Anesthesiologie Flashcards
Wat zijn risico-medicatie?
PINCH Potassium (hart) Insuline (hypoglycemie) Narcotica Chemotherapie Heparine
Wat is een complicatie bij toediening van een geneesmiddel? Waar hangt de ernst hiervan vanaf? Wat moet je doen als dit gebeurt?
Extravasatie: het infuus zit buiten het bloedvat waardoor het geneesmiddel subcutaan komt
De ernst hangt af van het middel, de concentratie en de pH
Bij toediening: naald laten zitten, middel terugtrekken voor zover lukt
Plek aftekenen voor monitoren beloop en grootte
Overleg met apotheek
Wat is de trias en wat zijn de fasen van de anesthesie?
Trias:
- Bewusteloosheid (hypnoticum = slaapmiddel)
- Pijnstilling (analgeticum)
- Neuromusculaire blokkade (relaxantium = spierverslapping)
Drie fasen: inductie, onderhoud en uitleiding
Fasen van de algehele narcose
- Noem erbij wat er in elke fase wordt gedaan
Inductie
- Aansluiten bewakingsapparatuur
- IV toegang
- Pre-oxygeneren (geeft tijd voor inbrengen tube)
- Toedienen medicatie (anestheticum + analgeticum + evt spierrelaxans, dubbel check!)
- Zekeren luchtweg (afhankelijk van type instrument; met of zonder spierrelaxans)
- Op indicatie extra bewaking, infuzen, urinecatheter etc
- Positioneren patiënt
Start ingreep
Na de inleiding vitale functies van de patiënt controleren volgens ABCDE
A: Airway, capnogram, beslaat de tube, bez ademgeruis
B: Wordt de patiënt beademd? Juiste instellingen beademingsapparatuur?
C: Bloeddruk en pols adequaat, urineproductie, vochtbalans, infuussnelheid en intact?
D: Is pt comfortabel (zweten, pupilgrootte, bewegingen)?
E: Temperatuur (OK is koud)? Huidafwijkingen (allergische reactie)? Kijk naar positionering.
Onderhoud
- Waarborgen homeostase middels ABCDE
- Beademing
- Hemodynamiek
- Bloeddruk, urineproductie, bloedverlies
- Temperatuurmanagement
- Waarborg adequate anesthesiediepte (reactie op pijnprikkels), controleer spierverslapping.
Ga je ook voorbereiden op de uitleiding (plan maken)
- Start postoperatieve pijnbestrijding
- Start anti-emiticum
Uitleiding
- Monitoren resteffecten anesthetica, analgetica en spierrelaxantia
- Zodra patiënt adequaat zelf ademt en (redelijke mate van) bewustzijn is teruggekeerd; extubatie
- Na extubatie: vervolgen adequate ABCDE
- Overplaatsing Recovery/IC voor verdere postoperatieve bewaking/behandeling
Anesthetica (bewusteloosheid):
- Wat voor middelen zijn dit? (waar grijpen ze aan, 1 uitzondering)
- Noem 3 soorten middelen?
- 2 manieren toediening (+ voorbeelden)
- Welke middelen zijn goed voor in slaap brengen?
- Welke middelen zijn goed voor in slaap houden?
GABA-receptoren zitten op postsynaptische celmembraan. Hebben een inhiberende werking door influx van chloride. GABA agonisten stimuleren deze werking, waardoor het actiepotentiaal wordt onderdrukt en prikkelgeleiding verlaagd, wat leidt tot bewustzijnsdaling.
Toepassing GABA agonisten:
- Slaapmiddel, kalmeringsmiddel, anti-epilepticum of spierverslapper
Alcohol (a-subunit), benzodiazepines (gamma-subunit), barbituraten (b-subunit)
Uitzondering: esketamine, NMDA-receptor antagonist
Toediening:
- Intraveneus: propofol, thiopental, etomidaat, esketamine, midazolam
- Inhalatie: sevofluraan, isofluraan, desfluraan, lachgas
In slaap brengen (inductie): alle IV medicatie + sevofluraan (of lachgas)
In slaap houden (onderhoud): alle inhalatie medicatie + propofol
Wat zijn de opiaten volgens de WHO pijnladder. Hoe werken opiaten? Wat zijn effecten van stimulatie op de receptor?
WHO pijnladder
- Kortwerkende opiaten: sufentanil, fentanyl, remifentanil, alfentanil.
+ Postoperatief: morfine, oxycodon, dipidolor
- I.V. additiva: esketamine, lidocaïne, clonidine
- Aangevuld met epidurale of regionale techniek
Werken op de mu-receptor in het brein, myelum, perifere sensorische zenuwen en tractus digestivus. Effecten van stimulatie van de receptor:
- Analgesie
- Sedatie
- Miosis
- Respiratoire depressie (sensoren worden minder gevoelig)
- Obstipatie (perifere werking, mn bij langduriger gebruik)
- Afhankelijkheid
Wat zijn de spierrelaxantia?
Voor- en nadelen
Aangrijpingspunten
Depolariserende en niet-depolariserende middelen
Het wordt op indicatie gegeven (algehele narcose), met name voor inbrengen tube meer dan voor de operatie
Voordeel: pt ligt stil en chirurgische condities kunnen beter zijn, plaatsen tube is makkelijker want stembanden ook verslapt.
Nadeel: algehele narcose en beademing nodig
Aangrijpingspunt: neuromusculaire overgang waar normaal acetylcholine bindt om spieren te kunnen activeren. Dus het middel is competitief met acetylcholine en gaat op de receptor (ionkanaal) van acetylcholine zitten zodat deze ‘bezet’ is.
- Depolariserende middelen
Hechten aan de receptor waardoor het ionkanaal opengaat, blijft daarna gebonden dus kan niet repolariseren = 1 heftige contractie en daarna verslapt de spier.
* Voorbeeld: suxamethonium
! Nadeel: Bij neuromusculaire ziekten kan dit een soort overreactie geven waardoor continue spierspasmen en daardoor maligne hyperthermie en spierverval (hoog kalium en CK stijging) ontstaan.
Werkt daarnaast maar voor 10 minuten, dus niet geschikt voor langdurige ingrepen
- Niet-depolariserende middelen
Hechten aan receptor waardoor het ionkanaal dicht blijft. * Voorbeeld: rocuronium, atracurium
Voordeel: geen eenmalige verkramping, werken langer
Algehele anesthesie
- Wat zijn (relatieve) contra-indicaties?
- Wat zijn complicaties van algehele anesthesie?
Contra-indicaties algehele narcose
- Monitoring: je wilt pt liever wakker hebben
- Bij bijvoorbeeld een transurethrale resectie prostaat (monitoren effect hyponatriëmie)
- Carotis endarteriëctomie
- ‘Wakkere’ resectie hersentumor
- Ten behoeve van foetus bij zwangerschap
- Risico op respiratoire insufficiëntie bij geboorte door overdracht slaapmiddelen (toegediend aan moeder) via placenta
- Belangrijke (cardiopulmonale) comorbiditeit (afweging maken)
- Weegt belang ingreep op tegen peri-operatief risico?
- Valt de conditie van de patiënt te optimaliseren?
Complicaties algehele anesthesie
- Hypotensie (agv verminderde vaattonus)
- Aspiratie/pneumonie
- Post Operative Nausea and Vomiting: PONV —>evt. profylaxe, komt veel voor
- Tandletsel tgv gecompliceerde intubatie
- ‘Awareness’ (komt weinig voor 0,1-1%)
- Allergische reactie
- Schade tgv niet goed positioneren op OK (bijv zenuwletsel/corneaschade)
- Overlijden (luchtwegproblematiek, massaal bloedverlies, etc)
Spinaalanesthesie
* In welke ruimte wordt het ingebracht?
* Ter hoogte van…
* Vanaf waar verdoving? En wat wordt er verdoofd?
* Hoe vaak geven? Eenmalig?
* Welke 2 middelen worden meest gebruikt? (verschil plain en heavy)
* Hoogte van het blok is afhankelijk van:
* Indicaties
* Contra-indicaties
* Nuchter?
* Wat is een total spine?
Subarachnoidale ruimte
Ter hoogte van L1-L2
Caudaal hiervan en een paar niveaus erboven (Th10) omdat het middel zich als een wolkje verspreid. Zowel sensorisch als motorisch met een lokaal anestheticum dat de natriumkanalen blokkeert en daarmee de impulsgeleiding.
Meestal is single shot voldoende maar continue toediening middels spinaal katheter kan ook.
Welke medicamenten geef je over een spinaal
(1. Licocaine 2% tot ongeveer 1 uur)
2. Prilocarine tot 1,5 uur
(plain en heavy)
3. Bupivacaine 0,5% tot ongeveer 3 uur
- Plain: isobaar, blijft op dezelfde plek zitten
- Heavy: zakt naar beneden, hyperbaar tov liquor door dextrose. Hierdoor kun je het anestheticum sturen naar de kant van de te opereren zijde. Wordt ook gegeven bij een zadelblok.
4. Toevoegen opioid voor een langer werkend blok (morfine of sufentanyl).
Hoogte van het blok is afhankelijk van:
- Niveau punctie
- Lengte pt
- Volume van spinale ruimte (kleiner bij zwangeren, obesitas, ouderen) en van het gegeven middel
- Soort middel en dosering (heavy of plain)
- Positionering na de punctie (blok sturen tot aan Th10)
Indicaties:
- Ingrepen onderste gedeelte abdomen (liesbreuk, keizersnee)
- Ingrepen bekken: resectie prostaat
- Ingrepen onderste extremiteit: knieprothese
Contra-indicaties:
- Stollingsstoornissen (bloeding in rug: CAVE hematoom, kan dwarslaesie veroorzaken)
- Ernstige lokale of systemische infectie
- Allergie voor OF lido of bupivacaine (want kan kruisallergie zijn)
- Afwijkende anatomie: spina bifida of trauma rug
- Restrictieve cardiologische aandoening (zoals een aortaklepstenose). Want: CO is beperkt en spinaalanesthesie zorgt voor bloeddrukdaling door vasodilatatie (wegvallen afterload) (meer dan algeheel).
- Ingreep langer dan 3 uur
Complicaties spinale anesthesie
- Hypotensie
- Post dural puncture headache (punctie door de dura en dus liquorlek, brein hangt aan ankervenen, neemt af bij liggen!, niet ernstig en gaat meestal vanzelf over, tegenwoordig zelden door whitacre/sprotte naalden)
- Transient Neurologic Symptoms; soort neuropathie, duurt een aantal dagen.
- Falen van blok (conversie naar algeheel)
- Zenuwschade, neuraxiaal hematoom of abces
- Total spinal
Ja nuchter blijven mocht conversie naar algeheel nodig zijn.
Total spinal: per ongeluk de naald tussen de twee meningen (dura en arachnoid) en in die ruimte subduraal inspuiten. Dan ontstaat er heel snel een hoog blok = ademhaling stopt en HF en bloeddruk dalen. OP de kap nemen, intuberen en beademen.
Epiduraal analgesie: * Waar? * Aangrijpingspunt? * Blokkade? * Niveau? * Middelen * Testen of die goed zit? * Caudaal anesthesie * Indicaties * Contra- indicaties * Wat zijn de voor- en nadelen? * Wat aspireer je in epidurale ruimte?
In de epiduraal ruimte, door het ligamentum flavum (loss of resistance)
Aangrijpingspunt is natriumkanalen want ook dit wordt gedaan met een lokaal anestheticum.
Blokkade = rondom de hoogte van het niveau van de blokkade (dus niet alles caudaal ervan zoals bij spinaal). Zowel motorisch als sensorisch.
Meestal als katheter, maar kan ook single shot.
Kan op alle niveau’s worden toegepast want je komt niet in dezelfde ruimte als het myelum.
Middelen (5-10mL)
- Lidocaine (worden niet gebruikt)
- Bupivacaine
- Ropivacaine
- Opioiden (bijv morfine)
Testen of de epiduraal goed zit en niet in een vat of intrathecaal (subarachnoidaal). Je kunt een proefdosis geven en dan kijken wat voor uitval er is. In een vat: oorsuizen, metaalsmaak (meestal wel pas bij grotere doseringen). Daarna spuit je op voor goed blok en dan katheter aan.
Bij aspiratie komt er anders ook bloed/liquor.
Caudaal anesthesie/analgesie: –> subtype epiduraal wat bij kinderen gegeven kan worden via de sacrale hiatus. Bij kinderen zit het ruggenmerg namelijk nog lager.
Epiduraal wordt voornamelijk gebruikt als pijnstilling (analgesie)
- Obstetrisch tijdens baring
- Chronische pijnbehandeling
- Ribfracturen
Wordt amper gebruikt als anesthesie (voornamelijk als analgesie)
Contra-indicaties zijn ongeveer hetzelfde als bij spinaal: stollingsstoornis, infectie, allergie, afwijkende anatomie.
Epiduraal kan je tot 5 dagen laten zitten (daarna risico infectie, kan dan ook getunneld worden) en het heeft een opioid sparend effect, geeft goede pijnstilling. Nadelen zijn: urinekatheter noodzakelijk, immobilisatie door mee verdoven van benen, invasieve handeling met risico complicaties.
Aspiratie? Je aspireert niks.
Regionale anesthesie/ perifere of locoregionale blokkades:
- Aangrijpingspunt
- Hoe vindt je de zenuw die je wil?
- Indicaties
- Middelen en volume?
- Plexus brachialis
- Plexus lumbosacralis
- Wat zijn complicaties van regionale anesthesie?
- Wat zijn symptomen van toxiciteit (intravasaal)? Bij welke dosering kan dit optreden?
- Wat moet je dan doen?
- Wat te geven bij convulsies?
Aangrijpingspunt = de perifere zenuwen of een plexus, door het kapsel van de zenuw en dan rondom de zenuw inspuiten van anestheticum
Echo geleid
Indicaties:
- Als mono anesthesie (bij extremiteit, bij oogchirurgie)
- Aanvullend op algehele anesthesie bijv na mamma operatie dat je dat nog even verdoofd ter analgesie (postoperatieve pijn)
Middelen: je geeft een groter volume dan de neuraxionale blokkades (15-30 ml bij zenuwblokkades) - Bupivacaine 0,5% (max dosering: 2mg/kg) - Ropivacaine 0,75% (max dosering: 3 mg/kg). Werkt langer in de huid, tot wel 24 uur en gunstig bijwerking profiel.
Plexus brachialis
- Interscaleen: schouder
(arm, elleboog)
- Supraclaviculair: gehele arm en hand
- Infraclaviculair: arm, elleboog, hand
- Axillair: distale gedeelte bovenarm en onderarm, hand (minder betrouwbaar)
Lumbo-sacrale plexus:
- Femoraal (anterolaterale deel bovenbeen)
- Ischiadicus (achterzijde bovenbeen en onderbeen)
- Poplitea (onderbeen)
Complicaties van een regionale anesthesie
- Accidentele uitval andere zenuwen : N. phrenicus bij interscaleen/supraclaviculair: 50-100%!
- Compartimentsyndroom: Complicatie van trauma/chirurgie, maar kan door locoregionaal gemaskeerd worden
- (Permanente) zenuwschade (zeldzaam)
- Lokaal anesthetica intoxicatie door bolus intravasculair: Hartritmestoornissen, Epilepsie
Symptomen zijn: perifrase paresthesieen, metaal smaak, convulsies, gedaald bewustzijn, cardiovasculaire collaps.
Maximale dosering bupivacaine 2mg/kg, voor lidocaine 4mg/kg, voor ropivacaine 3mg/kg.
Omdat je hogere doseringen hebt, ernstige symptomen wanneer intravasaal dan bij epiduraal.
Lokaal anestheticum neutraliseren met INTRALIPID (!). Dit bindt het lokaal anestheticum in de bloedbaan. Verder ABCDE, zuurstof.
Geef midazolam bij convulsies.
https://www.youtube.com/watch?v=WJuRHvMFS2Q&ab_channel=LecturioMedical
Norepinefrine komt in ampullen van 1mL. De ampul bevat 1mg norepinefrine. Hoeveel mL NaCl 0,9% moet worden toegevoegd om een concentratie te bereiken van 20microg/mL?
1mg/mL –> 20microg/mL 1mg/20microg = 50 keer verdunnen 50mL – 1mL (norepinefrine)= 49mL Toevoegen 49mL NaCl 0,9%
Beoordeling bij de POS
ABCDE
A: Inschatten moeilijkheid van intubatie mbv LEMON-criteria
- Look externally: gezichtstrauma, grote snijtanden, baard, grote tong
- Evaluate the 3-3-2 rule: snijtand afstand (3 vingers), hyoid-mentaal (3 vingers), thyroid-mond (2 vingers)
- Mallampati score (> 3)
- Obstructie (epiglottitis, peritonsillair abces, trauma)
- Nek mobiliteit
Inschatten moeilijkheid kapbeademing: obesitas, baard, geen tanden, snurken/OSAS, anatomische afwijking
B: Pulmonale voorgeschiedenis
- COPD / astma: aanvalsfrequentie, antibiotica- en prednisonkuren, inspanningstolerantie
- Recente LWI
- OSAS (STOPBANG > 3 punten: snurken, tiredness, observed apnea, pressure blood, BMI > 35, Age > 50, neck omtrek > 40cm, gender: man)
C: cardiale risicofactoren:
- Hypertensie
- Cardiaal lijden (coronairleiden, decompensatio, kleplijden, vaatlijden)
- Anemie
- Hypercholesterolemie
- CHA2DS2VASC: risico op CVA bij AF, noodzaak voor bridging bij gebruik van coumarine derivaten
D: Neuromusculaire voorgeschiedenis
- Vasculair (CVA, TIA)
- Epilepsie
- Perifere neuropathie
- Dwarslaesie
- Overige NM aandoeningen (parkinson, MG, dementie)
E:
- Diabetes Mellitus (Hba1c <64?)
- Insuline avond ervoor, dus koolhydraten aanbieden tijdens OK (stress)
- Voorkom hypo!
- Peroperatief insuline continueren, glucose-infuus
- Stop metformine (lactaatacidose)
- Postoperatief glucose dagcurve en insuline doseren
- Stollingsproblemen
- Obesitas
- Gewrichtsaandoeningen
- Lever- en nierfunctie
- Frailty
- Psychiatrische problematiek
Verder:
- Allergieën (jodium, chloorhexidine, contrastvloeistof, medicatie, kiwi/latex) en medicatie
- Algemeen lichamelijk onderzoek met specifiek aandacht voor luchtweg, pulmonale en cardiale bevindingen
- Labonderzoek: Hb, kruisbloed (verwacht bloedverlies), elektrolyten, evt creatinine, ureum
- ECG bij alle pt met risicofactoren voor middel-hoog risico ingrepen
CHA2DS2-VASc score. Waar staat het voor en wat geeft het aan?
1 jaar risico op trombo-embolisch event bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren. Daarbij noodzakelijkheid tot bridging met heparines peri-operatief, bij > 4.
Chronisch hartfalen (LVEF < 40%) Hypertensie Age > 75 jaar (2 punten) Diabetes Stroke/TIA/Trombo-embolie (2 punten) Vaatlijden Age 65-74 jaar Sex category: vrouw
Op de POS
- Risico-inschatting ASA-score
- Risico-inschatting pulmonaal
- Risico-inschatting cardiaal
ASA-score
- Normaal, gezond
- Milde systematische ziekte zonder invloed op functioneren (hypertensie, mild astma, roken)
- Matige tot ernstige systemische ziekte met invloed op functioneren (coronairlijden, klepafwijkingen, COPD 2, CVA)
- Continu levensbedreigende aandoening (instabiel coronairlijden, recent CVA, hartfalen, spierziekte)
- Met en zonder behandeling waarschijnlijk binnen 24u overlijden (geruptureerd aneurysma, sepsis, cardiogene shock)
- Orgaandonor
Pulmonaal (HILSAC)
- Leeftijd > 60
- COPD
- Instabiel astma
- Hartfalen
- Slechte functionele status
- Albumine laag < 39
- -> Eventueel aanvullend long-functie onderzoek
Revised Cardiac Risk Index (HD NIScH)
- Hoogrisico chirurgie
- Ischemische hartziekte
- Hartfalen
- CVA/TIA in de voorgeschiedenis
- Nierfunctiestoornis
- DM met insuline-afhankelijkheid
- -> ECG bij alle pt met risicofactoren voor midden-hoog risico ingrepen
- -> Antihypertensieve medicatie door
- -> Echo cor bij verdenking kleplijden
- -> Stress test bij asymptomatische pt
- -> CAG bij ST-elevatie, bewezen ischemie, midden-hoog risico chirurgie
Medicatiebeleid peri-operatief antistolling en overige medicijnen
- Trombocytenaggregatieremmers: ascal meestal door, clopidogrel meestal stop
- Coumarines: vrijwel altijd stop, bridging afhankelijk van CHADSVASc-score (>4)
- DOAC: vrijwel altijd stop, bridging meestal niet nodig gezien korte halfwaardetijd en korte duur van staken
- Antihypertensiva: continueren
- Prednison en bijnierinsufficientie: 100mg pre-operatief, 100mg peri-operatief en 100mg postoperatief, vanaf dag 3 afbouwen naar eigen dosis
- Lithium: spiegel moet laagnormaal zijn
- Orale antidiabetica altijd staken
Wat is INR?
Welke INR bij spinale/epidurale anesthesie?
Waar is de streef INR bij een operatie afhankelijk van?
INR is een maat voor de stollingstijd van bloed, het staat voor International Normalized Ratio. Het geeft aan hoe snel het bloed stolt. Van nature is de INR waarde 1; een INR waarde van 3 betekent dat het bloed 3 keer zo langzaam stolt. In plaats van in 15 seconden stolt het bloed pas na 45 seconden.
INR < 1,8 kan bij spinale/epidurale anesthesie
Hogere INR is een contra-indicatie, streef INR is afhankelijk van de ingreep
Wat wordt er op de POS bij elke patiënt gedaan?
- Screening van de patiënt volgens de ABCDE
- Risico-inschatting
- Anesthesietechnieken en bijbehorende risico’s worden besproken
