Chapitre VI: Fièvres et infections graves chez l'enfant Flashcards
Distinguer la fièvre, l’hyperpyrexie et l’hypothermie chez l’enfant selon l’âge.
T° normale : 36.1° - 38° C (R)
Hypothermie: < 35° C (R)
Fièvre :
> 38.0° C (R)
> 37.8° C (O) (n.b.: ≥ 5 ans)
> 37.2° C (A) (50% faux négatifs)
Hyperpyrexie: Fièvre extrêmement élevée
(≥ 41.5°C )
Identifier les variations normales de la température.
Centre thermorégulateur central au niveau de l’hypothalamus
Rythme circadien
- Rythmé par certaines hormones (Cortisol, T4)
- Température plus élevée en fin de journée
Équilibre entre:
- Production de chaleur: activité métabolique au niveau digestif, hépatique, musculaire etc;
- Dissipation de chaleur par la peau et le système respiratoire
Quelles sont les conséquences de la fièvre ?
Effets bénéfiques
- Inhibe croissance bactérienne et production de toxines
- Active la réponse inflammatoire
Effets néfastes
- Dommage cérébral ? Possible si T° > 41.7°C
- Convulsion fébrile
- Déshydratation possible
- Inconfort variable, délire occasionnel
- Accroissement du métabolisme basal
Quel est l’objectif du traitement de la fièvre ?
Diminuer l’inconfort de l’enfant
Décrire le traitement de la fièvre.
Acétaminophène
Ibuprofen
Commencer avec l’un ou l’autre et s’en tenir à ça à moins qu’il n’y ait pas de réponse.
Les frictions à l’alcool et les bains d’eau tiède sont des traitements efficaces contre la fièvre. V ou F.
F
Quels sont les types de fièvre ?
Fièvre humide
- Rhinorrhée
- IVRS
- Pharyngite
- OMA
- Sinusite
Fièvre sèche
- Infection urinaire
- Pneumonie
- Bactériémie occulte
- Arthrite septique ou ostéomyélite
Définir ce qu’est la bactériémie occulte.
Présence de bactéries qui sont détectées dans le sang circulant, chez un enfant présentant de la fièvre sans autre symptôme localisateur
La bactériémie est habituellement éphémère et sans manifestations cliniques graves. V ou F.
V
La bactériémie occulte peut évoluer en septicémie, quand
elle est causée par une bactérie très pathogène. V ou F.
V
Énumérer les facteurs qui rendent l’enfant vulnérable à la bactériémie.
Bas âge: la plupart des cas surviennent chez des enfants âgés de 6 à 24 mois (trop jeune pour être vacciné)
Immaturité du système immunitaire
Non-vaccination ou vaccination incomplète
Autochtones, Noirs américains
Fréquentation de la garderie dans les 3 mois
précédents
Anémie falciforme
Infection par le VIH (rare)
Asplénie anatomique ou fonctionnelle
Nommer les bactéries responsables des bactériémies selon le groupe d’âge (< 1 mois, 1-2 mois et 3-36 mois).
< 1 mois: S. Agalactiae (groupe B)
1-2 mois: S. Agalactiae (31%), E. coli (20%) et Salmonella spp (16%)
3-36 mois: S. pneumoniae
Décrire le rôle des vaccins conjugués sur l’incidence des maladies.
Diminution des infections à H. influenzae, S.pneumoniae et N. meningitidis
Décrires les complications de la bactériémie occulte.
Infection bactérienne localisée: - Méningite - Arthrite septique et ostéomyélite - Pneumonie Septicémie Décès
LA PLUPART: RÉSOLUTION SPONTANÉE
Quelle est la signification de la fièvre isolée ?
Risque de bactériémie occulte < 1 %
Risque de maladie sévère (septicémie, méningite)
La corrélation entre le degré de fièvre et le risque de bactériémie occulte ou d’infection sévère est très élevée. V ou F.
F
Ce qui compte, c’est l’état général de l’enfant.
Quels sont les critères de faible risque et de sévérité de bactériémie occulte ou d’infection grave chez un nouveau-né présentant une fièvre isolée ?
Critères de faible risque
- Âge ≥ 18 mois
- T° < 39.0°C (R)
- Bon état général
- GB = 5 000 à 15 000
Critères de sévérité
- Âge < 18 mois
- T° ≥ 39.4°C (R)
- Pas de signes de localisation
- Variables d’observation anormales
- GB ≥ 15 000 ou <5 000
Que permet l’échelle observationnelle de Yale ?
De déterminer le risque de maladie sévère chez l’enfant de plus de trois mois (3-36 mois).
Quels sont les éléments de l’échelle observationnelle de Yale ?
Qualité des pleurs Réaction aux parents État d'éveil Coloration Hydratation Réaction à l'environnement
Interpréter le pointage de l’échelle observationnelle de Yale.
10 et - = Risque faible de maladie sévère
16 et + = Risque élevé de maladie sévère
Que permettent les critères de Rochester ?
De déterminer le risque d’une infection grave chez enfant fiévreux de moins de 3 mois
Quels sont les critères de Rochester ?
Peu de chances d’avoir une infection grave si:
1) Son état général est bon.
2) ATCD de « bonne santé » :
- Naissance à terme
- N’a pas reçu d’antibiotiques en période périnatale
- N’a pas été hospitalisé plus longtemps que sa mère
- N’a pas eu d’hyperbilirubinémie inexpliquée
- Ne reçoit pas actuellement d’antibiotiques
- N’a pas été hospitalisé antérieurement
- N’a pas de maladie chronique
3) Il n’a aucune évidence d’infection cutanée, des tissus mous, de os et articulations ou des oreilles
4) Valeurs de laboratoire suivantes :
- Leucocytose entre 5,000 et 15,000 par mm3
- Stabs à moins de 1,500 par mm3
- Leucocytose urinaire à moins de 10 par champ
- Leucocytose fécale à moins de 5 par champ
Décrire le principe et le choix de l’antibiothérapie pour une fièvre isolée chez l’enfant âgé de moins de 1 mois.
Si T° > 38 rectale, quel que soit son état général, on fera :
FSC
Hémocultures
+/- SMU-DCA
+/- Radiographie pulmonaire
+/- Ponction lombaire (si signe d’appel)
Hospitalisation + Antibiothérapie IV composée d’ampicilline + cefotaxime ad résultat des cultures.
Décrire le principe et le choix de l’antibiothérapie pour une fièvre isolée chez l’enfant âgé de 1-3 mois.
Si l’enfant a un bon état général (selon le score de Rochester) et que sa fièvre est < 39°C, on le retourne à domicile et on le revoit 24 à 48 heures plus tard.
Si l’enfant a un état général +/- bon (selon le score de Rochester) ou que sa fièvre ≥ 39°C on fera : FSC Hémocultures \+/- SMU-DCA \+/- Radiographie des poumons
Selon le résultat de ces examens, la prise en charge sera différente :
GB < 15 000: retour à domicile et on le revoit 24 à 48h plus tard
GB ≥ 15 000, SMU et radiographie pulmonaire normaux, on lui donne un ATB IV/IM/PO (ceftriaxone) et retour à domicile et on le revoit 24 à 48 heure plus tard
GB ≥ 15 000 et SMU ou radiographie pulmonaire anormale: ATB IV/IM/PO et retour à domicile ou hospitalisation
Décrire le principe et le choix de l’antibiothérapie pour une fièvre isolée chez l’enfant âgé de 3-36 mois.
Si l’enfant fait de la température (T°rectale > 39°C) et si l’enfant est non-toxique, on le retourne à domicile et le revoit 24 à 48 heures plus tard.
Si l’enfant fait de la température (T°rectale > 39°C) en plus d’être toxique ou que son Yale ≥ 16, on fait :
FSC
Hémoculture
SMU-DCA
Selon les résultats de ces examens, la prise en charge sera différente :
Bon état général et GB < 15 000: retour à domicile et on le revoit 24 à 48h plus tard
Bon état général, GB ≥ 15 000 et SMU normal: faire une radiographie des poumons
- Si elle est normale : ATB IV/IM/PO et retour à domicile
- Si elle est anormale: ATB IV et hospitalisation
État général +/- bon: faire une radiographie des poumons +/- une ponction lombaire puis hospitalisation et ATB IV
Citer les critères d’arrêt de l’antibiothérapie chez les enfants.
Réévaluer l’enfant à toutes les 24 heures si il reçoit
des antibiotiques IM ou IV
Cesser le traitement après 2 ou 3 jours si
- L’état général est bon
- Un diagnostic spécifique a été posé
- Ou l’hémoculture est négative
Distinguer le terme « fièvre d’origine inconnue » par rapport à une fièvre périodique ou récurrente.
Fièvre d’origine inconnue (FOI): T >38,3°C à plusieurs occasions, depuis > 3 semaines, et dont le diagnostic reste incertain après 3 consultations ou 3 jours d’hospitalisation ou 1 semaine d’investigation (intelligente et passive)
Fièvre cyclique ou périodique: Fièvre épisodique survenant avec une périodicité régulière.
Nommer les grandes causes de fièvre d’origine inconnue en ordre de fréquence.
CAUSES INFECTIEUSES (50-60%)
IDIOPATHIQUE (40%)
INFLAMMATOIRES (10-15%)
Rédiger l’histoire d’un enfant qui présente une fièvre d’origine inconnue.
Comment la température est-elle mesurée?
Caractéristiques de la fièvre: apparition, degré, durée, forme de la courbe de température, relation avec les activités, facteurs déclenchants
État général accompagnant la fièvre, autres signes cliniques (éruption, ulcères, énanthème…), sudation
Antécédents infectieux
Expositions: Voyages, immigration, animaux, médicaments, environnement, garderie, TB
Vaccinations reçues; réactions vaccinales
Réponse aux antipyrétiques
Déterminer les éléments importants de l’examen physique.
Répéter souvent Tracé de la fièvre Signes associés: - État général - Exanthème, énanthème, conjonctivite… - Adénopathies - Rhinorrhée - Souffle cardiaque - Hépato- ou splénomégalie, douleur abdominale - Signes d'arthrite - Etc…
Décrire l’investigation appropriée.
FSC, Électrolytes, bilans rénal et hépatique
VS, Protéine C-réactive (PCR)
IgG, A, M, E; IgD
Rhumato: FR, AAN, autres marqueurs…
Cultures: hémocultures (répéter au besoin), urines, selles, gorge, pus…
Cultures virales: lésions, gorge, anus, conjonctives, antigénémie CMV
Sérologie: VDRL, EBV (Monotest), Hépatites A;B,
Toxoplasmose, Borreliose (MGF), VIH… autres selon la clinique
TST (PPD 5TU)
Rx pulmonaire
Décrire la prise en charge d’un enfant qui présente une fièvre d’origine inconnue.
Si un résultat de laboratoire suggère le diagnostic: compléter l’investigation et agir e/f résultats
Si résultats non diagnostiques:
- ÉG satisfaisant: bon pronostic. Suivre l’évolution.
- ÉG détérioré: Consultation en spécialité
Envisager un traitement empirique selon la probabilité de l’étiologie…
Soutenir l’enfant et la famille et les encourager, tout en restant réaliste…
La très grande majorité des FOI sans étiologie rentrent dans l’ordre. V ou F.
V
Le cancer est rare chez l’enfant. V ou F.
V
Nommer les agents responsables des méningites bactériennes et virales selon l’âge.
Les 3 organismes les plus fréquents tout âge confondu sont : Streptocoque pneumoniae (50%) Neisseria meningitidis (40%) Haemophilus influenzae (10%)
0 à 3 mois:
1) Streptococcus agalactiae (streptocoque B-hémolytique du groupe B)
2) Escherichia coli
3) Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia
Plus de 3 mois:
1) Streptococcus pneumoniae
2) Neisseria meningitidis
3) Haemophilus influenzae
Quelle est la présentation clinique d’une méningite ?
SYMPTÔMES Fièvre Céphalées Irritabilité Léthargie Raideur de nuque Vomissements Constipation
SIGNES Fièvre Raideur de nuque Signe de Kernig Signe de Brudzinski Signes d'HTIC Convulsions Coma Nouveau-né: bombement de la fontanelle
Interpréter le résultat de liquide céphalorachidien.
Méningite bactérienne: Glucose <30 (normale : 40 à 80) Protéines > 100 (normale : 20 à 50) Leucocytes > 1000 (normale : 0 à 6) Neutrophiles > 50% (normale : 0%) Érythrocytes 0 à 10 (normale : 0 à 2)
Méningite virale: Glucose > 30 Protéines 50-100 Leucocytes 100-500 Neutrophiles < 20% Érythrocytes 0-2
Déterminer quels autres tests doivent être effectués chez ces patients.
À la recherche de complications…
FSC, ions, gaz capillaire
Mesure de la pression du LCR (HTIC?)
Imagerie: TACO (tomographie axiale computérisée) cérébrale ou IRM probablement meilleure
- Pas dans tous les cas
- En cas de complication ou de non-réponse au traitement
Nommer les antimicrobiens utilisés prescrits selon la présentation clinique et selon l’âge.
0 à 3 mois: ampicilline (efficace contre listeria) ET céfotaxime (efficace pour les méninges)
> 3 mois: vancomycine et cefotaxime ou ceftriaxone
Une fois qu’on a le résultat de la culture de la ponction lombaire, on adapte l’antibiotique à l’organisme.
Décrire les traitements complémentaires de la méningite.
Dexaméthasone - Effet anti-inflammatoire - Diminution des complications - Pas dans tous les cas Soutien hémodynamique - Solutés - Colloides - Vasopresseurs Traitement spécifique des complications - Plasma frais congelé - Protéine C - Neurochirurgie Prophylaxie antibiotique et vaccinale selon les cas
