CLÍNICA 2

Question 1

CARDIO I – SÍNDROMES DOS COMPARTIMENTOS CARDÍACOS
1) Clodoaldo, 25 anos, nadador, realiza exame de rotina que detecta a presença de um sopro sistólico. Este sopro se acentua quando o paciente realiza manobra de Valsalva e se reduz quando o paciente se agacha. Existem ante- cedentes familiares de doença cardíaca que não sabe explicar. ECG: sinais de sobrecarga de câmara cardíaca esquerda, com alterações secundárias da repolarização.

Answer 1

E) O paciente da situação 3 tem provavelmente o diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica, quando, além do tratamento direcionado para promover um melhor enchimento cardíaco, devem ser avaliadas situações de risco que predisponham à ocorrência de morte súbita.

Question 2

CARDIO II – ARRITMIAS
2) Roberto, 61 anos, tabagista, hipertenso, diabético, vem sendo acompanhado no ambulatório de medicina integral há alguns anos, fazendo uso regular de suas medicações. Durante a consulta, o médico percebe que o pulso de Roberto está irregular e resolve fazer um ECG (FIGURA 2). Por sorte, havia um ECG antigo em seu prontuário (FIGURA 1). Não há queixas clínicas, embora Roberto relate alguns episódios de palpitação nas últimas semanas.

Answer 2

De acordo com o caso acima, marque a alternativa INCORRETA:

a) Poderíamos apenas tratá-lo na estratégia de controle da frequência com uma droga inibidora da condução AV (betabloqueador) e com a terapia anticoagulante crônica.
b) Caso optássemos pelo controle do ritmo, deveríamos, de preferência, solicitar um ecocardiograma transesofágico. Sem o eco- cardiograma, prescreveríamos anticoagulação durante três semanas e, em seguida, reverteríamos a arritmia com choque ou droga.
c) Caso o diagnóstico fosse de taquicardia ventricular sustentada, poderíamos reverter com amiodarona ou procainamida.
d) Caso o diagnóstico fosse de taquicardia supraventricular, poderíamos tentar inicialmente manobra vagal. Na ausência de respos- ta, a droga mais indicada seria a adenosina.
* e) Caso Roberto apresentasse um quadro sincopal, hipotensão arterial, dor anginosa, congestão pulmonar/edema agudo de pulmão com esta arritmia, estaria indicada a desfibrilação imediata.

Question 3

CARDIO III – INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
3) Sr. Aurélio, 63 anos, hipertenso há quinze anos em tratamento com hidroclorotiazida 25 mg/dia.
Tem acordado no meio da noite com falta de ar, não tem conseguido caminhar até a casa de seus companheiros de baralho, nem segurar seus netos no colo.
Na consulta: PA 160 x 90 mmHg, FC 98 bpm, ritmo regular, pulsos palpáveis simétricos e de baixa amplitude, turgência jugular patológica, presença de B3. Realizou exames laboratoriais, não encontrando nenhuma anormalidade.
Modificado o tratamento farmacológico e orientado quanto ao uso correto da medicação prescrita. Agendado retorno para duas semanas e solicitado ecocardiograma.

Answer 3

De acordo com o caso acima, marque a alternativa INCORRETA:

a) O paciente é provavelmente portador de IC com fração de ejeção reduzida, de baixo débito, que tem como principais causas isquemia miocárdica e cardiopatia hipertensiva.
b) Pelos achados do caso, podemos considerar que o paciente está em estágio C da insuficiência cardíaca. c) A elevação do BNP pode auxiliar no diagnóstico, além de ser marcador de mau prognóstico nesta situação.
d) Este paciente deve ser medicado com drogas que diminuem a mortalidade: espironolactona, IECA e betabloqueador. Diurético e digoxina serviriam para aliviar os sintomas.
* e) Caso o paciente apresentasse FE < 35% e alargamento do QRS, poderíamos indicar a ressincronização ventricular, inde- pendentemente da terapia utilizada.

Question 4

HEPATO I – SÍNDROME ICTÉRICA (Hepatopatias Agudas)

Durante o atendimento de uma jovem de 24 anos, com queixas inespecíficas de náuseas, vômitos, febre, astenia e anorexia, você constata, no exame, icterícia e colúria. À palpação abdominal, encontra fígado doloroso e aumentado de ta- manho. Há relato de relações sexuais sem proteção há um ano com múltiplos parceiros, após término de relacionamen- to. Solicitados exames:
LABORATÓRIO CENTRAL:
Bb direta: 6,8 mg/dl (N até 0,2 mg/dl); Bb indireta: 3,4 mg/dl (N até 0,8 mg/dl); AST(TGO): 1.076 U/L (N até 30 U/L); ALT (TGP): 1.232 U/L (N até 40 U/L); fosfatase alcalina: 170 U/L (N = 25-100 U/L); GGT: 77 U/L (N até 30 U/L).
SOROLOGIA:
Anti-HAV IgG (+);
HbsAg (-); anti-HBc IgM (+); anti-HBs (-); HBeAg (+); anti-HBe (-);
anti-HCV (-).

Answer 4

De acordo com o caso acima, marque a alternativa INCORRETA:

a) A hepatite A é a forma que mais evolui para o padrão colestático. A hepatite E pode evoluir para forma fulminante em 10-20% das grávidas infectadas.
b) O diagnóstico desta jovem é de hepatite B aguda. PAN e nefropatia membranosa estão associadas à hepatite B.
c) A intoxicação pelo paracetamol é a causa mais importante de insuficiência hepática fulminante nos países desenvolvidos. O antídoto é a N-acetilcisteína.
d) A hepatite alcoólica pode se manifestar com febre, dor abdominal, hepatomegalia, icterícia, anorexia, ascite e leucocitose importante. Esta última, e um aumento mais pronunciado de AST em relação à ALT, diferenciam a etiologia alcoólica da viral.
* e) A hepatite D está relacionada à hepatite B e pode acometer pacientes com B aguda – coinfecção (20% de risco para hepatite fulminante) ou com B crônica – superinfecção (risco de 5% de hepatite fulminante).

Question 5

Qual é a que mais faz colestase intra-hepática?

Answer 5

A

Question 6

Qual é a hepatite que mais evolui para a forma fulminante?

Answer 6

B

Question 7

Qual é a que mais se associa a manifestações extra-hepáticas, entre elas a PAN clássica?

Answer 7

B

Question 8

Qual é a única em que o material genético é DNA?

Answer 8

B

Question 9

Qual se associa à crioglobulinemia mista tipo II?

Answer 9

C

Question 10

*** Qual é a que mais cronifica e é a principal causa de cirrose e transplante hepático?

Answer 10

C

Question 11

Quais hepatites são de transmissão fecal-oral?

Answer 11

A / E

Question 12

Qual está associada à maior gravidade em gestantes?

Answer 12

E

Question 13

Quais são as hepatites que dispõem de soro e vacina para prevenção?

Answer 13

A / B

Question 14

Quais hepatites agudas têm indicação de tratamento antiviral específico?

Answer 14

B / C

Question 15

II - SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR (Hepatopatias Crônicas e Cirrose)

Com base na doença hepática crônica, avalie as assertivas a seguir e marque a INCORRETA:

a) Na hepatite B crônica, utilizamos, entre outras drogas, interferon, tenofovir e entecavir. A hepatite C possui diferentes terapias de acordo com o genótipo e está baseada atualmente em inibidores de protease como o sofosbuvir.
b) A doença hepática gordurosa não alcoólica está relacionada principalmente aos componentes da síndrome metabólica e o tratamento baseado na perda de peso e atividade física.
c) A hemocromatose hereditária acontece por uma absorção exagerada de ferro, levando à deposição em excesso no fígado (cirro- se), coração (arritmias, IC), pele (escurecimento), pâncreas (diabetes). O ferro sérico e a ferritina estão aumentados e o melhor tratamento é a flebotomia.
d) A presença de prurido, icterícia, xantelasmas, fraqueza óssea e anticorpo antimitocôndria nos sugere o diagnóstico de colangite biliar primária, quando se preconiza o uso de ácido ursodesoxicólico.
e) A associação de cirrose com manifestações neuropsiquiátricas nos leva a pensar em doença de Wilson. Neste caso, até 50% dos pacientes com alterações neurológicas apresentam os anéis de Kayser-Fleischer.

Answer 15

E.

Question 16

III - SÍNDROME DE HIPERTENSÃO PORTA

Paciente de 52 anos, em acompanhamento ambulatorial por cirrose alcoólica, usando irregularmente propranolol, dá entrada na emergência com hematêmese. Feita estabilização hemodinâmica com cristaloide, dois concentrados de he- mácia, plasma fresco (INR inicial de 1,8) e terlipressina. Foi submetido à EDA, sendo constatada a presença de varizes esofágicas e realizada a ligadura elástica das mesmas. Prescrita antibioticoterapia por sete dias para prevenir peritonite bacteriana espontânea.

Answer 16

3- Sobre o caso acima, marque a alternativa INCORRETA:

a) Caso não houvesse melhora com a terapia farmacológica ou endoscópica, o balão de Sengstaken-Blakemore deveria ser passa- do até que se estabilizasse a hemodinâmica para realizar alguma derivação portossistêmica não seletiva.
b) Para a hemorragia decorrente de varizes gástricas ou gastropatia hipertensiva portal, a ligadura elástica tem valor limitado.
c) Em pacientes com boa função hepática e hipertensão porta, como na esquistossomose, podemos indicar cirurgias de desconexão azigoportal como a ligadura da v. gástrica esquerda com esplenectomia e desvascularização da grande curvatura do estômago.
d) Um dos riscos da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é o desenvolvimento da síndrome hepatorrenal, daí a indicação de profilaxia com albumina.
* e) Devemos suspeitar de peritonite secundária na presença de dois dos seguintes critérios no líquido ascítico: proteína total < 1 g/dl; glicose < 50 mg/dl e LDH maior que o valor sérico.

Question 17

ENDOCRINOLOGIA
I - DIABETES MELLITUS

1) Sobre o diabetes mellitus, marque a alternativa INCORRETA:
a) No diabetes tipo 2, originário da resistência à insulina, obesidade e genética têm associação mais forte do que no tipo 1, que é de origem autoimune.
b) De acordo com as recomendações da ADA, a pesquisa de diabetes pode ser feita pela dosagem da hemoglobina glicosilada, capaz de avaliar a glicemia nos últimos três meses. Uma dosagem maior ou igual a 6,5%, repetida em duas ocasiões, selaria o diagnóstico.
c) No diabetes tipo 1, o tratamento consiste na insulinoterapia na dose de 0,5-1 U/kg/dia. Um dos esquemas seria a associação de glargina e lispro. No diabetes tipo 2, o controle é feito principalmente com medicações orais e/ou injetáveis, utilizando-se também a insulina em casos selecionados.
d) A cetoacidose diabética é caracterizada por hiperglicemia, cetose e acidose metabólica (ânion-gap elevado). O pilar do tratamento é a hidratação, ao lado da insulinoterapia e manutenção dos níveis séricos de potássio.
e) A retinopatia diabética costuma ser classificada em não proliferativa e proliferativa. Rastreamento com exame oftalmológico deve ser feito anualmente e dentro de cinco anos do diagnóstico, em caso de diabetes tipo 2, e no momento do diagnóstico no tipo 1.

Answer 17

E.

Question 18

ENDOCRINOLOGIA
II – DOENÇAS DA TIREOIDE

2 - Sobre as doenças tireoidianas, assinale a afirmativa INCORRETA:

a) A presença de tireotoxicose associada a bócio difuso, sopros e oftalmopatia nos faz pensar em doença de Graves.
b) O hipotireoidismo subclínico deve ser tratado na presença de sintomas e hipercolesterolemia.
c) Apesar de eventualmente possuírem a mesma clínica, as tireoidites diferem da doença de Graves por apresentarem RAIU baixa.
d) A PAAF não consegue distinguir o adenoma do carcinoma folicular de tireoide.
e) A supressão do gene p53 está associada ao carcinoma medular de tireoide.

Answer 18

E.

Question 19

ENDOCRINOLOGIA
III – DOENÇAS DA SUPRARRENAL, PARATIREOIDE E HIPÓFISE

3 - Sobre as patologias da suprarrenal, assinale a afirmativa INCORRETA:

a) Hipercortisolismo com ACTH elevado e hiperpigmentação nos remete ao diagnóstico de doença de Cushing.
b) Hipovolemia, hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia associados a ACTH elevado e hiperpigmentação nos remete ao diagnós- tico de doença de Addison.
c) A principal causa de hiperparatireoidismo é o adenoma de paratireoide, levando ao achado ocasional de hipercalcemia.
d) O hiperaldosteronismo primário apresenta HAS, hipocalemia, alcalose metabólica e renina baixa.
e) Após a pesquisa de metanefrinas urinárias positiva, a biópsia nos auxilia para o diagnóstico de feocromocitoma.

Answer 19

E.

Question 20

NEUROLOGIA
NEUROLOGIA
I – AVE

Em relação ao AVE, marque a alternativa CORRETA:

a) A hiponatremia, hipo/hiperglicemia, hipotensão arterial, hidratação com SG5% e febre devem ser evitadas e tratadas. Nos pacientes com AVE isquêmico, a PA deve ser reduzida somente nos pacientes que apresentarem emergência hipertensiva.
b) No AVE isquêmico com contraindicação ao uso do trombolítico, podemos prescrever AAS e heparina profilática desde o primeiro dia de internação. A anticoagulação plena fica indicada na prevenção do AVE cardioembólico, devendo ser adiada por 14 dias em caso de grande área infartada.
c) A hemorragia subaracnoide representa o AVE hemorrágico mais comum. O putâmen é o local mais acometido, seguido do tálamo, cerebelo e ponte. Geralmente é consequente a HAS, porém pode acontecer em idosos por angiopatia amiloide (muito associado ao Alzheimer) ou em jovens por uso de cocaína, por exemplo.
d) O local mais comum de ruptura de aneurisma é a artéria comunicante posterior. A faixa etária mais comum é dos 35-55 anos. O quadro de Hemorragia Subaracnoide (HSA) inicia com cefaleia súbita e de forte intensidade (pior da vida), podendo levar à perda de consciência. Rigidez de nuca pode aparecer no segundo dia; geralmente não há deficit neurológico. O diagnóstico é feito por TC ou punção lombar (nos casos TC negativa).
e) Representam contraindicações clássicas ao uso de trombolítico: AVE hemorrágico; AVE isquêmico ou TCE nos últimos seis meses; PA > 185 x 110 mmHg; glicose < 50 mg/dl; entre outros.

Answer 20

B.

Question 21

NEUROLOGIA
II – CEFALEIAS, TUMORES E HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

Romeu, 25 anos, chega ao PS agitado, chorando, referindo intensa cefaleia. A dor é na região orbital esquerda e se iniciou há 30 minutos. Apresentou pelo menos 2 episódios semelhantes nos últimos 2 dias que duraram cerca de uma hora, e cinco episódios há aproximadamente um ano. Nega patologias prévias e tabagismo. Fez uso de grande quantidade de bebida alcoólica há três dias. Ao exame: agitado, com hiperemia conjuntival, edema palpebral, miose e ptose, todos à esquerda. Restante do exame sem alterações.

Answer 21

2- De acordo com o caso acima, marque a alternativa CORRETA:

a) A hipótese mais provável é de cefaleia em salvas. Não há necessidade de exames complementares, sendo o tratamento agudo feito com oxigenoterapia e o profilático com propranolol.
* b) Um diagnóstico diferencial importante é a hemicrania paroxística, porém as crises desta duram menos e apresentam maior frequência diária. Neste caso não haveria necessidade de exames complementares, sendo o tratamento (agudo e profilático) feito com indometacina.
c) O diagnóstico é de hemorragia subaracnoide causada por rotura de aneurisma sacular na artéria comunicante posterior e lesão do IIIo par. Deve-se indicar TC de crânio (sem contraste) de imediato, e caso essa esteja normal, está indicada a punção lombar diagnóstica.
d) Trata-se mais provavelmente de uma crise de migrânea com aura. Não estão indicados exames complementares, sendo o trata- mento da crise realizado com anti-inflamatórios (esteroidais ou não esteroidais), e o tratamento preventivo com betabloqueador (respeitando as contraindicações).
e) Pelo quadro clínico provavelmente não se trata de uma cefaleia primária. Está indicada a realização de RM de crânio com con- traste para avaliação da órbita esquerda e de uma possível trombose do seio cavernoso com paralisia do IIIo par.

Question 22

NEUROLOGIA

III – DOENÇAS MOTORAS GENERALIZADAS

Answer 22

3- Leia as assertivas abaixo e marque a INCORRETA:

a) A esclerose múltipla é uma doença inflamatória autoimune que acomete a bainha de mielina do sistema nervoso central (incluindo medula espinhal). A doença geralmente se apresenta com períodos de exacerbações e remissões, com cada surto apresentando um sintoma neurológico que pode ser: paresia, plegia, hipoestesia, ataxia, amaurose. O diagnóstico é feito através da RM e do liquor. O tratamento é feito com corticoide (surtos) e interferon-beta para prevenção de novos surtos.
* b) A síndrome de Guillain-Barré é uma doença inflamatória autoimune que acomete a bainha de mielina do sistema nervoso periférico. A doença geralmente se apresenta como uma paraplegia ou paraparesia, espástica, arreflexa, si- métrica e ascendente. O diagnóstico é feito pelo quadro clínico associado à dissociação albuminocitológica no liquor que aparece após a primeira semana de doença. O tratamento deve ser feito com imunoglobulina ou plasmaférese.
c) A miastenia gravis é uma doença neurológica autoimune que acomete a placa motora neuromuscular (lesão do receptor pós-sináptico da acetilcolina). O quadro clínico é caracterizado por fraqueza muscular, principalmente após uso repetido da musculatura. A ordem de acometimento muscular geralmente é: musculatura ocular – bulbar – membros proximais. Quando o diagnóstico é con- firmado é obrigatória a realização de TC de tórax para avaliação do timo. O tratamento inicial pode ser com piridostigmina.
d) A esclerose lateral amiotrófica é uma doença degenerativa que acomete o primeiro e segundo neurônios motores. O quadro clínico é composto de fraqueza progressiva, atrofia muscular importante, miofasciculações, hiperreflexia, espasticidade e sinal de Babinski. O diagnóstico é basicamente de exclusão, sendo o tratamento feito com fisioterapia, fonoaudiologia e riluzol.

Question 23

NEUROLOGIA
V – DEMÊNCIAS E PARKINSON
Homem de 55 anos, bancário aposentado, hipertenso estágio 1, tratado com indapamida. Seu filho relata que há aproxi- madamente dois anos, passou de um senhor afável e educado para uma pessoa irritada e desinibida sexualmente (já tentou agarrar a empregada diversas vezes). Há um ano, vem apresentando perda progressiva da memória, desorientação temporoespacial e não consegue mais realizar algumas tarefas da vida diária sem ajuda.
Exame neurológico: rigidez em roda dentada, bradicinesia e tremor de repouso. Ressonância magnética mostra mode- rada atrofia cortico-subcortical (com aumento de volume dos ventrículos laterais), predominante nas regiões frontotem- porais de ambos os hemisférios. Avaliação neuropsicológica: comprometimento acentuado das funções executivas e relativa preservação da memória.

Answer 23

4- De acordo com o caso acima, marque a alternativa CORRETA:

a) O diagnóstico mais provável pela clínica e imagem é de doença de Alzheimer. É sempre importante afastar causas reversíveis, solicitando: hemograma, dosagem de vitamina B12, VDRL, HIV, TSH e T4 livre. Na exclusão destas, iniciamos o tratamento com anticolinesterásico de ação central (rivastigmina, donepezil ou galantamina).
b) O diagnóstico é de doença de Parkinson com demência (cerca de 20% apresentam quadro demencial). Deve-se iniciar imediata- mente levodopa como prova terapêutica, confirmando o diagnóstico em caso de melhora. Para o quadro comportamental, está indi- cado neurolépticos como o haloperidol.
* c) Trata-se de doença de Pick, cujo quadro clínico se inicia com alteração comportamental e pouca alteração de memória. Geralmente acomete indivíduos abaixo de 65 anos com história familiar positiva. O diagnóstico é feito pelo quadro clínico associado ao exame de imagem. Não tem tratamento específico.
d) Trata-se de um caso de hidrocefalia normobárica. Deve-se realizar a RM de crânio com estudo do fluxo liquórico e testes de punções lombares repetidas. O tratamento é realizado com derivação ventrículo peritoneal que pode reverter totalmente a sintomatologia.
e) Trata-se de um caso de demência de Lewy. Deve-se evitar o uso de neurolépticos pela hipersensibilidade destes pacientes a essas drogas. Os anticolinesterásicos de ação central podem ser utilizados para o tratamento.

Question 24

PNEUMOLOGIA
I - ASMA
Cristina, 22 anos, chega ao serviço de pronto atendimento em crise asmática. Ao exame: bom estado geral, sem alteração do estado mental, falando frases incompletas devido à dispneia.
Ao exame: MV presente, normodistribuído com sibilos difusos, FR 33 irpm, com retrações subcostais. RCR2T, BNF, FC 115 bpm, PA 130 x 80 mmHg.
Realizada nebulização com beta-2-agonista a cada 20 minutos (3 doses) e oxigenoterapia 3 L/min.
Após as medidas iniciais, a paciente evoluiu muito bem, com regressão total dos sintomas. Nesse momento, referiu ser portadora de asma desde a infância, com crises diurnas duas vezes por semana e noturnas três vezes por mês, que não limitam suas atividades. Faz uso somente de budesonida/formoterol SOS, no mínimo três vezes por semana.
Tem espirometria recente cujo resultado foi normal.
Recebeu alta para casa com orientação do uso de droga de alívio se necessário; prednisona 60 mg via oral por 7 dias; e foi encaminhada ao especialista.

Answer 24

1- De acordo com o caso acima, marque a alternativa CORRETA:

a) Cristina é portadora de asma não controlada, e a crise que apresentou foi grave. Apesar da melhora com as medidas no pronto atendimento, a conduta do médico assistente foi incorreta, pois a mesma deveria fazer uso de corticoide venoso intra-hospitalar.
* b) Trata-se de um caso de crise grave em uma paciente portadora de asma parcialmente controlada. A conduta na emer- gência foi adequada, porém é uma paciente que deveria fazer uso contínuo de corticoide inalatório em baixas doses diariamente.
c) Trata-se de um caso de crise moderada em uma paciente portadora de asma controlada. A conduta na emergência foi adequada, porém é uma paciente que deveria fazer uso contínuo de corticoide inalatório em baixas doses diariamente com beta-2-agonista inalatório de longa duração.
d) É de fundamental importância saber se Cristina está grávida, pois, em uma crise grave como a dela, não devemos fazer beta- -2-agonista (induz o trabalho de parto). No tratamento de gestantes, deve-se substituir o beta-2-agonista pelo oxigênio inalatório e corticoide venoso.
e) Independentemente de ser gestante ou não, Cristina é portadora de asma não controlada, com crise grave e o tratamento na emergência foi correto. Porém, deveria fazer uso contínuo de corticoide inalatório com beta-2-agonista de longa duração.

Question 25

PNEUMOLOGIA
II – DPOC
Rogério, 66 anos, portador de DPOC, ex-tabagista (60 maços/ano – parou há 3 anos) chega à emergência sonolento, e, segundo a família, com piora acentuada da dispneia (não é muito dispneico em casa) e tosse com expectoração purulen- ta. Internado 4 vezes devido a exacerbações de DPOC no último ano.
Ao exame físico: cianótico, dispneico, FR = 38 irpm (em repouso), FC = 114 bpm, PA = 90 x 50 mmHg; ausculta pulmonar com diminuição dos murmúrios vesiculares bilateralmente e crepitações em bases; ausculta cardíaca com bulhas hi- pofonéticas, rítmicas sem sopros, turgência jugular; fígado palpável a 4 cm do RCD e edema de membros inferiores 2+/4+.
Exames realizados no mês anterior: gasometria arterial – PaO2 = 57 mmHg, SaO2 = 90%; hematócrito = 56%; VEF1/CVF = 60% pós-prova broncodilatadora e VEF1 = 25% do previsto.

Answer 25

De acordo com o caso acima, marque a alternativa INCORRETA:

a) Rogério preenche critério para DPOC, pois possui relação VEF1/CVF inferior a 70%, mesmo após prova broncodilatadora. No momento, apresenta uma descompensação da doença cujo principal fator é a infecção respiratória: bacteriana ou viral.
b) Está indicado no tratamento de controle para Rogério: abstinência ao tabagismo, oxigenoterapia domiciliar, broncodilatadores inalatórios (anticolinérgicos e beta-2-agonista), corticoide inalatório e reabilitação cardiopulmonar.
c) Rogério tem indicação de internação hospitalar com intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva; uso de antibiótico parenteral de amplo espectro; broncodilatador; corticoide venoso e fisioterapia respiratória.
* d) Trata-se de uma descompensação aguda da DPOC por infecção respiratória. Como é um paciente com comorbidade (cor pulmonale), muito dispneico e acima de 65 anos tem indicação de internação hospitalar, mas não em UTI, pois não preenche critérios para isso.
e) Rogério é portador de cor pulmonale, sendo a DPOC a sua principal causa. O mecanismo mais importante para o seu desenvol- vimento é a hipóxia pulmonar crônica.

Question 26

PNEUMOLOGIA
III – TEP
Renata, 42 anos, sofreu fratura exposta do fêmur direito, após acidente automobilístico. No 8° dia de pós-operatório, ainda em repouso absoluto no leito, apresentou dor torácica subesternal súbita, acompanhada de dispneia.
Ao exame: pálida, sudoreica, PA = 135 x 90 mmHg, FC = 120 bpm, ausência de TJP, RCR2T, BNF, sem sopros; ausculta respiratória com MV universalmente audível, com crepitações em base esquerda, FR = 33 irpm; abdome sem viscerome- galias. MID fraturado com volume discretamente aumentado e doloroso à palpação em face posterior de coxa. MIE com dor e edema em panturrilha, sinal de Homans presente. Exames complementares: radiografia de tórax com discreto infil- trado em base esquerda; gasometria arterial com alcalose respiratória e discreta hipoxemia.

Answer 26

De acordo com o caso acima, marque a alternativa CORRETA:

a) Arteriografia ou RM ou ECO TE poderiam ser utilizados para confirmação, caso a angio-TC/cintigrafia/duplex-scan não forneçam o diagnóstico, já que a paciente apresenta baixa probabilidade de TEP.
b) Como a probabilidade de TEP é baixa, utilizamos o d-dímero como exame de triagem e exames de imagem para confirmação.
c) Como a probabilidade de TEP é alta, deveríamos solicitar d-dímero como exame de triagem e angio-TC para confirmação.
* d) Como a probabilidade de TEP alta, a angio-TC helicoidal deve ser utilizada para confirmação diagnóstica. O tratamento consiste em heparinização plena e início de warfarin. Após ajuste do INR, a heparina pode ser suspensa, mantendo-se o warfarin durante pelo menos três meses.
e) Como a probabilidade de TEP é alta e o tempo de evolução ainda é precoce (menos de 14 dias) devemos tratá-la com trombolítico venoso (alteplase ou estreptoquinase), seguido por anticoagulação plena por pelo menos três meses.

Question 27

PNEUMOLOGIA
IV – CÂNCER DE PULMÃO

Rodrigo, 55 anos, tabagista 25 maços-ano, chega ao ambulatório com queixa de tosse seca há alguns meses e ema- grecimento não quantificado. Solicitada radiografia de tórax que mostrou nódulo pulmonar de 4 cm de diâmetro, de superfície espiculada com calcificação periférica, no brônquio principal direito. TC de tórax, além de confirmar as ca- racterísticas da radiografia, mostrou realce do nódulo após contraste e linfonodomegalia hilar e mediastinal ipsilaterais. TC de abdome sem alterações.

Answer 27

De acordo com o caso acima, marque a alternativa CORRETA:

a) Trata-se de um nódulo pulmonar solitário com características malignas, sendo necessária a realização de biópsia o mais precoce possível, já que o tratamento de câncer de pulmão é exclusivamente cirúrgico (quanto mais precoce, maior a chance de cura).
* b) Pelas características apresentadas no caso clínico, Rodrigo apresenta um carcinoma de pulmão, provavelmente epider- moide, que pode evoluir com cavitação, hipercalcemia e síndrome de Pancoast. Para ele, está indicada a ressecção cirúrgica do tumor o mais rápido possível.
c) A hipótese mais provável é de adenocarcinoma, pois é o segundo tumor de pulmão mais comum no mundo e de localização central. Deve-se indicar a biópsia por broncofibroscopia, e uma vez confirmado, está indicado a ressecção cirúrgica (se o estadiamento fisiológico for favorável).
d) A hipótese de carcinoma de pequenas células não pode ser descartada, pois o mesmo tem apresentação central e na grande maioria das vezes, é diagnosticado com acometimento linfonodal. O tratamento de escolha neste caso é a cirurgia, curativa na maioria dos casos.
e) A hipótese mais provável é de carcinoma epidermoide, não estando indicada a ressecção cirúrgica, pois o mesmo já acomete brônquio fonte e linfonodos mediastinais.

Question 28

PNEUMOLOGIA
VI – TUBERCULOSE

Paciente de 35 anos, portadora de LES, começou a usar corticoide há 6 meses e desde então vem apresentando febre vespertina, sudorese noturna, perda de peso e tosse seca, que eventualmente evoluía com hemoptoicos. Procurou as- sistência médica, sendo realizadas 3 baciloscopias, todas positivas, e solicitada radiografia de tórax, demonstrando hi- potransparência heterogênea em lobo superior direito, com escavação central.
Iniciado tratamento com esquema RIPE, sob supervisão (3 vezes por semana nos primeiros 2 meses e 1 vez por semana nos meses seguintes). No segundo mês de tratamento, houve uma piora da tosse. Foi orientada a continuar o tratamen- to, pois esta piora seria consequente à melhora da imunidade. A baciloscopia de controle no final do segundo mês veio negativa. Desde então, o tratamento não foi mais seguido.
Cinquenta dias após, preocupada com a piora dos sintomas, voltou ao posto de saúde, sendo indicado retorno do tratamento. No seguimento, observou-se quadro de neuropatia periférica. Mantiveram o tratamento e acrescentaram a piridoxina, com melhora do quadro.

Answer 28

a) Trata-se de um caso de tuberculose pulmonar e outro achado típico desta forma poderia ser encontrado no segmento superior do lobo inferior (segmento 6).
b) Todas as condutas adotadas foram corretas e a manifestação de neuropatia periférica deve-se ao uso de isoniazida.
c) O profissional de saúde que fez o primeiro atendimento deveria, além de notificar o caso, solicitar avaliação clínica e laboratorial dos contactantes, no intuito de tratar ou prevenir a tuberculose, quando indicado. Caso o contactante fosse uma criança vacinada há menos de dois anos, PPD de 7 mm, deveríamos também indicar tratamento da infecção latente.
* d) A presença de derrame pleural exsudativo, com predomínio polimorfonuclear nos primeiros dias e posteriormente linfomonocitário, aumento de eosinófilos e células mesoteliais, ADA aumentada e baciloscopia positiva é o quadro típico de tuberculose pleural.
e) O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro no quarto mês de tratamento não significa, necessariamente, falência do esquema.