CIR 3 Flashcards
1
Q
Quais os 3 principais objetivos da REMIT?
A
Mobilizar:
- Glicose
- Oxigênio
- Água
2
Q
Como é a resposta do metabolismo intermediário na REMIT: catabolismo ou anabolismo?
A
Catabolismo
3
Q
Como é o anabolismo quanto à glicose?
A
Período pós-prandial > elevada glicemia > INSULINA (anabolismo) >
- glicogenogênese (glicogênio em fígado e músculo)
- lipidogênese (AG em tecido adiposo)
4
Q
Como é o catabolismo quanto à glicose? (Ex: jejum, REMIT)
A
Baixa glicemia > redução da insulina e aumento dos hormônios contra-insulínicos (catabolismo) >
- glicogenólise
- gliconeogênese (lipólise e proteólise)
5
Q
O que ocorre com os níveis de insulina no trauma?
A
Reduzem
6
Q
Quanto tempo a glicogenólise é capaz de manter a glicemia, sem necessidade de lipólise e proteólise?
A
12-24h
7
Q
Qual uma das principais situações clínicas com elevdadíssima taxa de catabolismo?
A
Grande queimado (aumenta em 4x o gasto calórico)
8
Q
Quais as 4 fontes de glicose na gliconeogênese hepática? Os AGs são fontes para qual combustível?
A
.AA > glutamina e alanina
.Lipídeos > glicerol
.Lactato
.AG: corpos cetônicos
9
Q
O que é o ciclo de Cori? E o de Felig?
A
Cori: Lactato > glicose
Felig: Alanina > glicose
10
Q
Quais as adaptações da REMIT quanto à proteólise x lipólise e glicose x corpos cetônicos?
A
Prioriza lipólise, evita proteólise (capacidade de luta ou fuga)
Glicose > músculos
Corpos cetônicos > cérebro
11
Q
Como impedir o catabolismo no paciente em jejum para cirurgia?
A
Fornecer 400Kcal = 100g glicose = 2.000 ml SG 5%
12
Q
Qual o objetivo ao fornecer glicose no jejum?
A
Não é evitar hipoglicemia! É para evitar catabolismo
13
Q
Quais os hormônios contra-insulínicos?
A
Cortisol (adrenal) Catecolaminas (adrenal) Aldosterona (adrenal) ADH (hipotálamo) Glucagon (pâncreas)
14
Q
Qual o grande hormônio do trauma? Quais suas funções?
A
Cortisol (adrenal)
- gliconeogênese
- permite ação das catecolaminas
15
Q
Por que a insuficiência adrenal cursa com choque irresponsivo às DVAs?
A
Pois o cortisol é o hormônio que permite a ação das catecolaminas
16
Q
Quais as funções das catecolaminas?
A
.Broncodilatação .Pupilodilatação .Ino e cronotropismo .Vasoconstrição periférica .Atonia intestinal
17
Q
Por que a REMIT (ex: pós-cirúrgico) gera íleo paralítico?
A
Catecolaminas > atonia intestinal
18
Q
Quais as funções da aldosterona? E qual seu problema?
A
.Retenção de água e sal
-perda de K+ e H+ (hipocalemia e alcalose)
19
Q
Qual o distúrbio ácido-básico na REMIT? Por quê?
A
Alcalose mista:
- metabólica: perda de H+ pela aldosterona
- respiratória: hiperventilação
20
Q
Qual a função do ADH?
A
Retenção de água (oligúria)
21
Q
Por que o paciente faz oligúria na REMIT (ex: pós-cirúrgico)? Qual a conduta?
A
Aldosterona e ADH
Conduta: SÓ ESPERAR! Não hiperhidratar…
22
Q
Quais as interleucinas na REMIT e suas funções?
A
IL-1 e IL-2: elevação da temperatura (evitar hipotermia - coagulopatia)
TNF-a: anorexia
23
Q
Por que o paciente faz anorexia na REMIT (ex: pós-cirúrgico)?
A
TNF-a
24
Q
Qual o problema da REMIT?
A
Pode ser exacerbada, com muito catabolismo e atividade adrenérgica
25
Quais os 2 componentes que determinam a REMIT?
.Dor
| .Lesão
26
Como reduzir a REMIT no pós-operatório?
.Anestesia epidural (bloqueio da chegada dos impulsos, ao contrário da anestesia geral, que só ''confunde'' a interpretação dos estímulos álgicos) > reduz resposta endócrina
.Cirurgia laparoscópica > reduz resposta imunológica
27
Quais as fases de cicatrização?
1. Inflamação
2. Proliferação
3. Maturação
28
Qual a característica da fase inflamatória de cicatrização? Como essa fase ocorre?
```
EXSUDATO NA FERIDA
.Vasoconstrição + início da hemostasia
.Histamina: aumento da permeabilidade vascular
.Neutrófilos > limpeza
.Macrófagos > TGF-B
.Linf T > IFN-y > fibroblastos
```
29
Qual a característica da fase proliferativa de cicatrização? Como essa fase ocorre?
```
TECIDO DE GRANULAÇÃO
.inicia com IFN-y > fibroblasto
.fibroplasia (deposição de colágeno tipo III - frouxo, serve apenas de arcabouço para a cicatrização, não para força tênsil)
.Angiogênese
.Epitelização
```
30
Qual a característica da fase de maturação de cicatrização? Como essa fase ocorre?
BORDAS CONTRAINDO
.Miofibroblastos > contração dos bordos da ferida
.Colágeno tipo I
31
Quais os fatores que prejudicam a cicatrização? Qual o mais importante?
.Infecção (+ comum)
.Idade avançada
.Hipoxia (doença vascular, tabagismo, Ht
32
Quais as primeiras condutas no atendimento pré-hospitalar na queimadura?
1. Segurança da cena
2. Afastar o paciente da fonte de calor e retirar roupas e joalheria (edema)
3. Água na lesão SE até 15-30min (morna)
4. Prevenção da hipotermia (cobertores secos, mesmo que grude na lesão!!)
33
Como estimar a superfície corporal queimada em adultos?
```
Regra de Wallace (9):
.Cabeça: 9
.Tórax: 9 anterior, 9 posterior
.Abdome: 9 anterior, 9 posterior
.MS: 9
.Coxa: 9
.Perna: 9
.Períneo: 1
```
~Mão da vítima = 1%
34
Quais lesões considerar no cálculo da SPQ?
Queimadura 2o e 3o grau
Queimadura de 1o grau NÃO ENTRA NO CÁLCULO!
35
Quando encaminhar o paciente queimado para o CETQ, segundo o ATLS?
Grande queimado:
- 2o grau >10% SCQ
- 3o grau: qualquer %
- face, mão/pé, grandes articulações, olhos, períneo, genitália
- química ou elétrica grave (>1000V)
- comorbidades que podem descompensar
36
Qual a conduta no paciente queimado no ambiente hospitalar?
```
ABCDE
A: coluna e via aérea
B: complicações respiratórias!
C: acesso periférico + reposição volêmica
D: disfunção neurológica
E: exposição
```
37
Quais as complicações respiratórias do paciente queimado?
.Lesão térmica de VAS
.Lesão pulmonar por inalação
.Intoxicação por CO
.Intoxicação por cianeto
38
Qual a clínica da lesão térmica de VAS?
.Edema e hiperemia
.Rouquidão
.Estridor
.Insuficiência respiratória imediata
39
Qual a conduta diante do estridor no queimado?
Entubar o quanto antes (depois fica difícil)
40
Qual o tratamento da lesão térmica de VAS?
Suporte ventilatório
| Intubação precoce
41
Qual a indicação de IOT pela SCQ?
>40-50%
42
Qual a clínica da lesão pulmonar por inalação?
.Sibilos
.Tosse com escarro carbonáceo
.Insuficiência respiratória mais lenta (~24h)
43
Como é feito o dx da lesão pulmonar por inalação?
Broncoscopia
44
Como é o tratamento da lesão pulmonar por inalação?
NBZ com broncodilatadores
+/- prevenção de PNM (NBZ heparina ou N-acetilcisteína)
s/n broncoscopia com lavagem
45
Qual a clínica da intoxicação por CO?
.Recintos fechados
.Cefaleia
.Redução do nível de consciência
46
Como é o dx da intoxicação por CO?
Dosar Carboxihemoglobina
47
Qual a fisiopatologia da intoxicação por CO?
CO possui elevada afinidade pela Hb e desloca o O2 > hipóxia
48
Qual o tratamento da intoxicação por CO?
FiO2 elevada
49
Qual a clínica da intoxicação por cianeto?
.Recintos fechados
| .Redução do nível de consciência
50
Qual a fisiopatologia da intoxicação por cianeto?
Cianeto interfere no metabolismo aeróbico celular > metabolismo anaeróbico
51
Como é o diagnóstico da intoxicação por cianeto?
.Lactato elevado
| .Cianeto elevado (indisponível geralmente)
52
Qual o tratamento da intoxicação por cianeto?
Hidroxicobalamina
53
O grande queimado recebe reposição volêmica com soro aquecido, igual no trauma?
Sim!
54
Como deve ser feita a reposição volêmica no grande queimado?
```
.Ringer Lactato
.2mL x P x SCQ
.1/2 nas primeiras 8h
.1/2 nas próximas 16h
.ADAPTAR CONFORME DIURESE
```
(Antigamente era Fórmula de Parkland, que é 4mL)
55
Qual a meta de diurese na reposição volêmica do trauma?
>0,5mL/kg/h
56
Qual analgesia deve ser feita nas queimaduras?
OPIOIDE EV
57
Quais profilaxias importantes na queimadura?
.Tétano
| .TVP
58
Como se caracteriza a queimadura de 1o grau?
.Profundidade: epiderme
.Coloração: eritema
.Sensibilidade: dor e ardência
59
Qual o tratamento da queimadura de 1o grau?
.Limpeza
.Analgesia
.Hidratante
60
Como se divide a queimadura de 2o grau?
Superficial x profunda
- papilas dérmicas x derme reticular
- diferença estética
61
Qual a diferença prognóstica entre as queimaduras de 2o grau (espessura parcial)? Por quê?
Resultado estético, pois na queimadura de 2o grau profunda, há acometimento da derme reticular, que é responsável pela reepitelização
62
Como se caracteriza a queimadura de 2o grau superficial?
.Profundidade: derme (papila dérmica)
.Coloração: eritema e bolhas
.Sensibilidade: muito dolorosa
63
Como se caracteriza a queimadura de 2o grau profunda?
.Profundidade: derme (reticular)
.Coloração: rósea sem bolhas
.Sensibilidade: dor moderada
64
Qual a conduta diante bolhas na queimadura de 2o grau superficial?
Controverso. Sempre retirar se:
.Uso de ATB tópico (Sulfadiazina de prata, SQC muito grande)
.Bolha já rompida
65
Como é o tratamento da queimadura de 2o grau?
.Limpeza
.Curativo oclusivo
.ATB tópico
.Se profunda: enxerto cutâneo
66
Como se caracteriza a queimadura de 3o grau (espessura total)?
.Profundidade: gordura subcutânea
.Coloração: marrom
.Sensibilidade: dor aos bordos (queimadura de 2o grau)
67
Como é o tratamento da queimadura de 3o grau?
.Enxerto cutâneo PRECOCE
| .Escarotomia se retração (pele dura)
68
O que é a queimadura de 4o grau?
Queimadura elétrica grave
69
Qual o problema da queimadura elétrica? Quais as complicações?
Queimadura de dentro pra fora (começa pelo músculo)
- NTA por rabdomiólise
- Síndrome compartimental
70
Como prevenir a IRA por rabdomiólise na queimadura elétrica grave?
.Reposição volêmica com Parkland (4mL x P x SCQ)
.Diurese >1-1,5 ml/kg/h
.Alcalinização da urina (bicarbonato)
71
Qual contraindicação do bicarbonato (alcalinização da urina) na queimadura elétrica grave?
Hipocalcemia
72
Como diagnosticar a síndrome compartimental na queimadura elétrica grave?
.Dor desproporcional ao estiramento passivo do músculo
73
Qual a conduta na síndrome compartimental na queimadura elétrica grave?
Fasciotomia
74
Qual a diferença entre escarotomia x fasciotomia?
.Escarotomia: pele dura (queimadura 3o grau)
| .Fasciotomia: síndrome compartimental (queimadura elétrica)
75
Qual queimadura química é pior: ácido ou álcali?
Álcali
76
Por que não devemos neutralizar uma queimadura química?
Reação exotérmica
77
Qual a conduta na queimadura química?
.Lavagem abundante com água morna em BAIXA PRESSÃO
.15-20L ou +/- 30min
.Até pH da pele neutro (7-7,5)
78
O que é a úlcera de Curling?
HDA por úlcera em grande queimado
79
O que é a lesão de Marjolin?
Degeneração para carcinoma escamoso em queimadura de 3o grau
80
Mulher 65a em tratamento de pielonefrite, FC 105, FR 24, PA 72/50. Iniciado RL, em 40min apresenta boa melhora da sonolência, FC 93, PA 80/52. Qual a conduta?
Apesar da melhora clinica e da FC, permanece hipotenso >>> iniciar DVA
81
Qual a tríade laboratorial da sd de realimentação?
.Hipocalemia <3,5
.Hipofosfatemia <2,5
.Hipomagnesemia <1,7
82
Como evitar a sd de realimentação?
30% do gasto calórico diário (1/3 de 20-25kcal/kg/dia), aumentar para 60% no 2o dia, aumentar para 100% no 3o dia
83
Paciente em choque anafilático refratário a 3 doses de adrenalina IM. Qual a próxima conduta?
Adrenalina EV
84
Qual a PAM alvo no choque?
>65
85
Qual a reposição volemica indicada no choque?
Cristaloide 30ml/kg
86
Qual a definição de sepse e choque séptico?
.Sepse: disfunção orgânica causada por resposta desregulada à infecção
.Choque séptico: sepse com hipotensao refratária à reposição volemica inicial, necessitando de DVA ou mantendo lactado >2mmol/L apesar de reposição volêmica inicial
87
Qual a diferença teórica e prática do enxerto de pele parcial vs total?
. Parcial: epiderme e parte da derme, maior disponibilidade, não precisa fechar a área doadora
.Total: epiderme e toda a derme, menor disponibilidade, melhor resultado estético
88
Paciente vítima de incêndio apresenta cefaleia e rebaixamento, SpO2 98%. Qual a conduta?
.Suspeita de intoxicação de CO > oxigênio a 100%
| .Dosar PaO2 para confirmar dx (oxímetro calcula tudo como se fosse oxihemoglobina)
89
Paciente vítima de queimadura de 3o grau, chega ao setor de emergência com 3h do ocorrido. Como fica a reposição volêmica nele?
.2 x P x SCQ em 24h
- Metade em 8h (NA VERDADE PRA ELE AGORA FICA EM 5H!!!!!!!!!!)
- Metade em 16h
90
Com quantos dias de jejum devemos iniciar suporte nutricional? Qual via?
Em pacientes sem desnutrição prévia, iniciar suporte nutricional se for esperado >5-7 dias de jejum pós-operatório
Preferência pela via enteral, mas se for insuficiente associar NPT
91
Quando reiniciar a dieta no PO de cirurgias digestivas?
Em geral, 48-72h após a cirurgia, pois é o momento em que se resolve o íleo pós-operatório
92
Quando está indicada a terapia nutricional no preparo pré-operatório?
.Desnutrição atual ou prévia (IMC <18,5)
.Albumina <3,0 ou transferrina <200
.Perda de sangue esperada >500ml
.Doença renal ou hepática
.Perda ponderal >10% em 6 meses ou >5% em 1-3 meses
.Doenças catabólicas (sepse, queimadura grave, pancreatite, trauma, etc)
93
Qual a conduta no ferimento descolante (apenas uma fina porção mantendo contato com a pele)?
Transformar o ferimento descolante em um enxerto de pele total, cortando o pedículo que o mantém preso à pele e emagrecendo-o (retirar tecido subcutâneo). Em seguida, usá-lo sob o leito cruento e realizar curativo a vácuo (pressão negativa)
94
Qual melhor marcador laboratorial para acompanhar a terapia nutricional?
.Albumina não, pois a meia-vida é de 20 dias
.Pré-albumina é uma boa, pois tem meia-vida de 2 dias
95
Quais as indicações de NPT?
.Vômitos e diarreia refratários
.Obstrução intestinal ou íleo paralítico prolongados
.Demanda > oferta (associar dieta enteral + parenteral) - ex: grande queimado
.Peritonite difusa
.Sd do intestino curto (má absorção enteral)
.Hemorragia digestiva grave (má absorção enteral)
.Fístula de alto débito (aumenta ainda mais o débito)
96
Como calcular a necessidade dietética diária?
.Calorias: 20-35kcal/kg/dia
.Proteínas: 0,8mg/kg/dia (normal) ou 1,5-2g/kg/dia (pctes mais graves)
.Lipídeos: 30% do gasto energético basal
.Água: 30ml/kg/dia
97
Qual a definição de choque?
Estado de má perfusão generalizada
- nem todo hipotenso está em choque
- nem todo choque está hipotenso
98
Cite os parâmetros de monitorização hemodinâmica.
```
.DC
.RVP
.Pressão venosa central: pressão no AD
.Pressão capilar pulmonar: pressão no AE
.Lactato: marcador de perfusão celular
```
99
Descreva o diagnóstico do tipo de choque de acordo com os parâmetros hemodinâmicos:
a) DC reduzido, RVP aumentada, PVC reduzida, PCP reduzida
b) DC reduzido, RVP aumentada, PVC aumentado, PCP aumentado
c) DC reduzido, RVP aumentada, PVC aumentado, PCP reduzido
d) DC aumentado, RVP reduzida, PVC reduzida, PCP reduzida
a) DC reduzido, RVP aumentada, PVC reduzida, PCP reduzido: Choque hipovolêmico
b) DC reduzido, RVP aumentada, PVC aumentado, PCP aumentado: Choque cardiogênico ou Choque obstrutivo por tamponamento
c) DC reduzido, RVP aumentada, PVC aumentado, PCP reduzido: Choque obstrutivo por TEP (perfusão pulmonar reduzida)
d) DC aumentado, RVP reduzida, PVC reduzida, PCP reduzida: Choque distributivo
100
Qual o tratamento do choque hipovolêmico?
.Reposição volêmica com cristaloide, considerar hemoconcentrado e albumina em condições específicas
101
Qual o tratamento do choque cardiogênico e obstrutivo?
.Tratamento específico da etiologia
.Dobutamina (B-adrenérgico: inotropismo), considerar dopamina
.Balão intra-aórtico: auxilia perfusão coronariana
102
Qual o tratamento do choque distributivo?
.Tratamento específico da etiologia
.Reposição volêmica
.DVA: Noradrenalina, considerar Adrenalina e Vasopressina
103
Qual a fisiopatologia da sepse? Como fica o DC na sepse?
Infecção > inflamação > vasodilatação exagerada > redução da RVP > redução da PA > disfunção orgânica
No início, há aumento compensatório do DC (fase quente: extremidades quentes), mas depois não é mais compensado, reduzindo o DC (fase fria)
104
Como é o diagnóstico da sepse?
```
Infecção + SOFA +2
.Neurológico: Glasgow
.Cardiovascular: PAM e uso de DVA
.Respiratório: PaO2/FiO2
.Hematológico: plaquetas
.Hepático: bilirrubina
.Renal: Cr e DU
```
* qSOFA +2 permite iniciar tratamento até que se prove o contrário
- Glasgow <15
- PAS <100
- FR >22
105
Qual o problema do qSOFA?
Sensibilidade relativamente baixa, pois o paciente tem que estar mais grave para pontuar na escala
106
Qual o pacote de 1h do tratamento de sepse?
```
.Dosar lactato
.Coletar hemoculturas e cultura do foco infeccioso
.Iniciar ATB empírico
.Iniciar reposição volêmica
.Iniciar DVA se manter hipotenso
```
107
Qual a taxa de clearance do lactato almejada no tratamento da sepse?
<10% em 2h
108
Quais medidas auxiliam o tratamento do choque séptico refratário?
.Hidrocortisona
.Hemotransfusão se Hb <7
.Fase fria (choque séptico + cardiogênico): Dobutamina
109
Como é a nutrição do enxerto?
.Primeiras 48h: embebição (difusão de nutrientes de células adjacentes)
.Após essa fase, há neovascularização
110
Quais os tipos de enxerto de acordo com a origem?
.Auto: própria pessoa
.Homo: outra pessoa
.Hetero: outra espécie
111
O que é a zetaplastia?
Forma de retalho para correção de cicatriz não estética
112
Qual a classificação dos retalhos quanto à técnica?
.Simples: descolamento, rotação e sutura
.Microcirúrgico: descolamento total (sem manter continuidade com área doadora), sutura em sítio distante, ligação do pedículo vascular do retalho com a vascularização da área receptora através de microcirurgia
113
Qual a principal causa de falha de enxerto e retalho?
Hematoma
114
Como prevenir úlceras de pressão?
.Rotação transitória do paciente
| .Colchão específico
115
Qual o tratamento da úlcera de pressão?
.Desbridamento
+/- ATB
+/- retalho (não enxerto pois ocorre em áreas de proeminência óssea, onde é difícil a embebição do retalho)
116
Qual a ressalva da sepse em RN e lactentes?
Ao contrário dos adultos, em crianças pequenas o que ocorre é um choque frio, com DC reduzido e RVP aumentada (o adulto morre por disfunção vascular, a criança morre por disfunção cardíaca), por isso o uso de Adrenalina/Dopamina em dose inotrópica deve ser mais precoce nessa população (antes de Noradrenalina)
117
Qual distúrbio AB a hipotermia gera?
Acidose metabólica pois gera vasoconstrição > hipoperfusão > metabolismo anaeróbio > lactato
118
Quais os parâmetros hemodinâmicos e suas metas no manejo do TCE grave?
.PPC = PAM - PIC
.Manter PIC entre 5-15mmHg
.Manter PPC >60mmHg
119
Homem 27a em 1 PO de correção de hérnia inguinal, sem complicações. Qual a conduta quanto à dieta?
Iniciar dieta geral
120
Qual o mecanismo de hipoxemia nos pacientes:
a) Pneumonia extensa
b) Asma exacerbada
c) TEP
d) DPOC exacerbado
a) Pneumonia extensa: efeito shunt
- o sangue que ventila os alvéolos acometidos não é oxigenado e se mistura com o sangue oxigenado que ventila os alvéolos normais
b) Asma exacerbada: distúrbio V/Q
- é quase um shunt, mas menos grave. Há broncoespasmo importante, reduzindo muito a ventilação de vários alvéolos, havendo menor oxigenação destes, que se mistura com o sangue oxigenado dos alvéolos menos acometidos
c) TEP: efeito espaço morto
- há ventilação de alvéolos que não recebem sangue, portanto, não havendo troca gasosa
d) DPOC exacerbado: distúrbio V/Q
- igual explicado para asma
121
Paciente instável com abdome perfurativo. Qual a conduta: estabilizar e depois levar no CC ou levar no CC enquanto estabiliza?
Estabilizar antes (SF + DVA), depois laparotomia
122
Paciente com úlcera de pressão com indicação cirúrgica. Qual a melhor opção em geral: retalho ou enxerto?
Retalho
123
Criança com 10kg sofre queimadura de 30% da SC. Qual a reposição volêmica nessa criança, de acordo com a Fórmula de Parkland e Holiday?
.Soro de reparação: Parkland = 1220ml
.Soro de manutenção: Holiday = 1000ml
Total = 2220 ml
