Cirurgia do Ap Gigestivo Flashcards
Tratamento padrão ouro de fissura anal crônica
esficterectomia lateral interna
Clássificação de PARKS das fístulas perianais
1 interesfincteriana (45%), 2 transesfincteriana (30%), 3 supresfincteriana (complexas), 4 extraesfincteriana (complexas). 1 e 2 são simples se acometerem < 30% do esfincter.
Regra de Goodsall-Salmon
Orif. exter. anterior – trajeto linear para cripta correspondente;
Orif. exter. posterior – trajeto curvilíneo para cripta média posterior,
Orif. ext. > 3cm da BA – trajeto curvilíneo ou irregular para a cripta média posterior ou correspondente
Tratamento de fístulas perianais simples
fistulectomia, fistulotomia (menor risco de lesar o esfíncter e causar incontinência fecal)
Sinais de alarme relacionados a ingesta de corpo estranho e conduta
Sinais de alarme: modificam a conduta!!
○ Tipo do corpo estranho;
○ Há salivação?
§ Suspeitar de obstrução total do esôfago.
○ Há sintomas respiratórios associados?
§ Considerar compressão da via aérea.
○ Alteração do padrão respiratório?
§ Proceder com protocolo ABCDE do trauma;
§ Garantir perviedade da via aérea.
○ Febre/taquicardia/enfisema subcutâneo?
§ Considerar a possibilidade de perfuração esofágica.
Conduta: Realizar TC (preferencialmente com contraste)!
Escore de Glasgow-Blatchford (TRATAMENTO DA HDA NÃO VARICOSA)
● É o mais utilizado e recomendado pelas diretrizes;
● Baixo risco: 0 – 1 ponto proceder com endoscopia
ambulatorialmente;
● Alto risco: >1 ponto proceder com endoscopia, com paciente
internado.
OBS.: Ainda, existe uma alta probabilidade de intervenção endoscópica, caso o
escore apresente resultado > 7 pontos. Da mesma forma, caso pontue >12 pontos,
há elevada mortalidade durante a internação, bem como a elevada probabilidade
de ressangramento.
Terapia medicamentosa na HDA NÃO VARICOSA
§ Inibidores de bomba de prótons - IBP: Exemplo: 80 mg de omeprazol;
§ Eritromicina: promove esvaziamento gástrico;
§ Ácido tranexâmico NÃO É RECOMENDADO!
○ Hemotransfusão;
§ O uso de concentrado de hemácias é recomendado aos casos que: Hb < 7 g/dL;
§ Transfusão de Plaquetas: Se contagem plaquetária < 50.000;
○ Antiagregantes e anticoagulantes;
§ AAS: observe as considerações feitas abaixo;
● Monoterapia em profilaxia primária: suspender;
● Monoterapia em profilaxia secundária: manter;
● Dupla antiagregação: manter uso do AAS, e suspender o uso do 2° antiagregante.
§ Varfarina: observe as considerações feitas abaixo:
● Caso RNI > 2 + HDAnv + instabilidade hemodinâmica: proceder com uso de vitamina K, EV associada ao concentrado de
complexo protrombínico (CCP), EV;
1. Alternativa ao CCP, em caso de indisponibilidade: plasma fresco congelado (PFC).
Tempo para realização da endoscopia em pacientes com HDA NÃO VARICOSA
§ Os guidelines mais recentes preconizam, para HDAnv, que seja realizada a EDA em até 24 horas;
§ Caso exista instabilidade hemodinâmica refratárias às medidas iniciais: proceder com EDA em até 12 horas.
● Aqui, a endoscopia deve ser feita de modo urgente.
Classificação de Forrest e risco
Alto risco: Forrest Ia (jato), Ib (sangramento em porejamento), IIa (vaso visível). Tratar!
Ressangramento em HDAnv
É indicada uma nova endoscopia para o paciente que apresenta ressangramento. Considerar embolização transarterial. procedimento cirúrgico somente é considerado quando houver falha da hemostasia endoscópica.
Tratamento na SÍNDROME DE MALLORY-WEISS
○ Clipagem;
○ Ligadura elástica.
*O sangramento apresentado, em geral, não é grave!
Conceito e tto da DIEULAFOY
DICA: Em geral, são casos com hemorragias importantes. Contudo, não é infrequente a não identificação do foco do sangramento! Nestes casos, pensar em Dieulafoy!
Tratamento:
§ Clipagem;
§ Ligadura;
§ Tatuagem – útil aos casos de sangramentos recorrentes para futura identificação.
○ Falha endoscópica:
§ Proceder com a radiointervenção ou intervenção cirúrgica!
Pontos importantes do manejo da HDA VARICOSA
Mnemônico:
● H: hemoderivado;
● D: droga vasoativa;
● A: antibiótico.
§ Indicações para o uso de hemoderivados:
● Se Hb < 7 g/dL (Alvo: Hb 7-9 g/dL)
● RNI: não reflete a hemostasia do paciente com doença hepática
avançada;
● Transfundir plaquetas se a contagem for menor que 50.000 céls/
mm3.
§ Droga vasoativa:
1. Terlipressina – primeira opção;
2. Octreotide;
3. Somatostatina;
4. Vasopressina.
● O uso deve ser mantido por 2-5 dias;
1. A vasopressina deve ser mantida por 24 horas.
§ ATB:
● Opção: Ceftriaxona 1g, de 24/24 horas, por 7 dias;
● É utilizado de modo profilático, para evitar translocação bacteriana e possível evolução com quadro de PBE.
*Confirmada a etiologia varicosa, o IBP (inibidor de bomba de prótons) deve ter seu uso suspenso.
Terapia endoscópica em HDA VARICOSA
Deve ser realizada em até 12 horas;
Varizes esofágicas: ligadura elástica;
Varizes gástricas: depende:
● GOV 1: ligadura elástica;
● GOV 2 e IGV 1: injeção de cianoacrilato.
Tempo de uso do Balão Sengstaken-Blakemore e complicações
É uma terapia de ponte. Logo, deve ser mantido por, no máximo, 12 – 24 horas.
§ Principais complicações:
● Broncoaspiração;
● Necrose da asa nasal.
*Existe o Stent esofágico, pode ser mantido até 14 dias! Desvantagem: Não é útil para tratar varizes de fundo gástrico.
Indicação e complicações do TIPS (ou shunt portossistêmico intra-hepático) na HDA VARICOSA
§ Indicado nos casos refratários às terapias iniciais para os quadros de HDA varicosa;
§ Complicações:
● Obstrução e encefalopatia hepática.
Cirurgia na HDA VARICOSA
É uma opção nos casos de hipertensão portal secundária à esquistossomose, quando há falha do tratamento endoscópico. Procedimento: DAPE (derivação ázigo-portal com esplenectomia).
Características clássicas da atresia de esôfago e tratamento
- Polidraminio no pré-natal, cianose às mamadas, salivação aerada, tentativa sem sucesso de passar sonda naso-gástrica;
- O tipo mais Comum é o C da classificação de Gross;
- Radiografia toracoabdominal é o primeiro exame (Vê outras más formações e se tem gás no estômago, que ocorre nos casos com fístula distal);
*Tratamento: Toracotomia para os casos com fístula distal. Nos casos de long gap (coto curto), pode ser feito o alongamento ou substituição esofágica.
Características clássicas da estenose hipertrófica de piloro e tratamento
- Vômitos alimentares, desidratado. oliva pilórica e alcalose metabólica. Massa palpável em hiocôndrio direito com e peristalse gástrica visível.
NÃO é uma doença congênita! - Alcalose metabólica hipoclorêmica, hipocalêmica e com acidúria paradaxoal. Dx clínico ou por USG.
*Tratamento: estabilizar a desidratação e DHE, e operar em poucos dias. Cirurgia: piloromiotomia - Fredet-Hamsted).
Características clássicas da atresia duodenal de piloro e tratamento
Tipo mais comum da atresia intestinal. Vômitos biliosos.
Primeiro exame: Rx de abdome (sinal da dupla bolha).
Forte associação com síndrome de Down.
Tratamento: Estabilizar (hidratação e etc), colocar SNG, e levar para cirurgia de urgência (anastomose em formato de diamante).
*Outras atresias intestinais: mais . Atresia jejuno ileal (sinal da tripla bolha)
Características clássicas da mal rotação intestinal e tratamento
Vômitos biliosos + Rx toracoabdominal com distensão difusa do delgado e nível líquido (o contrastado com saca rolhas);
Tratamento: cirurgia de Ladd (desfazer bandas de Ladd). Diminui chance de volvo.
Características clássicas da intussuscepção intestinal e tratamento
Dor abdominal intermitente + fezes em geleia de framboesa + massa palpável em fossa ilíaca direita (massa em salsicha).
Invaginação ileo-cólica é a sintomática.
Em crianças a causa mais comum é PRIMÁRIA
Dx: USG (sinal do alvo e do pseudo rim)
Tratamento:
- Não operatória: Redução hidrostática da intussuscepção (com sonda de Foley);
- Cirúrgico: Indicado para casos refratários ao não operatório
Características clássicas do divertículo de Merckel e tratamento na cirurgia pediátrica
Lactente de 11 meses com SANGRAMENTO VIVO nas fezes. Pode causar obstrução e diverticulite também;
Diagnóstico: EDA e colonoscopia. Padrão ouro: cintilografia;
Tratamento: apenas se sintomático. Retirada de divertículo com margem de segurança.
Características clássicas da doença meconial e tratamento
Atraso na eliminação de mecônio + distenção abdominal e toque retal com ampola vazia
Rx com dist de delgado, aspecto de vidro moído;
Pode estar associada a fibrose cística;
Atraso na eliminação: > 24h no à termo e > 48h nos prematuros;
*Teste do pezinho pode ocnfirmar fibrose cística;
Tratamento: enemas com acetilcisteína, soro morno, contraste hidrossolúvel. Cirurgia para irrigar o colon se necessário, com ileostomia/enterostomia.
Características clássicas da doença de Hirschsprung e tratamento
Megacólon congênito,
Atraso na eliminação de mec + constipação grave, solling (pseudo incontinência) + toque retal com fezes explosivas;
Exames: enema opaco com zona de transição.
Dx definitivo: biópsia (ausência de células ganglionares + hipertrofia nervosa e outras alt.)
Tratamento: cirurgia para retirar a parte aglanguionar e anastomose.
Complicações: enterocolite (de estase) é a mais comum.
Características clássicas das anomalias anorretais e tratamento
Ânus imperfurado sem fístula: muito relacionado à síndrome de Down;
Rx toraco abdominal + Ecocardio + USG para descartar outras más formações.
○ Meninos: uretra bulbar, uretra prostática, vesical
○ Meninas: vestibular e cloaca
○ Perineal e sem fístula são dos dois!
○ Aguardar 24h – pesquisando VACTERL
○ Nas cloacas – drenar hidrocolpo!
○ Na dúvida, colostomia
○ Perineal é anoplastia, o resto é Peña!
Tratamento de hemorroida conforme a classificação
Procedimentos ambulatoriais
* Indicado para hemorróidas internas graus e l principalmente
* Ligadura elástica
* É uma das melhores opções
* Podemos tentar até mesmo em algumas hemorróidas grau III
Escleroterapia
* Principalmente para pacientes com coagulopatia
Coagulação com infravermelho
* Empregado principalmente em hemorróidas grau l e II
Tratamento cirúrgico
* Indicações
* Hemorróidas externas
* Principalmente nas muito sintomáticas ou nas trombosadas
* Hemorróidas mistas
* Hemorróidas internas graus Ill e IV
Hemorroidectomia externa
* Hemorroida trombosada
* Excisão da hemorroida trombosada
* Não devemos apenas evacuar o coagulo
* Elevadas taxas de recorrência
Tratamento de hemorroida conforme classificação e
Procedimentos ambulatoriais
• Indicado para hemorróidas internas graus e l principalmente
• Ligadura elástica
• É uma das melhores opções
• Podemos tentar até mesmo em algumas hemorróidas grau III
Escleroterapia
• Principalmente para pacientes com coagulopatia
Coagulação com infravermelho
• Empregado principalmente em hemorróidas grau le II
Tratamento cirúrgico
• Indicações
• Hemorróidas externas
• Principalmente nas muito sintomáticas ou nas trombosadas
• Hemorróidas mistas
• Hemorróidas internas graus Ill e IV
Hemorroidectomia externa
• Hemorroida trombosada
• Excisão da hemorroida trombosada
• Não devemos apenas evacuar o coagulo
• Elevadas taxas de recorrência
Quais são os ramos do tronco celíaco?
Artéria hepática comum, artéria gástrica esquerda, artéria esplênica
Anatomia venosa do fígado
Veia porta: Formada pela junção da veia esplênica com a msesentérica superior;
Veia coronária (gástrica esquerda) se comunica com as veias esofágicas.
● Em cenários obstrutivos (pós, pré ou sinusoidal), o sangue retorna, formando:
1. Varizes esofágicas (pela comunicação com a gástrica esquerda);
2. Hemorroidas (pela dilatação das veias retais);
3. “Cabeça de medusa” (pela recanalização da veia umbilical);
4. Esplenomegalia;
5. Varizes de fundo gástrico.
Mecanismo, sintoma e tratamento de divertículo de Zenker (pseudo: apenas mucosa e submucosa, sem muscular)
○ Mecanismo: Pulsão
○ Sintoma: disfagia alta
○ Tratamento vai depender do tamanho do divertículo:
§ Para divertículos < 2cm e assintomáticos = acompanhamento
§ Para divertículos > 5cm = miotomia do cricofaríngeo + diverticulectomía.
Cofator e tratamento de Esofagite eosinofílica (Dx diferencial de disfagia)
Cofator: alergia, atopia
EDA: dx dif de candidíase esofágica, traqueização
Tratamento: Budesonia VO ou antileucotrienos,
geralmente focado na redução dessa infiltração
Distúrbio motor secundário mais importante do esôfago
Distúrbio esofágico relacionado à esclerose sistêmica.
Características da Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly ou disfagia sideropênica
caracterizado por membrana esofágica + anemia ferropriva + queilite angular + onicodistrofia. Geralmente ocorre em mulheres: aumenta o risco de CEC de esôfago.
Alto risco dos pacientes com acalasia, alterações do esofagograma e tto cirúrgico
Carcinoma espinocelular de esôfago
Estreitamento do esôfago no EEI (bico de pássaro / Cauda de rato)
○ EED (esofagograma):
● Ondas terciárias (Contrações não-peristálticas)
● Estase de contraste (retardo de esvaziamento)
● Ausência de bolha gástrica
Seq. de exames da investigação: EDA -> EED -> Manometria
Tto:
- Grau II e III: Cardiomiotomia + fundoplicatura (Heller-Pinotti). *Tem outros tratamentos, mas não é preferência e não impedem recidiva.
- Grau IV (dolicomegaesôfago): Esofagectomia (Cirurgia de Thal-Hatafuko, Cirurgia de Serra Dória).
Característica não associada à causa e à gravidade do DRGE
O Helicobacter pylori não é fator causal
Nível de sintomatologia não mede gravidade
Dx e tratamento do DRGE
○ É clínico = sintomas típicos
§ Sem sinais de alarme = tratamento empírico com IBP (4-8 sem) e MEV
○ Sinais de alarme = EDA (perda de peso, disfagia, vômitos, hematêmese, familiar primeiro grau câncer do TGI superior, emagrecimento, refratariedade ao tto clínico)
Indicação de pHmetria na suspeita de DRGE e aplicabilidade da manometria
Quando não há o Dx de certeza de DRGE após EDA com ausência dos achados confirmatórios: Esofagite C e D de Los Angeles (grau B discutível), Estenose péptica, Esôfago de Barrett (longo: > 3 cm), Úlcera
pHmetria confirmatória: ph < 4 em mais de 7% do tempo; Demeester> 14,7.
Aplicabilidade da manometria: descartar distúrbios motores do esôfago
Indicação de cirurgia no DRGE
○ Indicações
§ Complicações da DRGE
● Estenose
● Barrett (Principalmente o longo) – discutível
● Úlcera: lembrar da úlcera de Cameron em HH
§ Piora dos sintomas após suspensão do IBP (Dependente de IBP)
§ Ausência de melhora dos sintomas com IBP: Indicação relativa
§ Hérnia de Hiato (com alterações estruturais importante) + DRGE sem melhora
Cirurgia: hiatoplastia + fundoplicatura
Contra-indicação da cirurgia antirefluxo
§§ IMC > 28 (ou 30): Aumento da pressão intra-abdominal = FR
§ Se IMC > 35 = Realizar o Bypass
§ Cirurgia plástica – Dermolipectomia
§ Distúrbio motor esofágico = Fazer a manometria no pré-operatório!
○ Parâmetros preditivos de bons resultados do tratamento cirúrgico
§ Refluxo ácido patológico
§ Sintomas típicos
§ Boa resposta ao tratamento clínico com IBP
Complicações pós-operatórias da DRGE
Migração da Válvula - Precoce
● aumento súbito da pressão abdominal no pós-operatório (tosse, vômitos, hiato alargado)
● Dor aguda, disfagia
● Conduta: Reoperação
§ Fundoplicatura apertada
● Disfagia no pós-operatório
● Conduta: reoperação
§ Desgarramento da válvula
● Normalmente tardio
● Conduta: tentativa clínica de controle dos sintomas
○ Se não houver melhora = cirurgia
Fisiopatologia, tipos, Dx e Tratamento da Hérnia de Hiato
FIsiopatologia:
○ Alargamento do hiato esofágico
○ Aumento da pressão intra-abdominal
○ Encurtamento esofágico
Tipos: I (deslizamento, alargamento do hiato esofágico), II (rolamento de fundo do estômago), III (mista) , IV (volvo gástrico, outros órgãos herniados)
Diagnóstico:
○ Padrão-ouro: radiografia com contraste (EED)
○ Endoscopia
§ TEG (pregas gástricas) >= 2 acima do pinçamento diafragmático
Tratamento:
- Paciente com hérnia de hiato associada com DRGE – depende do tratamento do refluxo!
- Paciente com hérnia de hiato volumosa, com disfagia ou empachamento = cirurgia (hiatoplastia com fundoplicatura)
- Paciente com hérnia com complicações, como úlcera de camaron ou volvo: cirurgia
- Paciente com hérnia de hiato assintomático - Conduta expectante
Fisiopatologia, tipos, Dx e Tratamento da Esôfago de Barret
Substituição do epitélio escamoso do esôfago por epitélio colunar /intestinal (Metaplasia intestinal)
PREDISPÕE O DESENVOLVIMENTO DE ADENOCARCINOMA
Dx:
○ Aspecto endoscópico + Biópsia;
§ Aspecto cor salmão na mucosa pela endoscopia, compatíveis com esôfago de Barrett, mas é preciso biópsia seriada para se ter a confirmação histológica da metaplasia intestinal.
Tratamento:
○ Todos os pacientes devem receber Inibidor de Bomba de Prótons (IBP) indefinidamente;
○ Cirurgia: pacientes refratários ao tratamento por IBP com aumento do tamanho, manutenção dos sintomas ou piora da displasia em vigência do tratamento com IBP.
Seguimento:
○ Endoscopia Digestiva Alta (EDA) + Biópsias (protocolo Seattle) – 4 biópsias a cada 2 cm onde há suspeita de metaplasia intestinal.
Tumores de esôfago que são irressecáveis
Aqueles que infiltram traqueia, coluna e aorta
Tratamento de tumor de esôfago
○ Restrito à mucosa (T1a) e sem Linfonodomegalias (N0): Tratamento
endoscópico, ESD (resseção da camada submucosa por endoscopia);
○ Restrito a submucosa (T1b) N0: Esofagectomia upfront;
○ Outros tumores ressecáveis (T3/4a ou N+): Neoadjuvância
§ Protocolo CROSS – melhor resposta em CEC, pode ser usado em adenocarcinoma também.
§ Esquema FLOT / Magic Trial: Adenocarcinoma de TEG
○ Sempre após a neoadjuvância -> indicado o tratamento cirúrgico -> Esofagectomia subtotal com Linfadenectomia em 2 ou 3 Campos e
Reconstrução com Tubo Gástrico
*Após a Neoadjuvância deve ser feito o reestadiamento
Cirurgia:
○ Esofagectomia em Três Campos (McKeown)
○ Esofagectomia Transhiatal - Anastomose Cervical
○ Esofagecomia Transtorácica - Ivor – Lewis
Tumores irressecáveis:
§ Metástase a distância
§ Linfonodomegalia não regional – principalmente para linfonodos cervicais
○ Tratamento paliativo:
§ Próteses: Tratamento sintomático de fístulas (pode reduzir a ocorrência de pneumonias de repetição) e disfagia
Linfoma do TGI
○ O estômago é o sítio mais comum de linfoma extranodal: Estômago (50-70%) > delgado (10-30%) > cólon (5-10%)
○ Na suspeita devemos proceder com a biópsia gástrica com histologia.
○ Caso confirmado o diagnóstico devemos proceder com o estadiamento
§ Estadiamento: EF + TC de TAP + HMG, DHL + Biópsia Medula Óssea + EUS
○ Os principais tipos de linfomas gástricos são os linfomas MALT e linfoma difuso de grandes células B:
- MALT: ipo de linfoma não Hodgkin
● 62-90% dos casos é associado a H. pylori (Cepa CagA).
● Tratamento:
○ 1ª linha: erradicar HP (mesmo negativo)!!!
○ 2ª linha: Radioterapia
○ Alternativas: Quimioterapia, imunoterapia
- Difuso de grandes célular B:
● H. pylori presente em 25-38% dos casos (muito menor do que o MALT): papel do HP neste linfoma é controverso;
● Tratamento: QT + Imunoterapia + Erradicação do HP se presente na biópsia
Fatores de risco e classificação histológica do ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
§ H. pylori (Adenocarcinoma e Linfoma)
§ Tabagismo
§ Etilismo
§ Gastrite atrófica
§ Cirurgia estômago prévia (B2)
§ Alimentos com nitritos (defumados)
§ Adenomas gástricos (PAF)
§ Genético (mutação da E-caderina)
● CDH1 – gastrectomia profilática
○ Classificação Histológica de Lauren
§ Diferenciar intestinal e difuso/células em anel de sinete
OBS sobre CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE
○ Tumores que invadem até a submucosa, independente do status linfonodal. DIFERENTE DOS CRITÉRIOS DE RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA!!!
○ Paciente possui melhor prognóstico
CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
○ Tumores restritos à mucosa (T1a)
○ Menor que 2cm
○ Tumor bem diferenciado
○ Não ulcerado
○ Sem invasão linfovascular
○ Sem linfonodo acometido
Classificação de Bormann (CÂNCER GÁSTRICO AVANÇADO) e sintomas
○ Classificação de Borrmann
§ Tipo 1 – Lesão Polipóide
§ Tipo 2 – Lesão Ulcerada
§ Tipo 3 – Úlcero Infiltrativa (mais comum)
§ Tipo 4 – Difuso (linite plástica)
● Muito relacionado com pior prognóstico
Sintomas:
○ Sintomas
§ Dor epigástrica
§ Emagrecimento
§ HDA
§ Plenitude pós prandial
§ Náuseas e vômitos
§ Disfagia
● Ou pode ser assintomático e ser diagnosticado através da EDA.
○ Sinais de Doença avançada
§ Linfonodo de Virchow - Supraclavicular esquerdo
§ Nódulo Sister Mary Joseph – Implante periumbilical (Lembrar que não se trata de linfonodo)
§ Prateleira de Blumer - Invasão do fundo de saco
§ Tumor de Krukenberg - metástase no ovário
§ Ascite - normalmente associado com carcinomatose peritoneal
Estadiamento do adenocarcinoma gástrico
§ Principais sítios de metástases: linfonodos, fígado, peritônio e pulmão
§ Exames
● Endoscopia
● Tomografia de tórax, abdome e pelve
● Ecoendoscopia: apenas se câncer gástrico precoce com indicação de
ressecção endoscópica
● Laparoscopia diagnóstica: principalmente antes de indicar neoadjuvância (T3/T4 ou N+). Possui boa acurácia para identificação de carcinomatose.
○ Se não for visualizado carcinomatose durante a laparoscopia: proceder com citologia oncótica.
Tratamento do adenocarcinoma gástrico
○ Preenche critérios para ressecção endoscópica: ESD de preferência.
○ Tratamento neoadjuvante – T2/T3/T4 ou N+ (T2N0 é controverso)
§ Antes de indicar neoadjuvância: laparoscopia
§ Quimioterapia
● FLOT (Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatina e Taxano)
● mFLOX (Oxaliplatina + Fluoracil)
○ Gastrectomia + Linfadenectomia D2 – PADRÃO OURO!
○ Tratamento Adjuvante – T3/T4 ou N+
§ Só se não realizou quimioterapia neoadjuvante.
○ Quimioterapia de conversão – Lembrar! Paciente tem tumor localmente avançado ou pouca carcinomatose peritoneal, mas apresenta boa performance. Indica-se quimioterapia de conversão com o intuito de
desaparecer/ regredir a metástase e operar o paciente de modo curativo.
Cirurgia no adenocarcinoma gástrico
§ Cirurgia indicada:
Tumor proximal: gastectomia total + linfadenectomia D2 + anastomose esofagojejunal em Y de Roux
Tumor distal: gastectomia SUBtotal + linfadenectomia D2 + anastomose esofagojejunal em Y de Roux
§ Normalmente a reconstrução é em Y de Roux:
● Evita refluxo alcalino: complicação frequente da B1 e B2.
○ Ressecção Multivisceral:
§ Recomendado se paciente bom status performance e R0
○ Esplenectomia:
§ Indicações
● Principalmente para tumores avançados de grande curvatura do estômago proximal: suspeita de invasão;
● Caso haja invasão direta do baço;
● Caso haja evidente acometimento linfonodal do hilo esplênico.
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS PALIATIVOS NO CÂNCER GÁSTRICO:
○ Gastrojejunoanastomose x Partição Gástrica (tumores de antro)
-> Jejunostomia – indicada para pacientes com tumores proximais, muito obstruídos e que não conseguem se alimentar.
Principais complicações precoces da gastrectomia
A principal complicação é a fístula da anastomose esôfagojejunal (pós
gastrectomia total)
○ Instabilidade = cirurgia
○ Se paciente estável, após a tomografia vamos classificar os pacientes:
§ Paciente com dreno conseguindo drenar a fístula adequadamente (sem coleções na TC) : jejum e antibioticoterapia
● Fístula drenada = fístula tratada
● Como adjuvante podemos utilizar o vácuo endoscópico
§ Paciente com coleção não drenada: drenagem através de radiologia
intervencionista.
§ Paciente com fístula não bloqueada, não drenada (liquido livre e pneumoperitônio grande): laparatomia ou laparoscopia com lavagem abundante da cavidade e drenagem
OBS: Realimentação precoce, de preferência enteral!! (Pela SNE ou jejunostomia)
Indicações de Cirurgia Bariátrica
○ Ausência de doenças psiquiátricas e endocrinológicas
○ Sem uso de drogas ilícitas
○ Tratamento clínico prévio:
● Pelo menos 2 anos
○ > 18 anos
○ Se > 16 anos:
● Epífise consolidada
● Avaliação pediátrica
○ IMC ≥ 40
○ IMC 35-40 + comorbidades
○ IMC 30-35 + DM2 refratário:
● Idade máxima de 70 anos
● Ter menos de dez anos de diagnóstico de diabetes
● Refratariedade ao tratamento atestado por 2 endocrinologistas
Atualização em 2022 da ASMBS acerca da indicação da cirurgia bariátrica:
○ IMC > 35 independente das comorbidades
○ IMC > 30 + Doença metabólica
Entero-hormônios e a cirurgia bariátrica E CIRURGIA MAIS FEITA NO BR
○ Grelina (DIMINUI pós bariátrica)
● Hormônio da fome
● Produzido pelo fundo gástrico, células oxínticas
● Principal hormônio hiperoxígeno
● Diminui com a cirurgia bariátrica
§ Seja ByPass ou Gastrectomia vertical a grelina é diminuída
○ GLP 1 (AUMENTA pós bariátrica)
● Produzido pelo íleo
● Possui efeito incretínico
● Diminui resistência à insulina e aumenta sua produção
● Aumenta saciedade
● Diminui a produção de glicose no fígado e a produção de glucagon
● Gastroparesia
○ Peptídeo Y (AUMENTA pós bariátrica)
● Produzido no íleo e cólon (Céls L.)
● Diminui o esvaziamento gástrico
● Promove saciedade
● Diminui o efeito da grelina
● Bypass gástrico Y de Roux – (Fobi – Capella)
*Gastrectomia vertical é a mais realizada no EUA e mundo
Critério para transfusão de paciente com Hemorragia digestiva baixa
RNI maior/igual 2,5, plaq < 60.000, Hb < 5
Resumão de Hemorragia digestiva baixa
- HDB maciça: trata como HDA (monitorização, estabilização, EDA, arteriografia, cirurgia)
- HDB não maciça: EDA!! Se negativa, preparo de cólon e colonoscopia em 24h
- COLONO positiva? Trata segundo etiologia
- COLONO negativa? Cintilo, arterio, antioTC
- TUDO NEGATIVO? Investiga como HDM (enteroscopia é terapêutica)
Limites do Triângulo de Calot
ducto hepático comum, o ducto cístico e a borda inferior do fígado
Indicação de método Bypass gástrico Y de Roux – (Fobi – Capella) na cirurgia bariátrica e suas características
Indicado para pacientes com:
- DRGE
- DM
- Esôfago de Barret
- SOP
Maior risco de complicações
Duas anastomoses (gastrojejunal e enteroentero)
Indicação de método sleeve (Gastrectomia vertical) na cirurgia bariátrica e suas características
Indicado para pacientes com:
- Doença de Crohn
- Usuários crônicos de corticoides
- maior risco cirúrgico
Predispõe DRGE
Principais causas de hemorragia digestiva baixa
1° Diverticulose
2°) Angiodisplasia colônica
3°) Neoplasia colorretal
Graus de Síndrome de compartimento abdominal
- Grau I: entre 12 e 15
- Grau II: entre 16 e 20
- Grau III: entre 21 e 25
- Grau IV: > 25mmHg
Polipose Adenomatosa Familiar
Consiste em uma mutação autossômica dominante do APC, de modo que os indivíduos podem chegar a apresentar mais de 100 pólipos. Há 2 variantes, sendo a variante Gardner, acompanhada de dentes supranumerários, osteomas, cistos epidermóides e tumores dermóides, enquanto que a variante Turcot é acompanhada de tumores do sistema nervoso central.
Fissura anal crônica, características
- ≥ 6 semanas
- Fissura posterior + dor + sangramento vivo + hipertonia esfincteriana + plicoma sentinela + papila hipertrófica
- Medidas comportamentais + analgesia → relaxantes esfincterianos (BOTOX) → esfincterotomia lateral interna parcial
Características de colecistite na USG
Vesícula hidrópica, cálculo impactado no infundíbulo, espessamento parietal, líquido perivesical, murphy ultrassonográfico. Laboratorialmente, pode apresentar leucocitose e alteração de enzimas canaliculares ou pancreáticas, não sendo obrigatório.
Indicações de rastreio de Esôfago de Barret
§ DRGE crônico + ≥3 fatores de risco:
● Homem;
● >50 anos;
● Branco;
● Obesidade;
● Tabagista;
● História Familiar (parente 1 grau) com EB ou AdenoCaE.
Dicas Esôfago de Barret
● < 1 cm - TEG irregular: não biopsiar!
● Esofagite ≥ Los Angeles grau B: não biopsiar!
● Extensão + grau de displasia: determina os intervalos da vigilância.
● terapia de
erradicação endoscópica (EET): objetiva a erradicação completa da MI.
● Ressecar lesões visíveis: EET.
Exame Padrão ouro para HÉRNIAS DE HIATO
Radiografia contrastada ou EED (Esôfago, estômago, duodeno)
Endoscopia só auxilia
Tipo I da hérnia hiatal e tratamento
§ 95-98% das hérnias hiatais – migração da TEG para dentro do tórax trazendo um pouco do estômago junto.
§ Pode ser redutível (possibilidade de divergência entre dois exames endoscópicos);
§ Tratamento de acordo com quadro clínico:
● Medicações;
● Mudanças de estilo de vida;
● Avaliar complicações da DRGE (doença do refluxo gastroesofágico).
● Úlceras de Cameron: úlceras gástricas dentro da hérnia hiatal.
Tipo II da hérnia hiatal e tratamento
○ Tipo II ou paraesofágica ou por rolamento:
§ Fica ao lado do esôfago não contemplando o esôfago
§ <10% das hérnias hiatais em geral;
§ Menos associação com sintomas e com DRGE;
§ Requer cirurgia (hiatoplastia + fundoplicatura).
Aspecto de traqueização no esôfago, o que pode ser?
ESOFAGITE EOSINOFÍLICA
Características dos DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
PULSÃO:
Na maioria dos casos, são classificados como
pseudodivertículos.
Geralmente se associa com quadros de acalásia, EED (espasmo esofagiano difuso), hérnia de hiato
○ Exemplos:
§ Esôfago proximal -> Divertículo de Zenker (NÃO PERTENCE ANATOMICAMENTE AO ESÔFAGO);
§ Esôfago distal -> Divertículo epifrênico.
TRAÇÃO:
Maioria são verdadeiros
Decorre em um mecanismo de retração externa (FIBROSE) – normalmente, atinge o esôfago médio;
○ A principal etiologia é a tuberculose.
De modo mais prevalente, atinge homens e idosos, com PNM de peretição, DIFICULDADE DE PASSAR SNE.
● Exames complementares:
○ Estudo contrastado de Esôfago-Estômago-Duodeno (EED);
*Mas geralmente é endoscópico.
TRATAMENTO
● Cirurgia: diverticulectomia;
○ Atualmente, é o procedimento padrão-ouro;
○ A diverticulectomia endoscópica;
§ Incisão no septo + secção do músculo cricofaríngeo.
Sinal de Couvosier-Terrier
Palpação da vesícula biliar hiperdistendida
e indolor
Tumor periampular mais comum (~70%);
Adenocarcinoma Ductal de pancreas
Importância do CA 19.9 para adenocarcinoma ductal de pâncreas
(Sensibilidade 79%, Especificidade 82%): não câncer específico, podendo ou não estar positivo.
Ex. colestase pode elevar CA 19.9.
Valor muito elevado, principalmente se resolvido causa de colestase, é
um fator de mau prognóstico.
Tumores periampulares e quadro clínico
CA CABEÇA DE PÂNCREAS
CA AMPOLA DE VATER
COLANGIOCARCINOMA
CA DUODENO
ICTERÍCIA COLESTÁTICA PROGRESSIVA
+
VESÍCULA DE COURVOISIER
+
EMAGRECIMENTO
Tratamento de tumores periampulares
Tratamento curativo (raro) = cirurgia de WHIPPLE (gastroduodenopancreatectomia) retira-se também vesícula, colédoco e às vezes, parte do estômago
Característica do CA AMPOLA DE VATER
Pode ocorrer icterícia intermitente: a necrose
dotumor permite o escoamento de bile, e, quando o tumor volta a crescer, teremos novamente obstrução e icterícia
Como diferenciar da coledocolitíase: VESÍCULA DE COURVOISIER
MELENA = a necrose do tumor leva a sangramento
Características do COLANGIOCARCINOMA PERIHILAR (TUMOR DE KLATSKIN)
Quadro clínico: icterícia colestática progressiva
+ emagrecimento
USG: vesícula murcha + dilatação da via biliar
intra-hepática
Confirmação: colangio RNM e/ou TC
E quando é irressecável? (Falando do Klatskin)
○ Fatores do Paciente:
§ Condições clínicas desfavoráveis, cirrose com hipertensão portal.
○ Fatores locais:
§ Envolvimento bilateral de ductos biliares até ramificações secundárias;
§ Envolvimento circunferencial / oclusão da veia porta;
§ Envolvimento circunferencial de ramo portal com atrofia do lobo hepático contralateral;
§ Envolvimento ductal até ramos secundários com atrofia do lobo contralateral.
○ Fatores distantes:
§ Linfonodos para além do ligamento hepatoduodenal;
§ Metástases à distância.
CÂNCER INCIDENTAL de vesícula
O câncer incidental de vesícula é o tema mai cobrados nos últimos anos, quando se faz a colecistectomia e incidentalmente descobre o tumor.
● Destaque para o último Consenso Brasileiro de Carcinoma Incidental de Vesícula Biliar (2020) como referência bibliográfica.
● Todas as peças de colecistectomia devem ser abertas e examinadas pelo
cirurgião, sobretudo se fatores de risco presentes. Preferencialmente, deve-se
retirar a vesícula inviolada (evitar a perfuração da vesícula no intraoperatório) da cavidade abdominal e abri-la fora de campo para análise. Se caso suspeito, realizar congelação.
● Uso de sacos plásticos para retirar a vesícula é altamente recomendado.
Correlação clínica com CA colorretal
ESPORÁDICO (+ COMUM)
- História familiar, DII, dieta (carne vermelha, gordura, pouca fibra),
hábitos de vida (sedentarismo, síndrome metabólica)
HEREDITÁRIO ASSOCIADO A PÓLIPOS
- Polipose adenomatosa familiar e suas variantes
HEREDITÁRIO NÃO-POLIPOSE
- Síndrome de Lynch
SÍNDROME DE LYNCH
Critérios de Amsterdam:
3 ou mais familiares próximos acometidos (1º grau entre si)
2 gerações consecutivas
Câncer com < 50 anos
Não associada a polipose hereditária (PAF)
LYNCH 1: COLORRETAL
LYNCH 2: COLORRETAL + OUTROS (principalmente GINECOLÓGICO
endométrio, ovário; estômago, pâncreas e trato urinário superior)
