Cirurgia do Aparelho Digestivo Flashcards
1
Q
Qual camada histológica o esôfago não possui e o que representa clinicamente?
A
O esôfago não possui a camada SEROSA, o que faz com que ele tenha uma cadeia linfática maior e aumente sua capacidade de disseminação linfática e hematogênica em caso de cânceres.
2
Q
Como se dá a vascularização arterial do esôfago?
A
Não há artéria única.
- terço SUP: Existem ramos das artérias tireoideas infeiores e brônquicas.
- terço MED: ramos da aorta e das brônquicas;
- terço INF: ramos da gástrica esquerda e frênicas inferiores
3
Q
Como se dá a drenagem do esôfago?
A
Terço SUP: tireoideas inferiores e jugulares;
Terço MED: sistema ázigo;
Terço INF: cava inferior e sistema porta.
4
Q
Em uma esofagectomia oncológica, qual ligadura de veia é importante?
A
A ligadura da veia Ázigo, responsável por drenar o terço médio do esôfago.
5
Q
Qual nervo inerva o esôfago e como ele se posiciona anatomicamente?
A
Nervo VAGO. Quando migra do tórax para o abdomen:
- O nervo vago E –> Anterior (vogal com vogal)
- O nervo vago D –> Posterior
(consoante com consoante)
6
Q
São causas de disfagia os divertículos de Zenker: O que causam eles? São V ou F? DG e TTO?
A
Os divertículos de Zenker são de pulsão, falsos (não possuem todas as camadas);
- Causados por aumento da P intraluminal do esôfago;
- Ocorrem no triângulo de Killian, pela hipertonia do músculo cricofaríngeo
- DG: endoscopia
- TTO dos grandes: Miotomia do cricofaríngeo + diverticulectomia
7
Q
São causas de disfagia os divertículos epifrênicos: O que causam eles? São V ou F? DG e TTO?
A
- estão no esôfago inferior (em cima do diafragma)
- são falsos
- Tratamento: diverticulectomia + miotomia ampla
8
Q
São causas de disfagia os divertículos de tração: O que causam eles? São V ou F?
A
- estão no esôfago médio (Mediastino)
- causados por afecções como TB
9
Q
O que causa impactação recente de alimentos em paciente jovem, com disfagia, histórico de alergias?
A
Esofagite eosinofílica
10
Q
Qual o DG da esofagite eosinofílica?
A
Biópsia que identifica infiltrado inflamatório eosinofílico com > 15/ campo.
OBS: na endoscopia, vemos traqueização do esôfago (fica parecendo uma traquéia, com anéis).
11
Q
Tratamento da Esofagite eosinofílica?
A
Budesonida VO ou antileucotrienos
(Objetivo: reduzir inflamação)
12
Q
Qual o principal distúrbio motor secundário que gera disfagia?
A
Esclerose sistêmica
13
Q
Qual o tratamento da disfagia ocasionada pela esclerose sistêmica?
A
IBP e adaptação da dieta
14
Q
Disfagia, dor retroesternal, espasmo em “saca rolha”. Qual o DG e tratamento?
A
Espasmo esofageano. EED com imagem em saca rolhas. Mas padrão ouro: manometria
Tratar com vasodilatadores (Bloqueador de canal de Cálcio, Nitratos) e antiespasmódicos.
15
Q
Quais são os distúrbios primários motores do esôfago?
A
1) espasmo esofageano
2) esôfago hipercontrátil
3) motilidade esofageana ineficaz
4) Peristalse ineficaz
16
Q
Paciente com disfagia, localizada compressão extrínseca na região do arco aórtico. DG? Causa? Tratamento?
A
Disfagia Lusória.
Causa: artéria subclávia direita aberrante (lado direito sempre dá bo Monique) que se origina na porção esquerda do arco aórtico.
Tratamento: adaptar alimentação.
17
Q
Paciente geralmente mulher com anemia ferropriva + queilite angular + onicodistrofia + disgafia. Encontrado membrana esofágica em exame. Qual DG?
A
Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly ou disfagia sideropênica.
OBS: aumenta risco de CEC de esôfago.
18
Q
Disfagia + localizado anel no esôfago distal? Dg e TTO?
A
Anel de Schatzki.
Tratar com IBP e dilatação endoscópica.
19
Q
o divertículo de zenker no início é assintomático? V ou F?
A
verdadeiro
20
Q
quais são as complicações mais sérias do divertículo de zenker, comum em idosos?
A
aspiração e pneumonia
21
Q
qual é o principal distúrbio motor primário do esôfago?
A
acalasia (megaesôfago)
22
Q
A acalasia é fator de risco para qual doença?
A
CEC de esôfago
23
Q
Qual a fisiopatologia da Acalasia?
A
degeneração progressiva dos plexos mioentéricos (auerbach) e submucoso (meissner)
24
Q
Quais as principais etiologias da acalasia?
A
1°: Chagas (pensar nas áreas endêmicas, no Brasil é a principal)
2a: idiopática
25
Disfagia de longa duração (anos), perda de peso ponderal (anos), regurgitação, globus, uso de coluna d'agua. Principal HD?
Acalasia
26
Qual a ordem dos exames a serem solicitados no paciente com disfagia?
EDA >> EED (esofagograma) >> Manometria
27
Por que a EDA é o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de mesaesôfago?
Para descartar doenças malignas. Áreas iodo-negativas = suspeitas malignas.
OBS: EDA não é o melhor exame para diagnosticar megaesôfago mas deve ser o primeiro a ser solicitado!
28
Quais são os achados do EED (esofagograma) na acalasia?
- Dilatação do esôfago
- Estase de contraste (fica branco)
- Presença de ondas terciárias (cobrinhas)
- Estreitamento do esôfago no EEI (em bico de papagaio ou cauda de rato
- Ausência de bolha gástrica
OBS: exame importante para definir grau de dilatação (I a IV) e com isso definir tratamento
29
Qual a equivalência das classificações de acalasia?
Resende- Mascarenhas (Grau 1 a 4) e Pinotti
- Grau 1 = incipiente
- Grau 2 = não avançada
- Grau 3 = não avançada
- Grau 4 = avançada
30
De acordo com o EED é possível classificar o grau da acalasia de que forma?
RESENDE-MASCARENHAS grau de dilatação esofágica
Grau 1: <4cm calibre inalterado
Grau 2: 4-7cm ondas terciárias
Grau 3: 7-10cm EEI cauda de rato
Grau 4: >10cm (dolicomegaesôfago: deitado sobre o diafragma)
31
Como classificar acalasia usando EED e Manometria?
PINOTTI (EED + manometria)
- Incipiente: dilatação pequena, não aparece em EED; ondas terciárias
- Não avançada: 4-10cm dilatação; períodos de aperistalse
- Avançada: dolicomegaesôfago; atonia total do esôfago (não gera onda)
32
Tratamento da acalasia incipiente, não avançada e avançada?
33
Qual o tratamento padrão ouro na acalasia não avançada (grau 2 e 3)? Qual o seu diferencial?
Heller Pinnoti: Cardiomiotomia + fundoplicatura
Resolve também o RGE (diferente da POEM)
34
Quais são as causas frequentes precoces (meses) de recidiva de disfagia após tratamento cirúrgico da acalasia?
- miotomia incompleta/curta
- migração aguda
35
Após tratamento da acalasia como manter o acompanhamento do paciente?
Seguimento do paciente com EDA - mantém risco de CEC.
36
EED com retenção de bário e dilatação significantes; eixo longitudinal normal?
megaesôfago (acalasia) = grau 3.
37
disfagia, dor torácica. EED mostra a imagem a seguir. Qual o DG?
Espasmo difuso esofágico.
Pode-se notar o esôfago em saca-rolhas/conta-rosário
38
Qual a fisiopatologia da DRGE?
Relaxamento transitório do EEI (>4% em 24h)
Atenção: hipotonia no EEI não é o principal, só nos mais severos!
39
H. pylori tem relação com DRGE?
Não. H.pylori não causa DRGE.
Relaciona-se com: úlcera gástrica, adenocarcinoma gástrico, linfoma MALT.
40
Sintomas típicos da DRGE?
pirose e regurgitação (sensação de ácido na garganta)
41
Sintomas atípicos da DRGE?
globus, disfagia, dor torácica, tosse crônica, broncoespasmo, asma, pneumonia de repetição, rouquidão, pigarro, otalgia, desgaste do esmalte dentário, halitose e hipersalivação
42
Como é feito o diagnóstico da DRGE? O que fazer?
Clínico: sintomas típicos, SEM sinais de alarme.
Pode iniciar tratamento empírico com IBP por 4-8 semanas.
Exames são necessários se:
sintomas atípicos
sinais de alarme
dúvidas diagnósticas
43
Quais são os sinais de alarme da DRGE? O que fazer diante de um deles?
- Idade acima de 40-45 anos
- paciente refratário ao tratamento com IBP
- disfagia
- perda de peso
- vômitos
- massa palpável
- icterícia
- hematêmese
- câncer TGI alto familiar 1° grau
SOLICITAR ENDOSCOPIA!
44
Quais são os achados da EDA que confirmam DRGE?
Esofagite C e D de Los Angeles
Estenose péptica
Esôfago de Barrett (longo > 3 cm)
Úlcera
45
Paciente apresentando apenas os sintomas atípicos de DRGE e EDA sem achados confirmatórios?
Solicitar pHmetria!
46
Quais as indicações da phmetria?
- sintomas típicos + EDA normal
- sintomas atípicos
- refratariedade ao tratamento com IBP
- pré ou pós cirúrgico
47
Quais são os achados da pHmetria na DRGE?
pH < 4 por mais 7% do tempo
ou
Demeester >14,7
(números parecidos)
48
Qual o exame padrão-ouro para o dg de DRGE? Por quê?
Quando usar esse exame?
Impedâncio Phmetria. Pedir quando não houve achados na EDA, phmetria ou pacientes refratário ao tratamento com IBP.
Permite:
- diferenciar refluxo ácido ou não ácido
- composição do refluxo (líquido, gasoso..)
49
Qual o papel na da manometria no diagnóstico da DRGE?
Manometria NÃO faz dg de DRGE.
É necessária antes do tratamento cirúrgico para descartar distúrbios motores do esôfago.
50
Como é feita a classificação da DRGE pela endoscopia digestiva alta?
CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES - ESOFAGITE
51
Segundo as classificações de Los Angeles na DRGE, qual apresenta forte indicativo?
Los Angeles C e D.
OBS: B é intermediário!
52
Como é feito o tratamento da DRGE?
NÃO FARMACOLÓGICO: atividade física
perder peso
não deitar após comer
evitar: gás, ácido, café, chocolate
OBS: fonoaudiologia não ajuda!
FARMACOLÓGICO:
IBP 4-8 semanas
CIRÚRGICO - não é endoscópico!
53
Se o tratamento não farmacológico e clínico (IBP) não melhorar refluxo após 8 semanas?
EDA
Dobrar dose de IBP
Pensar em tratamento cirúrgico
54
Qual a melhor opção de tratamento cirúrgico para a DRGE e suas indicações?
NISSEN - hiatoplastia + fundoplicatura 360°
- dependente de IBP
- não melhora com IBP
- hérnia de hiato + DRGE
- estenose do esôfago
- Barret
- úlcera
55
Contraindicações ao tratamento cirúrgico da DRGE?
- IMC >28
- Pós abdominoplastia
56
Paciente com DRGE refratário ao tratamento clínico IMC >28?
Se IMC > 35: Bypass
Se IMC 28-35: otimizar tratamento clínico
57
Quais são os parâmetros que indicam que o paciente com DRGE irá se beneficiar da cirurgia?
- sintomas típicos
- boa resposta com IBP
- alterações anatômicas com hipotonia de EEI
- refluxo ácido patológico
(o paciente clássico)
58
Parâmetros preditivos de maus resultados com a cirurgia para DRGE?
- mulher
- obesidade
- sintomas extraesofágicos
- baixa resposta ao IBP
59
Quais são as complicações precoces da Cirurgia de Nissen na DRGE? O que fazer diante delas?
Geralmente surgem no hospital e o paciente precisa voltar para CIRURGIA!
- disfagia
- migração válvula
- fundoplicatura ou hiatoplastia justas
- erros na indicação
60
Quais são as complicações tardias da Cirurgia de Nissen na DRGE? O que fazer diante delas?
São menos graves. Tentar tratar clinicamente primeiro (IBP).
- desgarramento da válvula
61
Hérnia de hiato, qual a fisiopatologia e os fatores de risco?
Aumento da pressão intrabdominal + alargamento do hiato.
Fatores de risco: pós de abdominoplastia, obesidade
OBS: encurtamento esofágico
62
Qual o exame padrão ouro para o DG da hérnia de hiato?
RX constrastado.
63
Quais achados da endoscopia sugerem hérnia de hiato?
TEG maior que 2cm acima do pinçamento diafragmático.
Endoscopia não é o melhor exame, porque superestima as hérnias de hiato.
64
Hérnia de hiato pode predispor DRGE?
Sim, mas a MINORIA dos pacientes com hérnia de hiato tem DRGE. Serão tratados conforme diretrizes da DRGE.
65
Classificação da hérnia de hiato?
- Tipo 1: POR DESLIZAMENTO (alarga hiato esofágico e a JEG hernia) - é a mais COMUM
- Tipo 2: paraesofágica (o que hernia é o fundo gástrico)
- Tipo 3: paraesfoágica mista (JEG + fundo gástrico herniam)
- Tipo 4: paraesofágica mista com migração de víscera
66
Qual é a tríade de sintomas que sugerem o volvo gástrico?
Tríade de Borchard:
- epigastralgia
- náusea sem vômito
- incapacidade de passar sonda nasoenteral
67
Tratamento das hérnias de hiato nos pacientes assintomáticos?
Seguimento clínico.
68
Tratamento da hérnia de hiato no paciente sintomático?
- Se sintomas de DRGE: tratar conforme diretrizes da DRGE;
- Se úlcera de Cameron, disfagia ou volvo gástrico: cirurgia (Nissen: hiatoplastia + fundoplicatura)
69
Qual a fisiopatologia do Esôfago de Barret?
METAPLASIA INTESTINAL: Substituição do epitélio escamoso do esôfago por epitélio colunar/ intestinal.
70
O esôfago de Barret predispõe qual câncer?
Adenocarcinoma de esôfago.
71
Quais os fatores de risco para o Esôfago de Barret?
DRGE (principal), obesidade, tabagismo, HF de esôfago de Barret.
72
Quais são os fatores de proteção ao esôfago de Barret?
Negros
H.pylori
Consumo moderado de vinho
73
Diagnóstico do Esôfago de Barret? Achados desses exames!
EDA com biópsia.
- EDA: mucosa cor de salmão
- Biópsia método Seattle (4 biópsia a cada 2 cm de suspeita de metaplasia intestinal): epitélio colunar/intestinal - com presença de células caliciformes.
74
Quais as duas formas de classificar o esôfago de Barret?
Ambas pela EDA:
1) ultracurto <1cm
curto 1 - 3cm
longo > 3cm
2) PRAGA "CM", sendo em cm:
C = circunferência da metaplasia
M = máxima extensão vertical da metaplasia
75
Tratamento e seguimento para Esôfago de Barret?
IBP para todos!
+ Tratar de acordo com biópsia:
- Sem displasia: EDA a cada 3 anos;
- Displasia de baixo grau: confirmar com 2 patologistas;
otimizar IBP e acompanhar a cada 6 meses;
se não teve melhora: tratamento endoscópico (mucosectomia ou ablação por radiofrequência)
- Displasia alto grau: otimizar IBP + repetir EDA em 3 meses + cirurgia endoscópica ou esofagectomia.
76
A cirurgia de tratamento da DRGE causa regressão do esôfago de Barret?
NÃO. A metaplasia não regride, no máximo poderá impedir a progressão!
77
Quais são os FR, sintomas, DD, exame diagnóstico e exames de estadiamento dos **2 tipos de cânceres esofágicos?**
| CEC: espinocelular (=epidermoide escamoso): proximal ou médio
Adenocarc
78
A partir do estadiamento, qual o tratamento de cada tipo?
| repare que N+ já ganha neoadjuvância!
79
Paciente com CA de esôfago com obstrução sem conseguir se alimentar, quais são as opções de alívio?
- jejunostomia
- gastrostomia laparoscópica
80
Quais são as complicações pós-esofagectomia no câncer esofágico?
- Fístula
- Paralisia de corda vocal
- Respiratórias (pneumonia, TEP, broncoespasmos)
81
Mediante complicação pós-esofagectomia com FÍSTULAS, quais os sintomas e conduta?
- Surgem entre o 5-7° dia PO
- dor, taquicardia, dreno com saliva
- tosse, abaulamento cervical
- enfisema supraclavicular
- pneumomediastino
- RISCO: mediastinite
CONDUTA:
- Paciente estável: TC pescoço, tórax e abdomen com contraste iodado OU EED OU azul de metileno.
- Paciente instável: cirurgia (reabordagem, lavagem, jejum, drenagem, atb de largo espectro, vácuo endoscópico);
*dilatação de anastomose justa (geralmente cervical).
82
Como é a **irrigação** arterial do **estômago**?
83
Quais são os **tipos celulares** do **estômago**?
84
Como funciona o **mecanismo hormonal** do estômago?
85
Por que surgem úlceras? Sintomas?
Desbalanço entre fatores de proteção da mucosa gástrica e acidez.
Podem ser assintomáticas; epigastralgia que melhora com alimentação;
86
Quais as principais etiologias de úlcera e as menos comuns?
Mais comuns:
1) H.pylori
2) AINEs
Outras:
- Gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison)
- Hiperparatireoidismo
- Neoplasias (úlcera gástrica principalmente)
- Infecções (Tb, Sífilis, Herpes simples, CMV, fungos)
- Mastocitose sistêmica
- Pós gastrectomia subtotal
- Crohn
- Insuficiência vascular
- úlcera de estresse em UTI
87
Como é feito o diagnóstico de úlceras? Qual a classificação?
EDA
Se encontrar úlcera: biópsia + pesquisa de H.pylori
A (active): A1 e A2 - bordas nítidas, hematina
H (healing): H1 e H2 - fibrina, regeneração
S (scar): S1 e S2 - cicatriz
88
Tratamento úlceras
Não farmacológico: cessar tabagismo, etilismo, alimentação, evitar AINEs/AAS.
Farmacológico: IBPs, Anti-H2, PCABs, antiácidos, Sucralfatos.
Tratar H.pylori para evitar recorrências.
Cirúrgico: não cicatrização, recidivas constantes, complicações.
89
Principais complicações da úlcera
**HDA não varicosa: **causa mais comum é úlcera!
- parede posterior
- melena, hematêmese
**Perfuração**
- parede anterior
- se peritonite: urgência
**Obstrução**:
- vômito pós prandial, perda de peso
90
Hemorragia Digestiva Alta por complicação de úlcera, quando fazer EDA e qual a classificação?
EDA com paciente ESTÁVEL entre 12 e 24 horas!
91
De que forma o H.pylori pode gerar lesão?
- Estímulo a gastrina = HIPERCLORIDRIA
- Produção de urease = BIC + amônia lesionam mucosa
- INFLAMAÇÃO local crônica
92
De que forma o H.pylori gera as úlceras gástricas e duodenais? Explique a fisiopatologia e a classificação de Johnson.
* Tipo I: Úlcera em pequena curvatura, em corpo distal/pequena incisura; associa-se à **hipocloridria**;
É a mais comum.
* Tipo II: ocorre no corpo gástrico e duodeno; associa-se à **hipercloridria**.
* Tipo III: úlcera pré-pilórica; associa-se à
**hipercloridria**;
* Tipo IV: ocorre em pequena curvatura, em corpo; gástrico proximal (alto); associa-se à **hipocloridria**;
* É a menos comum
93
Quais exames podem investigar H.pylori? Qual o preparo necessário?
- Suspender IBP 2 semanas antes
- Suspender ATB e Bismuto 4 semanas antes
*preferir os não invasivos se paciente sem sinais de alarme ou complicações.
94
Quando tratar H.pylori?
**DRGE NÃO é indicação de tratamento de H.pylori!**
Essas são:
- úlceras
- dispepsia
- câncer gástrico
- Linfoma MALT
- Uso prolongado de AINES/AAS
- Gastrite
- Uso prolongado de IBP
- Anemia ferropriva sem causa conhecida
- Def. de B12
- PTI
95
Tratamento do H.pylori?
Esquemas terapêuticos:
- **CAO**: Claritromicina + Amoxicilina + Omeprazol
*pode substituir **C** por **L**evofloxacino
* alérgicos a penicilina, tiramos Amoxi e fazemos **CLO**.
Alternativa:
**BOTM**: Bismuto, Omeprazol, Tetraciclina, Metronidazol
96
É obrigatório fazer controle de cura para H.pylori?
Quais exames pedir? E se falhar?
SIM! Fazer 4 semanas após o tratamento.
Geralmente não invasivo:
- teste respiratório
- pesquisa de antígeno fecal
Obrigatório EDA se: úlcera gástrica.
Falhas: repetir tratamento.
97
Quais as principais **causas** da **gastrite atrófica**?
- H.pylori (a mais comum)
- Autoimune (anemia perniciosa)
98
Características da gastrite atrófica **autoimune**?
- def. de B12
- def. de ferro
- hipergastrinemia
- aumento de risco para adenocarcinoma gástrico e tumor neuroendócrino gástrico
- anticorpos + (anti fator intrínseco e anti célula parietal)
- atinge apenas o CORPO gástrico
99
Características da gastrite atrófica por H.pylori?
- atinge CORPO + ANTRO
- aumenta risco de adenocarcinoma gástrico
- tratar o agente etiológico
100
Como é feito o DG de Dispepsia Funcional?
| *sem sinais de alarme!
101
Tratamento da Dispepsia Funcional?
- S. do desconforto pós prandial: pró-cinéticos
- S. do desconforto epigástrico: antissecretores
- Tratar H.pylori se +
- Refratários: antidepressivo para modulação de dor
102
Qual o subtipo de Ca de estômago mais comun?
Adenocarcinoma gástrico
103
Linfoma gástrico - quais são os 2 subtipos mais comuns?
MALT
Linfomas difuso de grandes células B
104
Linfoma MALT de estômago é que tipo de linfoma? Qual o principal FR?
Linfoma MALT é um linfoma não hodgkin;
FR: H.pylori (CagA);
105
Tratamento linfoma MALT de estômago?
1a linha: erradicar H.pylori (mesmo se negativo)
- **CAO**: Claritromicina + Amoxicilina + Omeprazo
106
Linfoma difuso de grandes células B do estômago - como se manifesta a doença e o tratamento?
Doença mais avançada com sintomas sistêmicos;
Associação controversa com H.pylori;
Tratamento: QT + Imunoterapia + erradicação do H.pylori se presente em biópsia.
107
Como é feito o seguimento do MALT e do Linfoma difuso de grandes células B?
- Avaliar cicatriz: checar erradicação do Hp;
- EDA 6/6 meses até regressão total histológica (pode levar até 5 anos);
- Risco de adenocarcinoma em mais de 6x;
108
O CA de estômago (adenocarcinoma gástrico) tem a sua incidência aumentando ou diminuindo? Pq?
Diminuindo. Principalmente pela boa conservação dos alimentos.
109
Quais os FR para o adenocarcinoma gástrico?
- H.pylori
- tabagismo
- etilismo
- gastrite atrófica
- cirurgia prévia (B2): gastrectomia anastomose gastrojejunal
- alimentos com nitritos (defumados)
- adenomas gástricos
- genético (mutação da E-caderina) - se + >> gastrectomia profilática
110
Quais são os 2 subtipos do adenocarcinoma de estômago?
Intestinal
Difuso (anel de sinete)
111
O que é considerado um adenocarcinoma gástrico **precoce**?
T1bNX
(invade até submucosa)
112
Quais são os critérios para ressecção endoscópica?
- tumores até T1a (mucosa)
- <2cm
- bem diferenciado
- não ulcerosa
- SEM invasão linfovascular
- SEM linfonodo acometido
113
Qual a classificação de Borrmann para o adenocarcinoma gástrico?
- tipo 1: polipoide
- tipo 2: ulcerada (bordas definidas)
- tipo 3: úlcero infiltrativa
- tipo 4: difuso (linite plástica): muito relacionado com pior prognóstico (pregas espessas totalmente enrijecido)
114
Sinais semiológicos do adenocarcinoma gástrico avançado (metastático)?
*** Linfonodo de Virchow **- Supraclavicular esquerdo.
* **Nódulo Sister Mary Joseph** – Implante
periumbilical:
* Lembrar que não se trata de linfonodo, é
implante de carcinomatose periumbilical,
considerado metástase à distância (M1)
* **Prateleira de Blumer** - Invasão do fundo de saco;
* **Tumor de Krukenberg** - metástase no ovário;
* **Ascite** - normalmente associado com
carcinomatose peritoneal
115
Como é feito o DG e quais exames são solicitados para o estadiamento do adenocarcinoma gástrico?
- Dg: EDA com biópsia
- TC de tórax, abdome, pelve
- PET-CT
- USG endocópico (melhor exame para ver avanço regional de tumor precoce)
- Laparoscopia diagnóstica para identificar focos de carcinomatose >> se -, fazer citologia oncótica
OBS - questão de prova: pesquisa de HER-2, PDL-1
116
Qual é o estadiamento do adenocarcinoma gástrico?
117
Como é o tratamento do adenocarcinoma gástrico? Em quais circunstâncias se faz cada uma das cirurgias e como se dá a linfadenectomia?
**T1a: **ressecção endoscópica
**T1b: **gastrectomia + linfadenectomia D1
**>=T2:** Gastrectomia total ou subtotal + linfadenectomia D2 (15 linfonodos no mínimo);
com QT neoadjuvante
118
O que é a QT de conversão?
Paciente tem tumor **localmente avançado** ou pouca carcinomatose peritoneal, mas apresenta **boa performance.** Indica-se quimioterapia de conversão com o intuito de d**esaparecer/ regredir a metástase** e **operar o paciente de modo curativo** (converte o paciente com tumor inoperável em operável).
119
Em quais circunstâncias de adenocarcinomas gástricos fazemos tratamento cirúrgico PALIATIVO?
Para manter via alimentar e aliviar sintomas!
No caso de:
- tumores de antro: bipartição gástrica (melhor opção) ou gastrojejunoanastomose
- tumores proximais muito obstruídos: jejunostomia
120
Paciente com adenocarcinoma gástrico com sangramento em babação, qual a conduta imediata?
Combinar:
hemospray endoscópico
radioterapia hemostática
hemotransfusão
121
Qual a principal complicação após gastrectomia total?
Fístula/deiscência da anastomose esôfagojejunal
122
QC: 5°-7°PO de gastrectomia, dor abdominal, taquicardia, febre, alteração da cor do dreno, desconforto respiratório. HD? Como diagnosticar e manejar?
HD: fístula da anastomose esofagojejunal;
DG:
**- Paciente estável:** azul de metileno (saída pelo dreno) OU EDD com iodo OU TC com contraste via oral e venoso (MELHOR).
Se confirmado >> ver se há coleção na TC.
- Não tem coleção? O dreno vai dar conta, só dar atb e jejum!
- Há coleção bloqueada? drenagem por radiointervenção** (vácuo endoscópico)** + atb
- Há coleção com líquido livre ou pneumoperitônio? laparotomia ou laparoscopia + atb
**- Paciente instável:** direto para cirurgia para lavagem e drenagem + atb
TODOS: realimentação precoce ENTERAL com SNE ou jejunostomia
123
QC: saída de bile no dreno após gastrectomia total ou subtotal. HD? DG? conduta?
HD: deiscência do coto duodenal
DG: dosagem de amilase e bilirrubina no conteúdo drenado do coto duodenal
- Paciente estável: TC para ver coleção
Coleção bloqueada: dreno e atb
Contaminação difusa: laratomia e drenagem
- Paciente instável: cirurgia de urgência direto sem TC!
Para TODOS: realimentação precoce via ORAL, pois coto duodenal não faz parte do trânsito intestinal.
124
Paciente com vômitos biliares sem relação com a alimentação, no PO TARDIO de gastrectomia. Qual o DG?
obstrução na alça AFERENTE - Comum em reconstrução à B2 (gastrectomia subtotal)
125
Paciente com dor epigástrica e vômitos pós prandial no pós operatório TARDIO de gastrectomia. Qual o DG?
Obstrução na alça eferente - Comum em reconstrução à B2
126
Quando ocorre o refluxo alcalino após gastrectomia? Qual o tratamento?
Pode ocorrer em reconstrução a B1 ou B2;
Refl
uxo de bile e suco pancreático - erosões
potencialmente graves do esôfago
Tratamento: cirurgia com reconstrução em Y de Roux (praticamente impossível refl uxo pela alça alimentar longa e contra o peristaltismo)
127
PO tardio de gastrectomia com dor, distensão abdominal, vômitos.
**Achados na TC:** distensão de alça, redemoinho (twist) de mesentério, sofrimento de alça. DG? Como prevenir essa complicação?
Hérnia interna.
Alça de delgado que passa por brecha de
mesentério: torce e obstrui.
Prevenção: fechar brechas mesentéricas na
cirurgia (espaço de Petersen - entre mesocolon
transverso e mesentério da alça alimentar;
mesentério entre as alças biliopancreática e
alimentar)
128
GIST - qual é o tipo do tumor? Quais as células envolvidas? Locais que podem ser acometidos?
Tumor estromal do TGI
Células de Cajal (marcapasso)
Estômago > int. delgado > cólon > esôfago
129
Na suspeita de GIST, quais exames solicitar e quais os achados esperados?
1) EDA: lesões recobertas por mucosa normal (já que o GIST é lesão SUBEPITELIAL) e umbilicadas (local que sangrou);
**Confirmação**: Ecoendoscopia + PAAF com imunohistoquímica - geralmente a camada muscular é a mais acometida; mas pode ser muscular da mucosa.
OBS: não fazer biópsia com agulha grossa;
130
Quais são os diagnósticos diferenciais do GIST e marcadores que os diferenciam?
131
Qual o tipo de metástase do GIST?
hematogênica, logo, não precisa ser feita linfadenectomia!
132
Qual o tratamento do GIST?
**< 2 cm:** acompanhamento
**>= 2cm** - de acordo com região fazer determinado tipo de gastrectomia (1,2,3) SEM linfadenectomia
fazer ou não **adjuvância** com IMATINIBE (inibidor da tirosina quinase) de acordo com critérios.
**tumores borderlines ou irressecáveis:** pode ser usado o Imatinibe como neoadjuvância
133
Critérios de Adjuvância para uso de
Imatinibe (inibidor da tirosina quinase)no GIST?
*** Apenas para pacientes c-kit positivo (CD117);**
* Tumor extra-gástrico;
* Tamanho maior que 10 cm;
* Tumor com > 10 mitoses por campo de
50 aumento;
* Tumor > 5cm E > 5 mitoses por campo de
50 aumento;
* Rotura da cápsula;
* Recidiva / Metastático.
