CIRUGIA Flashcards
Signos con mayor VPP en apendicitis tipica
-Dolor en FID
-Signos de irritación peritoneal
-Migración del dolor del mesogatrio a la FID
Etiologia de apendicitis aguda en niños y adultos
Niños —> Hiperplasia linfoide
Adultos —-> Fecalito
Principales patogenos:
-B. fragilis
-E. coli
Perforación del apendice es más frecuente
Entre las 24 y 72 horas de iniciado el dolor en adultos jovenes y mujeres no embarazadas en edad reproductiva
Cual es la inervación simpática del apéndice
Plexo mesentérico superior (T10-L1)
Parasimpatica por el nervio vago
Manifestaciones cardinales para apendicitis aguda tipica
-Dolor característico
-Irritación peritoneal
-Datos de respuesta inflamatoria sistemica (leucocitosis con predominio de neutrofilia)
Estudios de imagen para apendicitis aguda tipica
-USG sensibilidad 75-90%
-TAC estándar de oro
Tratamiento y procedimientos medicos en apendicitis aguda
- Laparoscopia estandar de oro a menos de que este contraindicada
-Profilaxis antibiótica: preoperatoria 2 gr cefoxitina IV. Cefozilina 1-2 gr IV + Metronidazol 500 mg IV DU
Complicaciones postoperatorias en apendicitis aguda
- Infección herida quirúrgica
- Absceso intraabdominal e íleo
Síntomas de apendicitis aguda en el adulto mayor
-Dolor de larga duración
-Meteorismo signo más frecuente
-Hipotermia
Manejo de apendicitis aguda en el adulto mayor
-Laparoscopia es de elección
CONTRAINDICADA:
-Enfermedad concomitante o crónico degenerativo
Incidencia en apendicitis aguda en pediatricos
Mayor incidencia 6-10 años
Más frecuente genero masculino
Peritonitis más severa
A menor edad, mayor probabilidad de perforación
Síntoma inicial .- diarrea
Prueba triple ante un cuadro clínico sugestivo de apendicitis
- PCR >8 mcg/ml
- Leucocitosis >11,000
-Neutrofilia >75%
Apendicitis en mujeres embarazadas
menciona las generalidades
Más frecuente en el segundo trimestre
Con el crecimiento uterino el apéndice y ciego pueden desplazarse hasta 3-4 cm por arriba de la localización normal.
USG método de elección durante primer y segundo trimestre
Se recomienda RM por encima de la TAC
Manejo laparoscopico como primera elección en cualquier trimestre del embarazo
Definición de pancreatitis
Inflamación aguda y reversible del pancreas
Criterios de AGA para pancreatitis
-Cuadro clínico sugestivo: dolor abdominal en epigastrio de inicio súbito, persistente e intenso irradia a espalda.
-Alteraciones bioquimicas: elevación de niveles séricos de amilasa y lipasa >= 3 veces por encima del límite superior
-Alteración de los estudios de imagen: 1° USG, TAC con contraste es el standar de oro
Etiologia de pancreatitis
1° Litiasis biliar causa más frecuente
Mujeres, grupo de 50-60 años
2° Etilica 16-37%
3° Posterios a una CPRE 5-20%
Signos clínicos de pancreatitis
Signo de Cullen.- equimosis periumbilical
Signo de Grey Turner.- equimosis en el flanco
Signo de Fox.- equimosis en región inguinal
Grados de severidad Atlanta pancreatitis
Leve: sin falla órganica, ni complicaciones locales o sistemicas
Moderadamente severa: falla organica transitoria <=48 horas y/o complicaciones locales o sistemicas
Severa: Falla organica persistente >= 48 horas de una o múltiples órganos
Enzimas pancreaticas
Amilasa sérica: se eleva primeras 6-12 horas se normaliza a los 7 días
Lipasa sérica: marcados más sensible y especifico se eleva en las primeras 4-8 horas permanece elevado 7-14 días
Estudios de gabinete para pancreatitis
1° USG
2° TAC contrastada es el estandar de oro: solo este puede detectar pancreatitis necrotizante de 72 a 96 horas
Indicaciones para TAC contrastada en pancreatitis
-Diagnostico inconcluyente
-Hiperamilasemia y pancreatitis clíncamente severa, distensión abdominal, sensibilidad, temperatura >39° y leucocitosis
-Calificación >3 en escala de Ranson, >8 en escala de APACHE-II o deterioro agudo despues de un periodo de mejoría clinica
-Ausencia de mejoría clinica después de 72 horas de tratamiento conservador
Proteína C reactiva en pancreatitis
Estandár en la valoración del pronostico de gravedad
Niveles >150 mg/l a las 48 horas
Tratamiento pancreatitis Reanimación hídrica
Reanimación sol. IV (Ringer lactato o Hartmann) con la correción de alteraciones electroliticas.
Recomienda infusion de cristaloides de 5 a 10 ml/kg/ hora hasta que se cumplan 1 o más objetivos de reanimación hidrica:
-FC <120 lpm
-PAM 65-85
-Diuresis >0.5-1 ml/kg/hra
Tratamiento analgesico en pancreatitis
1° AINE (paracetamol, aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, keterolaco) +/- drogas adyuvantes (Ketamina, ADTC, gabapentina, clonidina)
2° Opioides de baja potencia (codeína) +/- AINE / drogas no opiaceos/
3° Opiodes de alta potencia ( meperidina, morfina, tramadol)
4° Tratamiento intervencionista +/- opioides de alta potencia +/- drogas no opiáceas/AINE +/- drogas adyuvantes
Nutrición en pancreatitis
No es necesario esperar a que se quite el dolor para iniciarla
Considerar alimentación temprana <72 hras idealmente 24-48 horas
Antibioticoterapia pancreatitis
-Imipenem
-Ciprofloxacino
-Ofloxacino
-Perfloxacino
-Vancomicina si se observan cocos Gram+
Complicaciones tempranas en pancreatitis
<4 semanas se presentan
-Colección líquida peripancreatica aguda, no requier manejo.
-Colección necrótica aguda, manejar de forma conservadora manejo drenaje percutaneo en caso sintomas obstructivos o infección
Complicaciones locales tardías en pancreatitis
> 4 semanas se presentan
-Pseudoquiste pancreatico: complicación más frecuente, se trata mediante drenaje quirurgico o endoscopico
-Necrosis amurallada: colección encapsulada bien definida de líquido y necrosis del parenquima páncreatico. Indicaciones de su manejo: infección o deterioro clínico durante el manejo conservador o persistencia de síntomas como obstrucción gástrica, intestinal o biliar. Manejo cateter percutaneo o endoscopico transmural primer paso, pero el drenaje endoscopico transgrástico o transduodenal guiado por USG es el de elección
Definición de Hernias
Defecto en la continuidad de la estructura fascial o músculo-aponeurótica de la pared abdominal, permite la salida o protrusión de elementos que normalmente no pasan a través de ella
Localización en orden de frecuencia de las Hernias
1° Inguinal
2° Umbilical
3° Incisional
4° Femoral
5° Epigastrica
Como se divide el orificio miopectíneo
Por el ligamento inguinal en la región inguino-abdominal y la inguino-crural.
Limites:
Arco transverso, recto abdominal, rama iliopubiana y músculo iliopsoas, piso fascia transversalis
Por que se produce la hernia femoral o crural
Defecto en la fascia transversalis por debajo de la cintilla iliopubiana de Thompson
Diagnostico de las Hernias
Procedimientos diagnosticos solo en pacientes con dolor de origen oscuro o abultamiento dudoso de la región inguinal:
1.- USG
2.- RM
3.-Herniografía
Indicaciones de referencia al 3er nivel de Hernias
-Hernias complejas
-Pérdida de domicilio
-Escenarios catastróficos
Tratamiento de elección en la hernia inguinal primaria
Hernioplastia por vía abierta con material prótesico (Tecnica de Lichtenstein)
Técnica de elección en ausencia de material protesico (técnica con tensión) Shouldice
Técnica de elección en hernia femoral
Plastia femoral cono y malla plana (Rutkow-Robbins)
Que parte del colon afectan con mayor frecuencia los divertículos
Sigmoides 95%
Composición de divertículos falsos y comunes en
Compuestos por capas mucosa y submucosa. Comúnes en adultos
Estudio de elección en Enfermedad diverticular del colon
Colonoscopia
Hernia inguinal directa
Contenido abdominal pasa a través de una debilidad de la musculatura abdominal “Trinagulo de Hesselbach”.
Menos frecuentes
Presentan princialmente >40 años
Hernia inguinal indirecta
Congénita // Persistencia del proceso peritoneo-vaginal. Contenido abdominal protruye a traves “anillo inguinal interno o profundo, bajando a lo largo del canal inguinal, paralelas al cordón espermático y usualmente llega al escroto”
Más frecuentes, comunes en niños y px jovenes. Hombres
Hernia de Amyand
Hallazgo de apéndice cecal inflamado o no dentro del saco de una hernia inguinal
Hernia de Garengeot
Apéndice cecal o no dentro del saco de una hernia femoral
Hernia de Littre
Divertículo de Meckle en el interior de cualquier orificio herniario
Hernia de Ritcher (enterocele parcial)
Protrusión y/o estrangulación de sólo una parte de la circunferencia del borde antimesentérico del intestino a través de un defecto de pared abdominal pequeño y rígido
Signo de Rovsing
Dolor contralateral al sitio de descompresión
Signo de Blumberg
Dolor a la descompresión abdominal
Signo de iliopsoas
Dolor en fosa iliaca derecha con extensión
Signo de obturador
Dolor con la rotación interna de la cadera derecha
Signo de Ballance
Presenta: trauma esplénico, a la percusión evidencia matidez en hipocondrio izquierdo
Infección del sitio quirurgico superficial que involucra
Piel o tejido subcútaneo
Infección del sitio quirúrgico profundo
Fascia y/o capas musculares
Infección del sitio quirúgico de órgano/espacio/cavidad
Cualquier parte abierta o manipulada del cuerpo durante el procedimiento, excluyendo incisión de piel, fascia o capas musculares
Estudio de estandar de oro para diagnostico de adenitis mesénterica
USG abdominal, muestra ganglios hipoecogénicos aumentados de tamaño, ausencia de inflamación de una estructura tubular en saco ciego.
Definición radiologica de adenitis
Ganglio anormal que mide >8mm de diámetro en su eje corto
Factores de riesgo para colelitiasis
-litos >3cm
-EII
-Pólipos o calcificaciones de la vesícula biliar
-Quistes del colédoco
-Obesidad
-Tabaquismo
-Ingesta crónica de nitrosaminas
-Pertenencia a las etnias nativas de Norteamérica
Hernia femoral o crural
Defecto en la fascia transversalis por debajo de la cintilla ilipubiana de Thompson. Presentan una incidencia de encarcelamiento elevado
Hernia hiatal
Más frecuentes en el género femenino y en mayores de 60 años.
Síntomas:
-Pirosis
-Regurgitación
-Dolor torácico posprandial
-Disfagia
-saciedad temprana
-Síndrome anémico
Complicaciones de las hernias hiatales
Torsión e isquemia hasta en 30-50%
Estudio inicial en la sospecha de perforación
Rx de torax en bipedestacion
Estudio de elección para sospecha de perforación
TAC simple y con contraste hidrosoluble
Técnica manejo de úlcera péptica aguda complicada con perforación
Cierre con parche de epiplón “parche de Graham u omentopexia
Manejo de elección para sospecha de una perforación
Abordaje laparoscopico
Pseudoquiste pancreático
Complicación local tardía
>4 semanas del inicio de la pancreatitis aguda.
Complicación más frecuente en pancreatitis aguda edematosa intersticial. Colección de líquido pancreático (rica en amilasa). Tamaño <4 cm predictor de resolución espontánea.
Tx: drenaje quirurgico o endoscopico
Indicación realizar plastia inguinal con técnica de Shouldice
Fuente de contaminación concomitante
Factores de riesgo para desarrollo de hernia umbilical
- IMC >35 kg/m2
- EPOC
- Tos crónica
- Ascitis
- Constipación
- Estreñimiento
- Multiparidad
Tecnica quirurgica de elección reaparación de una hernia posicional
Rives
