Cirrose Hepática - Conferência - 26.03.2025 Flashcards
estrutura do hepatócito, dar atenção!
MELD - BIC
Bilirrubina
INR
Creatinina
CHILD - BEATA
Bilirrubina
Encefalopatia hepática
Ascite
Tempo de protrombina
Albumina
Quais são as principais etiologias da cirrose?
- Álcool (principal causa em países ocidentais)
- Hepatite viral (B e C)
- Doenças hereditárias
- Esteato-hepatite metabólica
- Doenças autoimunes
Doença alcoólica - protocolo
História de consumo
Achados laboratoriais
Exclusão de outras causas: testes virais e outras causas negativos
Biópsia (ocasional) : esteatose, corpúsculos de Mallory
Esteatohepatite não alcoólica - protocolo
Avaliação metabólica
Exames de imagem: ultrassom mostrando esteatose hepática
Exclusão de outras causas: álcool e causas virais
Elastografia ou biópsia: confirma fibrose e esteatohepatite
Hemocromatose - protocolo
Suspeita clínica: pigmentação bronzeada
Exames iniciais
Teste genético
Biópsia hepática: coloração para ferro, índice hepático de ferro
Hepatite autoimune
Começar com o FAN para verificar presença auto anticorpos
Colangite biliar primária - protocolo
Anti-mitocôndria positivo (>95%) -> AMA
Fosfatase alcalina e GGT elevadas
Biópsia: lesão dos ductos biliares
Colangite esclerosante
Doença de Wilson
Deficiência de alfa1-antitripsina
Outras causas de cirrose
IC…
Hipertensão portal - Gradiente de pressão venosa
Fisiopatologia da hipertensão portal
Hipertensão portal _cirrose hepática -> vasodilatação arterial esplênica -> dominuição do volume arterial efetivo -> ativação dos receptores arteriais dos SRAA -> retenção de sódio e água (-> ascite) -> aumento do volume plasmático
Fisiopatologia da hipertensão portal
Resistência vascular
Vasodilatação esplênica
Formação de colaterais
Complicações: varizes, ascite, encefalopatias
Abordagem terapêutica
- Abstinência alcoólica
- Restrição de sódio: limitar a 88 mEq/dia - 2g de Na (4 ou 5 g de sal)
- Diuréticos: espironolactona 100mg / furosemida 40mg -> titulação gradual até 400mg/160mg
Classificação da ascite:
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Paracentese e exames iniciais
Testes específicos complementares do líquido da ascite
- Cultira: PBE
- Análises bioqu[imicas: DHL, glicose, amilase -> Auxiliam no diagnóstico de condições específicas
- Citologia e marcadores - citologia para malignidade - ADA para tuberculose peritoneal
- Triglicerídeos: valores >200mg/dL confirmam ascite quilosa
Ajuste de diuréticos
Peso diário: até: 0,5kg/dia sem edema periférico / 1kg/dia com edema periférico
- Eletrólitos: suspender se Na < 120 mEq/L
- Função renal: suspender diuréticos se Cr > 2mg/dL
- Encefalopatia: suspender diuréticos se encefalopatia piorar
*Tipo de paciente não adequado para uso de IECA e AINES
Paracentese de grande volume
- 5L: volume seguro, sem necessidade de repor albumina até este valor
- Dose de albumina por litro acima de 5L: 6-8g (tem que somar os primeiros 5L no cálculo, ex: 6L = 6x8= 48g de albumina de reposição)
- Frequência: paracentese a cada 2 semanas para pacientes à dieta
Complicações
Peritonite bacteriana
Tratamento:
transplante hepático:
Vasoconstrictores: terlipressina como primeira linha
Albumina: 20-40 g/dia de albumina
TIPS e Transplante hepático
- Avaliação: considerar TIPS em pacientes com MELD <18, <65 anos, sem encefalopatia grave
- Procedimento: shunt portossistêmico intra-hepático transjugular reduz pressão arterial
- Resultados: melhora controle de ascite e sobrevida em candidatos selecionados
Terlipressina
- Mecanismo: Vasoconstricção esplâncnica -> melhora perfusão renal (não há seletividade, vasoconstricção sistêmica)
- Administração: Bolus (1-2 mg 6/6h) ou infusão contínua (2-12 mg/dia)
- Contraindicações: hipóxia, isquemia, creatinina >5 mg/dL, bilirrubina > 10mg/dL
PBE - Definição
Infecção bacteriana do líquido ascítico sem fonte intra-abdominal identificável
PBE Critério diagnóstico
Contagem PMN >= 250 células/mm³ no líquido ascítico
- não é esperado que o número seja muito alto
PBE - Fisiopatologia
Translocação bacteriana: bactérias intestinais atravessam mucosa e atingem linfonodos mesentéricos
Bacteremia:
Colonização ascítica
Disfunção imunológica
Quadro clínico
Febre
Dor abdominal
Alteração neurológica
Outros: hipotensçao, insuficiência renal, choque séptico em casos graves
PBE - Formas clínicas IMPORTANTE
PBE clássica: PMN >=250 mm³ e cultura positiva. Quadro clinico típico
PBE Cultura-negativa: >=250 mm³ sem isolamento bacteriano. “Ascite neutrofílica”. ATB prévia
Bacterascite: PMN <250 mm³ e cultura positiva. Estágio inicial ou resolução
Peritonite Bacteriana Secundária
PBE - Tratamento
ATB Empírica: Cefalosporins 3ª geração (cefotaxima 2g 12/12 ou ceftriaxone 1g 12/12/) por 5-7 dias
Albumina EV: 1,5g/kg no dia 1 e 1g/kg no dia 3. Previne síndrome hepatorrenal
Paracentese de controle: 48h após início do tratamento. Redução de 25% dos PMN
Ajuste conforme antibiograma: modificar ATB conforme resultado da cultura quando dosponível
PBE - Profilaxia secundária
Pós-PBE
Norfloxacino 400mg/dia
ou
Ciprofloxacino 500mg/dia contínuo (se fizer transplante pode interromper)
- Rifaximina
PBE - Profilaxia primária
Hemorragia digestiva
Norfloxacin 400mg 12/12h
ou
Ceftriaxona 1g/doa por 7 dias
- Pacientes alto risco
Proteínas baixos no líquido ascítico
< 1,0g/dL ou
<1,5g/dL + outro fator
Child C ou
Creatinina >1,2 ou
BT >= 3mg/dL ou
Na < 130mEq/L
Encefalopatia Hepática - fatores precipitantes
- Medicamentos: sedativos, diuréticos, anti-inflamatórios
- Infecções: peritonite bacteriana espontânea, pneumonia, ITU
- Hemorragia digestiva: Aumento da carga proteica no intestino
- Distúrbios hidroeletrolíticos: desidratação, hipocalemia, alcalose
- TIPS
EH - Tratamento:
1) Identificar e tratar fatores precipitantes: ATB para infecção, suspensão de sedativos
2) Reduzir produção intestinal de amônia: Lactulose 20-30ml 2-4x/dia
3)Antibióticos não absorvíveis:
- Rifaximina
- Neomicina
- Metronidazol: 250-500mg 12/12h ou 8/8h
4) Suporte nutricional: evitar carne vermelha (principalmente)
EH - Apresentações clínicas
- EH
- EH
- EH
EH - Classificação de West Haven * IMPORTANTE
- Mínimo:
- Grau I: alteração ritmo do sono, fala arrastada
- Grau II: desorientação, letargia
- Grau III: torpor
- Grau IV: coma
EH - Diagnóstico
Clínico
Laboratorial
Neuroimagem
Testes neuropsicológicos
HD - Profilaxia primária: terapia farmacológica
1) BB não seletivos:
- Propranolol 20-40mg BID (máx. 160mg)
- Nadolol 40mg/dia (máx. 160mg)
- Carvedilol
2) Monitorização
3) Contraindicações
4) Indicações
Hemorragia digestiva alta varicosa
EH - Prevenção de recorrências
- Lactulose contínua
- Rifaximina de manutenção
- Monitorização…
HDAV - Profilaxia secundária
Combinação terapêutica
TIPS: N
