cm 3: arythmie I Flashcards
v ou f: la membrane cellulaire est perméable aux ions?
faux, elle est imperméable
nommer les 2 forces dans la membrane cellulaire
- gradient chimique (ions): du plus au moins concentré
-
gradient électrique:vers la charge opposée (donc du plus vers le moins)
les forces peuvent s’opposer! le mouvement des ions dépend de l’importance relative de chaque force
le Na est surtout….
le K est srutout….
le Ca est surtout…
Na: EXTRACELLULAIRE
k: INTRACELLULAIRE
Ca: EXTRACELLULAIRE (SAUF réticulum sarcoplasmique)
au repos la membrane cellulaire est très étanche au… ? Moins étanche au ? Donc le mycocyte est ?
- Étanche au Na+ et Ca++
- Moins étanche au K+ ( qui est surtout intracellulaire et à tendance à sortir de la cellule)
- DONC myocyte très négatif!!! (-90mv)
Gradient + mouvement d’ions
responsable de :
–Excitation
–Signalisation
- Excitation = potentiel d’action
décrire le schéma de potentiel d’action; décrire ce qui ce passe pour chaque numéro
PHASE 4: repos
- canaux k+ OUVERT, k+ sort
- canaux Ca et Na FERMÉ
PHASE 0: depolarisation rapide
- Entrée de Na (INa), soit courant sodique entrant
PHASE 1: repolarisation rapide
- Ito (transen outward), canaux k ouvrent et le k sort (cellules un peu plus négative)
PHASE 2: plateau
- Ikr et Iks: rapide et lent,
- Ical
- INa minime
- 2 forces l’une contre du K+ qui entre et du Ca2+ qui sort, donc PLATEAU
PHASE 3: repolarisation
- canaux K+ ouvert, et le k sort
- Ik1, Ikr, Iks
Quelle est la clé du couplage excitation et contraction ?
L’entrée du calcium !
- Il permet à ¢ cardiaque de se contracter et de pomper du sang
- Le calcium se lie à la troponine qui se lie à l’actine
- L’actine et la myosine de se raccourcir
Système électrique cellulaire
Propagation de l’impulsion électrique via ?
Via les gap junction
particularité des cellules pacemaker
- activation spontannément,
- peuvent se dépolariser par elle même
Phase 4 - courant sodique
Phase 0 - Courant sodique avec Calcium
Phase 3 - Sortie de K
Comparaison entre cellule automatique/pacemaker (NA, AV) et cellule contractile (oreillette, ventricule ou His Purkinje)
représentation anatomique du système de conduction cardiaque
Noeud sinusal:
- Pacemaker du coeur(¢ automatique)
- Début de l’onde P
Oreillettes
- Onde P
- Dépolarisation des oreillettes
Noeud auriculoventriculaire:
- Ralentissement du courant électrique, on est au poste de douane (segment PR)
système His et BG/BD:
- autoroute!!!
- contraction des ventricules= complexe QRS
fibres de Purkinje:
- ramifications partout dans le myocarde
repolarisation des ventricules: onde T
onde P représente…
Activation des oreillettes
complexe QRS représente…
activation des ventricules
comment est l’onde P normale en Avr vs en II
- aVR: en haut à droite donc fuit! onde P. négative
- DII: vers G et en bas donc positif!
un complexe QRS normale mesure… ? degrés ?
- en bas de 2.5 petits carrés (<100ms)
- axe devrait être en -30 à +90 (donc + en DI et DII)
nommer les 3 présentations classiques de l’arythmie en clinique
- palpitations
- syncope, lipothymie (présyncope)
- arrêt cardiaque
décrire ce qu’est une palpitations (ce qui est pertinent de demander à l’anamnèse si le patient répond avoir déjà eu des palpitations)
- Sensation de battements cardiaques
- Rapide vs. non-rapide
- Régulier vs. irrégulier
- Début/fin soudain vs. progressif
- Durée (secondes, minutes, heures)
- Arrêt spontané vs. manoeuvres vagales
- Facteurs déclenchants (e.g. effort, émotion)
- Facteurs aggravants (e.g. café, boisson énergisante)
est-ce que la syncope est fréquente? Syncope peut être annonciatrice de ?
oui!
* 50% des gens vont perdre connaissance ≥1 fois dans leur vie
* ≈ 3-5 % des visites à l’urgence, mais les conséquences peuvent être majeures (traumatisme physique ou psychique)
* syncope peut être annonciatrice d’un risque d’arrêt cardiaque
definir syncope ? Dure combien de temps? Présyncope ? Comment quelqu’un pert conscience ?
Perte de conscience subite et transitoire
- Peut être +/- brutale
- absolument de courte durée!!! (Secondes), elle est par définition jamais longue!
- Présyncope = Syncope “avortée”
- Centre de la conscience situé au niveau du cerveau soit privé de sang (oxygène) pendant une période de temps assez longue (plus que 6 secondes)
différencier la syncope de…
- Épilepsie
- Causes psychiatriques
- Intoxications (alcool, medicaments, drogues)
ce qui se passe lors d’une syncope; pourquoi on tombe dans les pommes?
- Le coeur ne peut plus pomper
- Les vaisseaux ne supportent pas une tension suffisante
Ex: Vasodilatation importante; vagale, choc anaphylactique/septique fréquent - S’il y a une obstruction majeure (doivent affecter le DC total comme sténose aortique sévère ou embolie pulmonaire massive)
- Il n’y a plus de liquide à pomper (la pompe tourne à vide!, style hémorragie majeure ou désydratation)
nommer des présentations moins classique de l’arythmie
Angine
- Tachycardie chez patient avec MCAS (maladie coronarienne athérosclérosante) stable! on voit un blocage d’une artère en raison d’une arythmie
Insuffisance cardiaque
- Facteur précipitant pour une arythmie chez patient avec une insuffisance cardiaque,
- cause d’insuffisance cardiaque nouvelle si tachycardie prolongée (une arythmie peut faire décompenser ou causer une IC)
Intolérance à l’effort
comment calculer une FC sur un ECG? Estimation vs Précision
- estimation: 300 divisé par le nombre de gros carrés
- précision: 1500 divisé par le nombre de petits carrés
FC normale ? Bradycardie ? Tachycardie ?
- 60-100: normale
- en bas 60: bradychardie
- en haut de 100: tachycardie
influences interne sur le noeud sinusal
- Équilibre sympathique- parasympathique
- Vieillissement
influence externe sur le noeud sinusal
- Médicaments et autres drogues
ce qui ralenti le rythme sinusal
- Parasympathique
- médicaments
- vieillissement
ce qui accélère le rythme sinusal
- Sympathique
- Stimulants
- Hyperthyroidie
qu’est-ce qu’une tachycardie sinusale?
rythme sinusale avec FC>100
causes secondaires parfois physiologique d’une tachycardie sinusale (c’est à dire que ce n’est pas une arythmie en soi; le problème ne vient pas du noeud sinusale)
La tachycardie sinusale est tlm fréquente dû à une cause secondaire, alors on doit toujours chercher une cause sinon c’est une tachycardie sinusale inappropriée
- fièvre
- hypovolémie
- sepsis
- anémie
- sevrage (bêta bloquant par exemple)
- hypoxémie
- embolie pulmonaire
- syndrome coronarien
- douleur
- exercice
- anxiété
- hyperthyroidie
- insuffisance cardiaque
- stimulants
Qu’est-ce qu’une tachycardie avec une absence de cause ?
Tachycardie sinusale inappropriée
- TRÈS RARE
décrire la prise en charge clinique d’une tachycardie sinusale
- Déterminer si réponse physiologique? si oui pas de traitement
- Si Tachycardie sinusale secondaire: on traite la pathologie sous jacente
- Si tachycardie sinusale inappropriée symptomatique: réassurance +/- traitement ralentisseur (bêta bloquant ou bloqueur des canaux calciques)
comment faire le calcul de la fréquence maximale sinusale prédite pour l’âge estimée
- 220-âge
alors si un patient de 75 ans à une FC à 200; ce n’est PAS une tachycardie sinusale, il faut cherche une autre arythmie
Bradycardie sinusale
ce qui ralentit le noeud sinusal précisément ?
Système para-sympathique (vagal)
- Jeune âge
- Entrainement physique
- Réaction vagale
Médicament;
- bêta bloqueurs,
- anticalciques
Vieillissement
maladie du noeud sinusal (oreillette qui vieillit, NS qui fonctionne moins bien, Sick Sinus Syndrome)
une bradychardie sinusale peut être…
- physiologique (normal)
- iatrogénique (médicament)
- pathologique (Sick Sinus Syndrome)
symptôme d’une bradychardie sinusale
- souvent aucun
SAUF
- Si bradycardie extrême (lipothymie/ syncope)
- absence d’accélération à l’effort (intolérance/dyspnée à l’effort)
une pause sinusale, soit un arrêt du noeud sinusal, peut être…
- physiologique:
sommeil (courte durée)
réaction vagale - relié au vieillissement
- iatrogénique (médicamenteux)
Symptômes d’une pause sinusale
Aucun
- si en bas 2-3 sec
- Si la nuit
Pré syncope (lipothymie)
Chute
Syncope franche (en haut de 6 secondes)
si défaillance du noeud sinusal qui prend la relève?
- Le pacemaker naturel du coeur, est le noeud sinusal
- En cas de défaillance le noeud AV peut prendre la relève (échappement jonctionnel)
- En absence de conduction AV, les ventricules ont la capacité de se
dépolariser spontanément
(échappement ventriculaire)
rythme noeud sinusal
60-100/min
(peut varier 30-200/min)
rythme noeud AV
40-60/min
rythme ventriculaire
30/min
un rythme cardiaque qui origine d’un pacemaker secondaire est appelé…
rythme d’échappement
S’il n’y pas du tout de rythme cardiaque c’est appelé
Asystolie sans échappement
un QRS fin indique un échappement… ? Comment est l’onde P ?
Échappement Jonctionnel (noeud AV)
* Vient du noeud AV donc l’électricité passe quand même aux ventricules
- Onde P rétrograde (P’) (dépolarisation du bas vers le haut; fuit DII donc négatif), après le QRS et inversé en DII
un QRS large indique un échappement…
Échappement ventriculaire
* plus lent et plus large (4 grands carré au lieu de 1 et demi) car on ne passe pas par le noeud AV
- ce n’est pas les mêmes QRS que lorsque le patient est en rythme sinusal
EN GROS:
- si le noeud sinusal décharge trop on est en X et si il décharge pas assez on est en X
- S’il arrête et repart il est en X
Il ne fonctionne pas, on note X
- tachycardie sinusale
- bradychardie sinusale
- pause sinusale
- absence de rythme sinusale (rythme d’échappement, un pacemaker secondaire doit prendre la relève)
à quoi sert un pacemaker? Traite ?
- remplacer électricité manquante au niveau cardiaque, cardiostimulateur
- est un traitement de la bradychardie
indication du pacemaker
– Bradycardie symptomatique
- Maladie du nœud sinusal
- Bloc auriculoventriculaire
– Bloc auriculo-ventriculaire
- Du 2ème degré Mobitz 2
- Du 3ème degré
– Insuffisance cardiaque avec trouble de
conduction: Pacemaker biventriculaire
si insuffisance cardiaque avec trouble de conduction: donner?
pacemaker biventriculaire
composante d’un pacemaker permanent
- Un boitier (pile et circuits électronique)
- 1,2 ou 3 sondes (lien entre le boitier et le coeur) ; insère dans la veine sous clavière puis va dans OD et puis dans le VD
nommer les trois types de pacemaker permanent ? Comment est-il programmé ?
– Simple chambre (VD) – VVI
– Double chambre (OD + VD) – DDD
– Biventriculaire (OD + VD + VG via sinus
coronaire)
- Indication = insuffisance cardiaque
(voir APP #2)
– Si présence d’activité spontanée, le
pacemaker sera silencieux (sensing)
– Il décharge lorsqu’il y a absence d’activité
(pacing)
Pacemaker biventriculaire : Indication ?
Insuffisance cardiaque
- Dysfonction du ventricule gauche + troubles de conduction
- Pour un bloc de branche gauche
nommer les deux nouveautés dans le monde des pacemaker
-pacemaker du système de conduction (His ou Branche gauche)
-pacemaker sans sonde; directement dans le VD (gros comme un bouchon de crayon)
- Rythme sinusal =
- Ondes P =
- Intervalle PR =
- QRS =
- Rythme sinusal = 60-100/min
- Ondes P = activité auriculaire
- Intervalle PR = conduction Noeud AV+His-Purkinje
- QRS = activité ventriculaire
les troubles de conduction AV peuvent être de type…
- Ralentissement = bloc AV D1
- Conduction intermittente = bloc AV D2
- Absence de conduction= bloc AV D3
décrire le Bloc AV du premier degré
- simple ralentissement de la conduction AV
- Prolongation de l’intervalle PR > 200 ms
- Chaque P suivi d’un QRS, donc ne donne pas de bradychardie en soi
Un bloc AV du 2e degré avec allongement progressif du PR est nommé
Type 1: Wenckebach (ou Mobitz 1)
allongement progressif de l’intervalle PR précédant un P bloqué
intervalle PR est la signature du….
noeud AV!
- Ralentit le temps de conduction pour laisser les ventricules se vider
si on voit un allongement du PR on sait que le bloc vient du noeud AV
décrire le Bloc Auriculo-Ventriculaire 2e degré, mobitz II
- Sans allongement de l’intervalle PR
- Souvent associé à un bloc de branche
On voit 2 P bloqué de suite sans QRS (puis l’intervalle PR revient exactement à la durée qu’il était avant! différence avec Wenckebach qui lui, PR redevient plus court que le dernier avant le bloc
BAV 2e degré haut grade = ?
Haut grade (≥2 ondes P consecutives bloquées)
- Ou 3 ondes P de suite
Particularité du Bloc AV 2e degré (2:1)
Impossible de determiner si Mobitz I ou II
à quoi ressemble un bloc AV complet sur un ECG (BAV 3e degré)
- Pleins onde P à intervalle régulier
- QRS est régulier (permet de différencier d’un bloc AV de 2e degré)
- P et QRS qui ne s’écoutent pas du tout
- Possible voir rythme d’échappement
ce qui ce passe lors d’un bloc AV complet
- Absence TOTALE de conduction AV
- Rythmes auriculaire (sinusal) et ventriculaire INDÉPENDANTS
= Dissociation AV - Échappement (régulier)
– Jonctionnel (QRS étroit); ou
– Ventriculaire (QRS large)
en résumé: qu’est-ce qu’un bloc AV?
- Trouble de conduction de l’influx électrique
- Qui survient entre les oreillettes et les ventricules
- Peut survenir au niveau du:
– Noeud AV
– Système His-Purkinje (+ critique)
1er degré: ralentissement électricité
2e degré: électricité passe de facon intermittente
3e degré: il n’y a rien qui passe…
Bloc AV 1er degré
-causes
-sx
-pronostic
-traitement
- Causes:
– Médicaments
– Dégénérescence Noeud AV - Symptômes:
– Aucun (usuellement) - Pronostic: excellent
- Traitement:
– Traiter la cause si possible
Bloc AV 2e degré type 1
-causes
-sx
-pronostic
-traitement
- Causes:
– Physiologique
– Médicaments
– Dégénérescence Noeud AV - Symptômes:
– Rares - Pronostic: excellent
- Traitement:
– Traiter la cause si possible
Bloc AV 2e degré type II
-causes
-sx
-pronostic
-traitement
- Cause:
– Dégénérescence du système His-Purkinje - Symptômes:
– Possibles (si plusieurs P bloqués ou bloc
2:1) - Pronostic:
– Haut risque de progression vers BAV complet (3e degré) - Traitement:
– Cardiostimulateur (Pacemaker) indiqué
Bloc AV 3e degré
-causes
-sx
-pronostic
-traitement
- Causes:
– Dégénérescence du sytème His-Purkinje - Symptômes:
– Syncope, intolérance à l’effort, faiblesse - Traitement:
– (Cardiostimulateur) Pacemaker indiqué
