qu’on voit ici
ESA en salves: plusieurs que 3 ESA de suite!
ce qu’on voit ici
Extra-systoles ventriculaire
ce qu’on voit ici
doublet, ES ventriculaire de 2x de suite
ce qu’on voit ici
salve ventriculaire ou tachycardie ventriculaire non soutenue
nommer les 3 mécanismes d’arythmie
automaticité
ré entrée
activité déclenchée
qu’est-ce que l’automaticité?
penser aux cellules pacemaker!!
Petit foyer ectopique qui décharge automatiquement
est-ce que les ES sont toujours dangereuses?
non! tout le monde en a tous les jours!
ce qu’on voit ici
- clairement en tachycardie
- Régulier : tous les battements QRS sont aussi long
- QRS étroit= donc (+) haut que les ventricules
- Pas tachycardie sinusale, car l’onde P est anormale
- On ne voit pas d’onde P
- Tachycardie supra-ventriculaire (noued AV)
pour etre en tachy la FC doit etre à…
> 100 bpm
deux groupes de tachycardie
QRS étroits
QRS larges
tachy à QRS étroits indique quoi?
origine plus haute que les ventricules;
- noeud sinusal,
- oreillette,
- noeud AV
empruntent le système de conduction His Purkinje pour descendre vers les ventricules
ce qu’on voit ici
tachy sinusale
- Onde P positive en DII (N)
- AVR P et T sont négatif (N)
- QRS fin
- Rythme réguleir
FC: 110/min
ce qu’on voit ici
tachycardie auriculaire
En DII on voit:
- ondes P négative (donc, pas tachycardie sinusale)
- morphologie différente du rythme sinusale
Ce qu’on voit ici ?
- Tachycardie auriculaire
- Conduction 2:1
(2P pour 1 QRS)
ce qu’on voit ici
on ne voit pas d’onde P visible
-Tachycardie SUPRA-VENTRULAIRE (du Noued AV)
qu’est-ce qu’une tachycardie supraventriculaires (TSV)?
-
En théorie:
– toute tachycardie dont l’origine est « supraventriculaire » -
En pratique:
Tachycardie par « ré-entrée »
– Qui utilisent le nœud AV comme voie « descendante »
– Tachy. sinusale et Tachy. auriculaire* sont « exclues »
Certains incluent la Tachy. auriculair
mécanisme le plus commun pour expliquer les tachy-arythmies
ré entrée!
de loin le mécanisme le plus important pour les tachy-arythmies (>80%)
chez 15% des gens, on voit quoi (qui peut causer ré entrée)
une double voie au niveau du noeud AV
pour avoir une ré entrée; il faut obligatoirement
2 voies de conduction
Propriétés électriques différentes dans ces 2 voies;
- vitesse différente et
- période réfractaire différente
- Nécessite un facteur déclencheur (extra systole)
qu’est-ce que la période réfractaire
penser toilette qu’on veut flusher mais on vient juste de tirer la chasse= impossible de re flusher (c’est la période réfractaire)
les fibres avec vitesse de conduction rapide ont une période réfractaire…
plus longue! et inversement la voie lente a une période réfractaire plus courte
ce qu’on voit ici
TSV nodale
- Tachycardie Régulière
- QRS fin
- PAS d’ondes P visibles, car elle est cachée dans le QRS
ce qu’on voit ici ? Syndrôme ? Mécanisme ? Âge d’apaprition ? On voit quoi ?
TSV par faisceau accessoire= Wolff-Parkinson-White!!!
- fibre musculaire anormale située entre les oreillettes et les ventricules qui peut conduire électricité
* défaut congénital!(chez le jeune)
* important de noter l’onde delta en D1, donne une “pré-excitation” sur l’ECG. (comme si le QRS commencait trop rapidement)
ce qu’on voit à l’ecg si présence d’une pré excitation (comme avec WPW)
présence faisceau accessoire;
- intervalle PR court <120 ms
- onde delta
est-ce que si on est PAS en rythme sinusal on voit l’onde delta?
non!
TSV par faisceau accessoire: différencier orthodromique vs antidromique
- Mécanisme de ré-entrée
- 2 voies présentes
– Noeud AV
– Faisceau accessoire
ortho: passe dans noeud AV et remonte par faisceau accessoire
anti (rare): descend par le faisceau et remonte par le noeud AV
Tachycardies à QRS étroits
- Tachy sinusale (onde P sinusale)
- Tachy auriculaire (onde P différente)
- TSV
– Ré-entrée nodale (Onde P pas visible, car dans QRS)
– Ré-entrée par faisceau accessoire
ESA-ESV-TS-TA-TSV: estce que ces conditions sont dangereuses?
non! bénin!!
rappel des tachy sur image
les grands objectifs de la cardio!
- traiter évènement aigu (TSV urgence)
- améliorer qualité de vie
- améliorer la durée de vie
comment traiter TSV aigue (urgence), instable vs stabele
- Si instable= cardioversion électrique
- sinon; bloque noeud AV par
1. maneouvre vagales (valsalva ou massage sinus carotidien),
2. médicaments
(AIGUE, donc pas d’Ablation, le but c’est de controler)
comment améliorer la qualité de vie?
– Prévenir les récidives
– Diminuer les symptômes
– Rassurer
Extra systole
ESA-ESV: est-ce que les rx sont efficaces?
non!
rx peu efficace et ont des effets secondaires
=tout le monde en a tous les jours donc assez bénins
traitement TAP ou TSV à long terme
problème de court circuit controlable
– Médication: palliation
– Procédure d’ablation par cathéther: guérison (image); traitement de choix car succès >95% et risques <1-2%
en gros nommer les différentes causes possibles si un patient se présente pour palpitations
– ESA, ESV:
* Foyers automatiques
* Bénins
– T sinusale:
* Rechercher la cause
– TSV:
* Nodale ou faisceau accessoire
* Impact sur la qualité de vie
* Ablation = Rx de premier choix
ce qu’on voit ici,
* Patient retraité de 75 ans
* ATCD:
– MCAS: Pontages 2005,
– FDR: DLP, DB, HTA
* HF: MCAS++
* Référé par son Médecin de famille:
– pour “battements cardiaques irréguliers”
* Dyspnée d’effort 2/4
* Ressent de rares “palpitations”
– Coeur qui saute des coups
* A perdu connaissances assez
brutalement il y a environ 6 mois
FA
-absence onde P
-QRS très irrégulier
FA: est-ce que c’est fréquent?
Arythmie la plus fréquente
- 4% de la population > 65 ans
– 10% de la population > 80 ans
qu’est-ce que la FA?
arythmie caractérisée par une désorganisation de l’activité électrique auriculaire (fibrillation)
facteurs de risque FA
conséquence de FA
- absence contraction efficace des oreillettes
- stase= risque thrombus (Ce qui est dangereux)
- conduction rapide et irrégulière aux ventricules
sx FA
variables…
– Asymptomatique
– Accident vasculaire cérébral
– Palpitations
– Insuffisance cardiaque
– Oedème pulmonaire
– Syncope
ce qu’on voit à l’ECG qui est caractéristique de la FA
– Absence d’ondes P
– Ligne de base irrégulière
– Réponse ventriculaire:
IRRÉGULIÈREMENT IRRÉGULIÈRE
Fibrillation auriculaire:
– Absence d’ondes P
– Ligne de base irrégulière
– Réponse ventriculaire:
IRRÉGULIÈREMENT IRRÉGULIÈRE
nommer les types de FA et leur durée
– Paroxystique
- Épisodes qui se terminent spontanément
- Durée < 7 jours
– Persistente
- Demande une intervention pour terminer un
épisode (retour à la normale) - Durée > 7 jours
– Permanente
- Il est décidé de laisser la fibrillation auriculaire sans chercher à ramener le rythme sinusal
Conséquences cliniques (1)
FA: conséquence de la perte de contraction ? Particulièremnt sévère lorsque tu as ?
– Diminution de la performance cardiaque (loi de Frank Starling)
– Peut entraîner une perte de 10-15% du débit cardiaque (pas une belle contraction des oreillettes…)
– Particulièrement sévère dans le cas d’une insuffisance cardiaque
Conséquences cliniques (2)
FA: conséquence d’une réponse ventriculaire rapide et irégulière
– Palpitations
– Dyspnée
– Diminution de la capacité d’effort
– Diminution de la performance cardiaque
Conséquences cliniques (2)
FA: conséquence d’une réponse ventriculaire lente et irrégulière
comme rapide mais en plus: pré syncope et syncope
– Palpitations
– Dyspnée
– Diminution de la capacité d’effort
– Diminution de la performance cardiaque
Conséquences cliniques (3)
FA: conséquence de la perte de contraction auriculaire
– Stase sanguine = risque de thrombus
* (~3-4% AVC/année)
ce qu’on voit ici:
Monsieur I.
* Patient retraité de 75 ans
– Cousin de Monsieur H.
* ATCD:
– Maladie valvulaire: s/p RVM 2005,
– FDR: DLP, DB, HTA
* HF: MCAS++
* Référé par son Médecin de famille:
– pour “battements cardiaques irréguliers”
* Dyspnée d’effort 2/4
* Ressent de rares “palpitations”
– Coeur rapide
- Tu évalue la Fréquence cardiaque
- Vu que c’est (irrégulierement régulier), tu compte en D2 tous les QRS (sur 10 secondes) et tu multiplie par 6
- 15x6 = 90 bpm - Tu évalue si c’est régulier, irrégulier ou irrégulièrement irrégulier ?
- Irrégulièrement régulier (des patterns en D2) - Tu regardes les ondes P
- Ici, 2:1 à 4:1 - ondes f en dents de scie
- rythme regulier des oreillettes
- Négative en D2
- 1 seul carré de longueur de l’onde P, alors fréquence de 300 bpm)
=FLUTTER AURICULAIRE
le flutter auriculaire typique est…. ? Mécanisme
- antihoraire en rond dans l’oreillette droite
- Macro-réentrée dans l’oreillette droite Utilisant l’isthme cavo-tricuspidien
décrire le flutter auriculaire ? Implique ? Souvent dans un contexte de ? Forme typique ?
- Tachycardie auriculaire particulière
- Impliquant un circuit de ré-entrée
- Souvent dans un contexte “d’oreillettes malades”
- La forme typique:
– Ondes en dents de scie (II-III-AVF en inférieure)
– Habituellement 300/min (oreillettes)
– Réponse ventriculaire 2:1 à 150/min
si la FC est exactement 150 battements/ min on pense à
FLUTTER auriculaire
signes et symptomes flutter
variable… (idem a FA)
– Aucun
– Palpitations
– Dyspnée
– Douleurs angineuses
– Oedème pulmonaire
est-ce que flutter et FA se “ressemble” un peu? Celui à se rappeller
oui, sont des arythmies très “parentes”
* Sont présentes chez des patients assez semblables
* Les patients peuvent passer d’une arythmie à l’autre
* Ont à peu près les mêmes causes
* Ont à peu près les mêmes manifestations cliniques
* Sont toutes 2 associées aux mêmes risques thrombo-emboliques
- les deux peuvent etre paroxystiques ou persistentes
la grande majorité des arythmie sont persistente ou paroxystiques?
paroxystique!!! (épisode qui dure plusieurs heures)
traitement des arythmies
- c’est récidivant donc si on n’intervient pas elles vont se reproduire!
1) traiter les symptomes/controler l’arythmie (controle du rythme:
– Contrôle du rythme (on veut un rythme sinusal)
- Terminer un épisode aigu
- Prévenir les récidives
– Contrôle de la fréquence
- Ramener la fréquence a une Vitesse acceptable
2) Prévenir les complications emboliques (surtout)
dans quel cas on favorise le controle du rythme? donc on traite les symptomes et on controle l’arythmie
et on prévient les compications emboliques
dans quel cas on favorise le controle de la fréquence? donc ramener la fréquence a une vitesse acceptable
en quoi consiste le controle de la fréquence
Laisser le patients en FA et de viser un contrôle de la fréquence cardiaque en arythmie au repos et à l’effort
comment controler la fréquence?
1-Médicaments qui ralentissent la conduction auriculo-ventriculaire
(beta-bloqueurs, bloqueurs des canaux calciques, digoxine (augmente la contactilité, mais diminue la FC))
2-Ablation du noeud auriculo-ventriculaire et tu lui met un pacemaker.
en quoi consiste le controle du rythme?
Terminer un épisode aigu;
cardioversion
- chimique avec Anti-arythmique IV surtout à l’urgence
- électrique (très efficace)
Prévenir les récidives
- Anti-arythmiques oraux,
- ablation par catheter
Mais aussi: modification des habitudes de vie)
quoi modifer dans les habitude de vie pour controler le rythme?
pour prevenir les récidives de l’Arythmie et donc contrôler le rythme; quel rx tu donnes ??
-
Anti-arythmiques oraux
* Anti-arythmiques de Classe 1C
(Flecainide/Propafenone donnés avec beta-bloqueur) et
de Classe 3 (Amiodarone ou sotalol)
=rendre la cellule refractaire plus longtemps
90% des foyers d’initiation des arythmies proviennent des?
veines pulmonaires et c’est eux que l’on brule via l’ablation par cathéter
comment prevenir les complication embolique? Important pour le traitement de quelles maladies ? et pourquoi on dit que c’est un risque sournois ?
– ANTICOAGULATION pour le patients à risque (CHADS65 >1)
– Le plus important pour le traitement de la fibrillation et flutter auriculaires
* risque sournois: parfois c’est la première manifestation d’un flutter ou FA (évènement embolique)
décrire les risques emboliques
- Risque varie selon les conditions concomittantes
– <1%/an si aucun facteur de risque
– 2-4%/an si 1 facteur de risque
– Peut aller jusqu’à 18%/an dans les cas les plus risqués!
comment prevenir les AVC?
C’est quand précisément qu’on donne un antcogualtion oraux, une thérapie antiplaquettaire et pas d’antithrombotique ?
nommer les critère de CHADS65
(+) on a de facteurs et plus le risque est élevé
Score de CHADS et % de chance de faire un AVC:
- 0 : 2%
- 1: 3%
- 2 : 4%
- 3 : 6%
definir arrêt cardiaque ? Mort subite ? et mort subite cardiaque ?
- arrêt de la pompe
- mort subite: décès rapide en bas d’une heure et inattendu
- mort subite cardiaque si origine cardiaque suspectée
causes de mort subite non-cardiovasculaire
- Accident, noyade, meurtre
- Causes non-cardio-vasculaires:
Neurologiques:
- Hémorragie SNC
- AVC massif
Pulmonaires:
- Embolie pulmonaire
- Pneumothorax sous tension
- Aspiration corps étranger
nommer des causes cardio et vasculaires de mort subite
Causes Vasculaires
– Rupture d’un anévrysme
– Dissection aortique
Causes cardiaques
– Infarctus (infarctus massif,
complications mécaniques)
– Arythmie
nommer les aryhtmies qui tuent subitement
- asystolie
- Fibrillation ventriculaire
- Tachycardie ventriculaire sans pouls (ou instable)
Les arythmies ventriculaires > 80% des “morts subites”
Épidémio de la mort subite cardiaque ? Nb de décès/année au canada ? Risque par personne/par année ? Pourquoi important ?
- 300,000 décès par année aux USA
– (30,000 au Canada?: 82 par jour) - Risque 1-2/1000 personnes-années
- > 50% des cas: c’est la 1ERE
MANIFESTATION d’une maladie
cardiaque
nommer des causes de mort subite cardiaque
- maladie coronarienne arthérosclérotique (80%)
- Cardiomyopathie dilatée (15%)
- arythmie (syndrome genetique - 5%)
si c’est génétique va arriver plus jeune et si c’est non génétique arrive plus tard
quels patient sont plus à risque de mort subite cardiaque?
Moins à risque à plus à risque
- Pt en santé;
- Population générale
- Pt avec FDR de MCAS
- Pt avec atcd cardiaque
- Pt avec FEVG < 35
- Pt avec ATCD arrêt cardiaque/mort subite cardiaque (++ élevé comme risque)
ce qu’on voit ici
ESV;
- battements cardiaques supplémentaires qui originent des ventricules
- QRS larges et bizarre sur l’ECG
est-ce que les ESV sont dangereuses?
UBIQUITAIRES (i.e. très commun)
* Habituellement bénignes
* En présence de cardiopathie sévère,
elles signent un pronostic plus sévère
ce qu’on voit ici
ESV isolé
Doublets d’ESV
ce qu’on voit ici
- TV non soutenue en salve
- ≥3 battements ET ≤30 seconds
- Sans instabilité hémodynamique
- si le circuit se maintient plus que 30 secondes OU est instable hemodynamiquement: on parle de TV soutenue*
TV non soutenue: est-ce que c’est grave?
- Habituellement en présence de
cardiopathie - Signe un pronostic plus sévère
- Risque possible de syncope
- Risque possible de mort subite
ce qu’on voit ici? Quel type de patient ?
TV soutenue
- Tachycardie à QRS larges
– (et de morphologie bizarre) - La très grande majorité du temps chez des patients avec maladie cardiaque
– Ancien infarctus
– Dysfonction ventriculaire gauche
– Malformation congénitale
symptomes TV soutenue
variables!
– Palpitations
– Angine, insuffisance cardiaque
– Syncope
– Arrêt cardiaque (absence de pouls)
est-ce que la TV soutenue est grave?
- Habituellement en présence d’
une cardiopathie - Pronostic très mauvais
- Haut taux de récidive
- Haut risque de mort subite
nommer les 2 types et les 2 morphologies de TV
tachy à QRS larges et bizarres
* 2 types:
– Non soutenue: < 30 secondes
– Soutenue: ≥ 30 seconds ou instable hémodynamiquement
monomorphe ou polymorphe
ce qu’on voit ici
TV soutenue monomorphe
- tous les QRS sont bizarres, larges mais pareilles!
Ce que l’on voit ici, pourquoi et conséquences ?
- Fibrillation Ventriculaire (FV)
- Rythme ventriculaire désorganisé sans
contraction musculaire efficace - Conséquences:
– ARRET CARDIAQUE
– MORT SUBITE
– (Syncope si court)arret cardiaque mort subite syncope si court
ce qu’on voit ici
Pour une Tachycardies à QRS larges tu as 2 possibilités:
- TV vs. TSV
- Ici, TSV avec BBD
Risques vs. bénéfices
plus de 95% des tachy à QRS larges sont des …
TV!
5% sont des bloc de branche
Risques vs. bénéfices
est-ce que traiter une TSV comme une TV est dangereux?
- NON
- par contre traiter une TV comme TSV peut tuer le patient
- TOUTE TACHY À QRS LARGE EST UNE TV AD PREUVE DU CONTRAIRE
ce qu’on voit ici:
* Patiente de 20 ans qui se présente à
l’urgence pour syncope
* ATCS: nil
* FdeR: nil
* Histoire familiale: +++ Mort Subite
torsade de pointes
- Régulier en D2
- Irrégulier en D3
- QT super long (>800 ms par exemple);
- polymorphe = QRS change dans le temps, QRS tournent autour de la ligne de base
= TV polymorphe qui est précédé d’un intervalle QT prolongé
* ACTIVITÉ DÉCLENCHÉE, cause arythmie
qu’est-ce qu’un post potentiel précoce?
PA prolongée; dépolarise le prochain potentiel (prochain QRS) précocément
* ACTIVITÉ DÉCLENCHÉE, cause arythmie
qu’est-ce qu’un post potentiel tardif?
Torsade de pointes cause de l’Arythmie ?
Activité déclenchée:
* Post-potentiels précoces
quelle syndrome hereditaire peut predisposer à une torsade de pointe?
syndrome du long QT congenital
quels formes secondaires peut prédisposer à une torsade de pointe?
- medicaments (allonge QT)
- troubles électrolytiques (peu de potassium)
- bradycardie
un QT plus court indique une FC …?
plus rapide (et inversement)
principe du QT corrigé
ramener à la valeur de 60bpm/min
est-ce que la torsade de pointes est dangereuse?
oui!
risque élevé syncope et mort subite
comment traiter episode aigue d’arythmie ventriculaire (soutenue)
ACLS: réanimation cardio respiratoire
Prévention d’un épisode de arythmies ventriculaires (soutenues
prévention primaire, secondaire veut dire?
Prévention “primaire”:
– AVANT un événement
Prévention “secondaire”:
– APRÈS (ou dèjà fait) un événement
prévention primaire pour qui?
patients avec FEVG < 35% !
prévention secondaire à qui?
patients avec ATCD SCD
meilleur facon de prévenir n épisode de arythmies ventriculaires (soutenues)?
défibrillateur interne!!!
autres facons de prevenir n épisode de arythmies ventriculaires (soutenues)?
- Corriger l’ischémie
- Optimiser le traitement médical
- Surveiller les électrolytes
AA joue un role pour?
prévenir les épisodes fréquents
si AA echoue quoi faire?
ablation par cathéter
qu’est-ce qu’un defribillateur implantable?
- Le même principe qu’un pacemaker
- Permet en plus la surveillance du rythme cardiaque
- Lors de la survenue d’une arythmie, il procédera à une cardioversion interne
nommer 2 types de défibrillateurs
trans-veineux
sous-cutané
