Cirugía general Flashcards
Atresia y fístula traqueo esofágica más frecuente
Tipo III
Atresia proximal, fístula distal
Px asintomático con hallazgo de masa en tórax posterior, 80% de casos quística, cercana a esófago que no ocluye su luz
Duplicación esofágica
Paciente con Fallot que empieza con disfagia lusoria
Compresión vascular del esófago
Usualmente por subclavia derecha aberrante
Tratamiento ante estenosis congénita del esófago
Quirúrgica, no suele dilatarse
2 Características manométricas de acalasia
1) Aperistalsis
2) EEI hipertónico
Paciente con pérdida de peso, dolor torácico y disfagia
1) Qué estudio hacer
2) Dx probable
Primero endosco para descartar malignidad, luego manometría
Acalasia (si no hay malignidad)
Tipos de acalasia con mejor y peor pronóstico
Tipo 2 - mejor
Tipo 3 -peor
Esofagograma en pico de pájaro
Acalasia
Tx de elección acalasia
Miotomía de Heller + funduplicatura parcial, Toupet 270º por LAPAROSCOPÍA
Tratamiento NO QX de elección en acalasia
Dilatación endoscópica
Mejor predictor es cuando <10mmHg post dilatación
–> En px que ya fueron muy operados abdominal o no soportan neumoperitoneo (x laparos, ICC)
Riesgo de usar toxina botulínica en acalasia
Imposibilita* operarlos posteriormente
Complicación tardía + fqt de Miotomía de Heller x acalasia
Reflujo, corroborar con pHmetría y dar IBP dosis máxima
Indicaciones miotomía de Heller
1) Priorizar menores 45 años
2) Síntomas recurrentes tras dilatar
3) Alto riesgo dilatación
Escala de seguimiento post TX de acalasia
Eckardt, si >3 entonces abordaje con esofagograma, manometría, pHmetría
Componentes escala Eckardt de acalasia
Pérdida de peso, dolor torácico, disfagia y reflujo
Síntomas típicos de ERGE
Pirosis + regurgitación
Indicaciones endoscopía en ERGE
1) Falla tx médico
2) Síntomas atípicos / datos de alarma
3) Pre quirúrgico
Tratamiento ERGE
Cambios en estilo de vida + IBP
En ERGE
1) Esquema de tratamiento
2) Cuándo está indicada pHmetría
Tx con IBP por dos meses
Si falla, otro IBP por dos meses
Si falla, IBP 2 veces al día por 2 meses
–> Y si falla, pHmetría así como endoscopía
Indicaciones quirúrgicas en ERGE
Lo que te reduzca calidad de vida
1: Persistencia de regurgitación incluso con meds. Complicaciones LA C o D, estenosis, Barrett con bajo grado
2: RESPIRATORIO: neumonías de repetición
3: IBP peligroso a largo plazo, dependencia y buena respuesta con síntomas respiratorios
Efectos adversos IBP
C. difficile Hipomagnesemia Bajo hierro Fracturas porque disminuye absorción de calcio !!! Interactúa con clopidogrel !!!
Clasificación de Los Angeles
A más de una lesión pero menor o igual a 5mm
B al menos una mayor a 5mm
C al menos una continua en pliegues pero <75% circunferencia
D más de 75% circunferencia
Tratamiento quirúrgico de elección ERGE
Funduplicatura Nissen 360º laparoscópica
Algoritmo prequirúrgico de ERGE
1) ¿Qué hago si no hay nada en la endosco?
2) ¿Qué hago si hay disfagia también?
3) ¿A quién le hago impedancia?
1) pHmetría, si positiva, opero
2) Manometría para ver si agrego miotomía de Heller + Toupet
3) Si pHmetría negativa
Paciente con IMC de 37 con ERGE refractario a tratamiento médico. Cuál es el tx qx de elección?
Bypass gástrico
Por IMC > 35 (obesidad grado II) la funduplicatura está contraindicada
Los dos efectos adversos de la funduplicatura muy apretada
1) Disfagia, que si dura más de 3 meses se hace SEGD
2) Síndrome de gas bloat: imposible vomitar, eructar. TX simeticona
Px femenino de 34 años, con ERGE de varios años de evolución, anemia ferropénica. Qué procede?
Endoscopía
Anemia ferropénica es dato de alarma de ERGE complicado
Dos indicaciones esofaguectomía
1) DIsplasia de alto grado
2) Adenocarcinoma
El mejor abordaje es McKeown
Riesgo de progresión esófago de Barrett a adenocarcinoma
0.1-3%
2 Complicaciones de ERGE
1) Estenosis péptica: fibrosis, tomar biopsia (!) y dilatar
2) Esófago de Barrett - metaplasia columnar intestinal
Esófago de Barrett
1) Tipo de reflujo implicado
2) Tx que reduce progresión
1) Ácido y alcalino
2) Esofaguectomía (no suele hacerse) porque ni Nissen, ni IBP…
Tipos de hernias hiatales
I. Deslizamiento (la más fqt de todas) de unión gastroesofágica
Y las 3 paraesofágicas
II. Fondo del estómago con unión GE normal
III. Fondo del estómago y unión GE (+ fqt paraesof)
IV. Otros órganos
Estudio más sensible para hernia hiatal paraesofágica
Trago de bario
Paciente con dolor epigástrico y náusea intermitente, en RX niveles aéreos retrocardiacos
Hernia paraesofágica
–> Bario
Úlcera de Cameron
1) Complicación de qué
2) Cuadro clínico
1) Hernias paraesofágicas por erosiones, irritación
2) Hemorragia GI oculta, anemia ferropénica
Indicación quirúrgica de hernias hiatales
Síntomas!
En asintomáticos, sobretodo mayores de 65, equis…
TX quirúrgico de hernias del hiato
1) Reducir hernia - LAPAROS
2) Reparar hiato - MALLA BIO, 8 CM
3) Funduplicatura
Causa + fqt de perforación esofágica
Iatrogenia
Porción esofágica + fqt perforada
Torácica > Cervical > Abdominal
Paciente con fiebre, chocado, dolor agudo, disfagia y enfisema subcutáneo que viene de endoscopía
Perforación esofágica
Hallazgos RX patognomónicos de perforación esofágica
1) Ensanchamiento mediastino
2) Aire hístico
3) Desplazamiento anterior de la tráquea
Estudio de elección perforación esofágica
TAC cuello y tórax con doble contraste
Tratamiento quirúrgico en perforación esofágica y temporalidad
Cierre primario solo si <24 h
A quién le puedo dar tratamiento conservador en perforación esofágica? En qué consiste?
Sin sepsis, reciente y bien delimitada, síntomas mínimos, drenaje hacia esófago
AB, ayuno
Indicaciones STENT en perforación esofágica (tx conservador)
1) Porción esofágica
2) Cuántos cm
En esófago torácico (+fqt)
Sin sepsis, que sea <6cm
Síndrome de Plummer Vinson
1) Componentes
2) A qué se asocia
Membranas esofágicas (disfagia) + glositis + anemia ferropénica
Ca esofágico!
Anillo esofágico mucoso inferior - B - Schatzki
1) A qué patología se asocia
2) Método DX
1) Hernia hiatal
2) Bario
Pero suele ser asintomático
Límites triángulo de Killian
Superior: constrictor faríngeo inferior
Inferior: cricofaríngeo
Paciente con disfagia progresiva, regurgitación, halitosis y tos
1) Qué estudio pedir
2) Dx probable
BARIO
Divertículo de Zenker
Complicaciones divertículo de Zenker
Broncoaspiración, fístulas
Hemorragia (asociado a aspirina)
Ca epidermoide (raro)
!!! Ante procedimiento, perforación!!!
TX divertículo de Zenker
<2cm miotomía
Sino, diverticulectomía
Divertículos poco populares
1) Parte media: qué descarto?
2) Epifrénico (encima EEI) a qué se asocia?
3) Diverticulosis difusa intramural, de qué se sobreinfecta?
1) Malignidad
2) Acalasia
3) Cándida
Sx de Mallory Weiss
DX y TX
Hemorragia gastrointestinal por erosiones en unión GE
Vómito intenso, tos
–> Usualmente autolimitado pero DX y TX endocopía
Paciente anticoagulado, empieza con disfagia súbita
Hematoma intramural
Evitar endoscopía
Tumor esofágico benigno más común
Leiomioma
Cáncer de esófago
1) Tipos
2) Más frecuente
3) FR
1) Adenocarcinoma y Epidermoide
2) Adenocarcinoma
3) Adeno: obesidad y erge
Epidermoide: tabaco, alcohol, raza negra
Qué es tilosis? A qué se asocia?
Enfermedad AD
Hiperqueratosis palmas y plantas + Ca esófago epidermoide
Cáncer de esófago asociado a cáusticos
Ca epidermoide
Localización más fqt de cáncer de esófago según el tipo
1) Epidermoide: tercio medio
2) AdenoCa: tercio inferior
Paciente con disfagia progresiva y pérdida de peso, qué procede?
Endoscopía para descartar malignidad
Cáncer epidermoide de esófago
1) Metástasis + fqt
2) Síndromes paraneoplásicos
3) Estudio dx
1) Ganglios, hígado
2) PTHrp (hipercalcemia) y aumento ACTH (hipokalemia)
3) Endoscopía con biopsia + ecoendo para estadificar
Causas de enfermedad ácido péptica
H. pylori
AINES
Paciente con dolor epigástrico, molestia al comer, saciedad temprana y náusea, qué sospecha dx y qúe haces?
Enfermedad ácido péptica
Endoscopía
Causa más frecuente STDA
Enfermedad ácido péptica
Indicaciones quirúrgicas enfermedad ácido péptica
1) Falla al tratamiento médico pero primero descartar otras causas
2) Recaída tras tx quirúrgico
3) Complicaciones: crónicas (estenosis) o agudas (hemorragia*, perforación)
Definir en enfermedad ácido péptica
1) Resistencia al tx médico
2) Recurrente
1) Lesión mayor a 5mm (LA B) tras 12 semanas
2) Lesión mayor a 5mm (LA B) en menos de 12 semanas tras cicatrización
Paciente con úlcera gástrica de 6mm tras 3 meses de tratamiento óptimo, continua con síntomas. Qué procede?
Antes que nada, descartar otras causas: cáncer, gastrinoma
Medicamentos / Pylori / AINES
Hipercalcemia, fumar
Complicaciones agudas y crónicas de enfermedad ácido péptica
1) Agudas: hemorragia*** y perforación
2) Crónica: obstrucción
Tratamiento erradicación H. pylori
Y alternativa si hay alergia
Omeprazol 20mg
Claritromicina 500mg x 2 /día
Amoxicilina 1g x 2/día
–> Cambiar amoxi por metronidazol si hay alergia
Clasificación de Forrest y % resangrado
1) SANGRA
- a) En chorro 90%
- b) En capa 25%
2) SANGRÓ
- a) Vaso visible 40%
- b) Coágulo 20%
- c) Hematina / úlcera 10%
3) SIN SANGRADO
- Lesión limpia <5%
Tipos de úlceras gástricas: clasificación de Johnson
+ tipo más frecuente
+ a cuáles se asocia vagotomía
Tipo 1** Úlcera entre antro-cuerpo Tipo 2: úlcera en estómago y en duodeno + VT Tipo 3: prepilórica + VT Tipo 4: unión GE Tipo 5: múltiples por AINEs
Úlcera duodenal: tratamiento quirúrgico de elección
Vagatomía supraselectiva
Paciente con antecedente de uso de AINEs, se presenta con hematemesis y melena
1) Dx probable
2) Qué hago
3) Cuándo es quirúrgico el TX
1) Hemorragia por EAP
2) Administro IBP (IV > VO generalmente, depende del estado) y luego endoscopía
3) Inestabilidad hemodinámica con 3U de sangre sin respuesta, falla de la endoscopía
Perforación por EAP
1) Localización + frecuente
2) Puntaje predictor de muerte
3) Estudio de elección
1) Pared anterior duodeno
2) BOEY
3) TAC
Paciente con dolor epigástrico súbito, vientre de madera
1) Diagnóstico
2) Hallazgo radiográfico clásico
1) Perforación por EAP
2) Neumoperitoneo
Opciones de tratamiento perforación intestinal
Conservador si px estable, sin fuga, sin H. pylori, sin enfermedades - vigilar, fluidos, antibiótico, IBP
Sino, cierre de perforación y lavado de cavidad abdominal
Paciente con antedente de H. pylori, presenta vómitos, pH 7.48 e hipokalemia.
1) DX probable
2) Estudio DX
3) Tx
1) Obstrucción
2) Panendoscopía
3) Tx conservador / Dilatación / Quirúrgico
Paciente recién post operado por EAP, presenta sangre en la SNG.
1) DX
2) Qué hacer
1) Hemorragia intragástrica
2) Usualmente cede, sino endoscopía
Paciente post operado de EAP, presenta abdomen agudo y sepsis, cuál es el DX
1) En los primeros 7 días
2) Tras 7 días
1) Dehiscencia
2) Fístula
Paciente con dolor abdominal, diarrea, endoscopía con múltiples úlceras pépticas en duodeno proximal, grandes, refractarias a tratamiento.
1) Qué mides
2) Sospecha DX
3) A qué sx se asocia
1) Gastrina (y sube ante secretina)
2) Zollinger Ellison
3) MEN1
Tumor gástrico benigno más frecuente
Leiomioma
Cáncer de estómago más frecuente
Adenocarcinoma
2 tipos histológicos de adenocarcinoma de estómago
1) Intestinal: metaplasia intestinal, distal
2) Difuso: peor pronóstico, anillo de sello
Enfermedad de Ménétrier
Hipocloridria
Pliegues mucosos
Hipoalbuminemia
–> precursor de Ca estómago
Mayor precursor de adenocarcinoma gástrico
Gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal
A qué GN se asocia adenocarcinoma de estómago
GN membranosa
Como todo tumor sólido
Localización de ganglios
1) Virchow
2) Maria José
3) Tumor de krukemberg
1) Supraclavicular izquierdo
2) Periumbilical
3) Tumor ovárico
Todos se asocian a adenocarcinoma gástrico
Adenocarcinoma de estómago
1) Método DX
2) Método estadificación
3) Estudio para valorar extensión
1) Endoscopía
2) Ecoendoscopía
3) TAC
Adenocarcinoma de estómago
1) Marcador tumoral 50% casos
2) Sitio metástasis
3) Factor pronóstico más importante
1) CEA
2) Hígado
3) Invasión tumoral
Sitio extranodal más frecuente de los linfomas
Gástrico
Tx MALT gástrico de bajo grado asociado a H pylori
Si es localizado, tx H pylori
Segundo tipo de cáncer de estómago más fqt
Linfoma no Hodgkin B
–> Suele ponerse en lesiones precursoras
Tumor gástrico c-kit +
1) DX
2) TX
1) GIST: tumor del estroma
2) Imatinib
Indicaciones cirugía metabólica por IMC
IMC mayor a 40
IMC mayor a 35 con comorbilidad
Qx metabólica de elección
Bypass gástrico Y de Roux
EII
1) Pico de edad
2) Relación con cigarro
3) Más frecuente
1) 15-30 años (Crohn otro pico 50-70)
2) CUCI protector, Crohn riesgo
3) CUCI > Crohn
pANCA se asocia a
CUCI
Poliangitis microscópica
Granulomatosis eosinofílica
Manifestación extracolónica más frecuente en EII
Artritis seronegativa
Manifestación dermatológica más frecuente en EII
Eritema nodoso
Tx: AINES y yoduro de K
Paciente de 35 años con diarrea sanguinolenta macroscópica de un mes y medio de evolución. La biopsia por endoscopía muestra inflamación crónica y abscesos en criptas.
1) DX
2) Segmento GI más afectado
1) CUCI
2) Recto 95%
Enema en “tubo de plomo”
CUCI
Estudio DX ante sospecha de enfermedad de Crohn
Ileocolonoscopía + biopsia
Hallazgo histopatológico enfermedad de Crohn
Granulomas no caseosos
Fisuras, “empedrado”
Inflamación transmural
Complicación más frecuente de Crohn
Fístulas anales
Tratamiento ante infección en EII
Ciprofloxacino + Metronidazol
Amoxicilina + Clavulanato
Tratamiento de primera línea en EII
2) Segunda línea
3) Tercera línea
1) 5-ASA o Sulfasalazina (+ tx AB si requiere)
2) Budesonida VO
3) Azatioprina, 6-mercaptopurina
4) Esteroides IV, anti TNF
Cribado de cáncer en EII
Biopsia 8 años tras dx, después cada dos años por 20 años, luego anual
TX QX de CUCI ante URGENCIA: perforación, megacolon (>6cm), hemorragia, brote grave refractario
Colectomía total con ileostomía terminal con bolsa de Hartmann
–> Posteriormente ileoanastomosis ileoanal con reservorio J
TX QX de elección, ELECTIVO en CUCI
2) Indicaciones
Colectomía total con anastomosis ileoanal y reservorio ileal en J
2) Indicado en refractariedad TX médico, ALTO RIESGO Ca
Criterios de éxito de reservorio ileal en CUCI
1) Difiere 15 min
2) Defecación espontánea
3) Menos de 6 al día y 1 en la noche
Complicación aguda más frecuente de colectomía + anastomosis ileoanal con reservorio ileal en J (CUCI)
Sepsis
Alternativa qx para CUCI en HSH, mujer fértil
Colectomía con anastomosis ileoRRECTAL (se mantiene un riesgo)
Alternativa QX en px con CUCI con Ca de bajo grado o incontinencia previa
Panproctocolectomía + ileostomía terminal + Reservorio KOCH
Px con CUCI post operado inicia con aumento de frecuencia e incontinencia y fiebre
1) DX
2) TX
1) Reservoritis
2) FQN/MNZ
Indicaciones quirúrgicas enfermedad de Crohn
Qx de elección
Solo en complicaciones #Crohnservador
Resección intestinal limitada al segmento del problema
Tratamiento ante obstrucción por estenosis en enfermedad de Crohn
Intentar ser Crohnservador, sino estricturoplastía si es segmento corto, ya sino resecar y anastomosis
Sx Oglivie
Dilatación aguda de colon sin obstrucción anatómica
Fístula más frecuente en Crohn
Entero-entérica
Las anales son la complicación + fqt
Localización divertículos
Sigmoides
Paciente de 69 años con diarrea, rectorragia eventual y dolor en FII. El enema opaco demuestra diverticulosis.
TX?
Dieta con fibra, baja en grasas
Rifaximina x 7 días (AB intraluminal)
Sino, agregar mesalazina
Localización más frecuente diverticulitis aguda
Sigmoides
Paciente con cuadro de “apendicitis izquierda”, 2 datos pivote para predecir diverticulitis aguda
Además del dolor
1) Ausencia de vómito
2) Elevación PCR
Estudio de elección ante sospecha diverticulitis aguda
TAC doble contraste
Clasificación de Hinchey
Diverticulitis aguda
0. Leve
1 A. Inflamación pericólica / flemón
B. Absceso <5cm
2. Absceso a distancia (intraabdominal, pélvico, retrop)
3. Peritonitis purulenta
4. Peritonitis fecalTratamiento diverticulitis aguda Hinchey 0 o 1B
Reposo, líquidos IV, CIPROFLOXACINO + METRONIDAZOL (o amoxiclav)
Si no hay comorbilidades y tolera VO, ambulatorio
Diverticulitis aguda Hinchey 2 (Absceso a distancia): TX
Ingreso, drenaje percutáneo, antibiótico
Diverticulitis Hinchey 3-4: TX
Laparotomía exploradora urgente
Resección con colostomía Hartmann
Seguimiento de diverticulitis aguda
Colonoscopía tras 6 semanas
Tx electivo QX de diverticulitis aguda + indicaciones
1) Sigmoidectomía laparoscópica
2) Individualizado
Causa más frecuente de STDB
Diverticular
Actuación ante paciente con sangrado diverticular, hemodinámicamente inestable
1) Embolización
2) Si estuviera estable, colonoscopía
Indicación de hemicolectomía derecha electiva en casos de hemorragia diverticular
Más de 2 episodios masivos
Henria de Littre
Divertículo de Meckel
Paciente con antecedente de EBV presenta dolor en hipocondrio izquierdo y datos de irritación peritoneal. Dx?
Rotura esplénica
Síndrome de Boerhaave
Perforación esofágica por esfuerzo (ie vómito intenso)
Paciente con abdomen agudo, dolor brusco, sudoración, abdomen en tabla. DX?
Perforación o estrangulación
Paciente con múltiples vómitos y posterior dolor abdominal
Gastroenteritis aguda
Paciente con vómito no biliar y masa epigástrica
Estenosis pilórica
Paciente con vómito fecaloide, distensión abdominal y disminución de ruidos abdominales. Dx?
Oclusión intestinal
Signo de Blumberg
Rebote izquierdo
Definición de peritonitis primaria / secundaria / terciaria
Primaria: sin foco intraabdominal, por diseminación bacteriana hematógena/linfática
Secundaria: tras complicación intraabdominal / qx
Terciaria: postqx de secundaria con FOM
Causa más frecuente de peritonitis primaria y secundaria
1) Cirrosis
2) Perforación de víscera hueca
Peritonitis primaria
1) Hallazgo líquido ascitis
2) Bacteria implicada
Leucos > 500, DHL < 225
E. coli
Paciente con diálisis peritoneal presenta fiebre e irritación peritoneal, en qué bacteria piensas?
Staph coagulasa negativa
Staph aureus
Bacteria anaerobia y tratamiento antibiótico
B. Fragillis
Metronidazol
Paciente con tercer episodio de dolor abdominal, leucocitosis y fiebre, con dolor a la infusión de metaraminol IV.
1) Dx
2) Causa
3) Tx profiláctico
1) Fiebre mediterránea familiar (poliserositis paroxística)
2) Deficiencia C5a
3) Colchicina
Tratamiento peritonitis secundaria
AB: ceftriaxona + metronidazol (extrahosp) piper/tazo + metro (intrahosp)
QX urgente a la causa + lavado y drenaje
Tratamiento peritonitis terciaria
Meropenem + vanco +/- fluconazol
QX urgente a la causa + lavado y drenaje
Mujer jóven de zona endémica con pérdida de peso y sudoración, presenta fiebre e irritación peritoneal con tubérculos sobreelevados.
1) Líquido peritoneal?
2) Manejo?
Peritonitis tuberculosa
Líquido con linfocitos y >3g de proteínas
Evitar cirugía
Mujer post operada abdominal hace 4 semanas, presenta cuadro de peritonitis, en punción se encuentran “cruces de malta”
DX y TX
Peritonitis granulomatosa
Extraordinaria respuesta a esteroides
Paciente post quirúrgico abdominal con picos de fiebre y dolor, qué estudio y sospecha DX?
TAC
Absceso intraabdominal
Abscesos hepáticos más frecuentes en México
Amebianos
Abscesos piógenos
1) Causa más común
2) Bacteria implicada
3) TX
1) Infección VB
2) Mono/polimicrobiano e. coli
3) Drenaje percutáneo + IV
Paciente con antecedente de colangitis, presenta fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia.
1) Estudio de elección
2) DX probable
1) TAC
2) Triada fiebre + dolor HD + ictericia = absceso piógeno
Indicaciones quirúrgicas en absceso piógeno
Múltiples o multiloculados
Posterior / superior (inaccesible a drenaje)
Foco de infección activo
Paciente de 25 años regresa de India con disentería, fiebre y dolor en hipocondrio derecho.
1) Estudio y lo que esperas ver
2) DX probable y agente infeccioso
1) USG (lesión hepática focal, sombra en cuña) y Rx inicialmente
2) Absceso por amebiasis por entamoeba histolytica
Absceso asociado a pulque
Absceso hepático amebiano
Tratamiento de elección absceso amebiano
Metronidazol, IV = VO
Drenaje tiene indicaciones específicas
Indicaciones de drenaje de absceso amebiano
Dolor y fiebre tras 72h de TX médico
Riesgo ruptura >5cm
Lóbulo izquierdo
// embarazo, complicaciones pleuropulmonares
Paciente de 32 años, homosexual, consume mucho alcohol. Presenta diarrea, fiebre e ictericia, sospechas un absceso hepático pero el USG es negativo.
1) Qué procede?
2) Qué esperas ver en una Rx torácica?
1) TAC
2) Elevación hemidiafragma + derrame
Urgencia quirúrgica más frecuente
Apendicitis aguda
Pico de edad apendicitis
10-30 años
Localización habitual e irrigación apéndice
Retrocecal
A. apendicular < ileocólica < mesentérica superior
Causa más frecuente apendicitis
Hiperplasia de folículos linfoides
Fases de apendicitis
1) Catarral (macroscópicamente normal)
2) Flemonosa - ulceración
3) Purulenta
4) Gangrenosa (se asocian + a fecalitos)
Signo de Rovsing
Dolor en FID al palpar FII
Signos clínicos para apéndice retrocecal y pélvico
Retrocecal, psoas
Pélvico, obturador
Signo de Dunphy
Dolor en FID al toser en apendicitis
Escala en apendicitis aguda y puntajes
Alvarado
4 puntos - apendicitis probable
>6 se justifica no hacer TAC si indisponible
Estudio de elección ante sospecha apendicitis
TAC con contraste
Niño de 9 años con irritación peritoneal, náusea, rebote positivo. Qué estudio solicitas?
USG abdominal
Escala de Alvarado apendicitis
1 punto: dolor que migró a FID / Rebote
Anorexia / Náusea y vómito
>37.5
2 puntos: dolor en FID, leucos >10 mil
Diagnóstico diferencial de apendicitis aguda que se resuelve espontáneamente
Adenitis mesentérica
Paciente puérpera, anticoagulada inicia con cuadro clínico de irritación peritoneal, dolor en fosa iliaca derecha después de haber tosido. Dx? Tx?
Hematoma de rectos
Obvio pedir TAC, suele resolverse solo
Tratamiento apendicitis aguda
Cefoxitina + metronidazol con anestesia
Apendicectomía
Urgencia quirúrgica más frecuente en embarazadas
Apendicitis
Mujer embarazada en SEGUNDO TRIMESTRE con irritación peritoneal, fiebre y dolor en FID.
1) Estudio a solicitar
2) Posición del apéndice
3) Tx
1) USG
2) Superior y medial
3) Apendicectomía por laparoscopía
Dos indicaciones para apendicectomía abierta
Ancianos con comorbilidad
Niños menores de 5 años
Mejor abordaje quirúrgico ante mujer en edad fértil u obesa con sospecha diagnóstica de apendicitis
Laparoscopía
Paciente con cuadro de apendicitis que inicia con fiebre de 39, ictericia, en la TAC hay trombosis y gas en la vena porta.
1) DX
2) Complicación posterior
1) Trombosis supurativa del sistema porta
2) Abscesos hepáticos
Ante hallazgo de tumor apendicular intraoperatorio
1) Qué procede?
2) Actitud si menor o mayor a 2cm
1) Tamizaje Ca colon postqx
2) Menor a 2cm, apendicectomía, sino hemicolectomía derecha
Apendicitis complicada tras 5 días, con plastrón.
Tx de elección?
Conservador IV, AB
Tras 12 semanas, apendicectomía
Paciente post operado de funduplicatura, presenta 5 días de estreñimiento, con distensión abdominal, disminución de ruidos intestinales. DX? Manejo?
Íleo paralítico
Anestesia postoperatoria adecuada, alimentación precoz
Si a caso, aspiración gástrica, líquidos IV
Paciente con antecedente de apendicitis aguda hace 10 años, presenta vómito fecaloideo, estreñimiento, abdomen con ruidos de lucha
1) Qué estudio pedir
2) Dx probable, causa, localización
1) RX: niveles hidroaéreos, pilas de moneda
2) Oclusión intestinal por adherencias en intestino delgado
Causa más frecuente de oclusión intestinal del intestino delgado en paciente sin antecedentes quirúrgicos
Hernias
Paciente con vómito fecaloide y aumento de peristalsis, con aire en colon distal (radiografía)
DX probable?
TX?
Oclusión intestinal de intestino delgado
Tx conservador con SNG y líquidos IV
Causa más frecuente de oclusión de intestino grueso
Tumor colorrectal
Paciente con antecedente de funduplicatura hace 5 años, empieza con dolor abdominal, vómito y aumento de peristalsis. Se agrega fiebre, leucocitos 16,000.
1) Qué estudio pides?
2) Qué sospechas?
1) TAC
2) Estrangulación
Tratamiento oclusión intestinal del intestino grueso según localización
Quirúrgico
Derecho: hemicolectomía con anastomosis primaria
Izquierdo: hemicolectomía + colostomía Hartmann
Paciente con cáncer de colon, presenta hepatomegalia y ascitis, qué diagnóstico?
Carcinomatosis, mal pronóstico
Paciente con antecedente de cáncer de colon, empieza con dolor abdominal, vómito y fiebre, leucocitos 16,000, no evacúa gases.
1) Qué tratamiento y sospecha?
Estranglación
Laparotomía
Paciente anciano, postrado, presenta episodios de oclusión intestinal. Diagnosticas Sx Oglivie. Qué medicamento ha sido útil?
Neostigmina
Localización más frecuente de vólvulo intestinal (y definición)
Torsión axial alrededor de mesenterio
Sigmoides
Paciente embarazada 27SDG inicia con oclusión intestinal, causa más probable
Vólvulo
Paciente anciano, usuario de laxantes inicia con dolor abdominal, vómito y no evacua gases. Qué estudio solicitas, qué resultado esperas?
Radiografía: oclusión intestinal: dilatación de asas y pila de moneda, niveles hidroaéreos
Vólvulo: grano de café
RX en vólvulo de café u omega
Volvulus
Tratamiento de volvulo sin compromiso vascular
Reducir con colonoscopía y sonda rectal
Posterior resección con anastomosis primaria por alta recurrencia
Tratamiento vólvulo con compromiso vascular
Resección + colostomía terminal
Mujer de 47 años con constipación crónica presenta vómito, dolor abdominal. A la radiografía se nota CIEGO OVOIDE muy dilatado. Dx? Tx?
Vólvulo de ciego
Tx quirúrgico de entrada con resección y anastomosis
Causa más frecuente de isquemia mesentérica
Arterial, oclusiva por émbolos
Típico que tienen FA
Paciente con antecedente de 2 IAM presenta dolor abdominal 10/10 súbito, abdomen blando sin irritación peritoneal.
1) Qué estudio pides?
2) Qué sospechas?
AngioTAC
Isquemia mesentérica aguda
GOLD standard de isquemia mesentérica aguda
Arteriografía, pero en práctica pedimos angioTAC
Paciente con dislipidemia y fibrilación auricular presenta dolor abdominal 10/10 sin otros datos, evacuaciones grosella
1) Sospecha dx
2) Tx ya que no hay datos de peritonitis
1) Isquemia mesentérica aguda
2) Émbolo –> trombolisis / Trombo –> stent
Si hay peritonitis LAPE
Qué indica la elevación de fosfato en isquemia mesentérica aguda?
Precede isquemia irreversible
Paciente con 2 IAM y FA presenta dolor sordo postprandial, pérdida de 7kg. Estudio GOLD? Dx probable?
Arteriografía
Isquemia mesentérica crónica
–> Hay que revascularizar
Paciente anciano, fumador, con DM, postoperado de reconstrucción de aorta abdominal presenta dolor abdominal y diarrea sanguinolenta, buen estado hemodinámico. Qué dx probable y cómo se hace?
Colitis isquémica por colonoscopía
Tx conservador
Paciente con hallazgo de calcificación radiográfica en “anillo de sello” en hipocondrio izquierdo.
Aneurisma de la arteria esplénica
Tumor benigno de intestino delgado más frecuente
Leiomioma
Tumor maligno más frecuente de intestino delgado
Adenocarcinoma
Estudio de elección ante sospecha de tumor de intestino delgado
Cápsula endoscópica
Localización de adenocarcinoma de intestino delgado en enfermedad de Crohn vs habitualmente
Crohn: íleon terminal
Usualmente duodeno o yeyuno terminal
