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CIRURGIA > Abdome Agudo > Flashcards

Abdome Agudo Flashcards

1
Q

Qual o quadro clínico clássico de um paciente com Apendicite aguda?

A
  • Dor epigástrica e periumbilical que depois migra para FID
  • Anorexia é o sintoma mais sensível
  • Vômitos, disúria
  • Febre

*QC clássico: <3dias
*atenção com DM2, mulher e idoso: outras localziações e quadros atípicos

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2
Q

Sinais da Apendicite Aguda?

A
  • Blumberg: descompressão brusca dolorosa
    em FID;
  • Rovsing: dor referida à palpação de FIE;
  • Dunphy: Dor à percussão ou ao tossir
  • Lenander: Diferença de temperatura axilar e
    retal > 1 C
  • Psoas: Em decúbito lateral esquerdo, dor à
    extensão + abdução do MID
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3
Q

Fisiopatologia e fases da Apendicite Aguda?

A
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4
Q

Conduta diante de um QC de apendicite aguda?

A

Tenho certeza: enunciado clássico (homem, jovem, dor a 2 dias, DB+, febre): apendicectomia
- laparoscopia é a melhor opção
- convencional no ponto de Mc Burney

**Estou na dúvida: **Score de Alvarado e exames!

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5
Q

Como funciona o Escala de Alvarado?

A

MANPDELD

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6
Q

Na dúvida diagnóstica e solicitação de exames de imagem na apendicite aguda, quais os melhores exames e achados?

A
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7
Q

O que fazer diante de um quadro de Apendicite Aguda Complicada?

A

**O que é um quadro complicado? **Abscesso, necrose, peritonite, perfuração, QC arrastado por semanas.

OBS: a apencidectomia de intervalo é uma EXCEÇÃO, paciente clássico, será apendicectomia por laparoscopia!
Objetivo: evitar colectomia direita; há associação com neoplasia

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8
Q

Além da cirurgia o que todo paciente com apendicite ganha?

A

Hidratação, analgesia, atb.
ATB:
- Fases 1 e 2 (não complicada): Atb profilático até a cirurgia ocorres;
- Fases 3 e 4 (complicada ou perfurada): Atb terapêutica de 7 a 10 dias

*coletar culturas/líquido peritoneal

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9
Q

Gestante com apendicite aguda, qual exame pedir? Realizar cirurgia?

A

Tc de baixa dosagem, mas a melhor seria RNM!

Videolaparoscopia: se possível no 2° trimestre!

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10
Q

Diagnósticos diferenciais de apendicite aguda?

A

Apendagite epiplóica:
* Trombose espontânea de veia central do apêndice
epiplóico;
* Necrose asséptica;
* TC – Massa paracólica com borramento; o
tratamento: AINEs e analgésicos por 07 dias.

**Divertículo de Meckel
Regra dos “2”: **
* 2% da população tem;
* Homens 2/1;
* “2 pés” (60cm) da Válvula Ileocecal;
* Tamanho médio de +/- 2cm; 2% dos pacientes
tem sintomas;
* Antes dos 02 anos de idade (ou seja, mais
comum em crianças); 02 tipos de mucosas =
normal e heterotópica.

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11
Q

Apendicectomia:
no intraoperatório percebe que não era apendicite aguda. O que fazer?

A
  • Apêndice com sinais de inflamação ou não achou mais nada de errado? TIRAR O APÊNDICE!
  • Achou o REAL problema? NÃO TIRE O APÊNDICE!
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12
Q

Complicação mais comum após apendicectomia convencional?

A

Infecção de parede abdominal

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13
Q

Pós de apendicectomia não complicada (fases 1 e 2), como será a dieta e em quantos dias tem alta?

A
  • dieta leve
  • sem drenos
  • alta no 1PO
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14
Q

Epidemiologia da Colecistite e Fatores de risco

A

“20/20”
20% de prevalência
20% tem sintomas

“4Fs:”
feminino
fértil
fat
familiar

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15
Q

O que ocorre na bile para gerar a formação de cálculos?

A

Desbalanço em algum dos componentes da Tríade da Bile:
- Sais Biliares
- Lecitina
- Colesterol (a MAIORIA é por excesso dele)

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16
Q

Quadro clínico da Colelitíase

A

Dor em HCD direito que piora após a alimentação (gordura principalmente)

Episódico, melhora em <6 horas

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17
Q

Paciente com QC de colelitíase, o que fazer?

A

Pedir USG para ver se há cálculos na vesícula biliar.
Se +&raquo_space; Colecistectomia eletiva!

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18
Q

Quais pacientes com colelitíase diagnosticada em USG tem indicação de COLECISTECTOMIA?

A
  • OS SINTOMÁTICOS

Se NÃO TIVER sintomas (achado acidental), operar apenas:
- DM
- bypass gástrico
- doenças hemolíticas, anema falciforme
- adenomas ou pólipos
- jovens <50 anos (discutível)
- cálculos >3cm
- vesícula em porcelana

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19
Q

Paciente com QC de colelitíase porém USG - quais diagnósticos diferenciais?

A

PRINCIPAL: pancreatite sem causa aparente&raquo_space; pedir USG endoscópico para investigar microcálculos

Outros:
dispepsia
gastrite
SII

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20
Q

Qual a fisiopatologia da COLECISTITE AGUDA?

A

Obstrução do ducto cístico&raquo_space; inflamação&raquo_space; edema&raquo_space; distensão&raquo_space; proliferação bacteriana (E.Coli, Klebsiella ou anaeróbios)

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21
Q

QC da colecistite?

A
  • Dor em HCD D > 6 horas (diferente da colelitíase)
  • Sinais de defesa abdominal
  • Sinal de Murphy+

Febre, plastrão, vômito, leucocitose >15.000 já indicam complicação.

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22
Q

Diagnóstico e classificação do paciente na colecistite?

A

Critérios de Tokio

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23
Q

Como é o USG clássico da colecistite?

A

Espessamento (> 4 mm); edema de parede;
Murphy ultrassonográfi co; cálculo impactado;
parede delaminada; edema e líquido
perivesicular.

OBS: TC pode ajudar a avaliar complicações e DG diferenciais em caso de dúvidas!

Se USG&raquo_space; TC&raquo_space; ainda tem dúvidas?
COLECISTOGRAFIA (padrão ouro) - positivo se não tiver enchimento da vesícula.

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24
Q

Após classificar a colecistite em leve, moderada ou grave, qual a melhor conduta?

A

Critérios de Tokio

OBS: muita atenção ao paciente B.O (grave) que receberá drenagem percutânea

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25
Quais são as principais **complicações** da colecistite aguda?
- Colecistite enfisematosa/ gangrenosa - Colecistite aguda alitiásica - Fístula Biliar **- Mirizzi - Íleo Biliar** - Bouveret
26
Colecistite enfisematosa/grangrenosa - FR e bactéria?
* homem, idoso, DM, demora no atendimento * **Clostridium** → produz crepitação da parede, hemólise * Podem perfurar por ser um quadro recorrente subagudo → abscesso bloqueado ou peritonite - TC: gás na parede da vesícula
27
Colecistite aguda aliásica, o que é? QC? conduta?
- Colecistite **sem** cálculos (hipofluxo) - QC: febre, leucocitose, mal estar - Paciente grave, acamado, complexo, UTI - USG/TC - Colecistostomia (paciente sem condições para cirurgia) >> colecistectomia tardia -
28
Fístula biliar após colecistectomia, como desconfiar e o que fazer?
Desconfio de fístula biliar se vejo bile no dreno ou bilioma na imagem. Conduta de acordo com débito biliar: - se até 300ml/24h: observação para fechamento espontâneo - se >300ml: CPRE
29
Síndrome de **Mirizzi** - O que é? DG?
Ocorre quando o **cálculo preso no infundíbulo** da vesícula biliar **comprime** o ducto biliar comum, podendo causar fístula. DG: clínica: colecistite grave arrastada + **icterícia** USG/TC: obstrução do ducto hepático Laboratórios: elevação de enzimas
30
Classificação da Síndrome de Mirizzi e condutas?
31
Íleo Biliar - o que é? DG?
Obstrução intestinal (íleo distal) por cálculo biliar. DG: **TC com a TRÍADE DE RIGLER** - aerobilia - cálculo visível - distensão abdominal (abdome obstrutivo)
32
Íleo biliar diagnosticado na TC, qual o tratamento?
**1° momento/imediato: **enterotomia para desobstrução - retirar o cálculo 2° momento: colecistectomia e correção da fístula (causa base)
33
O que é a Síndrome de Bouveret?
Obstrução intestinal ALTA (piloro) por cálculo biliar.
34
Para a realização de uma **colecistectomia segura**, o que precisamos enxergar na videolaparoscopia?
**Visão crítica de segurança - de Strasberg:** 1) 1/3 inferior (porção distal) do platô cístico exposto; 2) apenas 2 estruturas entrando na vesícula: ducto cístico; artéria cística; 3) trígono hepatocístico ou de Callot: ducto cístico; hepático comum; borda do fígado.
35
Qual a **linha** que delimita a área de segurança na colecistectomia?
**Sulco de Rouviere** ACIMA dele = SEGURO!
36
Quais são os fatores de risco para uma colecistectomia difícil?
homem obesidade cirrose colecistite aguda (inflamação) colecistite crônica espessamento da parede episódios de coledocolitíase prévios
37
Em uma colecistectomia quando NÃO tenho a visão crítica de segurança, o que fazer?
Estratégias de resgate (escolher uma): - Abortar - Converter para aberta - Colecistostomia (drenagem apenas) - Fundo-cística - Parcial (não tira inteira) SEMPRE fazer colangiografia intraoperatória porque vai ajudar!
38
Na cirurgia de colescistectomia: Colangiografia intraoperatória, quando fazer e qual a visão que desejamos ter satisfatória?
Realizar colangiografia intraoperatória se supeitamos de coledolitíase ou se temos alguma dúvida intraoperatória. Visão satisfatória: - visualização dos hepáticos (comum, D e E) - sem falha de enchimento - escoamento para duodeno
39
Quais são os *fatores de risco* para ocorrer lesão de vias biliares durante colecistectomia?
Não visualizar as estruturas corretamente (97%): - não tem visão crítica de segurança - síndrome de Mirizzi - obesidade - inflamação - má exposição
40
Qual é o manejo **intra-operatório** diante de uma lesão de via biliar (clipei errado ou enxerguei bile vazando)?
Colangiografia intraoperatória depois: - Sabe resolver o BO? Converte para cirurgia aberta; - Não dá para resolver/dificil? Drenagem, encaminhamento para especialista e agendamento de colangioRM ou CPRE.
41
Qual é o manejo **pós-operatório** diante de uma lesão de via biliar (PO paciente evolui com dor em HCD, febre, icterícia)?
1) Manejo da fase aguda: drenagem, ATB, suporte 2) Diagnóstico do problema via ColangioRM (bilioma?) 3) Decide como vai resolver: - CPRE - Prótese (vazamentos pequenos) - Plastia - Biliodigestiva
42
Qual o quadro clínico que sugere coledocolitíase?
- icterícia **flutuante** - cólicas OBS: histórico de colecistite ou colelitíase. OBS: lembrar que o cálculo, via de regra, veio da vesícula biliar!
43
Paciente com QC sugestivo de coledocolitíase, quais exames pedir?
- USG de abdômen - laboratoriais (enzimas hepáticas, bilirrubina)
44
Diante do USG de abdômen total e exames laboratoriais quais são os preditores da coledocolitíase?
**Alto** risco (certeza): CPRE **Intermediário**: investigo melhor ou com colangiografia intra operatória ou com colangioRM; OBS: saber o que fazer se confirmar coledocolitíase na colangio intra-op!!! **Baixo** risco: Tiro apenas a vesícula (colecistectomia VLP).
45
Quais são os preditores de que a CPRE irá falhar no manejo da coledocolitíase?
- cálculos >2cm - múltiplos cálculos - abordagem prévia - colédoco > 2cm *fazer biliodigestiva!
46
Coledocolitíase **primária** (cálculo formou no próprio colédoco), quando pode ser?
Paciente que já não tem mais a vesícula biliar e essa retirada foi >= 2 anos. São cálculos marrons/pretos.
47
Possíveis **etiologias** da coledocolitíase primária?
- corpo estranho - estenose da via biliar - infecção - cisto
48
Qual o tratamento da coledocolitíase primária?
**CPRE** é a primeira opção! Se colédoco dilatado >12mm = cirurgia biliodigestiva
49
O que é a **colangite**? Qual a sua **fisiopatologia**?
Colangite é a Infeccção das vias biliares. **Fisiopatologia**: obstrução das vias biliares (cálculo, tumor, estenose) >> estase da bile e aumento da P biliar >> meio de cultura favorável >> translocação bacteriana por contiguidade (intestino) ou drenagem venosa (v. Porta). bactérias: **E.coli** (principal), Klebsiela, enterobactérias.
50
Qual o QC da colangite?
**Tríade de Charcot: **dor em HCD D, febre, icterícia. **Pêntade de Reynolds:** Charcot + hipotensão + confusão mental. (sepse)
51
Diante de um quadro clínico suspeito de **colangite**, o que fazer?
- USG - Labs (hemograma, bilirrubina, TGO, TGP, gama GT, fosfatase alcalina)
52
Como diagnosticar, classificar e tratar os quadros de **Colangite**?
- Diagnóstico: A + B + C - Classificação: Leve, Moderada, Grave - Tratamento: ATB + suporte + drenagem (CPRE) >> colecistectomia (ou outra causa base)
53
Qual a **fisiopatologia** da **pancreatite aguda**? Quais as principais **causas**?
Irritativo (causas: litíase biliar ou álcool) >> ativação das enzimas pancreáticas >> **autólise** (autolesão no pâncreas) >> liberação de mediadores inflamatórios >> INFLAMAÇÃO **SISTÊMICA**. **Outras causas: **tumor, divertículos, etanol, veneno de escorpião, organofosforados, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, infecções, trauma, fármacos.
54
Como é feito o DG da pancreatite aguda?
Precisa ter 2 dos 3 abaixo **(ou seja não precisa de imagem obrigatoriamente para dg):** 1) **QC**: dor em faixa que irradia para o dorso, náuseas, vômitos, posição maometana. 2) **Enzimas**: Amilase 3x maior (precoce - 12h) e lipase (a mais específica, mas tardia - 3d) aumentadas. 3) **Imagem**: TC para gravidade; USG para etiologia. (NENHUM é obrigatório)
55
Quais são os **sinais** típicos da pancreatite aguda grave que cursou com necrose hemorrágica retroperitoneal?
**Cullen**: equimose abdômen CENTRAL (C/C) **Grey-Turner:** equimose em flancos (gordurinha G/G) **Fox:** equimose em base do pênis, bolsa escrotal.
56
Como classificamos a pancreatite aguda em leve, moderada ou grave?
**Leve**: sem disfunção orgânica; sem complicação local! **Moderada**: disfunção orgânica <48h; complicação local! **Grave:** Disfunção orgânica persistente - rebaixamento de consciência - IRA - hipotensão - insuficiência respiratória - uso de droga vasoativa OBS: usa-se mais leve e grave
57
Quais as condutas após diagnosticar o paciente com pancreatite aguda?
**não tem ATB**
58
Paciente com pancreatite aguda após 4 semanas evolui com MEG, retorno da dor. Qual DG?
pseudocisto
59
Paciente com pancreatite aguda apresenta TC demonstrando necrose, o que fazer?
NÃO MEXER NO VESPEIRO!
60
Pacientes com pancreatite aguda em que a etiologia é colelitíase ou coledocolitíase, o que fazer?
1° resolve pancreatite depois SEMPRE tira a vesícula! **Pancreatite leve**: além de fazer suporte (hidratação, analgesia e dieta precoce), já na mesma internação: COLECISTECTOMIA! **Pancreatite moderada a grave: **fazer o manejo inicial por 6 semanas (UTI, suporte, checar se não tem complicações); COLECISTECTOMIA APÓS 6 SEMANAS. - se coledocolitíase: CPRE tardia - se colangite: CPRE na urgência + suportes acima.
61
O que é a **diverticulite** aguda?
Complicação/Inflamação da doença diverticular. **Doença diverticular:** protrusão do cólon **Diverticulite aguda:** microperfuração da base do divertículo >> reação inflamatória e infecção local >> abdome agudo inflamatório.
62
Quais são as complicações mais comuns da doença diverticular?
1°: **diverticulite** aguda do cólon à ESQUERDA (hipertônico) 2a: **sangramento** do cólon à DIREITA (hipotônica) OBS: pode ter diverticulite aguda à D também, embora mais rara, asiáticos podem ter.
63
Quadro clínico da diverticulite aguda?
- abdomen agudo inflamatório à E - dor abdominal de evolução progressiva - se DB+: peritonite associada (complicado) - náuseas - febre - leucocitose - disúria - massa Casos complicados costumam ter: massa pálpavel, peritonite (DB+), sepse (hipotensão, taquicardia).
64
Como diagnosticar e **classificar** a *diverticulite* aguda?
DG: TC de abdômen e pelve com contraste. **Não complicada: **borramento de gordura, espessamento local, inflamação local (NÃO menciona abscesso, líquido livre). **Complicadas**: 1 a 4 (ver imagem e correspondências)
65
**Tratamento** da diverticulite aguda?
**Não complicada: **Analgesia e ATB (pode não fazer Atb se paciente sem comorbidades **Complicada:** Para todos: ATB (ceftriaxona + Metronidazol) alta com: dieta rica em fibras e colonoscopia dali 3 semanas **1** - observação **2** - drenagem percutânea / radiointervenção e programar cirurgia no ambulatório **3** - cirurgia (VLP ou Hartmann) na urgência: se paciente bem clinicamente, VLP + reconstrução/anastomose; paciente mal, dúvida: laparatomia de Hartmann **4** - cirurgia de Hartmann na urgência
66
Paciente com história de surtos de diverticulite aguda de repetição chega no PS com pneumatúria (ar no xixi) ou fecalúria (cocô no xixi). Qual o** DG e conduta?**
**Fístula colovesical** - principal complicação da diverticulite de repetição. **Tratamento**: **emergência**: ATB + suporte **ambulatorial**: programar colonoscopia e cirurgia eletiva (VLP ou aberta - será feito colectomia, anastomose primária, rafia de bexiga, patch de omento).
67
Quando operar um paciente eletivamente após diverticulite aguda leve?
- recidiva de >=2 episódios - imunocomprometidos - jovens - sintomas crônicos
68
Após o primeiro surto de diverticulite aguda os subsequentes tendem a ser **mais brandos ou severos?**
Mais **brandos**! Improvável perfuração e peritonite nos episódios subsequentes.
69
Quais são os 2 tipos de **abscessos hepáticos**? QC, DG, etiologia, tratamento?
70
Na suspeita de abscesso hepático, qual exame de imagem solicitar?
USG ou TC (o melhor) de abdome.
71
Fisiopatologia do abdome agudo obstrutivo?
parada da progressão do trânsito intestinal: - esvaziamento distal - dilatação proximal aumento da força na tentativa de vencer a obstrução >> intestino não vence >> sequestro de líquido para o 3° espaço >> redução da perfusão sanguínea >> isquemia >> necrose >> perfuração intestinal.
72
QC do abdome agudo obstrutivo
dor abdominal distensão parada de fezes e flatos (total) RHA aumentados náuseas e vômitos diarréia paradoxal desidratação sepse peritonite
73
Diferença de características entre obstrução alta e baixa?
74
Primeiro exame a ser solicitado na suspeita de abdome agudo obstrutivo?
Raio-x em 3 incidências Achado: empilhamento em moedas (intestino delgado >> obstrução alta)
75
Qual o melhor exame no abdome agudo obstrutivo?
TC de Abdome Indica: ponto de obstrução, altura, se é total ou parcial; Etiologia; complicações;
76
Fluxograma abdomen agudo obstrutivo (exame, condutas iniciais)
77
Etiologia mais comum do abdome agudo obstrutivo ALTO? Conduta?
Bridas - aderências - história de cirurgia prévia Conduta: 1) Raio-X 2) tratamento clínico (hidratação, SNG, sintomáticos) 3) MELHOROU? resolvido - a maioria PIOROU? Refratário? laparotomia MAIS OU MENOS? TC de abdome OBS: se visualizar brida única pode resolver com VLP
78
Etiologia mais comum do abdome agudo obstrutivo BAIXO? Conduta?
Neoplasia de cólon/reto - idoso - perda de peso - massa abdominal palpável Conduta: 1) TC para confirmar etiologia 2) Programação de cirurgia oncológica (reconstruir trânsito)
79
Paciente idoso, constipado, acamado, portador de Chagas, evolui com dor abdominal súbita e vai para PS. Provável etiologia? Tratamento? Sinal clássico na TC?
Abdome obstrutivo por Volvo de sigmóide. TC: Grão de café Tratamento: - Paciente instável/ peritonite / sofrimento de alça: LAPAROTOMIA DE HARTMANN - Paciente estável: cirurgia de anastomose
80
Volvo de ceco é mais comum em qual perfil de paciente?
Gestantes, jovens, puerperas. Fazer colectomia ou cecopexia.
81

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