CIRÚRGICA

Question 1

Alexandra foi a única sobrevivente de um sério acidente que envolveu oito carros na Via Dutra. De acordo com a sequência correta de atendimento inicial à vítima de politrauma, assinale a alternativa INCORRETA:

a) A sequência na prioridade ao atendimento da paciente deve ser: garantir via aérea pérvia + estabilização da coluna cervical, garantir ventilação, ressuscitação volêmica, avaliação neurológica breve, exposição completa da paciente.
b) A primeira medida deve ser garantir a perviedade aérea, dando sempre preferência à cricotireoidostomia por punção.
c) A letra C do ABCDE do trauma se refere especialmente à ressuscitação volêmica, a qual deve ser feita com cristaloide usando acesso profundo caso não haja um acesso periférico disponível.
d) A letra E do ABCDE do trauma se refere não somente à exposição completa do paciente em busca de lesões antes não iden- tificadas, mas também ao controle do ambiente, como a adequação da temperatura.
e) A hipotensão grave da paciente no momento inicial do atendimento deve ser explicada por choque hipovolêmico.

Answer 1

B

Question 2

Amanda tem oito anos de idade e sofreu grave queda da bicicleta, batendo com a face diretamente no solo, o que ocasionou um trauma maxilar extenso, inclusive com importante restrição à abertura da boca. Sobre esse caso, aponte a afirmativa CORRETA:

a) Se houver comprometimento ventilatório, a paciente deve ser prontamente submetida à cricotireoidostomia cirúrgica.
b) Se houver necessidade de garantia de via aérea pérvia, esta deve ser conseguida com intubação orotraqueal.
c) A melhor alternativa de via aérea cirúrgica nessa paciente é a traqueostomia.
d) Se a paciente estiver com a ventilação comprometida, a melhor alternativa é a intubação nasotraqueal.
e) Por ser criança, devemos evitar métodos ventilatórios invasivos e preferir a ventilação sob máscara.

Answer 2

C.

Question 3

Cecília, uma jovem de 26 anos de idade, sofreu um acidente automobilístico e, segundos após dar entrada na sala de emer- gência, recebeu o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo. Sobre essa lesão, assinale a alternativa INCORRETA:

a) O quadro clínico clássico inclui desvio de traqueia e mediastino, redução de murmúrio vesicular, turgência jugular e hipotensão.
b) Antes da adoção de qualquer medida terapêutica é prudente a realização de uma radiografia de tórax para a confirmação diagnóstica, com posterior toracocentese.
c) A primeira abordagem deve ser a realização de uma toracocentese de alívio, seguida da drenagem em selo d’água.
d) Causado por uma maciça entrada de ar na cavidade pleural, que desvia mediastino e modifica a angulação de grandes vasos torácicos, o que explica a hipotensão e a turgência jugular, alterações clássicas desta lesão.

Answer 3

B

Question 4

Clarice envolveu-se em um grave acidente de carro em uma das ruas mais movimentadas de Fortaleza e, como estava sem o cinto de segurança, teve seu corpo violentamente projetado anteriormente, ocorrendo um forte impacto de seu tórax com o painel do carro que dirigia. Levando em consideração as lesões traumáticas que podem resultar desse processo, assinale, mais uma vez, a afirmativa INCORRETA:

a) A ocorrência do quadro clínico de hipofonese de bulhas cardíacas + distensão de veias do pescoço + redução da pressão arterial configura a tríade de Beck, que é típica do tamponamento cardíaco, podendo também ser visualizada a respiração paradoxal mesmo sem lesão de gradil costal.
b) Se ocorrer hemotórax, o tratamento resolutivo é a drenagem torácica em selo d’água, mas há indicação de toracotomia se ocorrer drenagem imediata de 1.500 ml de sangue ou 200-300 ml/h nas primeiras três horas.
c) A contusão miocárdica lesa preferencialmente o ventrículo direito dada a íntima relação que sempre tem com o esterno.
d) Uma vez dado o diagnóstico de tamponamento cardíaco, uma das condutas preconizadas é a realização de uma pericardio- centese subxifoidiana.
e) A fratura de pelo menos três arcos costais, pode ocasionar o surgimento de um tórax instável.

Answer 4

A

Question 5

Você recebeu no pronto-socorro de sua cidade a notícia de que, em dez minutos, estará sob seus cuidados a paciente Débora, politraumatizada, com o diagnóstico de uma contusão abdominal grave. Assinale a alternativa INCORRETA com relação a essa outra modalidade traumática:

a) Se a paciente estiver com nível de consciência mantido e com pressão arterial estável, você pode considerar o seu exame físico confiável, de modo que será realizada a laparotomia exploradora em caso de irritação peritoneal.
b) Se a paciente encontrar-se torporosa ou com hipotensão refratária, você irá considerar o seu exame físico não confiável, es- tando indicada a realização de um método complementar (lavado peritoneal ou USG), que, se alterado, aponta para a realização de uma laparotomia exploradora.
c) Se a paciente estiver torporosa e com pressão arterial mantida, você realizará um método que indique se há sangue na cavi- dade abdominal e, se este exame for positivo, antes da abordagem cirúrgica, estará indicada a TC de abdome para localização da lesão abdominal, já que a paciente encontra-se hemodinamicamente estável.
d) Se a paciente estiver estável hemodinamicamente, sua conduta deverá ser expectante, uma vez que não houve perfuração de cavidade abdominal.

Answer 5

D.

Question 6

Nesse movimentado dia do pronto-socorro, cerca de 2h após solucionar o caso da Débora, você recebe a notícia de que está a caminho um outro paciente, Eduardo, vítima de uma ferida abdominal (trauma abdominal aberto). Aponte a alternativa INCORRETA na avaliação desse paciente.

a) Se a lesão tiver sido causada por arma de fogo, o principal sítio de lesão abdominal é o delgado e estará indicada a realização de laparotomia exploradora, independente da situação hemodinâmica.
b) Se a lesão tiver sido causada por arma branca (ex.: faca), a laparotomia exploradora estará indicada sempre pela grande associação com perfuração de órgãos abdominais.
c) Se a lesão for por arma branca e o paciente estiver estável e sem irritação abdominal, está autorizada a exploração digital da lesão aberta.
d) Se a lesão for ocasionada por arma branca, a cirurgia imediata se impõe caso haja instabilidade hemodinâmica ou sinais de irritação peritoneal.

Answer 6

B

Question 7

Flávia foi outra vítima de traumatismo cranioencefálico após envolver-se num acidente automobilístico e ser projetada contra o para-brisa de seu carro. Sobre essa modalidade traumática, marque a alternativa INCORRETA:

a) A concussão cerebral, de forma característica, cursa com perda temporária (< 6h) da função neurológica (redução do nível de consciência, amnésia ou confusão).
b) A lesão axonal difusa surge num contexto de desaceleração súbita por forças de cisalhamento nos axônios, causando um estado comatoso duradouro em um paciente com uma TC de crânio que pode ser normal.
c) O hematoma subdural agudo é o tipo mais frequente de lesão focal, aparecendo, na TC de crânio, como uma imagem que acompanha a convexidade cerebral. A drenagem do hematoma só é feita se houver desvio de linha média ≥ 5 mm.
d) O hematoma extradural agudo apresenta o clássico intervalo lúcido, surgindo, na TC de crânio, como uma lesão biconvexa, que corresponde ao acúmulo de sangue secundário à lesão de veias entre a dura-máter e a aracnoide.

Answer 7

D

Question 8

Hematoma SUBDURAL

Frequência
Mais COMUM

Vaso acometido
V. ponte

Fator de risco
Atrofia córtex (idoso, alcoólatra) e Anticoagulados

Clínica
Progressivo

Tomografia
CRESCENTE

Tratamento cirúrgico
DESVIO ≥ 5 mm

Answer 8

Hematoma EXTRA ou EPIDURAL

Mais RARO

A. meníngea

FRATURA de TEMPORAL

Intervalo lúcido

BICONVEXA

Tratamento cirúrgico
DESVIO ≥ 5 mm

Question 9

1 – Pedro tem 72 anos e é portador de hipertensão arterial, dislipidemia e lúpus eritematoso sistêmico com sintomas articulares frequentes em acompanhamento no ambulatório de clínica médica, com uso regular de indapamida 1,5 mg/dia, losartan 50 mg/ dia, AAS 100 mg/dia, sinvastatina 20 mg/dia, prednisona 15 mg/dia. Será submetido, em quinze dias, a correção aberta de um aneurisma de aorta abdominal. Com relação ao caso descrito, avalie as afirmativas abaixo:
I – Utilizando a classificação da Associação Americana de Anestesiologia, o paciente é ASA III, pois é portador de doença sistêmica que limita suas atividades, porém não é incapacitante.
II – O paciente deve ser orientado a suspender o AAS 7 – 10 dias antes do procedimento cirúrgico, mantendo todas as demais medicações e no dia da cirurgia não deve usar o diurético.
III – Por ser usuário crônico de corticoide, o paciente deve obrigatoriamente receber corticoide venoso na indução anestésica.
IV – Como exames pré-operatórios, devem ser solicitados hemograma, função renal, glicemia de jejum, ECG, tipagem sanguínea e coagulograma.

Answer 9

I, II, III e IV.

Question 10

Sobre causas de febre no pós-operatório analise as seguintes afirmativas:
I – A causa mais provável de febre do pós-operatório é uma reação alérgica a alguma droga ou a algum componente sanguíneo recebido durante o ato cirúrgico;
II – Nas primeiras 48-72h uma etiologia possível de febre é a infecção necrosante da ferida operatória;
III – A principal causa de febre nas primeiras 48-72h de pós-operatório é a atelectasia;
IV – Após o 3o dia de pós-operatório, a principal razão para o aparecimento de febre é infecciosa, em especial um processo infec- cioso da ferida operatória, mesmo que tenham sido respeitadas as técnicas de assepsia e antissepsia.

Answer 10

II, III e IV.

Question 11

João Marcello, paciente internado na enfermaria da cirurgia plástica, será submetido a uma blefaroplastia, mas está preocupado com o resultado final do procedimento cirúrgico, em especial no que diz respeito ao processo cicatricial. Com base nos seus conhecimentos sobre o processo de cicatrização da ferida operatória, assinale a afirmativa INCORRETA:

a) O desenvolvimento do processo cicatricial passa por três fases clássicas: inflamatória (quando ocorre hemostasia e inflamação a partir da ativação plaquetária, da coagulação e do recrutamento celular), proliferativa (angiogênese, migração de fibroblastos para formação do tecido de granulação e deposição de colágeno) e maturação (quando ocorre contração da ferida operatória).
b) A principal citocina relacionada com o processo de cicatrização é o TFG-β.
c) São exemplos de fatores que interferem negativamente na cicatrização: corticoterapia, diabetes, hipóxia tecidual, hipervitaminose A e C, quimioterapia, hipoalbuminemia.
d) A causa mais comum no atraso do processo cicatricial é a infecção da ferida operatória.

Answer 11

C

Question 12

FASE INFLAMATÓRIA DA CICATRIZAÇÃO:

Answer 12

REATIVA
Hemostasia e inflamação:
NEUTRÓFILOS: chegam primeiro e “limpam” a ferida.
MACRÓFAGO: “maestro”. TGF-β: principal citocina.

Question 13

FASE PROLIFERATIVA DA CICATRIZAÇÃO:

Answer 13

REGENERAÇÃO
FIBROBLASTO: deposita colágeno para formar arcabouço.
ANGIOGÊNESE: formação de novos vasos.

Question 14

FASE DE MATURAÇÃO DA CICATRIZAÇÃO:

Answer 14

REMODELAÇÃO
MIOFIBROBLASTO: promove a contração da ferida.
Dura entre 12 dias até 1 ano.

Question 15

João tem 60 anos, hoje pesa 80 kg e se queixa de tosse seca e dor em queimação epigástrica há cerca de 5 meses, período em que observou uma perda ponderal de 8 kg. Nega disfagia, odinofagia ou uso de qualquer medicação. Diante da suspeita clínica de doença do refluxo gastroesofágico, seu médico assistente solicitou uma Endoscopia Digestiva Alta (EDA). Com relação a esse caso, assinale a alternativa INCORRETA:

a) Esse paciente possui sinal de alarme que indica realização de EDA.
b) A visualização, durante a EDA, de um esôfago distal com coloração cor vermelho-salmão já permite o diagnóstico de esôfago de Barrett cuja abordagem completa, além da terapia antissecretora, vai depender da presença e do grau de displasia.
c) Embora classicamente o tratamento cirúrgico com fundoplicatura parcial fosse indicado aos pacientes com DRGE e dismotilidade esofagiana, as referências mais recentes sobre o assunto recomendam a fundoplicatura total para todos os pacientes, exceto nos casos de completa aperistalse do esôfago.
d) O esôfago de Barrett é uma metaplasia intestinal do esôfago distal, sendo o principal fator de risco para adenocarcinoma esofagiano.

Answer 15

B

Question 16

Com relação aos distúrbios motores e obstrutivos do esôfago, complete com as letras C (CERTA) ou E (ERRADA):

(C) A acalasia leve pode ser tratada clinicamente com drogas que relaxam o EEI (nitrato e bloqueadores de canal de cálcio); outras estratégias terapêuticas mais invasivas são dilatação pneumática e injeção de toxina botulínica (duração efêmera), usando, em casos refratários, a cirurgia de esofagomiotomia a Heller + fundoplicatura e, em casos de dolicomegaesôfago, pode-se realizar esofagectomia.

(C) Os principais fatores de risco para carcinoma escamoso de esôfago são: etilismo, tabagismo, tilose palmoplantar e esofagopatias (acalasia, Plummer-Vinson, estenose cáustica).

Answer 16

(E) A síndrome de Mallory-Weiss é secundária a vômitos de repetição e cursa com enfisema subcutâneo, enfisema de mediastino e hemotórax.

(E) A acalásia tem como distúrbio motor característico uma contração simultânea do corpo esofagiano, o que pode causar uma forte dor retroesternal, sendo um diagnóstico diferencial de coronariopatia.

Question 17

ADENOCARCINOMA

Frequência
Mais comum nos EUA (70%)

Fatores de Risco
DRGE + Barret

Homem:Mulher
15:1

Cor
Homem Branco

Localização
Distal

Answer 17

EPIDERMOIDE (ESCAMOSO)

Mais comum no resto do mundo

Vários FR

H:M = 3:1

Homem Negro

Local: Médio

Question 18

Daniel é portador de síndrome dispéptica que foi refratária ao tratamento clínico antissecretor, sendo-lhe indicada uma endoscopia digestiva alta que demonstrou a presença de uma úlcera gástrica pré-pilórica. Foi realizada biópsia da lesão gástrica (negativa para malignidade) e teste da urease no fragmento da biópsia (resultado positivo). Com relação ao caso descrito, marque a assertiva INCORRETA:

a) Por ter localização pré-pilórica, trata-se de uma úlcera gástrica tipo III cuja fisiopatologia envolve a hipercloridria.
b) Como se tratava de uma úlcera gástrica, a biópsia estava realmente indicada pela necessidade de se excluir malignidade.
c) Nesse momento, está indicado o tratamento da úlcera péptica com terapia antissecretora (inibidor de bomba de próton) por 4-8 semanas e também a erradicação do H. pylori.
d) Após o tratamento, não há necessidade de nova endoscopia, uma vez que a preocupação é o controle da erradicação do H. pylori, o que pode ser feito de forma não invasiva, por exemplo, com teste da urease respiratória (não podendo usar a sorologia como controle de cura).

Answer 18

D.

Question 19

Com relação à doença ulcerosa péptica, coloque, mais uma vez, as letras C (CERTA) e E (ERRADA):
(C) As úlceras duodenais estão relacionadas com hipercloridria, de forma que seu tratamento inclui vagotomia no intuito de interromper a influência da acetilcolina na secreção ácida pelas células parietais, assim como nas úlceras gástricas tipo II e III.
(C) Suspeita-se da síndrome de Zollinger-Ellison em casos de úlceras múltiplas, refratárias, de localização atípica e associadas à diarreia, uma vez que a gastrina em excesso causa uma hipersecreção ácida pelo estômago, o que favorece a ocorrência dessa doença ulcerosa e inativa as enzimas pancreáticas, causando a diarreia.

Answer 19

(E) A úlcera péptica duodenal que perfura é a de parede posterior, enquanto a que sangra é a de parede anterior.

Question 20

Marcelo tem 38 anos e se queixa de dor epigástrica e emagrecimento de 8 kg em seis meses. Foi submetido à Endoscopia Digestiva Alta (EDA) que mostrou a presença de gastrite crônica atrófica e uma lesão ulcerada e infiltrante com bordos mal definidos em 1/3 distal do estômago. A biópsia da lesão demonstra um adenocarcinoma tipo difuso de Lauren. De alterações laboratoriais, o paciente apresenta somente uma anemia com VCM aumentado. O paciente nega tabagismo, etilismo, cirurgias prévias ou história familiar de neoplasias. Marque a alternativa INCORRETA:

a) O paciente não apresenta fatores de risco para câncer gástrico.
b) Pela classificação macroscópica, o paciente possui um adenocarcinoma tipo III de Borrmann, que é a forma mais comum de apresentação.
c) O subtipo difuso de Lauren é o de pior prognóstico, sendo um tumor mais indiferenciado.
d) Por sua localização, o tratamento cirúrgico incluirá gastrectomia subtotal com reconstrução a Billroth II.

Answer 20

A

Question 21

CÂNCER GÁSTRICO − CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DE LAUREN

• INTESTINAL:

FREQUÊNCIA
Mais comum
IDADE

Mais velhos

FATORES DE RISCO
Gastrite Atrófica; Metaplasia

PROGNÓSTICO
Melhor

PROFUNDIDADE
Borrmann 1 e 3

DISSEMINAÇÃO
Hematogênica

Answer 21

• DIFUSO:

Mulheres jovens

FR = Tipo sanguíneo A

Pior prognóstico

Borrmann 3 e 4

Disseminação: Linfática e contiguidade

Question 22

larissa, uma paciente de 27 anos de idade, previamente hígida, iniciou um quadro, há 3 meses, de diarreia volumosa com muco, pus e sangue, além de febre ocasional e emagrecimento de 6 kg no período (10% de seu peso). Após realização de colo- noscopia com biópsia, recebeu o diagnóstico de doença de Crohn. Considerando seu conhecimento sobre Doenças Inflamatórias Intestinais (DII), aponte a alternativa INCORRETA:

a) A paciente da questão pode complicar com fístulas e estenose de segmentos intestinais, pois estas alterações são mais comuns na doença de Crohn exatamente por esta apresentar um acometimento transmural, ou seja, acomete toda a espessura da parede intestinal, enquanto a retocolite ulcerativa só acomete a camada mucosa.
b) Os achados na colonoscopia que auxiliaram no diagnóstico foram um acometimento descontínuo da mucosa intestinal, dando um padrão de “pedra de calçamento”, junto com uma biópsia evidenciando granulomas não caseosos.
c) A paciente, pelo seu tipo de DII, não irá evoluir para adenocarcinoma de cólon, complicação restrita à retocolite ulcera- tiva e cujo risco depende da extensão e da duração da doença, de modo que os pacientes com este espectro inflamatório intestinal devem ser submetidos anualmente a colonoscopia com biópsia após oito anos de evolução.
d) O megacólon tóxico é uma complicação mais comum na retocolite ulcerativa, quando o paciente apresenta-se com importante distensão abdominal, redução de peristalse, febre, hipotensão e leucocitose, havendo um risco importante de perfuração, mas inicialmente o tratamento é clínico, com ATB e corticoide, podendo associar ciclosporina, embora saibamos da necessidade de excluir colite pseudomembranosa com a dosagem das toxinas A e B do Clostridium por ELISA.

Answer 22

C

Question 23

Analisando as assertivas abaixo, coloque as letras C (doença de CROHN) e R (RETOCOLITE ulcerativa):
(C) Pode acometer todo o trato gastrointestinal. (C) p-ANCA - / ASCA +.

Answer 23

(R) Acometimento contínuo e ascendente.
(C) A forma ileal é a mais comum.
(R) Colectomia cura a doença.
(C) Pode cursar com má absorção.
(C) Pode complicar com nefrolitíase por hiperoxalúria entérica (menor recirculação de sais biliares reduz a emulsificação intestinal de gordura, o que aumenta a quantidade, no lúmen intestinal, de ácido graxo que se associa ao cálcio, deixando o oxalato livre para ser absorvido).

Question 24

A neoplasia maligna colorretal mais comum é o adenocarcinoma, que classicamente surge na sequência adenoma-ade- nocarcinoma, de modo que as características que conferem, ao pólipo adenomatoso, uma maior chance de malignização são: tamanho > 2 cm, caráter viloso e alto grau de displasia. Com base nos seus conhecimentos sobre a doença poliposa intestinal e o câncer colorretal assinale a alternativa INCORRETA:

a) Cowden e Peutz-Jeghers são exemplos de síndromes de polipose adenomatosa, de forma que, além da alteração polipoide intestinal, a 1a pode apresentar hiperceratose palmoplantar e a 2a, manchas melanóticas.
b) As síndromes de Lynch consistem na predisposição hereditária de câncer colorretal, mas fora de um contexto de síndrome de Polipose, de modo que, para seu diagnóstico, são necessários três familiares com história de Ca colorretal, sendo um deles parente de primeiro grau dos outros dois e um caso deve ter sido diagnosticado antes dos 50 anos de idade.
c) Em todos os portadores de polipose adenomatosa familiar, faz-se colectomia profilática assim que a doença for detectada, uma vez que, pela mutação no gene APC (Adenomatosis Polyposis Coli – um gene supressor de tumores no cromossoma 5), são formados inúmeros pólipos intestinais com risco de malignização de 100%.
d) O screening para câncer colorretal começa, na população em geral, aos 50 anos de idade.
e) Os tumores de reto a menos de 5 cm da margem anal devem ser tratados inicialmente com radioquimioterapia, no intuito de tentar evitar a ressecção abdominoperineal, que deixa sempre uma colostomia definitiva.

Answer 24

A

Question 25

A presença de doença diverticular colônica aumenta com a idade, mas a maioria de seus portadores é assintomática. Com base nessa alteração estrutural do cólon, aponte, mais uma vez, a assertiva INCORRETA:

a) Embora a complicação mais comum seja a diverticulite, os divertículos de cólon ainda constituem a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa em pacientes acima de 50 anos de idade, seguida por angiodisplasia e, só depois, pelo câncer colorretal.
b) O melhor método para confirmação diagnóstica da diverticulite é a tomografia computadorizada de abdome, de modo que, se ainda houver dúvida diagnóstica, pode-se tentar a confirmação da suspeita pela colonoscopia, através da qual podemos visualizar o processo inflamatório e microperfurações, que constituem a base fisiopatológica dessa complicação.
c) Os quadros de diverticulite devem ser tratados com antibioticoterapia, mas, se for uma diverticulite complicada por peritonite ou obstrução intestinal total refratária, faz-se necessário também o tratamento cirúrgico de urgência.
d) São exemplos de indicações de cirurgia eletiva: três episódios de diverticulite não complicada, um episódio de diverticulite complicada com abscesso ou fístula colovesical, diverticulite em imunodeprimido e impossibilidade de excluir câncer colorretal.

Answer 25

A

Question 26

Lourdes, paciente de 33 anos de idade, é portadora de colelitíase sintomática, mas nunca operou por medo. Hoje, sua queixa álgica abdominal foi diferente das anteriores, afirmando sentir uma dor em barra no andar superior do abdome com irradiação para dorso, acompanhada de vômitos. Chega ao pronto-socorro do hospital mais próximo, cerca de 4h após o início dos sintomas. Laboratório: Hb: 11,8 / Ht: 33% / leucometria: 13400 / PLQ: 367000 / amilase 400 UI/L / lipase 700 UI/L / glicemia 160 mg/dl / LDH: 220 UI/L / TGO: 160 UI/L / TGP: 170 UI/L / FA: 210 UI/L / GGT: 140 UI/L / bilirrubina total: 1,9 mg/dl com predomínio da fração direta. Foi solicitada TC de abdome com contraste que mostrou edema difuso de tecido pancreático, sem áreas sugestivas de necrose. Com base nos dados acima, assinale a alternativa INCORRETA:

a) A etiologia da pancreatite da paciente deve ser biliar, fato indicado tanto pelo relato de patologia prévia, quanto pela epidemiologia, uma vez que esta é a causa mais comum de pancreatite aguda, seguida pela etiologia alcoólica.
b) Como a suspeita é de pancreatite, uma vez decidida pela realização de TC de abdome, o ideal é que esta seja feita sem injeção de contraste para evitar o risco de toxicidade e agravamento do quadro clínico.
c) O tratamento da paciente deve ser apenas manutenção em dieta zero e analgesia, incentivando, mais uma vez, a realização de colecistectomia de forma semieletiva, ainda na presente internação.
d) Na pancreatite aguda, se houver necrose infectada, estará indicada antibioticoterapia com imipenem e necrosectomia.

Answer 26

B

Question 27

Com relação às alterações inflamatórias pancreáticas, coloque as letras C (CORRETA) ou E (ERRADA):

Answer 27

(C) A principal causa de pancreatite crônica é o consumo frequente de álcool e a tríade clássica dessa patologia é: esteatorreia, diabetes e calcificação.
(C) A abordagem clínica continuada da pancreatite crônica pode ser feita com extratos de enzima pancreática para correção da esteatorreia, insulina para correção do diabetes, enquanto, para o alívio da dor, tenta-se analgesia, abstinência etílica e refeições pequenas; mas, se houver manutenção da queixa álgica, parte-se para abordagem cirúrgica para descompressão do sistema intraductal pancreático.
(C) A pancreatite crônica é a principal causa de trombose de veia esplênica, originando uma hipertensão portal segmentar, com formação de varizes isoladas de fundo gástrico.

Question 28

Marque a alternativa INCORRETA com relação às neoplasias pancreáticas:

a) O tratamento curativo do adenocarcinoma de pâncreas pode ser realizado se não houver invasão vascular > 180o ou metástase, de modo que, se estiver em cabeça de pâncreas, faz-se a cirurgia de Whipple e, se estiver em corpo ou cauda, opta-se por pancreatectomia distal com esplenectomia.
b) A localização mais comum do adenocarcinoma de pâncreas é na cabeça do órgão, sendo o quadro clínico clássico composto de emagrecimento, dor abdominal e icterícia.
c) A vesícula de Courvoisier-Terrier consiste numa vesícula biliar aumentada de tamanho e dolorosa por distensão capsular, marcando a presença de um tumor periampular cujo exemplo mais comum é o câncer de cabeça de pâncreas.
d) O marcador do Ca de pâncreas é o CA 19.9.

Answer 28

C

Question 29

Com relação às neoplasias do fígado assinale a alternativa INCORRETA:

a) A forma mais comum de neoplasia maligna no fígado é o carcinoma hepatocelular, também chamado de hepatocarci- noma, que é um tumor praticamente restrito a pacientes cirróticos.
b) Todo cirrótico deve ser submetido a rastreio semestral para Carcinoma Hepatocelular (CHC) com USG e dosagem de alfafeto- proteína, os quais, se estiverem alterados, indicam a utilização de um estudo dinâmico para análise do padrão de vascularização do nódulo hepático descoberto pela USG.
c) A hepatopatia por vírus B pode evoluir para carcinoma hepatocelular sem a ocorrência prévia de cirrose.
d) Das neoplasias benignas do fígado, a mais comum é o hemangioma, que tem conduta expectante, diferente do adenoma que deve ser sempre ressecado pelo risco de ruptura e malignização.
e) O carcinoma fibrolamelar é uma variante do hepatocarcinoma encontrada em pacientes mais jovens, sem cirrose e de melhor prognóstico.

Answer 29

A

Question 30

I – TUMORES HEPÁTICOS

Tumores malignos mais comuns?

Answer 30

Metástases. Vindo mais comumente do TGI.

Question 31

I – TUMORES HEPÁTICOS

Tumores benignos mais comuns?

Answer 31

Hemangioma, hiperplasia nodular focal, adenoma hepático.

Question 32

I – TUMORES HEPÁTICOS

Tumor primário mais comum na criança?

Answer 32

Hepatoblastoma.

Question 33

TUMORES HEPÁTICOS

Tumor benigno de conduta expectante?

Answer 33

Hemangioma, hiperplasia nodular focal.

Question 34

TUMORES HEPÁTICOS

Tumor benigno de ressecção imediata?

Answer 34

Adenoma hepático.

Question 35

II – DISTÚRBIOS BENIGNOS DA VIA BILIAR
Baseando-se nos seus conhecimentos com relação às alterações da via biliar, assinale a alternativa INCORRETA:
a) A maioria dos pacientes portadores de colelitíase é assintomática, porém, quando clinicamente presente, esta alteração da via biliar manifesta-se com dor aguda recorrente em hipocôndrio direito com menos de 6h de duração e associada à ingesta de alimentos gordurosos.
b) A colecistite aguda é inicialmente confirmada por USG, embora o método diagnóstico de maior acurácia seja a cintilografia. Deve ser manejada com dieta zero, analgesia, antibioticoterapia e colecistectomia em 48-72h.
c) A colecistite aguda alitiásica tem fisiopatologia ainda incerta, mas sua frequência é maior em pacientes de terapia intensiva, tem elevada mortalidade e deve ser tratada conservadoramente.
d) A tríade de Charcot, apesar de classicamente descrita na colangite aguda, está presente de forma completa em apenas 60% dos pacientes.

Answer 35

C.

Question 36

Eduardo sempre alimentou seu sonho infantil de ser bombeiro. Hoje, prestes a entrar para o Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro, ficou chocado com os relatos de um colega aposentado, Jorimar, que, há algumas décadas, sofreu queimaduras em todo o corpo durante o socorro prestado às vítimas do incêndio de um circo em Niterói. De acordo com seus conhecimentos sobre quei- maduras, assinale a afirmativa INCORRETA:

a) As queimaduras podem ser classificadas de acordo com o grau de acometimento ao longo das camadas teciduais. Desta forma, as de primeiro grau são restritas à epiderme e se apresentam como vermelhidão cutânea, enquanto as de segundo grau atingem a derme e cursam com flictenas, as de terceiro grau atingem toda a derme e parte do tecido subcutâneo, destruindo as terminações nervosas e, por isso, causando intensa dor e as de quarto grau – típicas das queimaduras elétricas – atingem até músculos e ossos.
b) As queimaduras funcionam, de certa forma, como um trauma, havendo liberação importante de citocinas que aumentam a per- meabilidade capilar e levam ao choque hipovolêmico, de modo que a ressuscitação volêmica é imprescindível, deve ser sempre feita com cristaloides e ter sua resposta avaliada pela diurese do paciente.
c) As indicações formais para internação do paciente em centro de tratamento de queimados são: queimaduras de terceiro grau, queimaduras de segundo graus com SCQ > 10%, queimaduras envolvendo face, mãos, pés, genitália, períneo, ou articulações, queimaduras elétricas, químicas e circunferenciais, lesões por inalação.
d) As lesões por inalação de fumaça podem causar intoxicação por monóxido de carbono e são mais prováveis em ambientes fechados, devendo ser suspeitadas em casos de chamuscamento de vibrissas nasais e escarro carbonáceo.

Answer 36

A.

Question 37

Você recebe, durante plantão na emergência, Priscila, vendedora de uma loja de fogos de artifício que ficou totalmente des- truída após incêndio acidental. Com relação às queimaduras, afirma-se:
I – A paciente deve ser abordada como uma politraumatizada, de modo que devemos seguir o atendimento sistematizado do ABCDE, dando atenção inicial à perviedade das vias aéreas e à ventilação do paciente.
II – Tardiamente, pode surgir uma neoplasia maligna na região queimada, chamada úlcera de Curling.
III – A hidratação venosa da paciente é parte fundamental do tratamento da mesma e o volume a ser infundido pode ser calculado, por exemplo, pelas fórmulas de Parkland e de Bruce modificada, que determinam a infusão de metade do volume total calculado nas primeiras quatro horas.
Está(ão) CORRETA(S) somente a(s) afirmativa(s):

Answer 37

I.

Question 38

Rodrigo, um paciente de 32 anos, refere dor lombar à direita de início há três horas com irradiação para bolsa escrotal direita associada à náusea e aos vômitos, além de sinal de Giordano presente. Foi realizado um RX simples de abdome que evidenciou uma imagem radiopaca arredondada de cerca de 1,6 cm em topografia de pelve renal direita. Sobre esse caso, assinale a afir- mativa INCORRETA:

a) Podemos afirmar, com segurança, que a maior probabilidade é que esse cálculo renal seja de oxalato de cálcio e podemos afirmar que não se trata de um cálculo de ácido úrico puro.
b) Por se tratar de um cálculo proximal, com tamanho inferior a 2 cm, a melhor modalidade de intervenção urológica é a nefrolitotomia percutânea.
c) Se o paciente apresentasse uma pielonefrite obstruída ou fosse portador de rim único com uma via urinária completamente obstruída, estaria configurado um quadro de nefrolitíase complicada e obrigatoriamente a primeira conduta seria a desobstrução da via urinária (com cateter duplo J ou nefrostomia percutânea).
d) Cálculos desse tamanho sempre merecem intervenção urológica.

Answer 38

B

Question 39

Suely é portadora de nefrolitíase de repetição e ouviu de sua amiga Ana Lúcia, em acompanhamento regular no ambulatório de nefrologia pela mesma patologia que, para evitar novos episódios de nefrolitíase sintomática, é necessário descobrir a com- posição do cálculo e o fator predisponente para sua formação. Com relação à doença litiásica renal, marque, mais uma vez, a alternativa INCORRETA:

a) A hipercalciúria idiopática é o principal fator predisponente à ocorrência de cálculos de sais de cálcio, devendo ser prevenida com ingestão voluntariosa de água, diuréticos tiazídicos e restrição de cálcio na dieta.
b) Os cálculos de ácido úrico e de cistina surgem num contexto de uma urina com pH mais ácido, de modo que a alcalinização da urina (por exemplo, com uso de citrato de potássio) pode prevenir a recorrência destes tipos de cálculo.
c) O cálculo de estruvita é o segundo cálculo mais comum e marca uma evidência presuntiva de ITU, já que o seu grande fator precipitante é a infecção urinária por bactérias produtoras de urease, enzima que converte ureia em amônia, deixando o pH urinário alcalino – propício à combinação entre fosfato, amônio e magnésio.
d) O cálculo de estruvita pode crescer a ponto de ocupar toda a pelve renal, recebendo o nome de cálculo coraliforme.

Answer 39

A

Question 40

Reinaldo, 54 anos, deseja realizar screening de câncer da próstata. Sobre esse tema, assinale a alternativa CORRETA:

a) Os testes de rastreio para câncer de próstata, em última análise, servem para apontar o paciente que, por ter alteração ao toque retal ou elevação do PSA, deve ser submetido à biópsia prostática.
b) Um toque retal suspeito, ou seja, com nodulações ou áreas mais endurecidas, direcionam o paciente para biópsia prostática apenas em caso de PSA sérico > 4 ng/ml.
c) As estratégias denominadas de “refinamentos do PSA” são usadas para aumentar a acurácia do exame, devendo sempre ser avaliadas quando PSA > 10 ng/ml.
d) Se o paciente apresentar PSA < 2,5 ng/ml, independentemente do toque retal, seu rastreio para o câncer de próstata é consi- derado normal e ele deve ser liberado com a recomendação de um novo rastreio em um ano.

Answer 40

A

Question 41

Com relação aos tumores urológicos, assinale a alternativa INCORRETA:

a) A presença de hematúria macroscópica indolor num homem fumante de meia-idade nos faz obrigatoriamente pensar em neoplasia maligna da bexiga, cujo tratamento pode ser feito com ressecção via cistoscópica + BCG intravesical (se não invadir muscular), cistectomia radical (se houver invasão local importante) com reconstrução do trato urinário com neobexiga com Bricker (ureteroileostomia cutânea) ou QT na doença disseminada.
b) Na percepção de uma massa abdominal em crianças, o grande diagnóstico diferencial que se impõe é entre tumor de Wilms e neuroblastoma, de forma que o 1o respeita a linha média e não debilita tanto o paciente, enquanto o 2o atravessa a linha média e deixa a criança em pior estado geral.
c) O principal sítio de metástase no Ca de próstata é o osso, no qual produz uma lesão lítica.
d) A tríade clássica do tumor renal inclui hematúria, dor no flanco e massa abdominal, de modo que o tratamento é a nefrectomia radical e a invasão vascular não indica intratabilidade.

Answer 41

C

Question 42

Roberta tem 28 anos e sofre de constipação crônica, chegando a ficar dez dias sem evacuar. Na última semana, refere ter realizado um forte esforço durante a evacuação que ocorreu num contexto de intensa dor e exteriorização de sangramento vermelho “vivo”. Temendo tratar-se de doença hemorroidária, a paciente procurou um proctologista, que diagnosticou a presença de uma fissura anal posterior. Com relação aos diferentes espectros da doença perianal, marque a alternativa INCORRETA:

a) As hemorroidas são divididas em internas e externas de acordo com a sua localização em relação à linha pectínea e suas manifestações clínicas clássicas são sangramento vivo, prolapso (usado para classificar as hemorroidas internas) e dor (clássica da hemorroida externa).
b) A fissura anal configura uma das causas de sangramento retal e é dividida, por sua duração, entre aguda e crônica, de forma que a grande razão para sua cronificação é a dor do paciente que aumenta o tônus esfincteriano e isquemia a região da fissura.
c) Os abscessos anais são formados a partir da infecção criptoglandular, são classificados de acordo com sua localização e devem ser suspeitados em casos de dor perianal que curse com febre e descarga anal purulenta.
d) A regra de Goodsall-Salmon é utilizada para classificação da fissura anal de acordo com a sua localização.

Answer 42

D

Question 43

Paula, de 68 anos, é hipertensa, diabética, dislipidêmica e com queixa de dor em ambas as panturrilhas ao caminhar 200 metros que melhora com a interrupção da caminhada. Ligou para seu médico assistente referindo início súbito de dor precordial com irradiação para o dorso há quinze minutos. Diante da suspeita diagnóstica, foi orientada a procurar rapidamente a emer- gência hospitalar, onde chegou em vinte minutos e foram verificados sopro carotídeo à esquerda, sopro diastólico +4/+6 em foco aórtico acessório e supradesnivelamento do segmento ST de V1 – V6, D1 e aVL no ECG. Sobre esse caso, assinale a afirmativa INCORRETA:

a) O aspecto da dor nos membros inferiores configura a claudicação intermitente, que é a manifestação clínica clássica da doença vascular periférica crônica, em virtude da qual a paciente é classificada, a princípio, como Fontaine II, e deve ser tratada com programação de exercício físico, antiagregrante, vasodilatador.
b) A paciente apresenta um sopro de insuficiência aórtica.
c) A paciente é portadora de múltiplos fatores de risco para coronariopatia e hoje apresenta um quadro típico de IAM com supra de ST, havendo indicação, pelo tempo decorrido do início dos sintomas, do uso de trombolítico.
d) A paciente deve ser tratada com controle do duplo produto (pressão arterial e frequência cardíaca) e submetida a procedimento cirúrgico resolutivo.

Answer 43

C

Question 44

7 – Sobre as alterações cirúrgicas pediátricas, analise as seguintes assertivas:
I – A torção testicular cursa com dor, edema e elevação do testículo torcido e, como compromete o suprimento arterial e o retorno venoso testiculares, configura uma emergência urológica, necessitando de distorção com orquipexia, a qual deve ser bilateral para evitar também a torção do testículo contralateral.
II – A criptorquidia é a ausência do testículo na bolsa escrotal, causada por falha da migração testicular. A cirurgia deve ser feita obrigatoriamente pelo risco de transformação maligna do testículo criptorquídico e de redução da fertilidade.
III – A estenose hipertrófica de piloro causa vômitos biliosos, alcalose metabólica e desnutrição, devendo ser tratada com piloromiotomia à Fredet-Ramstedt.

Answer 44

I e II.

Question 45

Samantha tem 45 anos, 1,50 m de altura, 90 kg e um desejo de emagrecer que já dura 15 anos. É hipertensa e diabé- tica, alterações clínicas que só apareceram após o surgimento da obesidade. Refere ter feito dieta e atividade física, sem sucesso na perda de peso. Afirma que já tentou diferentes abordagens farmacológicas, todas também sem sucesso na perda ponderal. Com relação à abordagem da obesidade, aponte a afirmativa INCORRETA:

a) Essa paciente possui um IMC de 40, de modo que pode ser submetida à cirurgia bariátrica, uma vez que esta encontra-se indicada em casos de obesidade mórbida (como a paciente) e em casos de obesidade grau II.
b) As indicações de tratamento farmacológico do excesso de peso são: sobrepeso com comorbidades e obesos que não perderam peso com dieta e atividade física.
c) Para essa paciente, pelo fato de ser diabética, a melhor cirurgia bariátrica a ser realizada seria a de Capella, pois reduz os níveis circulantes de grelina (orexígeno) e aumenta os níveis de GLP-1 (um tipo de incretina: reduz ingesta alimentar e estimula a síntese de insulina).
d) São exemplos de técnicas puramente restritivas de cirurgia bariátrica: Scopinaro, banda gástrica ajustável e balão intragástrico.

Answer 45

D.

Question 46

Você atende, no ambulatório de Cirurgia Geral, dois pacientes com abaulamento na região inguinal: Tatiana, uma criança saudável de dois anos de idade, e Guilherme, um tabagista de 54 anos cujo exame físico do canal inguinal mostra que o abaulamento vai de encontro à polpa do dedo do examinador.
Com relação às patologias destes pacientes, assinale a afirmativa INCORRETA:
a) Tatiana é portadora mais provavelmente de uma hérnia inguinal indireta, que é o tipo de hérnia inguinal mais comum em criança e cuja fisiopatologia envolve um defeito congênito de não obliteração do conduto peritoneovaginal.
b) Guilherme tem uma hérnia inguinal direta cuja fisiopatologia envolve um enfraquecimento adquirido da parede posterior do canal inguinal, alteração que tem o tabagismo como um dos fatores de risco.
c) Tatiana deve ser operada o mais precocemente possível, uma vez que, das hérnias inguinais, as indiretas são as que mais encarceram e mais estrangulam exatamente por se anunciarem através de um orifício bem delimitado (anel inguinal interno) e essa possibilidade de encarceramento é ainda maior em idades mais precoces.
d) Guilherme, a princípio, deve ser operado de forma eletiva, uma vez que não há relato de encarceramento ou estrangula- mento do conteúdo herniário.
e) Como há tendência do fechamento espontâneo do conduto peritoneovaginal, Tatiana poderia ser operada somente após os quatro anos de idade caso haja persistência desta alteração anatômica, constituindo uma alternativa viável à abordagem precoce.

Answer 46

e

Question 47

(C) As hérnias inguinais diretas são mediais aos vasos epigástricos inferiores.
(C) As hérnias umbilicais em crianças, pela possibilidade do fechamento provável, só são corrigidas após 4-6 anos de idade, com exceção das seguintes situações: tamanho > 2 cm, concomitância com hérnia inguinal e presença de derivação ventriculoperitoneal.

Answer 47

(E) A parede anterior do canal inguinal é composta pelos músculos transverso e oblíquo interno do abdome, além da fascia transversalis cuja área triangular enfraquecida – denominada de triângulo de Hesselbach – participa da gênese da hérnia inguinal direta.
(E) Com relação às técnicas de correção cirúrgica herniária, sabe-se que a técnica de Lichtenstein envolve a imbricação de quatro planos musculares através de pontos contínuos, enquanto a técnica de Shouldice utiliza a sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper e a técnica de Bassini necessita de uma tela de polipropileno suturada sem tensão.

Question 48

Com relação à abordagem do paciente crítico, é CORRETO afirmar:

a) O choque pode ser definido como hipotensão arterial, uma vez que todo paciente hipotenso está hipoperfundido e com sofrimento orgânico.
b) No choque cardiogênico, encontramos caracteristicamente redução do débito cardíaco e da resistência vascular periférica.
c) Atualmente a definição da sepse vem sendo revisada e conceitos como SIRS e sepse grave vêm sendo substituídos gradualmente.
d) A insuficiência respiratória tipo 1 ou hipoxêmica é definida por um gradiente alveoloarterial de oxigênio elevado e uma causa importante é a miastenia gravis.
e) A hipotermia e o uso de drogas depressoras do sistema nervoso central são algumas das principais causas de morte encefálica em nosso meio.

Answer 48

C.

Question 49

Pedro mal podia acreditar que o Intensivão de Cirurgia estava chegando ao fim. Nem bem sentiu as doze horas de aula passarem e já ansiava pelo próximo fim de semana de estudos. Ao chegar em casa, resolver relaxar lendo o mais novo artigo de nutrição enteral da revista “GUT”. Ao revisar o tema de suporte nutricional, percebeu que trazia o seguinte conceito ERRADO em sua cabeça:

a) “Se o intestino funciona, use-o”. Sempre que indicada nutrição artificial, a nutrição enteral deve ser a modalidade de escolha, se possível.
b) Fístula intestinal de alto débito e obstrução intestinal são contraindicações importantes da nutrição enteral.
c) Dietas oligoméricas são indicadas para pacientes com síndromes disabsortivas e dietas com baixo teor de proteínas são próprias para hepatopatas e nefropatas.
d) A grande limitação da nutrição parenteral por acesso periférico é sua incapacidade de receber soluções com osmolaridade elevada.
e) São alterações laboratoriais típicas da síndrome de realimentação: hiperfosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia.

Answer 49

E.

Question 50

Você está caminhando em direção ao seu ambulatório quando é reconhecido por uma paciente, que o chama para prestar atendimento a outro paciente. Você então encontra Sylvério no chão e os demais pacientes, histéricos ao redor, gritando “meu Deus, ele morreu!”. Qual é a sua conduta?

a) Fingir que não ouviu.
b) Testar responsividade.
c) Ventilar o paciente.
d) Iniciar compressão torácica. e) Intubação orotraqueal.

Answer 50

B

Question 51

Você iniciou manobras de ressuscitação cardiopulmonar (ciclos de 30 compressões torácicas para 2 ventilações), as quais foram feitas durante 5 minutos; tempo transcorrido até a chegada do desfibrilador, com o qual você verificou que o ritmo de parada do seu paciente era de uma fibrilação ventricular. Você desfibrilou o paciente. O que fazer em seguida?

a) Checar o pulso do paciente.
b) Testar responsividade do paciente.
c) Reiniciar as manobras de ressuscitação cardiopulmonar.
d) Repetir a carga de choque.
e) Iniciar adrenalina.

Answer 51

C

Question 52

Após os passos anteriores, não houve qualquer modificação do quadro. O paciente permaneceu sem pulso e em fibrilação ventricular. Ele foi intubado e assegurou-se um acesso venoso periférico. Foi fornecido outro choque e foram prontamente reini- ciadas as manobras de ressuscitação. Nesse momento, o paciente ainda está sem pulso e em fibrilação ventricular. O que fazer?

a) Repetir a carga de choque.
b) Infundir atropina.
c) Infundir um antiarrítmico
d) Infundir um vasopressor.
e) Desferir soco precordial.

Answer 52

D