Chirurgie Flashcards
Acronyme LASER
LASER = Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
Composition d’un laser (4)
Système
Source d’énergie
Médium
Cavité optique (miroirs)
Temps de relaxation thermique
Temps requis pour un tissu défini afin qu’il perde 50% de sa chaleur via diffusion
Interactions lumière et peau (3)
Réflétée
Dispersée
Absorbée
Termes utilisés pour les paramètres des lasers et leur unité de mesure (4)
Énergie (J)
Puissance (W)
Fluence (J/cm2)
Irradiance (W/cm2)
Propriétés distinctives des lasers (3)
Faisceau
Collimé : faisceaux parallèles
Cohérent : ondes en phases (temps et espace)
Monochrome : émission d’une longueur d’onde unique
Chromophores principaux de la peau (3)
Mélanine
200-800 nm (LV + UV)
Oxyhémoglobine / Hémoglobine (LV + UV)
200-1000 nm
576 nm (oxyHb)
760 nm (Hb)
Eau
> 1200 nm (IR 700-10 000 nm)
Mécanisme des lasers
Action photochimique (principe du PDT)
Action photomécanique (QS / PS : durées très courtes picosecondes à nanosecondes)
Onde de choc = cavitation et élimination transépidermique / phagocytose
Utilisations : détatouage (QS), lésions vasculaires (longs pulses)
Action photothermique (conversion de lumière en chaleur, principe de conduction)
Effet selon TRT (temps de relaxation thermique)
Photothermolyse sélective : «_space;TRT, pas de diffusion, accumulation juste dans la cible
Photocoagulation sélective : = TRT, diffusion 2-3x la zone, chauffage cible
» TRT : perte de sélectivité et transfert ++ d’énergie environnante, risques de blessures et cicatrices
Mécanisme photothermique des lasers
Conversion de lumière en chaleur, principe de conduction
Effet selon TRT (temps de relaxation thermique)
Photothermolyse sélective : «_space;TRT, pas de diffusion, accumulation juste dans la cible
Photocoagulation sélective : = TRT, diffusion 2-3x la zone, chauffage cible
» TRT : perte de sélectivité et transfert ++ d’énergie environnante, risques de blessures et cicatrices
Principaux lasers (10)
Excimer : 308 nm –> protéines
KTP : 532 nm –> Hb, mélanine
QS : tatouage rouge
PDL : 585-600 nm –> Hb, mélanine
Ruby : 694 nm –> mélanine
QS : tatouage noir ou vert
Alexandrite : 755 nm –> mélanine, déoxyhémogbline
QS : tatouage noir ou vert
Diode : 800 nm –> mélanine, Hb
Nd:YAG : 1064 nm –> Hb
QS : tatouage noir
(laser le plus profond)
Er:Glass : 1540 nm –> eau
Er:YAG : 2940 nm –> eau
CO2 : 10 600 nm –> eau
Non laser
IPL : 500-1200 nm (versatile ++)
Utilisations des lasers (6)
Resurfaçage ablatif (vaporisation)
*Requièrent prophylaxie HSV si périoral)
Er:YAG
CO2
Lésions vasculaires
Ordre de profondeur
PDL
KTP
Alexandrite
Diode
IPL (pas un laser)
Nd:YAG
Tatouages et lésions pigmentées (endpoint blanchiment)
QS (RAN)
KTP
Ruby
Alexandrite
Nd:YAG
PS
Épilation
Ruby
Alexandrite
Diode (#1)
Nd:YAG (#1 PoC)
IPL (pas un laser)
Rejuvénation non ablative
Nd:YAG (1320 nm)
Diode (1450 nm)
Er:Glass (1540 nm)
Photothermolyse fractionnée ablative (turnover/remodelage)
Microzones contrôlées (MTZ) : CO2, Er:Glass
Lasers pour rejuvénation non ablative (3)
Nd:YAG (1320 nm)
Diode (1450 nm)
Er:Glass (1540 nm)
Lasers pour épilation (4+)
Ruby
Alexandrite
Diode (#1)
Nd:YAG (#1 PoC)
IPL (pas un laser)
Lasers pour lésions pigmentées (4)
Endpoint blanchiment
QS (RAN)
KTP
Ruby
Alexandrite
Nd:YAG
PS
Lasers pour lésions vasculaires (6)
Ordre de profondeur
PDL
KTP
Alexandrite
Diode
IPL (pas un laser)
Nd:YAG
Lasers pour resurfaçage ablatif (2)
*Requièrent prophylaxie HSV si périoral)
Er:YAG
CO2
Complications et effets secondaires laser (9)
Douleur
Brûlures
Cicatrices
Hypopigmentation ou hyperpigmentation
Spécifiques
Tatouages
Réactions inflammatoires aux particules (eczéma, lichénoïde, granulomes)
Assombrissement paradoxal (oxydation)
Épilation
Hypertrichose paradoxale (phototypes III-IV)
Leucotrichie
Vasculaire
Purpura immédiat (pire PDL)
Apparence honeycomb
*risques oculaires, feu, inhalation matériel organique
Complications oculaires laser (4)
Rétine (Hb ou mélanine) : surtout near IR > 700 nm et QS (LV)
Cristallin (protéines) : spectre UV (excimer)
Cornée (eau) : > 1200 nm (Er:Glass, CO2)
*prévention lunettes de densité optique au moins 4 (OD)
Mécanisme PDT
Photosensibilisation par production de protoporphyrine IX
Range de UV : lumière visible
Voie topique : apoptose
Voie systémique : ischémie
Agents PDT (2)
Acide 5-aminolevulinique 20% (ALA) : lumière bleue fluorescente (417 nm)
Méthyl-levulinate 16.8% (mALA) : lumière rouge LED (630 nm)
Longueurs d’onde PDT (2)
Lumière bleue 417 nm : acide 5-aminolevulinique 20% (ALA)
Lumière rouge 630 nm : méthyl-levulinate 16.8% (mALA)
Indications PDT (2)
Kératoses actiniques non hypertrophiques du visage et scalp (ALA ou mALA)
CBC superficiel (hors zone H et prouvé à la biopsie) (mALA seulement car rouge plus profond)
Off label
Photovieillissement
Verrues
Condylomes
Leishmaniase
Lentigo malin
Acné (lumière bleu fonctionne car C. acnes produit coproporhyrine III)
*D-PDT (mALA, juste kératoses actiniques) : efficacité similaire, moins de douleur
Contre-indications PDT (6)
Hypersensibilité au produit ou composant
Porphyrie
Allergie aux porphyrines
Grossesse et allaitement
Enfants
CBC morphéiforme (mALA)
Modalités de préparation des lésions avant PDT (5)
Curettage / tape stripping
Rétinoïdes topiques
Acide salicylique
Acide glycolique
Microdermabrasion / Laser CO2 fractionné
Efficacité PDT pour kératose actinique et CBC (2)
Kératoses actiniques
PDT = 5FU
PDT > cryothérapie
CBC
Chirurgie > PDT
Effets secondaires PDT (5)
Photosensibilité (évitement stricte soleil x48h)
Douleur
Inflammation / œdème / bulles
Développement d’hypersensibilisation
Réactivation de HSV
Modalités pour diminuer douleur PDT (8)
Réassuration verbale
Distraction / hypnose
Pauses / D-PDT
Éloigner de la source de lumière
Jet d’air froid / ventilateur
Glace / eau froide
Anesthésie en bloc / tumescente
Gaz NO/O2
Types de traitement radiothérapie (3)
RoTx définitive
RoTx adjuvante (réduit le risque de récidive)
RoTx palliative
Modalités de traitements en radiothérapie (4)
Electron Beam Radiotherapy
Traitement de choix pour tumeurs profondes / larges ou complexes
Besoin d’un bolus sur la peau pour protéger cartilage / os
Radionuclide Brachytherapy
Source radioactive dans le tissu puis photons
Traitement pour zones moins vascularisées, dos des mains
Electronic Brachytherapy
Pas utilisé en dermatologie
Radiation superficielle
Photons à faible énergie
Tumeurs peu profondes (absorption en 2 mm)
Contre-indications radiothérapie (3+)
Conditions génétiques
Gorlin
XP
Grossesse
Relatives
Radiothérapie antérieure
Connectivites
Ulcération chronique
Zone moins vascularisée
Traumatisme
Brûlure
Carcinomes verruqueux
Indications radiothérapie (6+)
CBC
Définitive (marges 1-1.5 cm)
Adjuvante (périneurale > 0.1mm, marges +)
CSC
Adjuvante (marges 1-1.5 cm)
PNI >0.1 mm
métastases ganglionnaires
marge +
DFSP
Adjuvante (marges 3.5 cm)
marges+
Merkel
1ère ligne : exérèse ad fascia + marges 1-2 cm, RoTx si haut-risque
Kaposi
Maladie avancée et traitements systémiques impossibles, si extensif : TSEB
Lymphomes
CTCL (MF) : TSEB
CBCL (RoTx)
SLP CD30+ (palliatif)
MM
Radiorésistant
Utilisé LM in situ large ou adjuvant pour MM desmoplasique
Carcinomes sébacés
Angiosarcome
Complications aigues radiothérapie (8)
Desquamation sèche avec érythème
Desquamation humide avec saignement léger
Autres (CME)
Douleur
Mucosite
Alopécie
Perte unguéale
Hypohidrose
Prurit
Complications chroniques radiothérapie (10)
Dyspigmentation
Télangiectasies
Atrophie
Destructions annexes
Fibrose
Télangiectasies
Xérostomie
Nécrose tissus
Ostéonécrose
Néoplasies induites
sarcomes surtout
CSC
CBC
Maladies induites par radiothérapie (5+)
Syndrome EPPER
éruption prurigineuse, polymorphe et éosinophilique induite Rotx
Syndrome EMPACT
EM associé avec Phénytoïne et Cranial Therapy
Maladies bulleuses autoimmunes
Zona
Épargnant site RoTx : éruption médicamenteuse exanthémateuse
Site de RoTx : morphée, vitiligo, radiation recall, LP, LS, Grover
Paramètres électrocautérisation
Courant direct / continu
Pas de circuit : transfert de chaleur via électrode
Voltage bas / Ampères hauts
Avantages : hémostase en milieu mouillé, idéal pour pacemaker, lésions superficielles
Types d’électrochirurgie (4)
Courant alternatif
Électrofulguration
Électrodessication
Électrocoagulation
Électrosection
Paramètres électrofulguration
Monoterminal
Voltage haut / Ampères bas (Voleurs pas bons)
Amortissement marqué (coagulation et dessication)
Utilisation : lésions superficielles et hémostase capillaire
Paramètres électrodessication
Monoterminal
Voltage haut / Ampères bas (Voleurs pas bons)
Amortissement marqué (coagulation et dessication)
Utilisation : lésions superficielles et hémostase capillaire
Paramètres électrocoagulation
Biterminale (ground)
Voltage bas / Ampères hauts (Empereur fort)
Amortissement modéré
Utilisation : lésions profondes et hémostase chirurgicale
Paramètres électrosection
Biterminale (ground)
Voltage bas / Ampères hauts (Empereur)
Non amorti (pour couper)
Utilisation : incision et excision
Indications EDC (2+)
CBC superficiels ou nodulaires
CSCis ou à faible risque
< 1 cm visage
< 2 cm tronc ou extrémités
Contre-indications EDC (5)
Zone H
Poils terminaux
Récidivant
Mal délimité
Grande taille (> 1 cm visage, > 2 cm corps)
Risques avec PMP ou défibrillateur (6)
Inhibition de l’appareil (asystolie / bradycardie)
Déprogrammation
Surdétection
Déclencher un choc
Dommage direct au matériel
Brûlure
Précautions pour minimiser risques chirurgicaux avec PMP (10)
Faire évaluer en cardiologie
Utilisation électrocautérisation (plus sécuritaire)
Brève activité (< 5 sec) et espacée (> 5 sec)
À distance du pacemaker (15 cm)
Voltage et puissance les plus bas possibles
Diriger courant dans sens opposé
Désactivation temporaire (aimant)
Pinces bipolaires (si besoin électrochirugie > électrocautérisation)
Mode asynchrone
Monitoring intra-opératoire
Complications potentielles électrochirurgie (7)
Feu
Brûlures thermoélectriques
Transmission de micro-organismes
Fumée chirurgicale
Saignements retardés
Cicatrices
Interférence avec autres appareils électroniques
Histologie électrochirurgie
Bulle sous-épidermique
Kératinocytes allongés de façon verticale et parallèle
Homogénéisation du collagène
Nécrose épidermique
Mécanisme de blessures induites par la cryochirurgie (4)
Blessure directe (nécrose centrale par formation de glace)
Blessure vasculaire (ischémie par dommage secondaire à l’épithélium)
Blessure par apoptose (températures sub-léthales en périphérie)
Blessure immunologique (antigènes des cellules endommagées déclenchent réponse immune)
Techniques cryochirurgie (7)
Ouverte (vaporisation)
Semi-ouverte (cone)
Semi-fermée (chambre fermée)
Fermée (probe de métal)
Intralésionnelle
Pinces
Coton-tige
Contre-indications cryochirurgie (10+)
Médicales
Urticaire au froid
Cryoglobulinémie
Intolérance au froid
Autres maladies au froid
Tumorales
Pigmentée
> 2 cm
Sites de fusion embryologique
Rebord libre
Nerf superficiel
Mal délimitée
Invasion profonde
Absolues
NMSC récidivants
Lésion nécessitant une biopsie
Indications cryochirurgie (10+)
Bénin (marges 2 mm : prémalignes)
KS
Kératoses actiniques
Acrochordons
Kystes myxoïdes
Acné
Prurigo nodulaire
Fordyce
Infections
Verrues / condylomes
Orf
Leishmaniase
Molluscum
HSV
Chromoblastomycose
Malin (marges 5mm)
CBC
CSCis / kératoacanthome
Kaposi
LM
Mélanome malin (palliatif)
Indications infectieuses cryochirurgie (6)
Verrues / condylomes
Orf
Leishmaniase
Molluscum
HSV
Chromoblastomycose
Temps de congélation des lésions avec cryothérapie (3)
Température : -25 bénin et -50 malin
Ratio gel:dégel 1:4
Lésions bénignes
Kératinocytes (-25) : 1 cycle de 5-10 s
Mélanocytes (-5) : 1 cycle de 3-4 s
Lésions prémalignes
Kératinocytes : 1 cycle de 10-40 s (ou 2 cycles de 10-15 s)
Lésions malignes
Kératinocytes (-50) : 2 cycles de (40 à) 90 s
Effets attendus cryothérapie (6)
Douleur
Urticaire
Oedème
Exsudat
Bulle
Escarre
Complications cryothérapie (10+)
Douleur persistante
Saignement
Hypo ou hyperpigmentation
Cicatrice atrophique
Alopécie
Rétraction
Milia
Hyperplasie pseudoépithéliomateuse
Insufflation sur ancienne lésion
Gélure du personnel
Risque d’hypoesthésie : doigts/orteils, nerf post-auriculaire du cou
Agents utilisés pour cryothérapie (5)
Azote liquide (-196 degrés)
Chlorodifluorométhane
CO2
O2
Hélium
Stratégies pour estimer la profondeur traitée par cryothérapie (4)
Max 10 mm
Palpation
Vitesse de congélation / décongélation
Rayon de la boule = profondeur (si congélation rapide)
Thermocouple (plus précis)
Températures pouvant détruire cellules cutanées (4)
Mélanocytes (-4)
Kératinocytes (-20 à 30)
Endothélium (-40)
Carcinomes kératinocytaires (-50)
Techniques de biopsie (7)
Curetage
Ciseaux
Rasage
Saucérisation
Poinçon
Biopsie incisionnelle
Biopsie excisionnelle
Techniques d’hémostase (6+)
Compression
Sutures
Électrocoagulation / électrocautérisation
Chlorure d’aluminium hexahydrate (vasoconstriction et act voie extrinsèque)
Subsulfate ferrique (Monsel)
Éponge hémostatique (Gelfoam)
Avantages des points matelassés (2)
Matelassé vertical : éversion
Matelassé horizontal : hémostase
Contre-indications à guérison par seconde intention (2)
Relative : fascia ou muscle exposé
Absolue : impossibilité d’arrêter le saignement sans suture
Complications à court terme des biopsies ou exérèses (6)
Douleur
Saignement
Déhiscence
Infection
Prurit / Paresthésies
DCA / DCI
Complications à long terme des biopsies ou exérèses (4)
Dyspigmentation
Cicatrice (atrophiques, hypertrophiques, chéloïdes)
Paresthésies / paralysie
Distortion des structures
Complications des biopsies ou exérèses (10)
Court terme
Douleur
Saignement
Déhiscence
Infection
Prurit / Paresthésies
DCA / DCI
Long terme
Dyspigmentation
Cicatrice (atrophiques, hypertrophiques, chéloïdes)
Paresthésies / paralysie
Distortion des structures
Avantages de sous-miner (5)
Moins de tension sur les berges
Meilleure éversion
Répartition de la tension (vecteurs)
Moins de pincushioning
Facilite l’avancement de lambeaux
Structures à risque lors de sous-minage du visage latéral au-dessus du SMAS (2)
Artère temporale superficielle antérieure ou postérieure (selon niveau)
Nerf sensitif trijumeau
*pas les nerfs moteurs, car ils sont sous le SMAS
Avantages des sutures profondes (3)
Moins de déhiscence
Meilleure éversion
Moins de risque de sérome
Avantage de la plastie en M
Réduit la longueur de la cicatrice
Caractéristiques des sutures (10)
Configuration (mono ou multifilament)
Taille (USP)
Coefficient de friction
Mémoire (tendance à garder configuration initiale)
Plasticité (tendance à s’adapter à nouvelle forme)
Pliabilité
Élasticité (capacité à reprendre sa longueur)
Réactivité tissulaire
Force tensile
Capillarité
Sutures résorbables (6)
Plain gut (#1 réactif)
Gut chromique (greffes et muqueuse : moins réactif que plain)
Fast-gut
Polyglactine 910 (Vicryl) (seul tressé des absorbables)
Polydioxanone (PDS II) (sites haute tension : force tensile prolongée)
Poliglecaprone 25 (Monocryl) (meilleure force tensile initiale et le moins inflammatoire)
Sutures non résorbables
Soie (#2 réactif, le plus parmi non résorbable) (tressé, muqueuses)
Nylon (Ethilon) (grande force tensile, bon pour œdème car élasticité)
Polypropylène (Prolène) (peu de friction et bonne plasticité, bien pour sous-cuticulaire)
Polyester (Dacron) (meilleure force tensile initiale si acier n’est pas compté)
Acier inoxydable
Complications sutures (3)
Strangulation, déhiscence, inflammation
Réaction granulomateuse
polyglactine 910 (Vicryl)
poliglecaprone 25 (Monocryl)
Pustules stériles / infections
Sutures les plus rapidement résorbées (7)
Ordre du plus rapide au moins
Fast gut
Polyglactine 910 rapide (Vicryl rapide)
Plain gut
Polyglactine 910 (Vicryl)
Polyglecaprone 25 (Monocryl)
Polyglyconate (Maxon)
PDS II)
Paramètres de l’aiguille la plus souvent utilisée
Corps 3/8 cercle
Tige
Pointe triangulaire reverse-cutting
Techniques de stérilisation des instruments (5)
Autoclave à la vapeur (facile, sécuritaire, mais rouille)
Chimique (moins de rouille)
Chaleur sèche (plus long, pas de corrosion, rouille)
Froid (glutaraldéhyde : moins efficace pour spores, bien pour instruments sensibles)
Gaz (larges volumes, très toxique)
Lames fréquemment utilisées en chirurgie (4)
#15 (plus populaire) : légère courbure
#10 : plus ronde (derme épais, dos)
#11 : pointue (drainage, milia)
Beaver (ophtalmologie)
Mécanisme d’action des anesthésiants locaux
Blocage des canaux sodiques
Empêche transmission de l’influx nerveux
Contre-indications anesthésiants locaux (4)
Hypersensilité à l’agent
Amines
Insuffisance hépatique sévère
Esters
Déficit en pseudocholinestérase
MG
Hypersensibilité au PABA
Anesthésiants locaux de choix en grossesse (3)
Lidocaine (#1, catégorie B)
Diphenhydramine 1%
Normal salin avec alcool benzyl
Contre-indications épinéphrine (7)
Absolues
Hyperthyroïdie
Phéochromocytome
Relatives
HTA sévère
MCAS sévère
Grossesse
Périorbitaire (glaucome)
Interactions Rx
Dose maximale de lidocaïne
Standard
Sans épinéphrine : 5mg/kg
Avec épinéphrine (1-2%) : 7 mg/kg
Pédiatrie
< 12 ans : 2-3 mg/kg
Tumescente
55 mg/kg
Signes et symptômes précoces d’intoxication à la lidocaïne (6)
Paresthésies périorales / acrales (#1)
Étourdissements (#1 autre CME)
Agitation
Goût métallique
Euphorie
Volubilité
Signes et symptômes tardifs d’intoxication à la lidocaïne (6)
No / Vo
Spasmes musculaire
Tremblements
Confusion
Convulsion
Arythmies
Stratégies pour diminuer la douleur lors d’injection d’anesthésiant (10)
Rassurance et distraction verbale
Distraction mécanique (vibration, pincer, frottement)
Petit calibre d’aiguille et petite seringue
Insertion rapide
Anesthésie topique préalable
Changer pH avec bicarbonate
Injection lente
Injection sous-cutanée
Réchauffer produit
Réinjecter dans zones déjà anesthésiées
Préparation pour bicarbonate avec lidocaïne
1 mL de bicarbonate 8.4%
10 mL de lidocaïne
Préparation pour anesthésie tumescente (4)
Lidocaïne 0.05% avec épinéphrine 1 : 1 000 000 (lidocaïne maximale 55 mg/kg)
50 mL de lidocaïne 1% (500 mg)
1 mL d’épinéphrine 1 : 1 000 (1 mg)
10 mL de bicarbonate 8.4%
1 L de NaCl 0.9%
Anesthésiants associés à methémoglobinémie (2)
Prilocaïne
Benzocaïne
Contre-indications bloc digital (4)
Allergie aux produits
MVAS sévère
Raynaud
CI épinéphrine : hyperT4, phéochromocytome
Anesthésiant avec la plus grande toxicité cardiaque
Bupivacaïne (BNP = bupi)
Anesthésiants avec la durée d’action la plus longue (2)
Bupivacaïne (Marcaïne)
Ropivacaïne
Étapes chirurgie de Mohs (4)
Excision et préparation des bordures en biseau
Analyse histopathologique
Topographie complète de la lésion
Prise en charge du déficit (plaie)
Tumeurs pouvant être traitées en chirurgie de Mohs (12)
CBC (guérison 99%)
CSC (guérison 92-99%)
kératoacanthomes
érythroplasie de Queyrat
CSCis
Carcinome verruqueux
Carcinomes sébacés
Merkel
LM in situ (cure 98%)
Kaposi
DFSP
Paget extramammaire
Carcinome annexiel microkystique (MAC) (guérison 90%)
Fibroxanthome atypique (FXA)
Avantages Mohs pour chirurgie (4)
Examine 100% des marges (vs 0.01% avec ellipse standard)
Préserve tissu sain
Moins de récidives et meilleur taux de guérison (CBC et CSC)
Taux de complication faible
Variantes Mohs (4)
Slow Mohs (histologie de routine, formol)
Excision large (marges 5-20 mm : tumeurs à risque de récidives ou métastases)
Non biseautée (90 degrés, pour extrémités)
Coupe unique
Contre-indications relatives Mohs
Tumeurs discontinues
Tumeurs cellules fusiformes (difficiles à évaluer par congélation)
Tumeurs autres difficiles à identifier en congélation
Indications Mohs pour NMSC (10+)
Tumeur
Récurrence
Marges +
Marges cliniques mal définies
Zone à risque de récidive (zone H)
visage central, paupières, nez, lèvres, sourcils, menton, oreilles, préauriculaire
tempes
OGE
mains, pieds, ongles, chevilles
mamelons ou aréoles
Sous-types histologiques aggressifs
CBC : morphéiforme, micronodulaire, basosquameux, infiltrant
CSC : Breslow > 2 mm, mal différencié, fusiforme, acantholytique, sclérosant
petites cellules, cell claires, sarcomatoïde
PNI
Taille > 2 cm
Peau sous-jacente
Site de radiothérapie
Plaie chronique (Marjolin)
Patient
Immunosupprimé
Syndrome génétique (Gorlin, XP, Bazex-Dupré-Christol))
AP tumeurs à haut risque
Types de lambeaux (6)
Side-to-Side simple
Tissue importation (interpolation)
Avancement
Rotation
Transposition
Skin grafts
Classification des lambeaux selon le type de mouvement (4)
Avancement
rotation (variante d’avancement)
ilôt pédiculé (variante d’avancement)
Transposition
Interpolation
Tunnelisation
Lambeaux d’avancement (5)
Déplacement triangles de Burows
Unilatéral / simple tangente (Burow’s flap)
Bilatéral / simple tangente (A-to-T ou O-to-T flaps)
Unilatéral / double tangente (U-flap)
Bilatéral / double tangente (H-flap)
Lambeaux de rotation (2)
Déplacement triangles de Burows
Tangente curvilinéaire (Mustardé)
Particularité des lambeaux ilôts pédiculés (2)
Reconfiguration du défaut sans retirer les triangles de Burow (conserve plus de tissu)
Apport sanguin limité au pédicule sous-cutané
Particularité des lambeaux de transposition (2)
Réorientation de la laxité de tissu adjacent (passe au-dessus de peau normale)
Fermeture “tight closure”
Lambeaux de transposition (3)
Rhombiques (Limberg standard 90 degrés, Dufourmentel 60 degrés)
Bilobés / trilobés
Nasolabial
Lambeaux d’interpolation (4)
Frontal paramédian (artère supratrochléaire) (lambeau axial)
Lip switch d’Abbé (artère labiale) (lambeau axial)
Nasolabial interpolation
Rétroauriculaire interpolation
Particularité des lambeaux d’interpolation (4)
Importation de tissu d’un site distant (flaps en 2 étapes)
requiert 2-6 semaines pour vascularisation avant de pouvoir couper pédicule
Pour couverture de larges défauts
Stratégies pour augmenter la mpbilité d’un lambeau (2)
Sous-minage
Back-cut
Étapes de guérison des greffes cutanées (4)
Imbibition (24 h) : fibrine attache la greffe
Inosculation (48-72 h) : anastomose avec vaisseaux préexistants
Néovascularisation (4-7 jours)
Réinnervation (2-4 semaines)
Avantages greffe d’épaisseur complète (3)
Peu de contraction
Fonction annexes préservée
Meilleur match du tissu receveur
Désavantage greffe d’épaisseur complète
Besoin vasculaire important
Contre-indication greffe d’épaisseur complète
Lit avasculaire
Sites donneurs greffe épaisseur complète
Supraclaviculaire
Pré-auriculaire
Cervical
Avantages greffe d’épaisseur partielle (3)
Ne requiert pas de grand besoin en vascularisation
Utile pour grands déficits
Fenêtre sur site à risque de récidive de tumeur
Désavantage greffe d’épaisseur partielle
Contraction importante
Pas de fonction des annexes
Moins bel aspect esthétique (ne correspond pas au dite donneur)
Contre-indication greffe d’épaisseur partielle
Rebords libres (contraction)
Visage (peu esthétique)
Avantages greffe composite
Combine 2 types de tissus
Désavantages greffe composite
Besoin vasculaire le plus grand (risque élevé de nécrose)
Risque d’infection
Contre-indication greffe composite
Déficit > 2 cm
Sites donneurs greffe composite
Oreilles
Crux
Bordure
Conque
Fosse triangulaire
Cymba
Avantage greffe de cartilage
Répare déficit aile du nez, pointe nasale, oreilles, paupières
Désavantages greffe de cartilage (2)
Besoin vasculaire important
Risque d’infection
Sites donneurs greffe de cartilage (5)
Conque (#1)
Hélix
Anthélix
Septum nasal
Côtes
Causes d’échec de greffe (5+)
Perte de contact
Hématome
Sérome
Cisaillement
Absence de bolster
Vascularisation
Tabac
Radiothérapie
Infection
Comorbidités
Diabète
Immunosuppression
Malnutrition
Mauvais soins post-opératoires
Technique
Tension
Hémostase incomplète
Ancrage
Innervation de l’ongle
2 petites branches de nerfs dorsaux et 2 petites branches de nerfs palmaires le long de chaque doigt
Vascularisation de l’ongle (3)
Artères digitales en palmaires de chaque côté des doigts
Anastomoses avec 3 arcades
Superficielle : IPD
Proximale : matrice + repli unguéal
Distale : lit + hyponychium
Techniques pour anesthésie de l’ongle (2)
Bloc digital proximal (ring block)
Bloc digital distal (wing block)
moins de douleur
plus rapide
moins de blessure neurovasculaire
Matériel spécifique nécessaire pour chirurgie de l’ongle (4)
Tourniquet (max 30 min)
Pince hémostat
Élévateur d’ongle
Coupe-ongle
Techniques de biopsie de l’ongle (3+)
Toujours biopsier ad os vu absence de tissu SC
Lit de l’ongle (fermeture primaire si > 4 mm)
Poinçon dans poinçon à travers le plateau
Poinçon unique après avulsion de l’ongle
Ellipse longitudinale (tumeur plus grande)
Matrice (indication majeure : mélanonychie)
Poinçon si lésion ronde et petite
Ellipse horizontale (transverse) si lésion longitudinale
Longitudinale latérale complète
Repli proximal
Rasage
Poinçon
Biopsie incisionnelle ou en bloc (croissant)
Contre-indications à épinéphrine pour anesthésie de l’ongle (6)
MVAP sévère
SSc
Raynaud sévère
Cryoglobulines
Buerger
Modalités matricectomie (4)
Chirurgicale
Chimique (plus efficace)
Phénol 88% (échec si sang : cause #1 récurrence)
TCA 100%
Hydroxide de sodium 10%
Complications des chirurgies unguéales (
Court terme
Douleur
Infection
Saignements
GP
Long terme
Paresthésies
Déviation
Dystrophie
Ptérygion
Onycholyse
Spicules
Récidive
Cicatrices
Ongle incarné
Produits qui augmentent le risque de saignement (9)
Garlic
Ginger
Ginseng
Ginko biloba
(Green Tea)
Vitamine E
ROH
Réglisse
Huile de poisson
Aucun anticoagulant ne doit être cessé (cause #1 de thrombophlébite en chirurgie dermatologique)
Facteurs de risque de mauvaise guérison des plaies (4+)
Tabagisme
Comorbidités
Diabète
MCAS
MVAS
Malnutrition
Rx
Immunosuppression
CS
(Sirolimus)
Sites
À risque de chéloïdes
MI
Classification du type de plaies en fonction du risque d’infection (4)
Propres
Propres-contaminées (petits bris de technique, muqueuses sans contamination majeure)
Contaminées
Sales / infectées
Indications de prophylaxie antibiotique avant une chirurgie dermatologique (2)
Dermatologie
Seulement si site infecté ou une muqueuse (CME : pas précisé quelle)
Seulement si individus à risque d’endocardite ou infection de prothèse articulaire
Considérer si : procédures complexes, greffes, mains, sous le genou
Population à risque d’endocardite (6)
AP endocardite
Remplacement de valve cardiaque ou matériel prosthétiques pour réparation de valve
Défaut congénital cardiaque cyanotique non réparé
Défaut congénital cardiaque réparé avec matériel prosthétique
Défaut congénital réparé avec défaut résiduel proche d’un matériel prosthétique
Greffé cardiaque avec valvulopathie
Population à risque d’infection de prothèse (6)
AP infection de prothèse
Remplacement articulaire < 2 ans
Diabète type 1
Immunosuppression ou cancer
Malnutrition
Hémophilie
Médication utilisée pour prophylaxie infections chirurgicales (3)
Muqueuse
Amoxiciline 2 g x1 1h avant
Peau kératinisée
Céphalexine 2 g x1 1h avant
Allergie (muqueuses et kératinisée)
Clindamycine 600 mg
Maladies à risque de transmission suite à une piqûre pendant une chirurgie (3)
Hépatite B (1-6%, ad 20-30% si HBeAg+)
Hépatique C (1.8%)
VIH (0.3%)
Causes de déhiscence de plaie (6)
Tension excessive
Hématome / sérome
Infection
Nécrose
Retrait trop précoce des points
Activité physique inadéquate
Guérison et cicatrice selon l’épaisseur de la plaie (3)
Érosion
Regénération
= pas de cicatrice
Ulcération épaisseur partielle
Épiderme et portion du derme affectés, annexes préservées
Bordure et annexes
= cicatrice
Ulcération pleine épaisseur
Épiderme ad tissu SC, perte des annexes
Bordures seules source
= cicatrice avec contraction
Phases de guérison (3)
Inflammatoire
Arrivée des neutrophiles et monocytes / macrophages
Proliférative
Tissu de granulation, matrice EC provisoire, néovascularisation
Maturation / remodelage
Matrice permanente : COL3 en COL1
Changement du collagène lors de la guérison des plaies
Collagène 3 pendant la guérison
Collagène 1 après maturation
Facteurs de croissance favorisant cicatrisation (4)
TGF-beta 1 et 2
PDGF
IL-6
IL-8
Facteurs de croissance diminuant cicatrisation (4)
TGF-beta 3
IL-10
Protéases (MMP, élastase)
ROS
Méthodes de débridement (5)
Chirurgical
Mécanique (wet to dry)
Autolytique (IntraSite)
Enzymatique/chimique (collagénase) (Santyl)
Biologique (maggot)
Pansements antimicrobiens
Antibactériens
Mupirocine
Retapamuline
Acide fusique
Ozénoxacine
Gramicidine
Polymyxine B
Moins idéaux : néomycine, bacitracine (risque DCA)
Sulfadiazine d’Ag (pseudo-escharre, argérie, leucopénie
Antiseptiques (couverture plus large et plus grande cytotoxicité)
Chlorhexidine (cytotoxicité : cornée, oreille interne, cartilage)
Iode (décoloration, inactivée via sang, CI grossesse, enfants, maladie thyroïdienne)
Miel (anti-odeur, couvre SARM)
Bleu de méthylène et violet de gentiane (couvre SARM, Pseudomonas, ERV, Candida)
Pansements conservant l’humidité (5)
Pellicule (films)
Hydrocolloïdes
Mousse
Alginate
Hydrogels
Composition des alginates (3)
Polysaccharides dérivés d’algues
Propriétés hémostatiques
Absorption importante
Pansements les plus absorbants (4)
Mousses
Alginates
Hydrocolloïdes
Hydrogels (moins)
Meilleurs pansements pour confort (2)
Hydrogels
Alginate
Meilleur pansement pour douleur et débridement
Hydrogel
Interprétation index tibio-brachial
> 1.4 (calcifications)
1.0-1.4 (N)
0.9-1 (acceptable)
0.8-0.9 (maladie artérielle légère)
0.5-0.8 (maladie modérée)
< 0.5 (maladie sévère)
*0.8-1.3 acceptable pour bas 30-40mmHg
Contre-indications compression (2)
Maladie artérielle sévère
IC congestive
Foramen mid pupillaires et nerfs associés (3)
Foramen supra-orbitaire
Nerf sensitif V1, branche frontale
nerf supra-orbitaire
Foramen infra-orbitaire
Nerf sensitif V2, branche maxillaire
nerf infra-orbitaire
Foramen mentonnier
Nerf sensitif V3, branche mandibulaire
nerf alvéolaire inférieur
Rôles du SMAS (4)
Superficial Musculo Aponevrotic System
Coordination des expressions / mouvements du visage / lignes de tension
Protection contre infection
Guide pour plan de dissection, mobilisation et fermeture
Protection contre traumas neurovasculaires
Localisation des nerfs du visage par rapport au SMAS
Nerfs sensitifs et vx sont dans le SMAS ou superficiels entre gras et SMAS
Nerfs moteurs sont profondément sous le SMAS
Plans de dissection
Cuir chevelu : plan idéal avasculaire = sous-galéal
Ailleurs : superficiel au SMAS
Principales artères qui vascularisent le visage (2)
Carotide externe
Artère faciale
a. angulaire (anastomose avec a. ophthalmique au canthus médial)
a. labiale supérieure
a. labiale inférieure
Artère maxillaire
a. infra-orbitaire
Artère temporale superficielle
branche antérieure
branche postérieure
Artère auriculaire postérieure
Carotide interne
Artère ophtalmique
Groupe orbital
a. supra-orbitaire
a. supra-trochléaire
a. nasale dorsale (anastomose avec a. angulaire)
a. ethmoïdale antérieure (branche nasale externe)
a. lacrymale
Groupe oculaire
a. ciliaires
Branches de la carotide externe (8)
Toutes Les Femmes À Paris Ont Trois Maris
Thyroïdienne supérieure (collatérale)
Linguale (collatérale)
Faciale (collatérale)
Auriculaire postérieure (collatérale)
Pharyngienne ascendante (collatérale)
Occipitale (collatérale)
Temporale superficielle (terminale)
Maxillaire interne (terminale)
Sites d’anastomose artérielle du visage (2)
Canthus interne
Artère angulaire et artère nasale dorsale
Tempe
Artère temporale superficielle antérieure et artère supra-orbitaire (tempe)
Drainage lymphatique du visage
Ganglions occipitaux
cuir chevelu postérieur
Ganglions pré-auriculaires
oreille
joue latérale inférieure
cuir chevelu frontotemporal
front latéral
Parotide
front central
paupière latérale
joue lat supérieure
Ganglions sous-mandibulaires
visage médial et inférieur (lèvres, langue, joues)
Ganglions sous-mentonniers
menton
lèvres centrales
joue médiale inférieure
1/3 langue
Drainage secondaire
ganglions cervicaux puis chaîne jugulaire
Zones de danger chirurgical (3)
Erb’s
Tempe
Mandibule
Identification Erb’s point
Ligne de 6 cm verticale au point entre l’angle de la mâchoire et la mastoïde
Identification zone de danger tempe
Zone comprise dans la région suivante
ligne entre le lobe inférieur et la fin du sourcil latéral
ligne entre le tragus latéral au plus haut pli du front
Identification zone de danger mandibulaire
1-2 cm sous le rebord inférieur de la mandibule
Structures et déficit associé à lésion de Erb’s point (4)
NC11 (accessoire
Trapèze
lever l’épaule
abduction de > 80 degrés
winged scapula
Nerfs sensitifs (3)
Greater auricular
Lesser occipital
Transeverse cervical
Structure et déficit associé à lésion temporale
Branche temporale du nerf facial
Front plat
Ptose du sourcil
Incapacité de lever le frontalis latéral
Structure et déficit associé à lésion mandibulaire
Branche mandibulaire marginale du nerf facial
Incapacité à sourire
Crooked smile ipsilatéral
Drooling
Triangle du cou
Clavicule (inférieur)
Muscle sternocléiomastoïdien (antérieur)
Trapèze (postérieur)
Muscles abaisseurs des lèvres (4)
Branche mandibulaire marginale
Depressor anguli oris (DAO)
Depressor labii inferioris (DLI)
Mentalis
Platysma
Muscles élévateurs de lèvres (5)
Branches buccale > zygomatique
Zygomaticus major
Zygomaticus minor
Levator anguli oris
Levator labii superioris
Levator superioris alaeque nasi
Muscles de la mastication (2)
NC5
Masseters
Buccinator
Branches du nerf facial antérieur (5)
To Zanzibar By Motor Car
Temporal
Zygomatique
Buccal
Marginal mandibulaire
Cervical
Innervation par nerf facial (NC7) (4+)
Sensitif
Goût 2/3 antérieur langue (chorda tympani)
Pharynx
Palais mou
Portion CAE
Moteur
Sortie foramen stylomastoïdien : 2 branches (antérieure et branche auriculaire postérieure)
To Zanzibar By Motor Car
Innervation sensitive par nerf facial (4+)
Goût 2/3 antérieur langue (chorda tympani)
Pharynx
Palais mou
Portion CAE
Innervation motrice par nerf temporal (4)
Branche temporale nerf facial (NC7)
Frontalis
Corrugator supercilii
Orbicularis oculi (portion superficielle)
Auriculaire (antérieur et postérieur)
Innervation motrice par nerf zygomatique (4)
Branche zygomatique nerf facial (NC7)
Orbicularis oculi (portion inférieure)
Procérus
Nasalis (portion alar)
Levator anguli oris (avec bucal)
Zygomaticus major (avec bucal)
Innervation motrice par nerf buccal (7)
Branche buccale nerf facial (NC7)
Levator anguli oris (avec zygomatique)
Zygomaticus major (avec zygomatique)
Zygomaticus minor
Buccinator
Depressor septi nasi
Nasalis (portion transverse)
Levator labii superioris
Innervation motrice par nerf marginal mandibulaire (6)
Branche marginale mandibulaire nerf facial (NC7)
Risorius
Orbicularis oris
Depressor anguli oris
Depressor labii inferioris
Mentalis
Platysma
Innervation motrice par nerf cervical
Branche cervicale nerf facial (NC7)
Platysma
Déficits associés à lésion du nerf temporal (4)
Branche temporale nerf facial (NC7)
Ptose sourcil
Front plat
Incapacité lever sourcil
Difficile froncer sourcils
Déficits associés à lésion du nerf zygomatique (4)
Branche zygomatique nerf facial (NC7)
Ptose paupière inférieure
Ectropion
Diffulté à sourire
Lèvres moins étanches
Déficit associé à lésion du nerf buccal (3+)
Branche buccale nerf facial (NC7)
Buccinator : incapacité à siffler, accumulation nourriture
Risorius : crooked smile (sourire asymétrique au repos et en action)
Orbicularis oris : drooling, prononciation POMVF, muffled speech, alimentation difficile
Déficit associé à lésion du nerf marginal mandibulaire (3)
Branche marginale mandibulaire nerf facial (NC7)
Sourire asymétrique SEULEMENT en mouvement (normal au repos)
Éversion difficile de la lèvre inférieure
Similaire pour orbicularis oris (comme branche bucale)
Innervation nerf trijumeau
NC5
Innervation sensitive principale du visage
Innervation motrice de la mastication via branche V3 (masseters et buccinator)
Divisions NFL (V1), PIZZA (V2), BALI (V3)
Branches V1 du nerf trijumeau (3)
V1 NC5 : NFL
Nasocilliaire
Infratrochléaire (racine nez, canthus médial)
Ethmoïdale antérieure (dos nez, pointe du nez, columelle)
Ciliaire (cornée)
Frontale
Supratrochléaire (front médial, scalp frontal, paupières supérieures médiale)
Supraorbitaire (front, scalp, paupières supérieures)
Lacrymale (paupière latérale)
Branches V2 du nerf trijumeau (5)
V2 NC5 : PIZZA
Palatine
Infraorbitaire
Zygomaticotemporale
Zygomaticofaciale
Alvéolaire supérieure
Branches V3 du nerf trijumeau (4)
V3 NC5 : BALI
Bucale
Auriculotemporale (atteinte dans Syndrome de Frey)
Linguale
Alvéolaire inférieure
Nerfs du plexus cervical (4)
Greater auricular (C2, C3)
Lesser occipital (C2)
Transverse cervical (C2, C3)
Supraclavicular (C3, C4)
Limites de la tempe (4)
Supérieur : ligne d’implantation cheveux
Inférieur : arc zygomatique
Antérieur : queue du sourcil
Postérieur : suture coronale
Innervation de la langue (3+)
Sensitive
2/3 antérieur : V3 (trijumeau, NC5)
mais VII (facial) pour goût!
1/3 postérieur : IX (glossopharyngé)
Motrice
XII (hypoglosse)
Innervation de l’oreille externe (4)
Nerf trijumeau (NC5) (V3 : auriculotemporal)
Greater auricular (C2, C3)
Lesser Occipital (C2)
Nerf crâniens (VII, IX, X) : conduit
Muscles du cuir chevelu (2)
Frontalis
Occipitalis
