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CIRURGIA > Cirurgia do Aparelho Digestivo > Flashcards

Cirurgia do Aparelho Digestivo Flashcards

1
Q

Qual camada histológica o esôfago não possui e o que representa clinicamente?

A

O esôfago não possui a camada SEROSA, o que faz com que ele tenha uma cadeia linfática maior e aumente sua capacidade de disseminação linfática e hematogênica em caso de cânceres.

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2
Q

Como se dá a vascularização arterial do esôfago?

A

Não há artéria única.
- terço SUP: Existem ramos das artérias tireoideas infeiores e brônquicas.
- terço MED: ramos da aorta e das brônquicas;
- terço INF: ramos da gástrica esquerda e frênicas inferiores

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3
Q

Como se dá a drenagem do esôfago?

A

Terço SUP: tireoideas inferiores e jugulares;
Terço MED: sistema ázigo;
Terço INF: cava inferior e sistema porta.

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4
Q

Em uma esofagectomia oncológica, qual ligadura de veia é importante?

A

A ligadura da veia Ázigo, responsável por drenar o terço médio do esôfago.

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5
Q

Qual nervo inerva o esôfago e como ele se posiciona anatomicamente?

A

Nervo VAGO. Quando migra do tórax para o abdomen:
- O nervo vago E –> Anterior (vogal com vogal)
- O nervo vago D –> Posterior
(consoante com consoante)

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6
Q

São causas de disfagia os divertículos de Zenker: O que causam eles? São V ou F? DG e TTO?

A

Os divertículos de Zenker são de pulsão, falsos (não possuem todas as camadas);
- Causados por aumento da P intraluminal do esôfago;
- Ocorrem no triângulo de Killian, pela hipertonia do músculo cricofaríngeo
- DG: endoscopia
- TTO dos grandes: Miotomia do cricofaríngeo + diverticulectomia

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7
Q

São causas de disfagia os divertículos epifrênicos: O que causam eles? São V ou F? DG e TTO?

A
  • estão no esôfago inferior (em cima do diafragma)
  • são falsos
  • Tratamento: diverticulectomia + miotomia ampla
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8
Q

São causas de disfagia os divertículos de tração: O que causam eles? São V ou F?

A
  • estão no esôfago médio (Mediastino)
  • causados por afecções como TB
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9
Q

O que causa impactação recente de alimentos em paciente jovem, com disfagia, histórico de alergias?

A

Esofagite eosinofílica

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10
Q

Qual o DG da esofagite eosinofílica?

A

Biópsia que identifica infiltrado inflamatório eosinofílico com > 15/ campo.
OBS: na endoscopia, vemos traqueização do esôfago (fica parecendo uma traquéia, com anéis).

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11
Q

Tratamento da Esofagite eosinofílica?

A

Budesonida VO ou antileucotrienos
(Objetivo: reduzir inflamação)

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12
Q

Qual o principal distúrbio motor secundário que gera disfagia?

A

Esclerose sistêmica

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13
Q

Qual o tratamento da disfagia ocasionada pela esclerose sistêmica?

A

IBP e adaptação da dieta

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14
Q

Disfagia, dor retroesternal, espasmo em “saca rolha”. Qual o DG e tratamento?

A

Espasmo esofageano. EED com imagem em saca rolhas. Mas padrão ouro: manometria

Tratar com vasodilatadores (Bloqueador de canal de Cálcio, Nitratos) e antiespasmódicos.

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15
Q

Quais são os distúrbios primários motores do esôfago?

A

1) espasmo esofageano
2) esôfago hipercontrátil
3) motilidade esofageana ineficaz
4) Peristalse ineficaz

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16
Q

Paciente com disfagia, localizada compressão extrínseca na região do arco aórtico. DG? Causa? Tratamento?

A

Disfagia Lusória.
Causa: artéria subclávia direita aberrante (lado direito sempre dá bo Monique) que se origina na porção esquerda do arco aórtico.
Tratamento: adaptar alimentação.

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17
Q

Paciente geralmente mulher com anemia ferropriva + queilite angular + onicodistrofia + disgafia. Encontrado membrana esofágica em exame. Qual DG?

A

Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly ou disfagia sideropênica.

OBS: aumenta risco de CEC de esôfago.

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18
Q

Disfagia + localizado anel no esôfago distal? Dg e TTO?

A

Anel de Schatzki.
Tratar com IBP e dilatação endoscópica.

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19
Q

o divertículo de zenker no início é assintomático? V ou F?

A

verdadeiro

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20
Q

quais são as complicações mais sérias do divertículo de zenker, comum em idosos?

A

aspiração e pneumonia

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21
Q

qual é o principal distúrbio motor primário do esôfago?

A

acalasia (megaesôfago)

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22
Q

A acalasia é fator de risco para qual doença?

A

CEC de esôfago

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23
Q

Qual a fisiopatologia da Acalasia?

A

degeneração progressiva dos plexos mioentéricos (auerbach) e submucoso (meissner)

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24
Q

Quais as principais etiologias da acalasia?

A

1°: Chagas (pensar nas áreas endêmicas, no Brasil é a principal)
2a: idiopática

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25
Disfagia de longa duração (anos), perda de peso ponderal (anos), regurgitação, globus, uso de coluna d'agua. Principal HD?
Acalasia
26
Qual a ordem dos exames a serem solicitados no paciente com disfagia?
EDA >> EED (esofagograma) >> Manometria
27
Por que a EDA é o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de mesaesôfago?
Para descartar doenças malignas. Áreas iodo-negativas = suspeitas malignas. OBS: EDA não é o melhor exame para diagnosticar megaesôfago mas deve ser o primeiro a ser solicitado!
28
Quais são os achados do EED (esofagograma) na acalasia?
- Dilatação do esôfago - Estase de contraste (fica branco) - Presença de ondas terciárias (cobrinhas) - Estreitamento do esôfago no EEI (em bico de papagaio ou cauda de rato - Ausência de bolha gástrica OBS: exame importante para definir grau de dilatação (I a IV) e com isso definir tratamento
29
Qual a equivalência das classificações de acalasia?
Resende- Mascarenhas (Grau 1 a 4) e Pinotti - Grau 1 = incipiente - Grau 2 = não avançada - Grau 3 = não avançada - Grau 4 = avançada
30
De acordo com o EED é possível classificar o grau da acalasia de que forma?
RESENDE-MASCARENHAS grau de dilatação esofágica Grau 1: <4cm calibre inalterado Grau 2: 4-7cm ondas terciárias Grau 3: 7-10cm EEI cauda de rato Grau 4: >10cm (dolicomegaesôfago: deitado sobre o diafragma)
31
Como classificar acalasia usando EED e Manometria?
PINOTTI (EED + manometria) - Incipiente: dilatação pequena, não aparece em EED; ondas terciárias - Não avançada: 4-10cm dilatação; períodos de aperistalse - Avançada: dolicomegaesôfago; atonia total do esôfago (não gera onda)
32
Tratamento da acalasia incipiente, não avançada e avançada?
33
Qual o tratamento padrão ouro na acalasia não avançada (grau 2 e 3)? Qual o seu diferencial?
Heller Pinnoti: Cardiomiotomia + fundoplicatura Resolve também o RGE (diferente da POEM)
34
Quais são as causas frequentes precoces (meses) de recidiva de disfagia após tratamento cirúrgico da acalasia?
- miotomia incompleta/curta - migração aguda
35
Após tratamento da acalasia como manter o acompanhamento do paciente?
Seguimento do paciente com EDA - mantém risco de CEC.
36
EED com retenção de bário e dilatação significantes; eixo longitudinal normal?
megaesôfago (acalasia) = grau 3.
37
disfagia, dor torácica. EED mostra a imagem a seguir. Qual o DG?
Espasmo difuso esofágico. Pode-se notar o esôfago em saca-rolhas/conta-rosário
38
Qual a fisiopatologia da DRGE?
Relaxamento transitório do EEI (>4% em 24h) Atenção: hipotonia no EEI não é o principal, só nos mais severos!
39
H. pylori tem relação com DRGE?
Não. H.pylori não causa DRGE. Relaciona-se com: úlcera gástrica, adenocarcinoma gástrico, linfoma MALT.
40
Sintomas típicos da DRGE?
pirose e regurgitação (sensação de ácido na garganta)
41
Sintomas atípicos da DRGE?
globus, disfagia, dor torácica, tosse crônica, broncoespasmo, asma, pneumonia de repetição, rouquidão, pigarro, otalgia, desgaste do esmalte dentário, halitose e hipersalivação
42
Como é feito o diagnóstico da DRGE? O que fazer?
Clínico: sintomas típicos, SEM sinais de alarme. Pode iniciar tratamento empírico com IBP por 4-8 semanas. Exames são necessários se: sintomas atípicos sinais de alarme dúvidas diagnósticas
43
Quais são os sinais de alarme da DRGE? O que fazer diante de um deles?
- Idade acima de 40-45 anos - paciente refratário ao tratamento com IBP - disfagia - perda de peso - vômitos - massa palpável - icterícia - hematêmese - câncer TGI alto familiar 1° grau SOLICITAR ENDOSCOPIA!
44
Quais são os achados da EDA que confirmam DRGE?
Esofagite C e D de Los Angeles Estenose péptica Esôfago de Barrett (longo > 3 cm) Úlcera
45
Paciente apresentando apenas os sintomas atípicos de DRGE e EDA sem achados confirmatórios?
Solicitar pHmetria!
46
Quais as indicações da phmetria?
- sintomas típicos + EDA normal - sintomas atípicos - refratariedade ao tratamento com IBP - pré ou pós cirúrgico
47
Quais são os achados da pHmetria na DRGE?
pH < 4 por mais 7% do tempo ou Demeester >14,7 (números parecidos)
48
Qual o exame padrão-ouro para o dg de DRGE? Por quê? Quando usar esse exame?
Impedâncio Phmetria. Pedir quando não houve achados na EDA, phmetria ou pacientes refratário ao tratamento com IBP. Permite: - diferenciar refluxo ácido ou não ácido - composição do refluxo (líquido, gasoso..)
49
Qual o papel na da manometria no diagnóstico da DRGE?
Manometria NÃO faz dg de DRGE. É necessária antes do tratamento cirúrgico para descartar distúrbios motores do esôfago.
50
Como é feita a classificação da DRGE pela endoscopia digestiva alta?
CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES - ESOFAGITE
51
Segundo as classificações de Los Angeles na DRGE, qual apresenta forte indicativo?
Los Angeles C e D. OBS: B é intermediário!
52
Como é feito o tratamento da DRGE?
NÃO FARMACOLÓGICO: atividade física perder peso não deitar após comer evitar: gás, ácido, café, chocolate OBS: fonoaudiologia não ajuda! FARMACOLÓGICO: IBP 4-8 semanas CIRÚRGICO - não é endoscópico!
53
Se o tratamento não farmacológico e clínico (IBP) não melhorar refluxo após 8 semanas?
EDA Dobrar dose de IBP Pensar em tratamento cirúrgico
54
Qual a melhor opção de tratamento cirúrgico para a DRGE e suas indicações?
NISSEN - hiatoplastia + fundoplicatura 360° - dependente de IBP - não melhora com IBP - hérnia de hiato + DRGE - estenose do esôfago - Barret - úlcera
55
Contraindicações ao tratamento cirúrgico da DRGE?
- IMC >28 - Pós abdominoplastia
56
Paciente com DRGE refratário ao tratamento clínico IMC >28?
Se IMC > 35: Bypass Se IMC 28-35: otimizar tratamento clínico
57
Quais são os parâmetros que indicam que o paciente com DRGE irá se beneficiar da cirurgia?
- sintomas típicos - boa resposta com IBP - alterações anatômicas com hipotonia de EEI - refluxo ácido patológico (o paciente clássico)
58
Parâmetros preditivos de maus resultados com a cirurgia para DRGE?
- mulher - obesidade - sintomas extraesofágicos - baixa resposta ao IBP
59
Quais são as complicações precoces da Cirurgia de Nissen na DRGE? O que fazer diante delas?
Geralmente surgem no hospital e o paciente precisa voltar para CIRURGIA! - disfagia - migração válvula - fundoplicatura ou hiatoplastia justas - erros na indicação
60
Quais são as complicações tardias da Cirurgia de Nissen na DRGE? O que fazer diante delas?
São menos graves. Tentar tratar clinicamente primeiro (IBP). - desgarramento da válvula
61
Hérnia de hiato, qual a fisiopatologia e os fatores de risco?
Aumento da pressão intrabdominal + alargamento do hiato. Fatores de risco: pós de abdominoplastia, obesidade OBS: encurtamento esofágico
62
Qual o exame padrão ouro para o DG da hérnia de hiato?
RX constrastado.
63
Quais achados da endoscopia sugerem hérnia de hiato?
TEG maior que 2cm acima do pinçamento diafragmático. Endoscopia não é o melhor exame, porque superestima as hérnias de hiato.
64
Hérnia de hiato pode predispor DRGE?
Sim, mas a MINORIA dos pacientes com hérnia de hiato tem DRGE. Serão tratados conforme diretrizes da DRGE.
65
Classificação da hérnia de hiato?
- Tipo 1: POR DESLIZAMENTO (alarga hiato esofágico e a JEG hernia) - é a mais COMUM - Tipo 2: paraesofágica (o que hernia é o fundo gástrico) - Tipo 3: paraesfoágica mista (JEG + fundo gástrico herniam) - Tipo 4: paraesofágica mista com migração de víscera
66
Qual é a tríade de sintomas que sugerem o volvo gástrico?
Tríade de Borchard: - epigastralgia - náusea sem vômito - incapacidade de passar sonda nasoenteral
67
Tratamento das hérnias de hiato nos pacientes assintomáticos?
Seguimento clínico.
68
Tratamento da hérnia de hiato no paciente sintomático?
- Se sintomas de DRGE: tratar conforme diretrizes da DRGE; - Se úlcera de Cameron, disfagia ou volvo gástrico: cirurgia (Nissen: hiatoplastia + fundoplicatura)
69
Qual a fisiopatologia do Esôfago de Barret?
METAPLASIA INTESTINAL: Substituição do epitélio escamoso do esôfago por epitélio colunar/ intestinal.
70
O esôfago de Barret predispõe qual câncer?
Adenocarcinoma de esôfago.
71
Quais os fatores de risco para o Esôfago de Barret?
DRGE (principal), obesidade, tabagismo, HF de esôfago de Barret.
72
Quais são os fatores de proteção ao esôfago de Barret?
Negros H.pylori Consumo moderado de vinho
73
Diagnóstico do Esôfago de Barret? Achados desses exames!
EDA com biópsia. - EDA: mucosa cor de salmão - Biópsia método Seattle (4 biópsia a cada 2 cm de suspeita de metaplasia intestinal): epitélio colunar/intestinal - com presença de células caliciformes.
74
Quais as duas formas de classificar o esôfago de Barret?
Ambas pela EDA: 1) ultracurto <1cm curto 1 - 3cm longo > 3cm 2) PRAGA "CM", sendo em cm: C = circunferência da metaplasia M = máxima extensão vertical da metaplasia
75
Tratamento e seguimento para Esôfago de Barret?
IBP para todos! + Tratar de acordo com biópsia: - Sem displasia: EDA a cada 3 anos; - Displasia de baixo grau: confirmar com 2 patologistas; otimizar IBP e acompanhar a cada 6 meses; se não teve melhora: tratamento endoscópico (mucosectomia ou ablação por radiofrequência) - Displasia alto grau: otimizar IBP + repetir EDA em 3 meses + cirurgia endoscópica ou esofagectomia.
76
A cirurgia de tratamento da DRGE causa regressão do esôfago de Barret?
NÃO. A metaplasia não regride, no máximo poderá impedir a progressão!
77
Quais são os FR, sintomas, DD, exame diagnóstico e exames de estadiamento dos **2 tipos de cânceres esofágicos?**
| CEC: espinocelular (=epidermoide escamoso): proximal ou médio Adenocarc
78
A partir do estadiamento, qual o tratamento de cada tipo?
| repare que N+ já ganha neoadjuvância!
79
Paciente com CA de esôfago com obstrução sem conseguir se alimentar, quais são as opções de alívio?
- jejunostomia - gastrostomia laparoscópica
80
Quais são as complicações pós-esofagectomia no câncer esofágico?
- Fístula - Paralisia de corda vocal - Respiratórias (pneumonia, TEP, broncoespasmos)
81
Mediante complicação pós-esofagectomia com FÍSTULAS, quais os sintomas e conduta?
- Surgem entre o 5-7° dia PO - dor, taquicardia, dreno com saliva - tosse, abaulamento cervical - enfisema supraclavicular - pneumomediastino - RISCO: mediastinite CONDUTA: - Paciente estável: TC pescoço, tórax e abdomen com contraste iodado OU EED OU azul de metileno. - Paciente instável: cirurgia (reabordagem, lavagem, jejum, drenagem, atb de largo espectro, vácuo endoscópico); *dilatação de anastomose justa (geralmente cervical).
82
Como é a **irrigação** arterial do **estômago**?
83
Quais são os **tipos celulares** do **estômago**?
84
Como funciona o **mecanismo hormonal** do estômago?
85
Por que surgem úlceras? Sintomas?
Desbalanço entre fatores de proteção da mucosa gástrica e acidez. Podem ser assintomáticas; epigastralgia que melhora com alimentação;
86
Quais as principais etiologias de úlcera e as menos comuns?
Mais comuns: 1) H.pylori 2) AINEs Outras: - Gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison) - Hiperparatireoidismo - Neoplasias (úlcera gástrica principalmente) - Infecções (Tb, Sífilis, Herpes simples, CMV, fungos) - Mastocitose sistêmica - Pós gastrectomia subtotal - Crohn - Insuficiência vascular - úlcera de estresse em UTI
87
Como é feito o diagnóstico de úlceras? Qual a classificação?
EDA Se encontrar úlcera: biópsia + pesquisa de H.pylori A (active): A1 e A2 - bordas nítidas, hematina H (healing): H1 e H2 - fibrina, regeneração S (scar): S1 e S2 - cicatriz
88
Tratamento úlceras
Não farmacológico: cessar tabagismo, etilismo, alimentação, evitar AINEs/AAS. Farmacológico: IBPs, Anti-H2, PCABs, antiácidos, Sucralfatos. Tratar H.pylori para evitar recorrências. Cirúrgico: não cicatrização, recidivas constantes, complicações.
89
Principais complicações da úlcera
**HDA não varicosa: **causa mais comum é úlcera! - parede posterior - melena, hematêmese **Perfuração** - parede anterior - se peritonite: urgência **Obstrução**: - vômito pós prandial, perda de peso
90
Hemorragia Digestiva Alta por complicação de úlcera, quando fazer EDA e qual a classificação?
EDA com paciente ESTÁVEL entre 12 e 24 horas!
91
De que forma o H.pylori pode gerar lesão?
- Estímulo a gastrina = HIPERCLORIDRIA - Produção de urease = BIC + amônia lesionam mucosa - INFLAMAÇÃO local crônica
92
De que forma o H.pylori gera as úlceras gástricas e duodenais? Explique a fisiopatologia e a classificação de Johnson.
* Tipo I: Úlcera em pequena curvatura, em corpo distal/pequena incisura; associa-se à **hipocloridria**; É a mais comum. * Tipo II: ocorre no corpo gástrico e duodeno; associa-se à **hipercloridria**. * Tipo III: úlcera pré-pilórica; associa-se à **hipercloridria**; * Tipo IV: ocorre em pequena curvatura, em corpo; gástrico proximal (alto); associa-se à **hipocloridria**; * É a menos comum
93
Quais exames podem investigar H.pylori? Qual o preparo necessário?
- Suspender IBP 2 semanas antes - Suspender ATB e Bismuto 4 semanas antes *preferir os não invasivos se paciente sem sinais de alarme ou complicações.
94
Quando tratar H.pylori?
**DRGE NÃO é indicação de tratamento de H.pylori!** Essas são: - úlceras - dispepsia - câncer gástrico - Linfoma MALT - Uso prolongado de AINES/AAS - Gastrite - Uso prolongado de IBP - Anemia ferropriva sem causa conhecida - Def. de B12 - PTI
95
Tratamento do H.pylori?
Esquemas terapêuticos: - **CAO**: Claritromicina + Amoxicilina + Omeprazol *pode substituir **C** por **L**evofloxacino * alérgicos a penicilina, tiramos Amoxi e fazemos **CLO**. Alternativa: **BOTM**: Bismuto, Omeprazol, Tetraciclina, Metronidazol
96
É obrigatório fazer controle de cura para H.pylori? Quais exames pedir? E se falhar?
SIM! Fazer 4 semanas após o tratamento. Geralmente não invasivo: - teste respiratório - pesquisa de antígeno fecal Obrigatório EDA se: úlcera gástrica. Falhas: repetir tratamento.
97
Quais as principais **causas** da **gastrite atrófica**?
- H.pylori (a mais comum) - Autoimune (anemia perniciosa)
98
Características da gastrite atrófica **autoimune**?
- def. de B12 - def. de ferro - hipergastrinemia - aumento de risco para adenocarcinoma gástrico e tumor neuroendócrino gástrico - anticorpos + (anti fator intrínseco e anti célula parietal) - atinge apenas o CORPO gástrico
99
Características da gastrite atrófica por H.pylori?
- atinge CORPO + ANTRO - aumenta risco de adenocarcinoma gástrico - tratar o agente etiológico
100
Como é feito o DG de Dispepsia Funcional?
| *sem sinais de alarme!
101
Tratamento da Dispepsia Funcional?
- S. do desconforto pós prandial: pró-cinéticos - S. do desconforto epigástrico: antissecretores - Tratar H.pylori se + - Refratários: antidepressivo para modulação de dor

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