Chapitre 6: Notes au dossier

Question 1

Les principales règles à respecter en lien avec les dossiers médicaux concernent : (4)

Answer 1

• tenue
• conservation
• accès
• rectification

Question 2

Le dossier patient sert è quels usages ? (5)

Answer 2

• Aide mémoire
• Outil communication
• Outil évaluation
• Élément protection juridique pour patient, médecin et autres profess.
• Outil enseignement et de recherche

Question 3

Quels sont les principaux éléments retrouvés au dossier du patient?

Answer 3

• Note admission
• Obs. medicales
• Ordonnances médicales
• Formulaire consentement
• Notes évolutions
• Demandes + rapports consultation, examens + consult. professionnelles
• Protocole opratoire

Question 4

VRAI ou FAUX

Tout nouveau document ou formulaire doit être approuvé avant d’être mis au dossier.

Answer 4

Vrai

Doit respecter des normes

Question 5

Pour un/e diététiste, quels sont les principaux usages du dossier patient?

Answer 5

• Prise d’info nécessaires pour évaluation nutritionnelle

- Rédiger notes pr compte-rendu travail effectué du patient suite à l’intervention nutritionnelle

Question 6

VRAI ou FAUX

Les notes diététiques sont rédigées sur des formulaires désignés

Answer 6

Vrai

Question 7

Quelles sont les 3 règles d’or pour la rédaction de notes diététiques?

Answer 7

• clarté
• précision
• rigeur

Question 8

Que doit-on faire s’il y a erreur au dossier (écriture)?

Answer 8

• rature
• date
• initiales

Question 9

Quels sont activités réservés en nutrition clinique?

Answer 9

• Jugement clinique sur etat nutritionnel
• Plan de tx (inclu choix voie alimentation)
• Notes relatives a surveillance etat nutritionnel

Question 10

Quels sont les 6 éléments du contenu général des notes diététiques?

Answer 10

• Date + renseignements nominatifs
• Raison consultation/intervention nutritionnelle
• Données pertinentes pr eval. nutritionnelle
• Analyse données par dt.p + conclusions cliniques
• Plan tx nutritionnel
• Surveillance, suivi

Question 11

Quelle est la désignation des lettres de la méthode SOAP?

Answer 11

• subjectif
• objectif
• analyse
• plan

Question 12

Questce que comprennent les éléments subjectifs?

Answer 12

(Ce qui est mentionné par patient: ce qui est PERTINENT)

• habitudes
• tx diététiques antérieurs
• perte/gain poids
• appétit
• problemes reliés à l’alimentation
• activités
• autres problèmes

Question 13

Questce que comprennent les éléments objectifs?

Answer 13

(Ce qui est observé par dt.p)

• Parfois avant subjectif
• age, sexe
• masse actuelle
• taille, tour taille
• resultats labo pertinents
• medication
• evaluation alimentaire
• tx diététique inscrits au dossier antérieur

Question 14

Questce que comprennent les éléments de l’analyse des données?

Answer 14

(Analyse des données obj. et subj. )

• poids souhaitable + besoins nut.
• interprétation eval. alimentaire + tests lab.
• analyse prob. ordre alim.
• evaluation adhésion, motivation, collabo du patient
• evaluation besoins d’enseignement
• principaux prob. observés
• conclusions cliniques

Question 15

Questce que comprennent les éléments du plan de tx?

Answer 15

• plan dx
• plan therapeutique
• plan enseignement
• suivi nécessaire en externe ?
• contrôle: résultats obtenus, adhésion tx, motivation, collabo

Question 16

À quelle/s étape/s de la méthode SOAP correspond cette étape du PSN?
-Evaluation nutritionnelle

Answer 16

S-O-A

Question 17

À quelle étape de la méthode SOAP correspond cette étape du PSN?
-Diasgnostique

Answer 17

Conclusion de A

Question 18

À quelle étape de la méthode SOAP correspond cette étape du PSN?
-Intervention nutritionnelle

Answer 18

P

Question 19

À quelle étape de la méthode SOAP correspond cette étape du PSN?
-Surveillance et evaluation

Answer 19

P ou notes de suivi

Question 20

Que doit-on inclure à la fin de la section ANALYSE si on utilise le modèle PSN?

Answer 20

-Probleme nutritionnel (P)
relié à
-Étiologie (causes) (E)
démontré par
-Signes et symptômes (S)

Question 21

Que doit-on inclure à la section PLAN si on utilise le modèle PSN?

Answer 21

• Intervention nutritionnelle fondée sur l’étiologie (les causes) du problème
• Surveillance et évaluation basée sur le suivi des signes et sx de l’énoncé PES.