Chirurgie Flashcards
Hernia Inguinalis
- Wat is het?
- Man/vrouw
- Risicofactoren
- Symptomen
- LO
- AO
- Behandeling
- Recidief
- Complicaties
- Defect op een zwakke plek in de fascia transversalis van de buikwand (geen musculatuur) –> uitstulpen van breukzak
- Man»_space;» Vrouw
- RF: Zwakte fascia transversalis, verhoogde intra-abdominale druk (bij COPD, obesitas, zwangerschap, obstipatie, ascites, zwaar lichamelijk werk), hoge leeftijd, hernia in VG
- Symptomen: meestal asymptomatisch, zwelling, pijn, misselijk, braken (bij incarceratie/strangulatie)
- LO (staand!): zwelling boven lig. inguinale, valsalva (zwelling neemt toe door drukverhoging), afname zwelling bij liggen
- AO: 95% klinische diagnose, evt echo indien geen palpabele zwelling
Behandeling
- Asymptomatisch: meestal expectatief: mn bij ouderen
- < 18: geen mesh, alleen breukzakresectie
- Lichtenstein: mesh tussen m. obliquus internus en aponeurose van m. obliquus externus en aan lig. inguinale vasthechten
- TEP: endoscopisch via preperitoneale ruimte breukzak reponeren en mesh voor breukpoort plaatsen
Voordelen TEP:
- Sneller herstel, minder pijn
- Bij hersteloperatie na eerdere liesbreukOK
- Bilaterale liesbreuk
- Vrouwen (hebben vaak ook hernia femoralis)
Recidief: 15-20%
Complicaties: incarceratie (inhoud breukzak irreponibel –> ischemie/ileus darm) of strangulatie (necrose door wegvallen bloedvoorziening) –> spoed OK
Wat is het verschil tussen een indirecte en directe hernia inguinalis? Hoe differentieer je tussen die twee? Waarom differentieren?
Indirect = congenitaal (ook wel lateraal van de a. epigastrica). De hernia ontstaat hierbij doordat het peritoneum ter hoogte van het lieskanaal niet goed aan elkaar hecht (processus vaginalis), waardoor er een opening is het scrotum in. Deze breuk is dus DOOR het lieskanaal heen. Kan ook verworven zijn door zwakte.
Direct = verworven (ook wel mediaal van de a. epigastrica). Er is een zwakte in de buikwand, waardoor er ook een zwelling ontstaat in de lies. Deze gaat echter niet DOOR het lieskanaal heen.
Bij lichamelijk onderzoek is dit moeilijk te differentieren.
Het is niet relevant voor de behandeling om te differentieren.
Wat is de triangle of Doom/Pain en Hesselbach? Noem de begrenzingen.
Triangle of Doom: bij laparoscopie; chirurgische staples niet in dit gebied
- M: Vas Deferens
- L: a./v. spermatica
- I: peritoneale omslagplooi
Triangle of Pain: vermijden bij laparoscopie door zenuwen (n. cutaneus femoralis lateralis, n. genitofemoralis r. femoralis, n. femoralis) in dit gebied. Ligt lateraal van triangle of doom.
- M: a./v. spermatica
- L: peritoneale omslagplooi
- S: iliopubic tract (anterieur lig. inguinale)
Triangle of hesselbach: hier treedt directe hernia inguinalis op
- M: m. rectus abdominis
- L: inferieure epigastrische vaten
- I: lig. inguinale
Wat bevindt zich in het lieskanaal? Bij man en vrouw.
Man
- Zaadleider: verbonden via prostaat met urinebuis
- A./v. testicularis
- Zenuwtakjes en lymfevaatjes
Vrouw
- Lig. rotundum van uterus
- Zenuwtakjes en lymfevaatjes
Hernia femoralis: wat is het? Vrouw of man? RF, symptomen, LO, AO en behandeling.
- Zwakte fascia transversalis, breukpoort zit onder het lig. inguinale en mediaal van v. femoralis. Breukzak loopt door het canalis femoralis.
- Altijd verworven
- Vrouw»_space;> Man
- RF, symptomen, LO en AO: zelfde als hernia inguinalis
Behandeling:
- Operatief doordat femorale kanaal nauwer is dus eerder kans op inklemming
Appendicitis
- Etiologie
- Symptomen
- Lokatie
- Diagnostiek
- Complicaties appendicitis
- Epidemiologie + discrepantie appendectomie
- Risicofactor
- Behandeling
Etiologie niet geheel duidelijk, maar bijvoorbeeld een fecoliet in de appendix die zorgt voor afsluiting en bacterieovergroei.
De pijn bevindt zich eerst boven in het midden van de buik. Dit is referred pain omdat het viscerale peritoneum niet zo specifiek geinnerveerd is. De pijn verplaatst daarna naar rechtsonder wanneer het parietale peritoneum geprikkeld wordt, wat wel specifiek geinnerveerd is.
Daarnaast misselijkheid, braken, soms koorts.
McBurney –> tussen de navel en de SPIAS (SPina Iliaca Anterior Superior) in (1/3 naar spias, 2/3e van navel)
Diagnostiek:
- Labonderzoek: verhoogd CRP en leuko’s
- Echo = verdikte (>6 mm) niet-comprimeerbare appendix met vetinfiltratie
- CT abdomen = verdikte (>6 mm) appendix met randaankleuring en vetinfiltratie
Complicaties: •Perforatie •Peritonitis •Intra-abdominaal abces •Sepsis Abces --> ontstaat doordat de geperforeerde appendix wordt afgedekt door het omentum, waarbinnen de ontsteking doorgaat en er dus een abces ontstaat
Epidemiologie westen:
–Mannen = 8,6%
- Vrouwen = 6,7%
Echter kans op appendectomie tijdens leven:
–Mannen = 23,1
–Vrouwen = 12%
Discrepantie = incidentele en onnodige ingrepen!
Risicofactor: Er lijkt een familiare predispositie te zijn.
Behandeling op OK verwijderen appendix + mesenterium via:
1. Open via wisselsnede (in de vezelrichting met de 3 lagen mee: 1. m. obliquus externus 2. m. obliquus internus 3. m. transversus)
2. Laparoscopisch. Lap heeft minder adhesies, minder wondinfecties, wel meer kans op abces vorming.
Abces moet altijd gedraineerd worden.
Definities:
- Appendicitis acuta
- Flegmoneuze (etterige) appendicitis
- Gangreneuze appendicitis
- Geperforeeerde appendicitis
- Appendiculair infiltraat
- (Peri)appendiculair abces
Acute ontsteking appendix, met ziekteverschijnselen als koorts, anorexie en tekenen lokale peritonitis
Appendicitis zonder tekenen van gangreen (afstervend weefsel) of perforatie.
Appendicitis met necrose van (deel van) appendix.
Appendicitis met perforatie, op basis van necrose.
Palpabele weerstand in de rechter fossa iliaca zonder verschijnselen van peritonitis.
Vochtcollectie met abceskenmerken zichtbaar op echo of CT.
Cholelithiasis:
- Risicofactoren (5):
- 2 soorten stenen
- Noem 3 dingen uit de anamnese
- Wat is het belangrijkste uit het LO?
- Wat voor aanvullend onderzoek doe je (2)?
- Hoeveel kans op recidief na 1 galsteenkoliek?
- Wanneer wordt er behandeld?
- Anatomie galwegen (zie afbeelding word document)
- Operatie:
Risicofactoren: 4 F's: 1. Female 2. Fat 3. Forty 4. Fertile (zwanger verhoogd kans)
2 soorten stenen:
- Cholesterolstenen (75%)
- Niet-cholesterolstenen (25%) (bestaan uit bilirubine door bijv infectie, hemolytische anemie, sikkelcel)
Anamnese:
- Pijn rechter bovenbuik
- Intense koliekpijn > 30 min durend
- Tussen pijnaanvallen door geen klachten
- Pijn straalt uit naar de rug
- Neiging om te bewegen tijdens pijn
- Pijn neemt af bij pijnstilling
LO: Murphy sign: pt ademt diep en blijft inademen en jij drukt op de galblaas –> pijn? Positief.
AO:
- Echografie = hydropische (waterzuchtig) galblaas met galstenen.
- Lab = CRP verhoogd en AF verhoogd (evt + bilirubine verhoogd bij obstructie choledochus)
Na 1 galsteenkoliek = kans op recidief 60%
Behandeling: pas bij symptomatisch galsteenlijden, want: voordelen wegen niet op tegen nadelen.
Operatie:
Je neemt door: ductus cysticus, a. en v. cystica
Je neemt niet door en past op voor: ductus hepaticus, ductus choledochus (common bile duct), a. Hepatica, v. Porta.
Complicaties:
- Conversie van een lap naar open procedure
- Bloeding
- Trombose
- Pneumonie
- Wondinfectie
- Gal en galsteenspill (wat leidt tot abcesvorming)
Ileus
- Definitie:
- 2 vormen (oorzaak, wat hoor je, behandeling)
- Klachten
- AO (2)
- Complicaties
Passagestoornis van de tractus digestivus vanaf het niveau van het duodenum
- Paralystisch:
- Oorzaak: als gevolg van een grote buik OK of peritoneale prikkeling, medicatie, elektrolytstoornis
- Je hoort een stille buik = paralytisch = verlamd
- Behandeling: het gaat vaak vanzelf over dus behandel conservatief en herhaal scan om zeker te weten dat het geen mechanische ileus is - Mechanisch:
- Oorzaak: er zit iets mechanisch in de weg, zoals: een tumor, streng of liesbreuk.
- Je hoort gootsteengeruis want de darmen willen wel door maar kunnen niet door
- Vaak is chirurgisch ingrijpen om de obstructie op te heffen noodzakelijk (je kijkt eerst 24 uur met conservatieve behandeling, maar daarna ga je echt opereren)
Klachten: braken, misselijkheid, bolle buik, opgeblazen, obstipatie of overloopdiarree.
AO:
- Luchtvloeistofspiegels op X BOZ, gedilateerde darmlissen
- CT-abdomen: perforatie beter te beoordelen
Complicatie: perforatie (door druk) of ischemie bij strangulatie
Wat is het karakteristieke beeld van een mechanische ileus op CT?
Vloeistofspiegels, uitgezette darmlissen (ileum wijd, colon slank). Small bowel feces sign is te zien vlak voor de obstructie.
Wat is een lipoom?
Wanneer verder onderzoek en welk onderzoek? Wat is een maligne vorm die er op kan lijken? Wat is de behandeling en wanneer behandel je? Wat is lipoma nuchae?
Vetophoping die ingekapseld is in het subcutane vet.
- Week-elastische consistentie
- Mobiel, los van de huid
- Groeit traag
- Solitair of multipel (lipomatosis)
Verder onderzoek als het lipoom meer dan 5 cm is.
- Echo
- Evt. MRI ter uitsluiting liposarcoom
Liposarcoom
Behandeling alleen nodig bij klachten of cosmetisch. Je kunt liposuctie doen of excisie onder lokale verdoving
Een lipoma nuchae is een specifieke variant die zich in de schouderdriehoek bevindt. Is verkleefd met spieren waardoor excisie lastiger is. Excisie bij mechanische beperkingen en/of pijn.
Atheroomcyste Inhoud? Hoe herken je deze? Bij wie komt het veel voor? Inhoud? Behandeling?
Een talgklier die verstopt raakt (geoccludeerde haarfollikel) en daardoor ontstoken waardoor er een afgesloten ruimte ontstaat –> cyste. Ookwel epidermoidcyste.
Inhoud: talg en keratine
Soort follikel van een haar in het midden zie afbeelding
Mannen»_space; vrouwen; 30-40 jaar
Inhoud: met name keratine, maar ook talg, pus en/of bacterien. Geoccludeerde afvoergang vaak te zien.
Behandeling in principe niet nodig, maar indien pijn/cosmetisch/klachten moet je de hele cyste inclusief cystewand verwijderen via een snee. Bij ontsteking soms drainage en AB nodig.
Hidradenitis suppurativa Wat is het? Lokalisatie? Complicaties? Risicofactoren? Behandeling?
- Etterende zweetklierontsteking –> ontstoken haarzakjes door een blokkade bij de opening waar het haartje naar buiten komt. Er komt pus uit de ontsteking.
- Met name oksels en liezen
- Complicaties: Fisteling, cysten en abcessen.
- Risicofactoren: overgewicht, vrouw (70-80%) en roken. Ook ziektes zoals Crohn en diabetes.
Behandeling:
- Stoppen met roken
- Behandel de ‘acne’ ontstekingen met anti-acne middelen (benzylperoxidegel of salicylzuurcreme)
- Systemisch AB (macroliden)
- Chirurgisch (deroofing = gangestelsel blootleggen, lelijke littekens)
Unguis incarnatus
Oorzaken
Symptomen
Behandeling
Ingegroeide teennagel (meestal de grote teen)
- Te bolle nagel
- De nagel te kort afknippen
Pijn, soms secundaire infectie
Behandeling
- Hypergranulatieweefsel aanstippen met zilvernitraat of vloeibare stikstof
- (Wig)-excisie onder lokale verdoving (bij recidief)
Sinus pilonidalis
- Wat is het?
- Hoe ontstaat het?
- Complicaties
- Risicofactoren
- Behandeling
Haarnestcyste, fistel onder de huid, die een verbinding heeft door de huid heen naar buiten. Vaak gluteal pits zichtbaar, klein gaatje in bilspleet.
Doordat haren van buitenaf ingroeien.
Complicatie: fistel met pilonidaal abcesvorming (pijn!)
Risicofactoren:
- Obesitas
- Man
- Onder de 40 jaar
- Zweten
- Zittend beroep
Behandeling:
- Preventief: weglaseren van de haren in de bilregio
- Chirurgische excisie of deroofing
- VAC therapie (Vacuum Assisted Closure)
Het is vaak chronisch recidiverend
Wat is een ganglion?
Waar zit het meestal?
Oorzaak
Behandeling
- Subcutane zwelling, uitgaande van gewrichtskapsel, peesschede of osteofibreuze tunnel
- Meestal bij de pols
- Kan het gevolg zijn van overbelasting hand
- Kan met rust verdwijnen
- Evt. leegzuigen of excisie
Hernia cicatricalis Wat is het? Risicofactoren Diagnostiek Complicatie Behandeling
- Littekenbreuk
- Reponibele zwelling, verdwijnt bij ontspannen liggen, kan pijn doen
Risicofactoren
- Wondinfectie
- Suboptimale chirurgische techniek
- Verhoogde druk (intra-abdominaal)
- Gestoorde wondgenezing (cortico, DM, ondervoeding)
- Weefselzwakte (leeftijd, roken)
Diagnostiek
CT-abdomen: omvang en structuren
Complicatie: inklemming
Behandeling: primair sluiten, bij > 3 cm mesh plaatsen
Hernia umbilicalis Wat is het? Bij wie komt meeste voor? Behandeling? Hernia para-umbilicalis?
Navelbreuk (buikwandbreuk): vet naar buiten
Meest voorkomende bij baby’s en kinderen. Vaak spontaan herstel voor 3e levensjaar.
Behandeling
- Diameter <1,5 cm primair sluiten
- Diameter >1,5 cm mesh gebruik
Hernia para-umbilicalis is een intermitterende zwelling die verergert bij drukverhogdende momenten. Meer bij vrouwen (denk aan na zwangerschap, buikwand beetje uitgerekt, minder stevig). Infraumbilicaal of supraumbilicaal.
Hernia epigastrica
Maagkuilbreuk = breuk in de linea alba
Behandeling als hernia umbilicalis
Inhoud van de breukzak is vaak vet van het omentum en geen darmen, dus de kans op inklemming is laag
Wat moet aan de pt verteld worden voor een operatie wordt ingepland en volgens welke wet is dat?
- Aard en doel behandeling
- Te verwachten gevolgen en risico’s
- Alternatieve behandelingsopties
- Prognose
Volgens de WGBO
Dit moet geregistreerd worden in het pt dossier
Checks voorafgaand en rond de operatie
Indicatiebespreking
MDO
Briefing
Time-out procedure
- Nuchter?
- Procedure in eigen woorden?
- Zijde en aftekenen ledematen
- Positionering
- AB profylaxe
- Team en instrumentarium
Donation after brain death (DBD) - Heartbeating
Noem kenmerken
- Patient is hersendood met intacte circulatie
- Afwezige hersenstamreflexen (pupillen, cornea, VOR, hoest), afwezigheid activiteit EEG, afwezigheid hersencirculatie, apneutest
- Geen behandelbare oorzaak
Donation after circulatory death (DCD) - Non-heartbeating
- Donatie na onomkeerbare circulatiestilstand
- Hart klopt > 5 min niet meer en geen bloed dus naar het lichaam
- Orgaandonatie alleen in het ziekenhuis, vanwege korte tijdsbestek
Maagperforatie Wat is het? Oorzaak Symptomen LO Diagnostiek Behandeling
- Perforatie wand maag –> lekkage zure maaginhoud naar buikholte –> ernstige peritonitis
- Door o.a. geperforeerd ulcus pepticum, maagca.
- Acute hevige buikpijn, koorts, braken, anorexie
- Vitale parameters monitoren ivm risico shock
- Diffuse peritoneale prikkeling (druk- en loslaatpijn), defense musculaire, tekenen paralytische ileus
- Diagnostiek: echo, CT (pneumoperitoneum)
Behandeling
- Graham patch: sluiten defect m.b.v. omentum
- Overhechten maagdefect
- Maagreconstructie
Diverticulitis Wat is het? Waar komt het het meeste voor? Risicofactoren Symptomen Diagnostiek Behandeling
- Ontsteking 1 of meer divertikels agv stase feces en bacteriele overgroei
- 95% in sigmoid
- RF: voeding (minder vezels), hoge leeftijd, overgewicht, roken
- Pijn in LOQ, veranderd defecatiepatroon, buikkrampen, braken, koorts, misselijk, rectaal bloedverlies
Diagnostiek
- Lab: leuko’s, CRP, BSE
- Echo/CT: diverticulitis en divertikels. Op CT is een perforatie of abces ook te zien.
Behandeling
- Expectatief
- Abces: drainage
- Hartmann procedure (sigmoidresectie)
Cholecystitis Symptomen Oorzaak LO Diagnostiek Behandeling
- Continue (persisterende) biliaire pijn en vaak koorts.
- Meestal bij galsteenlijden, door obstructie, waardoor distensie en secundaire bacteriele infectie
- LO: teken van Boas (pijn onder scapula rechts), peritoneale prikkeling, murphy sign
Diagnostiek
- Lab: CRP (verhoogd) en leukocytose (geen leverenzym afwijkingen want in galblaas)
- Echo: wandverdikking, oedeem, sludge (galstase), hydrops, murphy sign
Lap cholecystectomie
- A chaud: binnen 72 uur
- A froid: na een maand (als de inflammatie is afgenomen)
Volvulus Wat is het? Wanneer ontstaat het? Symptomen Diagnostiek Behandeling Complicaties
- Draaiing in de darm
- Congenitaal door malrotatie of verworven bij een lang sigmoid
- Koliekpijn, misselijkheid, braken
- Diagnostiek: X-BOZ, CT
- Expectatief, operationeel terugdraaien of stuk weghalen
- Complicaties: ischemie, perforatie
Mediale gonartrose bij varus been stand:
- Behandelopties (4) + welke leeftijd
Valgiserende tibiakop osteotomie
= een varusstand correctie
1. Open wig osteotomie (mediaal)
2. Gesloten wig osteotomie (lateraal + tibia)
Indicaties:
Leeftijd tussen de 40 en 60 jaar, varus >5 graden, niet roken in verband met kans op pseudoartrose.
Uni-knieprothese (hemi-knieprothese)
Aan 1 zijde van de knie wordt de prothese geplaatst, kan zowel mediaal als lateraal
Indicaties: liever op latere leeftijd >60 jaar, varus moet minder dan 5 graden zijn.
Kniedistractie
Knie wordt 6-8 weken uit elkaar getrokken om de gewrichtsspleet te vergroten en de krachten te verminderen. Daarna wordt het distractieframe weer weggehaald.
Indicaties: <65 jaar, locatie kan allemaal.
Totale knieprothese
De volledige knie wordt vervangen door een kunstknie.
Indicaties: >65 jaar (want noodzaak tot revisie na 10-15jaar). Bij obese patienten is dit vaak de enige optie.
Scoliose
- Wie?
- Kromming?
- Bochten?
- Oorzaken
- LO
- Behandelopties
Vrouwen»_space;> mannen
Meer dan 10 graden kromming tussen onderste en bovenste vertebrae die mee doen (de Cobbse hoek) in coronale vlak.
Meestal is er een primaire bocht (vaak lumbaal) + secundaire (compensatoire) bocht (vaak thoracaal) om te voorkomen dat iemand scheef staat.
Oorzaken:
- Idiopathisch (65%)
- Infantiel 0-3 jaar (gipskorset)
- Juveniel 3-10
- Adolescent 9-17 (grootste groep, tienermeisjes: een subtiele bocht die na de groeispurt opeens duidelijk worden, operatief behandelen) - Neuromusculair (veranderde spierspanning)
- Aangeboren/syndromaal (syndroom van Rett, Angelman, Down, neurofibromatose) ! Ook vaak door beenlengteverschil. Wervels niet goed aangelegd.
LO: Gibbus: hoogteverschil in dorsale ribben bij vooroverbuigen.
Ene scapula staat wat naar buiten, andere naar binnen.
Behandelopties:
- < 25 graden. Expectatief: controle met rontgenfoto’s.
- 25-45 graden. Gipskorset: bij jonge kinderen met als doel reductie van de curve en uitstel van operatie. Meestal 3 maanden korset.
- 25-45 graden. Brace: Progressie voorkomen, beetje zelfde als gipskorset. Tijdens groei.
- > 40-45 graden. Operatief. Na de groeispurt. Rechtzetten en fixeren wervelkolom met schroeven. Lumbaal nooit te veel compenseren. Anders heb je geen beweeglijkheid meer om te compenseren!
Lage rugpijn:
- Acuut, subacuut en chronisch tijd?
- 3 krachten van de rug en 3 pathologieen erbij
Acuut < 1 week
Subacuut < 3 maanden
Chronisch > 3 maanden
- Anterior = spondylolisthesis = verschuiving van wervel naar voren
- Axiaal = HNP of Scheuermann kyfose (hele bochtige rug, tijdens de groei osteochondrose, meestal self limiting, anders brace of chirurgie)
- Posterior = scoliosis
Klachten van de wervelkolom op de kinderleeftijd
- Scoliose
- Spondylolisthesis: wervel naar anterieur verschoven
+ Congenitaal: probleem boog L5, kan ook tijdens groei ontstaan
+ Verworven: degeneratie tussenwervelschijf - Spina Bifida
- Scheuerman kyfose: 2-3% van de jongens, forse thoracale kyfose
- Torticollis: verdraaiing van de nek
+ Bij geboorte trauma m. sternocleidomastoideus
+ Fractuur cervicale wervels
+ Bij scheefstand
Klachten van de wervelkolom op volwassen leeftijd
- HNP
- Bechterew: vergroeiing wervelkolom
- Osteoporotische inzakkingsfractuur = traumatisch
+ Komt veel voor > 50 jaar, vrouwen
+ Altijd behandeling osteoporose - Kanaalstenose: laag lumbaal, verminderde diameter van het spinale kanaal, neurogene claudicatio klachten
- Spinale metastasen: komt veel voor
–> groeien in ruggenmerg > uitval
–> bot wordt minder sterk > minder steunen > pijn wanneer zwaartekracht erop werkt, dus niet bij liggen maar bij rechtop staan
Avasculaire femurkopnecrose:
- Oorzaken
- Bij wie?
- DD
- Welk AO? En wat zie je?
- Behandelopties
- Collumfractuur
- Corticosteroid (denk bijvoorbeeld hieraan bij mensen met een niertransplantatie of een auto-immuunziekte)
- Posttraumatisch
Avasculaire kopnecrose vaak bij patienten voor 50ste levensjaar
In DD
- Artrose
- Pathologie lumbale wervelkolom
- Vasculaire claudicatio
- Liesbreuk
AO: MRI toont vervorming van de heupkop, cystevorming en vocht in het gewricht.
Op conventionele röntgenfoto niet altijd een afwijking te zien.
Behandelopties:
Beperken belasting, NSAIDs, opboren laesie (vaatvernieuwing), bottransplantaat, stamcel, totale heupprothese.
M. Perthes:
- Bij wie?
- LO
- AO
- Oorzaak
- Klachten
- Beloop
- Behandeling
3-12 jarige, komt vaker voor bij jongens.
LO:
- Duchennegang
- Positieve test trendelenburg (verminderde kracht abductoren)
- Afname beweeglijkheid heup
- Met name beperking en pijn in endrotatie heup (positieve test Drehmann)
- Indien langer bestaand: spieratrofie
AO: in eerste instantie conventioneel röntgenonderzoek. Op indicatie MRI of botscan,
Het komt omdat de heupkop zo hard groeit dat de bloedvoorziening dit niet kan bijhouden, waardoor botweefsel avasculair wordt (avasculaire necrose).
Klachten zijn pijn en bewegingsbeperking.
Het kan 2 jaar duren en de bewegingsbeperking kan blijven bestaan.
Behandeling:
- Pijnstilling
- Beperken belasten
- Werkt dit niet? Panddakplastiek –> bij voorkeur dit op kinderleeftijd om geen totale kunstheup erin te zetten. Overkappen van de heupkom zodat de kop er beter in past.
Coxartrose:
- Primair vs secundair:
- Typisch beeld?
- Bij wie?
- Pijnklachten waar? Stijfheid?
- LO:
- Rontgen? MRI? Botscan?
- Behandeling
Primair: artrose op latere leeftijd (vooral bij vrouwen)
Secundair: jongere leeftijd bij heupdysplasie, ziekte van perthes, etc.
Typisch beeld:
- Variabele pijnklachten meestal in de lies
- Startpijn
- Stijfheid (neemt af gedurende de dag)
- Rust en nacht pijn
- Veranderd looppatroon naar aanleiding van de pijn
- Daardoor spierhypertonie
Pijn zit vaak in de lies. Startpijn en ochtendstijfheid.
LO:
- Proef van trendelenburg: zwakte van de abductoren
- Endorotatie is beperkt en pijnlijk!
- Teken van Drehmann: beperkte endorotatie door pijn + bij flexie heup passieve exorotatie.
AO: Rontgenfoto bekken en heup: - Gewrichtsspleetversmalling - Subchondrolae sclerose - Osteofyten - Subchondrole cysten
MRI: om doorbloeding te zien en labrumletsel.
Botscan (niet hetzelfde als DEXAscan). Met suiker gelabeld stofje dat in de botten hecht aan plekken waar er een ontstekingsreactie is. Dit zie je ook bij artrose, dus dit is van toegevoegde waarde als je het op de x-foto niet goed kunt zien.
Behandeling: overweeg stadium van ziekte (pijnklachten is belangrijkste parameter voor wel of niet plaatsen heupprothese) ook comorbiditeit belangrijk.
Indicatie totale heup prothese: onhoudbare pijn welke niet of onvoldoende reageert op conservatieve therapie.
Behandelopties
- Leefstijl: gewichtsreductie, fysio
- Medicamenteus:
- paracetamol en NSAIDs
- Intra-articulaire injecties met cortico’s (wordt diagnostisch gebruikt). Echter verhoogde kans op infectie na operatie dus moet minimaal 2 maanden tussen zitten)
- Operatief
- Artrodese
- Gewrichtssparend: heuposteotomie (niet meer gedaan)
- Pandakcorrectie (op kinderleeftijd bij bijv m. perthes. Zou eventueel secundaire coxartrose kunnen voorkomen
- Heupprothese
Heupfractuur: Behandeling bij: - Niet gedisloceerd - Jonge patienten - Oudere, vitale patienten - Oudere, minder actieve patienten met comorbiditeit - Pre-existente artrose - Per- of subtrochantaire fractuur
- Niet gedisloceerde collumfractuur (= kopsparend)
Conservatief of drie gecanuleerde schroeven of Dynamische Heup Schroef (DHS). Beide opties even goed.
Nadeel: 3 maanden niet belasten - Jonge patienten
Bij voorkeur kopsparend - Oudere, vitale patienten
Meestal totale heupprothese - Oudere, minder actieve patienten met comorbiditeit
Kophalsprothese - Pre-existente artrose
Totale heupprothese - Per- of subtrochantaire fractuur
Intramedullaire fixatie dmv gamma nail.
Hoe lang gaat een THP/TKP mee?
Ca. 10-15 jaar. Dit wil je dus het liefst pas op latere leeftijd doen. Bij meerdere keer revisie wordt de kans op infectie ook steeds groter.
Hoe jonger en hoe actiever, hoe minder lang de prothese mee gaat.
Met welke test kun je kijken of de belangrijkste heupspier verzwakt is?
Trendelenburg (op 1 been staan) = de heupabductoren = gluteus medius.
Heupklachten op kinderleeftijd:
- Acuut
- Chronisch
Acuut:
- Trauma
- Infectie (S. Aureus)
- Coxitis fugax
- Slipped caput femoris
Chronisch:
- Post-infectieus
- Slipped caput femoris
- M. Perthes
- Ontwikkelingsstoornis
Coxitis fugax:
- Bij wie?
- Acuut of chronisch?
- Beloop
- Oorzaak?
- Diagnose?
- Behandeling?
Goed aardige synovitis bij jonge kinderen (die wel al kunnen lopen)
Acuut
Beloop: gaat spontaan over in 1-2 weken
Oorzaak: onbekend
Diagnose: uitsluiting van andere aandoeningen
Behandeling: pijnstilling en afwachten (self limiting)
Heupdysplasie:
- Leeftijd
- Bij wie?
- Wat is het?
- LO
- Risico
- Diagnose
Leeftijd: heel jong, in utero al. Vaak vanaf de geboorte
Meer bij meisjes
Gestoorde interactie acetablum en heupkop. Kom is niet goed ontwikkeld.
LO
- Abductie test
Risico op (sub)luxatie
Diagnose: klinisch en rontgen (zie foto)
Spreidbroekje: heup weer stabiel in het midden van de kom, druk van kop in de kom zorgt voor prikkel voor het aanmaken van bot
- Pavlikbandage
- Gipsbroekje
Collumfractuur
- Been is verkort en ligt in exorotatie, hoe ontstaat dit?
Spieren trekken aan het femur
- m. gluteus maximus
- m. iliopsoas
Zorgen zo voor exorotatie en verkorting
Wat is pseudo-artrose?
Wanneer ontstaat het?
Een niet-genezende fractuur na een tibiale osteotomie, er ontstaat zo een vals gewricht en er is een revisie OK nodig
Dit ontstaat regelmatig bij rokende mensen waarbij een osteotomie wordt gedaan
3 soorten collumfracturen: (classificatie volgens POWELS)
- Intracapsulair (collum), doorbloeding heupkop is at risk
- Graad 1 (niet helemaal door)
- Graad 2 (helemaal door)
- Graad 3 (eraf geschoven)
- Graad 4 (er helemaal los van) - Pertrochontair
- Subtrochantair
Via welk autonoom zenuwnetwerk bereiken sympathische en parasympathische vezels het rectum?
Hoe is de ligging van bovengenoemd netwerk ten opzichte van het rectum?
Plexus hypogastricus inferior = pelvic plexus –> nn. Erigentes (ook wel belangrijk bij de erectie)
Ligt zowel links als rechts tussen de bekkenorganen en bekkenwand.
De spierlagen van de antero-laterale buikwand
Van buiten naar binnen:
- M. Obl externus abdominis (V-vorm naar inferomediaal)
- M. Obl internus abdominis (/- vorm, loodrecht op externus)
- Rectus abdominis
- Transversus abdominis (dwars)
Caput magnum (coxa magna):
- Wat is het?
- Gevolg van…
Vergrote heupkop als gevolg van M. Perthes of heupdysplasie
Wisselsnede van McBurney:
Met de vezelrichting mee want beter voor herstel = minder littekenvorming.
Welke zenuwen innerveren de buikwandspieren?
Boven buikwandspieren = nn. Intercostalis (7 t/m 11) en n. Subcostalis (onder de 12e rib) Onder buikwandspieren = n. Iliohypogastricus en ilioinguinalis uit de plexus lumbalis (van belang voor liesbreukoperatie)
Welke structuren lopen er in het ligamentum hepatoduodenale?
Wat is de driehoek van Calot en wat verloopt hierin?
Welke bloedvaten voorzien de lever en de galblaas?
In het ligament loopt Dr. Alva
- Ductus choledochus: Dr = Ductus Rechts
- A. Hepatica propria = Al = Arterien links
- V. Portae = Va = venen achter
Driehoek van Calot:
Tussen de ductus hepaticus, ductus cysticus en leverrand. Hier verloopt de a. Cystica en de hepaticus dextra.
Lever:
a. Hepatica (30% van het bloed)
v. Portae (70% van het bloed)
Galblaas: A. Cystica
Beschrijf de ligging van de pancreas
Vascularisatie
Pancreas ligt achter de maag, retroperitoneaal
Kop in c-bocht van het duodenum
De processus uncinatus is het haakje van de pancreaskop
12-15 cm lang
Vascularisatie:
- A. Pancreaticoduodenalis superior (van a. Gastroduodenalis, van hepatica communis)
- A. Pancreaticoduodenalis inferior (van a. Mes sup)
Welke delen van de dunne en dikke darm liggen secundair retroperitoneaal?
Hoe heten de mesenteria van de intraperitoneale delen van de dunne en dikke darm?
Hoe loopt de bloedvoorziening
Dunne darm: Duodenum
Dikke darm: Colon ascendens, Colon descendens
Mesenteria intraperitoneale delen van dunne en dikke darm:
- Radix mesenterii (jejunum en ileum)
- Radix mesocoli transversi
Radix zijn begin delen van mesenterium van dunne darm, mesocolon zijn dubbelbladen dikke darm
Bloed:
- Truncus coeliacus = tot en met halverwege duodenum (voorbij de pail van vater)
- a. Mesenterica superior = tweederde colon transversum (verloop in radix mesenterii)
- a. Mesenterica inferior = eenderde colon transversum en verder
Wat is de a. marginalis?
Loopt als een randtak langs de rand van het colon en ontstaat uit allerlei verbindingstakjes van de a. Mesenterica sup en inf
Welk ligament is het belangrijkst voor de stabiliteit van de wervelkolom?
Posterieure ligament (supraspineus, intraspineus en flavum)
Wat is de verklevingsfascie van Toldt?
Klinische betekenis?
Waar liggen de ureteren?
Door de verdrukking emrbyonaal door de snelle groei dunne darm zijn de mesocoli van ascendens en descends tegen het parietale peritoneum komen te liggen en zijn deze verkleefd. Dat is dit.
Avasculair vlak
Er kan gebruikt van worden gemaakt bij een hemicolectomie. Je kan deze doornemen.
Ureteren liggen dorsaal van de verklevingsfascies van Toldt.
Varus en valgus: waar artrose?
Varus = o-benen = mediale gonartrose Valgus = x-benen = laterale gonartrose
Colorectaal carcinoom
- Hoeveel mensen in de bevolking hebben poliepen?
- Welke adenomen hebben meer kans op kwaadaardig worden?
- Hoe lang duurt het voor een adenoom om carcinoom te worden?
- Risicofactoren
- Symptomen
- LO
- Lab
- Diagnostiek
- Voorkeursplekken meta’s
- Arteriële bloedvoorziening colon
- Chirurgische opties
- Wie krijgt een stoma (4)
- Soorten stoma
- Naadlekkage meestal tussen dag
- Welke chemo wordt adjuvant gebruikt. Bij welke tumoren?
- Wat is een HIPEC? Wanneer?
25%. Adenomateuze poliepen kunnen darmkanker worden.
Niet ieder adenoom wordt kanker. Grotere = meer kans.
Het duurt 10 jaar.
Risicofactoren:
- Voeding, roken, obesitas, rood vlees
- Hereditair, bijv FAP (APC-genmutatie), HNPCC (MMR-genmutatie)
- Familiair colorectaal carcinoom (geen genetische oorzaak aangetoond)
- Eerstegraads jonger dan 50 = 13,9%
- Eerstegraads ouder dan 50 = 8,5%
- Twee of meer eerstegraads jonger dan 50 = 30%
- Twee of meer eerstegraads ouder dan 50 = 18,5%
- IBD
- Poliepen
- Eerdere behandeling darmkanker
Symptomen:
Beginstadium geeft meestal geen klachten.
•Veranderd ontlastingspatroon.
•Bloed en/of slijm.
•Loze aandrang.
•Bloedarmoede (vaak eerste uiting door bloedende tumor in darmpakket) –> ijzergebreksanemie
•Ileus.
•Gewichtsverlies (vaak onbedoeld, slechtere prognose indien aanwezig)
•Aanhoudende buikpijn, krampen, zwelling.
LO: ook al vind je hemorroiden, wil dit carcinoom nog niet uitsluiten dus altijd ook coloscopie bij rectaal bloedverlies.
Vaak geen afwijkingen bij LO (!)
ALTIJD rectaal toucher (!)
Lab: verhoogd CEA. Prik ook Hb, leverwaarden en leukocyten.
Diagnostiek:
- Coloscopie met biopt (en spotting = inkt in tumor doen zodat deze bij operatie straks beter te vinden is)
- CT abdomen (kijk naar anatomische lokatie, uitgebreidheid, ook om te kijken naar levermetastasen)
- Evt CT thorax of X-thorax voor longmeta’s
Meta’s: long en lever, hersenen
Arteriële bloedvoorziening
Belangrijk want: vasculatuur zeer belangrijk voor bepalen resectiemarge tumoren (!) en dus ook bijbehorende lymfeklieren
- Coecum en ileocoecaal hoek (a ileocolica afkomstig uit SMA)
- Colon ascendens (a colica dextra afkomstig uit SMA)
- Colon transversum (a colica media afkomstig uit SMA)
- Colon descendens (a colica sinistra uit IMA)
- Sigmoid (aa sigmoideae uit IMA)
- Rectum (a rectalis superior afkomstig uit IMA)
Veneuze afvloed is belangrijk voor verspreiding van tumor, levermetas want via de vena porta van de lever
Stoma: eerder een stoma als je slechte doorbloeding hebt
- Voorbehandeld met radiotherapie
- Hoogrisico patiënten
- Slechte sfincterfunctie
- Spoedpatiënten met een hele vieze buik
Soorten stomas:
- Ileostoma
- Colostoma
- Eindstandig (enkelloops)
- Dubbelloops –> evt opniew OK om het op te heven.
Naadlekkage meestal tussen dag 3-8. Slechte doorbloeding is de risicofactor voor naadlekkage, want dan minder goed helen wond (denk aan: HVZ, DM, steroïden gebruik, obesitas, roken)
Chemo: CAPOX. High risk stadium II tumoren.
- T4 stadiering (in andere organen)
- Minder dan 10 lymfeklieren
- Vaso-invasie
HIPEC = peritoneale metastasen. Abdomen wordt gespoeld met mitomycine (41 graden). 5 jaars overleving 40%
Geef de behandelopties van een CRC bij tumoren op de verschillende plekken, met bijbehorende vaten die worden meegenomen
Tumor coecum en ascendens = rechtszijdige hemicolectomie, klieren lopen langs a. ileocolica en a. colica dextra en rechtertak a colica media
Tumor transversum: a. colica media (wordt niet veel gedaan, veel complicaties)
Tumor descendens: hemicolectomie links, gehele stroomgebied van a. colica sinistra
Sigmoid carcinoom: a mesenterica inferior gekliefd distaal van a. colica sinistra. (hartman)
Rectumcarcinomen = resectie gehele a mesenterica inferior voor resectie gehele sigmoid en mesenterium. (Abdominale-perianale resectie of low anterior resectie)
Acuut leverfalen:
- Oorzaken
- Kenmerken (4)
- Leverwaarden
- Diagnostiek en behandeling
Oorzaken:
- Drug induced (DILI) (paracetamol intoxicatie)
- Acute virale hepatitis (A, B, E)
- Ziekte van Wilson (koperstapeling, ring van Kayser-Fleischer in het oog). Lever is hierbij onvoldoende in staat koper uit te scheiden –> opstapeling –> falen.
- Budd chiari malformatie = obstructie in de vena cava inf waardoor bloed de lever niet uitkomt
- Paddestoelen/kruiden/homeopathie
Kenmerken:
- Stollingsstoornis (INR> 1.5)
- Encefalopathie (verwardheid, moet er zijn om diagnose te stellen)
- Niet langer dan 24 weken durend (vaak binnen 1-2wkn)
- Geen pre-existente leveraandoening
Leverwaarden (bili, ALAT, ASAT, LDH) zijn torenhoog maar niet bewijzend voor het acuut falen van de lever.
Snelle diagnostiek: INR, albumine (laag) en ammoniak (hoog –> encefalopathie). Lever breekt ammoniak af tot ureum. Echo of CT: afwijkingen lever, vergrote milt.
Behandeling: vaak een levertransplantatie (binnen 2-3 dagen meestal)
Wat is acuut op chronisch leverfalen?
Er is sprake van pre-existente levercirrose
Complicaties treden op agv bijv een infectie of bloeding waardoor acuut leverfalen ontstaat
De drempelwaarde wordt bereikt: point of no return
Meestvoorkomende oorzaken van chronische leverziekten met gestoorde leverwaarden?
- NASH (Non Alcoholische Steatose Hepatitis)
- Alcohol liver disease (relatief lage transaminasen: ASAT<500, ALAT<250)
- Drugs
- Hepatitis B
- Hepatitis C
Wat staat oa in de DD bij AST en/of ALT > 1000 IU/mL
Belangrijkste oorzaken:
- Paracetamol
- Ischemische hepatitis
- Viraal
- Choledocholithiasis.
Ook wel:
- Medicamenteus
- Homeopathie, kruiden
- Autoimmuun hepatitis
10% van choledocholithiasis transen > 1000IU/mL in eerste 48 uur
Cirrhose:
- Wat is het?
- Wat is gecompenseerde cirrhose?
- Diagnostiek (2)?
- Ernst van levercirrose: welke score? Waar kijk je allemaal naar?
- Gevolgen van cirrose
Een onomkeerbaar proces van omzetting van levercellen naar littekenweefsel. Het is een eindstadium van een proces genaamd leverfibrose.
Gecompenseerd: de functie van de lever doet het nog goed genoeg.
Diagnostiek:
- Fibroscan: echo: niet-invasief vaststellen fibrose
- Leverbiopt: kleine risico’s op complicaties
Child-Pugh score: kans op overleving
- Encephalopathie
- Ascites
- Bilirubine
- Albumine
- INR
Gevolgen
- Portale hypertensie –> varicesbloedingen, ascites (–> spontane bacteriële peritonitis, hepatorenaal syndroom) hepatische encefalopathie
- Leverinsufficiëntie –> hepatische encephalopathie, geelzucht
- Hepatocellulair carcinoom
Wat is NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) en wat is NASH (Non-Alcoholic SteatoHepatitis)?
ALAT en ASAT?
Oorzaak?
Behandeling?
NAFLD is een ziektebeeld dat veel voorkomt in de westerse landen. Het is vaak een gevolg van een ongezonde leefstijl met weinig lichaamsbeweging en calorierijke voeding.
NAFLD is een verzamelnaam van leveraandoeningen die als beginstadium leververvetting heeft en als eindstadium leverontsteking (NASH, 10% van de NAFLD gaan over in een NASH) = ALAT en ASAT licht verhoogd.
NASH kan leiden tot levercirrose en leverkanker (ook weer 10% van de gevallen). Zoals de naam al aangeeft is NAFLD niet het gevolg van overmatig alcoholgebruik.
OORZAAK = een inactieve en dikke leefstijl.
Behandeling? Geen. Overgewicht behandelen (afvallen), diabetes indien dit er is behandelen. Evt. bariatrische chirurgie.
Hepatorenaal syndroom:
- Wat is het?
- Histologische afwijkingen
- Behandeling
Door ascitis en portale hypertensie bij leverfalen, gaan je nieren ook falen (niet genoeg aanvoer). Acute tubulus necrose door niet genoeg aanvoer van bloed want alles zit in die buik.
Er zijn geen histologische afwijkingen in het nierbiopt.
Klinisch beeld: ascitesvorming, oligurie, hypotensie, icterus.
Laag serum natrium door verdunning.
Behandeling:
- Albumine en vasopressie
- Dialyse bij ATN wachten op hopelijk herstel van nefronen.
- Natriumbeperking
- Diuretica
- Drainage ascites indien niet effectief
Ascites:
- Presentatie (4)
- DD
- Oorzaak ascites: hoe kom je erachter?
- Behandeling ascites door cirrhose?
- Complicaties? Hoe behandelen?
- Buikpijn
- Vol gevoel
- Toename buikomvang
- Kortademigheid
Differentiaal diagnose:
Peritonitis carcinomatosa en veel andere dingen (infecties). Dus ook altijd lab om te kijken of er leuko’s zijn + koorts is.
Punctie van de ascites: SAAG (serumalbumine - ascites albumine gradient) –> Serum albumine - ascites albumine
- SAAG >12 gram per liter = portale hypertensie wss op basis van cirrhose
- SAAG <12 gram per liter = niet op basis van hypertensie maar bijv bij maligniteit
Behandeling:
- Zoutbeperking
- Diuretica (spirinolacton en furosemide)
Grootste risico diuretica is hyperkaliemie (spironolacton) en nierinsufficientie (door te krachtig ontwateren).
Complicatie kan een spontane bacteriële peritonitis (SBP) zijn. Secundaire infectie van ascitesvocht door verhoogde permeabiliteit van de darmen. > 250 granulocyten is bewijzend.
Therapie: antibiotica
Hepatocellulair carcinoom:
- Oorzaak
- Hoe vaak screening van risicopatienten?
- Diagnose
- Behandeling
Oorzaak: meestal een leveraandoening aan ten grondslag zoals cirrose. Als je levercirrose maar lang genoeg bestaat is dit 100%.
Elk half jaar check van pt met levercirrose. Met echografie en alfafoetoproteïne (tumormarker).
Diagnose:
- CT scan met contrast
- De levertumor: wordt primair door de a. hepatica voorzien en de rest van de lever door vena porta. De eerste opnames in de CT scan: aankleuring tumor, late opnames: contrast is weg uit de tumor en de rest van de lever kleurt aan.
- Er is geen BIOPT nodig voor diagnosestelling.
Behandeling: CURATIEF - Resectie - Levertransplantatie - Radiofrequente ablatie = echogeleid aanprikken en verhitten < 3 cm
NIET-CURATIEF
- TACE = trans-arteriele chemo in de lies via catheter in het vat dat de tumor van bloed voorziet.
- Sorafenib: kinaseremmer BRAF; remmen celproliferatie
Acute cholangitis
- Symptomen
- Lab
- Oorzaak
- Diagnostiek
- Behandeling
- Buikpijn
- Geelzucht
- Koorts
Lab: leukocytose, verhoogd CRP, afwijkende leverenzymen
Agv galstenen
Diagnostiek
- Abdominale echo
- Endoscopische echo
- MRI/MRCP: mist vaker kleine galstenen
Behandeling
- ERCP met verwijderen van steen
- Antibiotica
- Na acute fase: cholecystectomie
Lever labwaarden:
We maken onderscheid tussen 3 groepen:
- Transaminasen (ALAT en ASAT)
- Enzymen die in het cytoplasma van de levercellen zitten
- Als levercellen necrotisch worden dan komen deze enzymen vrij in de circulatie
- Dus bij celverval, bijvoorbeeld: virale hepatitis of medicatie
- Andere plaatsen waar ALAT en ASAT zitten = spierweefsel en het hart, dus ook bij spierverval of hartaanval kan je verhoogde transaminasen krijgen - Cholestatische enzymen (AF, gamma GT, bilirubine)
- Enzymen die zitten in de levercelmembraan aan de apicale kant
- Raken gestuurd bij posthepatische obstructie door stuwing
- Primaire biliaire cholangitis (mengbeeld, soms wel geconjungeerd, soms niet), primaire scleroserende cholangitis (mengbeeld), galstenen (geconjungeerd), pancreatitis, tumor galwegen) - Functionele waarden (albumine en protrombine tijd)
- Maten voor de producten (eiwitten en stollingsfactoren) die de lever maakt
Primair scleroserende cholangitis:
- Etiologie
- Wat is het
- Man vrouw
- AO
- Complicaties
- Behandeling
Onbekend (bijv. bij CU en crohn 80% van de patienten heeft IBD)
Zeldzame chronische ontsteking galwegen.
Vooral mannen
Lab:
- Verhoogd AF
- ERCP en MRCP kan je vernauwingen zien door sclerose
Complicaties:
- Sec bacteriele cholangitis bij obstructie, waarbij hoge koorts en ernstige ziekte, AB nodig en drainage
- Verhoogd risico maligniteit
Behandeling:
- ERCP
- Levertransplantatie (kans dat ziekte terugkeert)
Alcoholische hepatitis:
- Lab
- Transplantatie?
Lab:
- Licht verhoogd ALAT (<200) en ASAT (<500)
- ASAT/ALAT is groter dan 2
- ASAT is hoger dan ALAT (S VAN SUIPEN)
Ernstig: stolling (protrombinetijd) en albumine verstoord
Transplantatie? Na een half jaar clean
DILI:
- Wat is het
- Bij wie?
- Pathogenese
- Middelen
- Beloop
- HILI
Drug Induced Liver Injury
Oude patienten is het risico groter
Binding van reactieve metaboliet aan een eiwit –> immuunrespons
Middelen:
- Azatrioprine (onderhoudsbehandeling crohn)
- Infliximab (klinische behandeling cu/crohn)
Beloop:
3 dagen tot een jaar na start van medicatie
Herb Induced Liver Injury –> voedingssuplementen zoals body building producten
Hemochromatose:
- Wat is het?
- Oorzaken
- Complicaties
- Beloop
- Prognose
- Man vs vrouw
- Behandeling
IJzerstapeling
Primair:
- Genetisch: HFE-gen. Dit eiwit geeft normaal gesproken een seintje naar hepcidine –> hepcidine zorgt ervoor dat bij een hoog ijzergehalte het ferroportine wordt geblokkeerd waardoor er geen ijzer meer uit de darm wordt opgenomen. Maar HFE werkt niet dus de ferroportine blijft.
Secundair:
- Anemie (ijzer komt los van hemoglobine)
- Herhaaldelijke transfusie
- Dialyse
IJzer –> zorgt voor weefselschade –> waaronder fibrose in verschillende organen.
- Lever: cirrose
- Pancreas: diabetes
- Hart: cardiomyopathie
- Huid, gewrichten en hypofyse ook betrokken
Beloop: schade ontstaat in de loop van tientallen jaren
Prognose: onbehandeld dodelijk
Mannen eerder schade want vrouwen raken ijzer kwijt tijdens menstruatie
Behandeling:
- Aderlating = chelatie
Primaire biliaire cirrhose:
- Wat is het?
- Kliniek
- Epidemiologie
- AO
- Complicaties
- Behandeling
Auto-immuun aandoening van de lever. Antilichamen tegen mitochondriën (AMA’s). Galwegen continue ontstoken –> gal niet afgevoerd –> levercirrose.
Kliniek:
- Geen
- Jeuk (verminderde galafvoer)
- Moe
- Xanthelasmata (meer vet en cholesterol door minder afvoer)
Epidemiologie: 90% van de pt is vrouw. Piek rond 40 jaar.
AO:
- Lab: verhoogd AF, verhoogd gamma GT, soms verhoogd bili
- AMA
- Fibroscan voor cirrose
Complicaties:
- Hyperlipidemie
- Osteoporose
- Andere auto-immuun aandoeningen
Behandeling:
- Ursodeoxycholzuur (in de eerste fase, verbetert galdoorstroming, beschermt lever)
- Transplantatie (bij leverfalen, maar kans op terugkeren want auto-immuun)
Pancreascarcinoom:
- Wat is HET symptoom?
- Waar?
- Waarom zo gevaarlijk?
- Wat voor type?
- Klachten?
- Wat kan je bij LO zien?
- Welke soort carcinoom kan een voorstadium hebben?
- AO
- Chirurgische behandeling in relatie tot vaat-betrokkenheid?
- 4 chirurgische opties:
- Leg goed uit Whipple en PPPD.
- Wat doe je als je wil weten waar de naadlekkage vandaan komt?
- Aantal maanden overleving na een Whipple?
Stille icterus
Waar: 75% in de pancreaskop
Omdat het pas laat klachten geeft
Type: adenocarcinoom, soms neuro-endocrien
Klachten: heel aspecifiek. Denk aan stille icterus op basis van obstructie (kan ook koliekpijn), jeuk, nieuwe diabetes mellitus.
- 5% van de patienten verschijnt met het beeld van een pancreatitis. Anorexie, B- symptomen.
LO:
- Ascites
- Metastasen in het cavum van Douglasi: rectaal toucher
Voorstadium: peri-ampullaire carcinomen (pancreaskop) zijn eerst adenomen.
AO:
Lab: leverlab (ook stolling) en amylase/lipase
- Tumormarker = Ca 19-9
Beeldvorming
- GEEN echo (onbetrouwbaar)
- CT-abdomen (proces aantonen en relatie tot vaten, evt metastase op afstand)
- ERCP/Endo-echo
- Double duct sign, zowel ductus pancreaticus als ductus choledochus zijn uitgezet door obstructie in papil van vater (kan zowel bij galsteen als bij tumor)
- Plaatsen endoprothese (stent) in de papil ter overbrugging tot operatie
- Biopsie van duodenum of pupiltumor (indien mogelijk)
- CT-thorax/X-thorax ter uitsluiting longmetastasen
Vaatvoorziening
- Arteriele betrokkenheid van truncus coeliacus, SMA, a. hepatica communis is contra-indicatie voor resectie
- Arteriele betrokkenheid van v. portae of VMS > 180 graden is ook contra-indicatie voor resectie, bij minder dan 180 graden niet.
Chirurgische behandeling:
1. Enucleatie: alleen tumor weg, alleen bij neuro-endocriene tumoren
2. Staartresectie, als de tumor in de staart zit. Kan met milt erbij. Kan zowel open als met robot. Laat altijd een drain achter.
3. Whipple
Wat gaat weg?
- Deel van de maag
- Pancreaskop
- Duodenum
- Galblaas
- Ductus choledochus
–> Je moet nu nieuwe verbindingen (anostomosen) maken.
- Pancreatico-jejunostomie (end to side) –> amylase in je drain bij naadlekkage
- Hepatico-jejunostomie (ductus voor afvloed galwegen) –> bilirubine in je drain bij naadlekkage
- Gastro-jejunostomie (lekt minder vaak)
4. PPPD
Hierbij wordt de pylorus gespaard. De rest is hetzelfde.
Hogere leeftijd is geen beperkende factor voor operatie, bijkomende comorbiditeiten bij de leeftijd wel.
Complicaties:
- Gastroparese (prokinetica, eventueel TPV)
- Aspiratie (niks per os geven, geen neusmaagsonde)
- Naadlekkage
- Steatorroe
- Diabetes mellitus (bij te veel pancreas weg)
Overleving: 19 maanden
Levertumoren:
- Verschillende soorten resecties:
- Andere behandelingen
- Wat is de beperking van resectie? Hoe kan je dit bepalen?
- Wat als het FVR te klein is?
- In welke positie wordt de operatie uitgevoerd?
Maligne levertumoren
- Epitheliaal: hepatocellulair carcinoom, cholangiocarcinoom
- Mesenchymaal: angiosarcoom
- Mixed: hepatoblastoom (kinderen)
- Colorectale metastasen
- Metastasectomie
- (Bi) segmenteel
- Hermihepatectomie (links of rechts)
- Extended hemihepatectomie (bij rechter + 1 en 4)
Andere behandelingen:
- RFA (radiofrequentie ablatie), bij tumoren onder de 2 cm (cave: randrecidief)
- Levertransplantatie
- Palliatief: chemotherapie
Resectie: er moet een functional residual remnant (FVR) blijven van 30%. Dit is dus geen volume!
je kan dit bepalen middels een HIDA scan (een soort scintigrafie) van te voren.
Te kleine FVR? Dan kan een vena porta abblatie of ligatie gedaan worden bij de bloedvoorziening aan de kant van de tumor waardoor er aan de andere kant van de lever meer aangroeit waardoor wellicht FVR groeit aan die kant.
Operatie uitvoering: anti-Trendelenburg (voeten naar beneden) = darmen naar beneden.
Oesophaguscarcinoom:
- Klachten
- 2 soorten carcinomen
- AO (4)
- Wat doe je als er bij een patient helemaal geen passage meer is van voedsel?
- TNM
- Siewert
- Resectabel bij..
- Behandeling
- Benaderingen
- Complicaties
Klachten:
- Passagestoornis (onderscheid maken met slikstoornis, waarbij meestal geen oesophagus probleem is!)
- Gewichtsverlies
- Ernstig braken, bloedbraken, melaena (vaker bij maag)
- Reflux
- Pijn
- Plaveiselcarcinoom
- Normale bekleding van de oesophagus
- RF: Roken, alcohol, radiotherapie, achalasie, hoofdhalstumoren - Adenocarcinoom
- Maagepitheel die omhoog is = Barret
- RF: Reflux, obesitas, roken, radiotherapie - Junction
AO:
- Begin altijd met een gastroscopie (biopt) –> bepalen van tumorlocatie = classificatie (Siewert)
- Endoscopische ultrasonografie = een echokop op de scoop waardoor je T stadium kan bepalen
- CT scan (TNM classificatie)
- PET scan (metastasen)
Geen passage voedsel: je plaatst een stent (MDL) arts –> tijd voor evt. neo-adjuvante therapie, bepalen TNM
T1 = Intra en submucosaal T2 = Spier T3 = Vet T4 = Aorta N0 = geen N1 = 1-2 N2 = 3-6 N3 >6
Siewert:
Type 1 = Hoog slokdarm
Type 2 = Junction
Type 3 = Maag
Resectabel bij: T0-2N0-3M0
Behandeling:
Volgorde behandeling: eerst eventueel een stent, daarna neo-adjuvant en daarna chirurgie (!!!)
- Chirurgie: Oesophagus resectie + buismaagconstructie
Benaderingen:
- Transthoracaal = beter overzicht over de lymfklieren (dus voor de hoger gelegen carcinomen is dit beter). Nadeel: meer complicaties.
- Transhiataal (end to end voordeel)
- Robot assisted
Complicaties:
- Naadlekkage met als gevolg een mediastinitis (boezemfibrilleren)
- Chylothorax (triglyceriden hoog, resultaat van lymflekkage)
- Pneumonie
- Recurrens parese (heesheid)
Chylothorax
- Wat is het?
- Hoe diagnosticeer je het?
- Behandeling
Letsel aan ductus thoracicus.
Drain: verhoogd triglyceriden, melkachtige kleur.
Je moet iemand vetvrij gaan voeden. MCT dieet = medium chain triglyceriden. Als het veel letsel is aan de ductus thoracicus moet je de ductus clippen.
Maagcarcinoom:
- Risicofactoren
- Subtypes;
- Klachten
- AO
- Peritoneaal metastasen?
- Lymfklierdissectie? (D1-3)
- Chirurgie (2)
Risicofactoren:
- Obesitas
- Helicobacter Pylori
- Erfelijkheid
- Gerookt/gepekeld voedsel
- Man
- Roken
- Alcohol
Subtypes:
- Adenocarcinomen (komt bijna altijd voor)
- GIST of lymfoom
Klachten:
Lijken op het oesophaguscarcinoom: gewichtsverlies (met name), buikpijn in regio epigastrio, dysfagie (maar minder op de voorgrond), snel vol gevoel, melaena etc.
AO:
- Gastroscopie voor biopt
- Endo echografie (EUS) voor doorgroei en diepte
- CT scan
- Diagnostische laparoscopie
- PET-scan
Peritoneaal metastasen komen best veel voor dus dan diagnostische laparoscopie, want je kan dit slecht zien op beeldvorming.
D1 = perigastrisch D2 = klieren langs de truncus coeliacus en a. splenica en a. Hepaticae D3 = para-aortale en retroperitoneale klieren
Chirurgie:
1. Distaal
2. Totaal
Van LES tot duodenum
Reconstructie:
Roux-en-Y!! (Na treitz oppakken en daaraan je oesophagaal-jejuno-stomie)
TNM-classificatie
- Hoe gemiddeld
T1: Mucosa
T2: Submucosa
T3: Spieringroei
T4: Ingroei in andere organen
N0: geen positieve lymfeklieren
N1: 1 of 2 positieve lymfeklieren
N2: 3-6 positieve lymfeklieren
N3: >6 positieve lymfeklieren
M0: Geen metastasen op afstand
M1: Metastasen op afstand
Gastro-oesophageale reflux:
- AO (2)
- PH-metrie –> pH onder de 4
2. Manometrie (drukmeting)–> functie LES en oesophagus
Oesofagitis
- AO
Oesofago-gastroduodenoscopie - Peptische stricturen - Ulcus oesofagi - Ontsteking Grote interobserver variabliteit bij een mild beeld --> pH-metrie
Barret:
- Welk epitheel wordt het?
- Waardoor komt het?
- Hoeveel kans op maligne?
- AO?
- Behandeling
Plaveiselepitheel –> dysplastisch cilinderepitheel
Reflux
0,1-3% per jaar
AO: gastroscopie
Behandeling: PPI en eventueel fundoplicatie (bij reflux). Of radiofrequentie ablatie om te proberen dat er gezond epitheel terugkomt.
Ulcus duodeni of maagperforatie:
- Oorzaken (3)
- Behandeling
- Maagperforatie klachten
NSAIDs, H pylori, roken
Behandeling: PPI en H pylori eradicatie.
Maagperforatie:
- Buikpijn
- Hemetemesis
- Misselijk
- Geprikkelde buik
Boerhaave syndroom:
- Wat is het?
- Oorzaken
- Waar zit het meestal?
- Symptomen?
- Behandeling?
Een oesophagusruptuur die niet wordt veroorzaak door iatrogeen trauma.
Oorzaken:
- Vaak onderliggend ulcus
- Extreem braken
- Carcinoom
- Hernia diafragmatica
Waar zit het meestal?
Links posterolateraal in de distale oesophagus (3-6 cm boven diafragma)
Symptomen: acute scheurende pijn, hematemesis, septische shock, evt pneumothorax
AO: X-thorax, slikfoto
Beleid
- NPO
- Antibiotica
- PPI
- Drainage vochtcollecties
- Chirurgie
Hernia diafragmatica:
- oorzaak
- sliding of paraoesofagaal
- Verhoogde kans op…
- Behandeling
Een verwijding in de crus waardoor maag thoracaal komt te liggen
Sliding: niet altijd boven het crus
Paraoesofagaal: echt heel deel altijd boven crux
Barret
Behandeling: laparoscopische operatie = fundoplicatie. Je maakt een steviger en nauwer crux. Dit kan op twee manieren:
- Nissen fundoplicatie (helemaal dicht)
- Toupet funcoplicatie (klein stukje open laten)
Genezing van de pees:
- Intrinsiek
- Extrinsiek
Intrinsiek = vrij traag, mobilisatie
- Inflammatoir
- Proliferatief (vanaf dag 5)
- Remodelling (duurt maanden)
Extrensiek = sneller, immobilisatie. Vanuit de omliggende weefsels (paratenon/peesschede) –> wel adhesies die de beweeglijkheid kunnen beïnvloeden
Rustarcade bij peesletsel:
Rustarcade = dat als bijv de flexoren zijn beschadigd, dan gaat de vinger in rust meer in extensiestand staan.
- Gesloten peesletsel: 2 soorten
- Bij welke moet je een X-vinger maken?
- Wat moet je doen bij verdenking van peesletsel?
- Chirurgische interventie 3 tijden
- 2 chirurgische opties
- Nabehandeling na chirurgie
- Mallet vinger
Extensorpeesruptuur bij direct trauma op een gestrekte vinger (bijvoorbeeld basketbal) - Jersey vinger
Achter shirt blijven hangen waardoor gebogen vingers open worden getrokken en letsel van de flexorpees ontstaat.
! Maak altijd een röntgenfoto want kan avulsie van het botfragment zijn.
Meestal FDP dig 4
Verdenking = chirurgische exploratie.
Chirurgische interventie:
- Primair (binnen 24 uur)
- Verlaat primair (tussen 1 en 14 dagen)
- Secundair (vroeg (tussen 2-5 weken) of laat (na 5 weken))
Chirurgische opties:
- Hechten
- Peestransplantaat (vooral in zone II). Kan in 1 keer of 2 delen (dit wordt gedaan bij letsel dat meer dan 6 weken oud is of beschadigde pulleys)
Nabehandeling:
Juist mobiliseren van DIP en PIP zodat er zo min mogelijk adhesies ontstaan.
Ken de carpale beenderen van de hand
Some Lovers Try Positions That They Cannot Handle
Scaphoid - Lunate - Triquetrum - Pisiform - Trapezium - Trapezoid - Capitate - Hamate
Innervatie hand:
- Radialis = dorsaal (extensoren)
- Ulnaris = sensibiliteit aan pinkzijde en deel van digiti IV
- Medianus = de rest en stukje digiti IV
Carpaal tunnelsyndroom:
- Klachten
- Welke zenuw
- Welk ligament loopt erover
- Waardoor wordt het uitgelokt (4)
- LO (3)
- AO
- Behandeling
Klachten:
- Nachtelijke tintelingen –> wapperen zodat het verdwijnt
- Sensibiliteitsverlies
- Pijnklachten
- Indien langer bestaand = krachtsverlies, atrofie duimmuis
- Aspecifiek soms
N. Medianus
Ligament: transversale carpale ligament
Meer bij vrouwen.
Zwangerschap, posttraumatisch, schildklier, diabetes
LO:
- Tinel test: tikken op carpale tunnel. + bij tintelingen (die uitstralen naar de vingers)
- Phalen test: flexie van de pols gedurende 15-60 sec. + bij tintelingen en/of doofheid. - Compressietest: meest betrouwbaar. Hand in flexie en dan druk zetten o phet flexor retinaculum gedurende 20-30 seconden. + bij tintelingen
AO:
Echo of EMG
Behandeling:
- Spalk (voor in de nacht)
- Corticosteroidinjectie (maar niet zo heel effectief en mag niet bij zwangerschap en reuma)
- Operatief: carpale tunnel release
Flexoren van de vingers (3):
Welke innervatie?
Insertie?
Extensoren van de vingers: minder gedetailleerd, maar hoe zit het ongeveer?
FDP = Flexor Digitorum Profundus dig II t/m V
- N. Ulnaris en N. Medianus
- Insertie distale phalanx = bewegen het DIP gewricht
- Gezamelijke spierbuik, radiale bundel dig 2
FDS = Flexor Digitorum Superficialis dig II t/m V
- N. Medianus
- Insertie: middelste phalanx = bewegen de vinger in PIP gewricht
- Gescheiden spierbundels
FPL = Flexor Pollucis Longus
- N. Medianus
- Insertie distale phalanx
Extensoren:
- Digiti II en V = twee extensoren
- Digiti III en IV = 1 extensor
Geen onderscheid tussen diep en oppervlakkig, zoals bij de flexoren. 1 spierbuik dus kunnen niet onafhankelijk van elkaar.
Peesletsel palmaire zijde van de hand: zones
Zone I = distale kootje tot proximale kootje
Zone II = van PIP naar MCP (nog ietsje verder) = No man’s land omdat als hier het letsel zit is het heel moeilijk te herstellen omdat alle structuren met elkaar verweven zijn.
Vascularisatie van de vingerflexoren:
A. digitalis communis –> door het paratenon loopt dit longitudinale bloedvat –> geeft aftakkingen ter hoogte van de gewrichten in de vingers (3) = vinculae.
Reconstructieve ladder plastische chirurgie:
- Wat is de ladder
Ladder:
- Primair sluiten
- Huidtransplantatie
- Locale transpositie
- Transpositie op afstand
- Vrije lap
Plastisch: primair sluiten:
- Mogelijk als (3)
- Niet te veel spanning
- Weefsel vitaal
- Functie wordt niet verstoord
Tijdsduur niet zo strikt
Huidtransplantaat:
- 2 soorten, huidlagen, voordelen en nadelen, etc.
- Split skin graft
- Epidermis + deel dermis
- 0,1 - 0,4 mm dik
- Hoe dunner hoe makkelijker ingroei en genezing donor site
Expansie = tot 9 keer mogelijk
- Nadeel: mesh patroon en krimpen
- Donorsite: bil of dij - Full thickness graft
- Epidermis + dermis (volledige huid)
- Donorsite: oogleden, pols, lies. Bij gezicht: huid voor of achter oor of oogleden
- Voordelen: stabielere huid, mooiere kleur, minder mesh patroon, sterker
- Nadelen: alleen voor kleine defecten (want geen expansie), minder snelle ingroei en minder snelle genezing donorsite
Trigger finger:
- Andere naam
- Wat is het probleem? Wat is de anatomische locatie?
- LO
- Classificatie
Tendosynovitis stenosans
Peestunneltje (A1 pulley) te strak of pees te dik. Bij buigen van de vinger wordt de dikke pees door het smalle tunneltje getrokken, dan lukt dit en zit de vinger vast in die geflecteerde houding (knapje). Vinger kan soms terug maar dan moet de andere hand helpen.
Probleem zit dus in flexie EN extensie van de vinger.
A1 –> bij het metacarpophalangeale gewricht
LO/ nodus palpabel ter plaatse van MCP gewricht
Classificatie:
0 - Milde crepitaties alleen
1 - Geen triggering, maar ongelijke vingerbewegingen
2 - Triggering kan actief gecorrigeerd worden door harder te bewegen + nodus palpabel
3 - Triggering kan passief gecorrigeerd worden door de andere hand + nodus
4 - Vinger is locked
Behandeling:
- Corticosteroidinjectie (duurt wel lang voordat het werkt)
- Dit kan nog 1 keer herhaald worden, maar niet te vaak door ontstaan van littekenweefsel
- Spalk en oefentherapie: matig
- Operatie
Lokale transpositie:
- Wat is het
- Voorwaarden
- Verschillende technieken
Het weefsel wordt hierbij verplaatst, maar doorbloeding tussen donorgebied en verplaatst weefsel blijft intact.
Voorwaarden:
- Weefsel moet in omgeving beschikbaar zijn
- Donordefect acceptabel zijn
- Zelfde voorwaarden als bij primair (vitaal, niet te ver uit elkaar, functie niet verstoren)
Verschillende technieken
- Z-plastiek
- Rotatielap
- V-Y-plastiek
Wat is het chiasma van camper?
De splitsing van de m. flexor digitorum superficialis op het proximale vingerkootje om de m. Flexor digitorum profundus erdoor te laten
Plastisch: transpositie op afstand
- Met welke lap gebeurd dit vaak?
- Waar moet je alert op zijn?
- Voorbeelden
Axiale lap. Je neemt vat mee. Je laat de lap zitten en hecht iets anders erbij in.
Let op:
- Circulatie niet verstoren (niet te strak inhechten)
- Alert zijn op afknikken van vaten of infectie
- Vasoconstrictie voorkomen
- Doppler tijdens operatie om op te letten op vascularisatie
Voorbeeld:
- Gekruiste beenlap (4 weken)
- Gesteelde lieslap: lies vasthechten aan de huid van de hand (bloedvoorziening in de hand heeft zelf de tijd om op gang te komen)
- Latissimus dorsi lap
- Pectoralis major lap
- TRAM (Transverse rectus abdominus muscle) lap
Plastisch: vrije lap
- Voorbeeld
Echt een heel stuk huid met bloedvaten en alles verplaatsen naar een totaal andere plek.
DIEP = Deep Inferior Epigastric Perforator flap (voor de borst)
