Chap 2. Troubles psychotiques

Question 1

Quelles sont, dans la nosographie classique, les caractéristiques des troubles psychotiques ?

Answer 1

1 - une altération globale du fonctionnement psychique.

2 - une perte du contact avec la réalité extérieure.

3 - une anosognosie (au moins partielle).

4 - un caractère d’étrangeté pour autrui.

Question 2

A quels autres troubles les caractéristiques psychotiques correspondent-elles ?

Answer 2

Aux syndromes délirants.

Question 3

Qu’est-ce qu’une idée délirante ?

Answer 3

Une croyance en opposition avec la réalité du sujet et à laquelle le sujet attache une conviction absolue.

Question 4

De quel mécanisme de défense une idée délirante résulte-t-elle ?

Answer 4

Le déni.

Question 5

Qu’est-ce que la projection ?

Answer 5

Un mécanisme de défense par lequel ce qui est inacceptable pour le psychisme est attribué à autrui.

Question 6

Face à un sujet présentant un trouble psychotique, quelles questions se poser pour orienter l’évaluation clinique et thérapeutique ?

Answer 6

1 - Le mode de fonctionnement psychotique est-il stable ou transitoire ?

2 - S’il est stable, la fragmentation du psychisme profond est-elle déjà entamée ou le sujet préserve-t-il une unité minimale (au prix de l’extension de son délire) ?

Question 7

A quoi “sert” une idée délirante ?

Answer 7

Elle permet au sujet de reconstruire (en recourant souvent à la projection) une néo-réalité, celle du délire, plus conforme à ses pulsions et ses désirs inconscients profonds.

Question 8

Pourquoi la reconstruction d’une néo-réalité est-elle typique des troubles psychotiques ?

Answer 8

Pour mettre en oeuvre des mécanismes de défense assez puissants pour reconstruire la réalité, il faut que le sujet soit menacé dans les fondations de son être. Or les troubles psychotiques relèvent d’une angoisse de morcellement, c’est-à-dire d’une menace sur l’unité profonde du moi.

Question 9

Sur quoi peut porter l’angoisse de morcellement ?

Answer 9

• sur le corps : crainte de se disloquer, de perdre ses organes…
• sur la pensée : ne pas reconnaître ses propres idées ou ses propres sentiments, perdre son identité.

Question 10

Quels sont les quatre critères permettant de classer les syndromes délirants ?

Answer 10

1 - évolution

2 - organisation

3 - mécanismes

4 - thèmes

Question 11

Quels sont les quatre types de délire aigu ?

Answer 11

confusion, bouffée délirante aiguë, mélancolie, manie.

Question 12

Qu’est-ce qu’un délire persistant est susceptible d’indiquer ?

Answer 12

Une structure psychotique.

Question 13

Quels types d’organisation peut connaître un syndrome délirant ?

Answer 13

• le délire peut être systématisé càd marqué par une forte cohérence interne, souvent centré sur un thème précis. L’intuition délirante réussit à réorganiser la réalité autour d’elle.
• le délire peut être non systématisé càd incohérent, sans idée directrice, hermétique pour autrui. Les idées délirantes sont alors des tentatives infructueuses de lutte contre la menace de fragmentation.

Question 14

Dans quelles circonstances observe-t-on des délires non systématisés ?

Answer 14

• dans les états délirants aigus, lorsqu’une fragmentation temporaire se produit sous la pression des circonstances vitales.
• dans les états délirants persistants, lorsque l’unité du sujet est déjà altérée en profondeur (dissociation schizophrénique).

Question 15

Quels sont les cinq mécanismes délirants ?

Answer 15

• Intuition (fausse croyance qui s’impose d’emblée au sujet comme une évidence)
• Interprétation (attribution d’une signification erronée à un fait réel)
• Imagination (construction d’un monde délirant)
• Illusion (perception déformée d’un objet réel)
• Hallucination (perception sans objet)

Question 16

Quel mécanisme retrouve-t-on systématiquement à l’origine de la formation d’un monde délirant ?

Answer 16

Une intuition.

Question 17

Quelle est la différence entre hallucinations psychosensorielles et hallucinations psychiques ?

Answer 17

Dans les hallucinations psychosensorielles, la source de la sensation est localisée par le sujet à l’extérieur de son psychisme.

Dans les hallucinations psychiques, des représentations mentales sont imposées.

Question 18

Les hallucinations psychiques… sont-elle vraiment des hallucinations ?

Answer 18

Pas vraiment, vu qu’elles ne mettent pas les sens en jeu. Il s’agit plutôt de l’autonomisation de zones parasites dans la mémoire subjective, reflétant un début de fragmentation psychique.

Question 19

A quoi peut-on rattacher les hallucinations psychiques ?

Answer 19

Au syndrome d’automatisme mental.

Question 20

Quels différents degrés d’automatisme mental sont possibles ?

Answer 20

Ces derniers ont été décrits par Clérambault en 1908 :

1 - sentiment de perte du contrôle de la pensée, lié à la formation d’une zone parasite en mémoire.

2- sentiment que le psychisme est connu d’autrui, ce qui correspond à une défense par projection contre le parasitage, avec intuition persécutive.

3 - sentiment que le psychisme est imposé par autrui (hallucination psychiques).

Question 21

Que reflètent les thèmes délirants ?

Answer 21

Les pulsions déniées ou projetées ainsi que les tentatives de reconstruction de l’unité psychique.

Question 22

Qu’est-ce que la bouffée délirante aiguë, décrite par Magnan en 1866 ?

Answer 22

La survenue brutale d’un syndrome délirant d’évolution brève, favorable à court terme su le sujet est soigné et ne relevant pas d’une causalité organique ni d’un trouble premier de l’humeur.

Question 23

Comment, à partir d’une BDA, déterminer la vulnérabilité structurale d’un sujet ?

Answer 23

En analysant l’intensité des événements que le sujet a connu dans la période précédant l’éclosion de la BDA.

BDA = E (événements vitaux) x V (vulnérabilité).

Question 24

Pourquoi est-il urgent de soigner une BDA ?

Answer 24

Plus la BDA perdure, plus l’imprégnation délirante par frayage dans la mémoire subjective peut aggraver la vulnérabilité structurale. C’est particulièrement vrai dans le cas de la structure psychotique (risque de décompensation ultérieure plus pérenne ex: schizophrénique) et, dans une moindre mesure, de l’organisation-limite (ex : trouble bipolaire).

De plus le sujet présente un comportement désorganisé risqué et le retentissement somatique de la BDA est rapide en raison de l’incurie.

Question 25

Qui est, classiquement, touché par la BDA et comment celle-ci se produit-elle ?

Answer 25

Un sujet jeune, entre 15 - 35, chez qui elle survient très brutalement.

Question 26

Lorsqu’il y a un prodrome de la BDA, quel est-il ?

Answer 26

Insomnie, irritabilité, anxiété, bizarrerie et parfois euphorie (par défense maniaque).

Un automatisme mental associé à des idées de référence subdélirante précède souvent, pendant quelques jours, le délire proprement dit.

Question 27

Comment est organisé le syndrome délirant dans le BDA ? Quels sont ses thèmes ?

Answer 27

Le délire est non systématisé et la thématique est polymorphe. Une dépersonnalisation, associée à une déréalisation, transparaissent. Cette déstructuration peut aller jusqu’à des thèmes délirants de filiation, de transformation corporelle, de désincarnation.

Question 28

Comment la BDA influence-t-elle le fonctionnement cognitif du sujet ?

Answer 28

Le fonctionnement cognitif est perturbé en raison de la captation de l’attention par le délire mais la vigilance est en principe normale.

Question 29

Comment la BDA influence-t-elle la dynamique émotionnelle du sujet ?

Answer 29

La dynamique émotionnelle est bouleversée : tous les affects peuvent s’observer avec une haute variabilité dans le temps. L’angoisse est toujours massive, avec un risque de passage à l’acte auto- ou hétéro-agressif

Question 30

Qu’est-ce que la dépersonnalisation ?

Answer 30

Une altération du sentiment d’identité.

Question 31

Qu’est-ce que la déréalisation ?

Answer 31

Un sentiment d’étrangeté au monde.

Question 32

Quelles formes cliniques peut prendre la BDA ?

Answer 32

Ralentissement et tristesse morale d’allure mélancolique (sans être constants), excitation et euphorie évoquant la manie (sans être prédominants) et désorganisation comportementale suggérant une confusion (mais pas d’altération de la vigilance et de désorientation spatiale).

Question 33

Comment évolue une BDA à court et long terme ?

Answer 33

Favorablement à court terme, si le sujet est soigné rapidement (hospitalisation + neuroleptiques). Une réaction dépressive s’observe souvent au décours.

A long terme, 3 évolutions sont possibles :

• dans 40% des cas l’épisode est unique.
• dans 35% des cas, le sujet présentera plus tard dans sa vie d’autres épisodes délirants aigus, souvent sous la forme d’épisodes maniaques ou mélancoliques s’inscrivant dans un trouble bipolaire.
• dans 25% des cas, le sujet développera progressivement une schizophrénie.

Question 34

Quel est l’élément essentiel au pronostic de la BDA ?

Answer 34

La possibilité pour le sujet de “critiquer” càd de faire montre d’une capacité d’élaboration de cette expérience. Ex : s’il s’investit dans une psychothérapie au-delà de la période aiguë.

Question 35

Quels éléments peuvent nous amener à penser qu’il y a un risque élevé que le sujet développe une schizophrénie après une BDA ?

Answer 35

• Les circonstances déclenchantes de la BDA sont minimes et le sujet présente des éléments pathologiques antérieurs ou des antécédents familiaux.
• Le délire est très hermétique, avec un retrait affectif important.
• L’évolution est lente, avec une critique peu élaborée de l’épisode.
• La réinsertion socio-professionnelle ou scolaire est retardée, voire impossible.

Question 36

Que sont les schizophrénies ?

Answer 36

Ce sont des psychoses persistantes non systématisées.

Bleuer, en 1911, les décrit à partir de deux syndromes fondamentaux :

1- la dissociation (perte de l’unité de base de la personnalité).

2 - l’autisme (repli sur le monde intérieur).

Question 37

A quoi est due la dissociation inhérente aux schizophrénies ?

Answer 37

Au morcellement du psychisme, déjà en partie réalisé.

Question 38

A quoi est du le repli autistique inhérent aux schizophrénies ?

Answer 38

La coupure relationnelle tente de pallier aux tensions extrêmes suscitées par l’échec de l’aspiration fusionnelle. Le repli autistique reflète en fait de puissantes défenses contre la menace de (l’aggravation du) morcellement.

Question 39

En quoi dissociation et autisme induisent-ils, dans le cadre des schizophrénies, un cercle vicieux ?

Answer 39

Pour ce qui est de la dissociation, un psychisme fragmenté, s’il permet de réduire la tension immédiate, est très vulnérable à de nouvelles circonstances traumatiques.

De même, l’autisme, en supprimant l’échange avec autrui entraîne un appauvrissement interne qui favorise également la vulnérabilité aux événements vitaux.

Question 40

En quoi peut-on parler d’une unité des schizophrénies ? Pourquoi ce point fait-il débat ?

Answer 40

Il s’agit toujours d’un syndrome de fragmentation persistante du psychisme. Néanmoins celui-ci n’est qu’une voie évolutive finale marquée par la dynamique de la dissociation et de l’autisme. Il peut prendre une infinité de formes cliniques différentes.

Question 41

Lorsque la schizophrénie est constituée avec plusieurs années d’évolution, comment se manifestent la dissociation et l’autisme au niveau de la pensée ?

Answer 41

Celle-ci est marquée par un relâchement des associations d’où un discours diffluent (perte du fil directeur) avec parfois des barrages (ruptures brutales du discours) ou un fading (ralentissement intermittent de la parole).

Le contenu de cette pensée est en partie impénétrable en raison du repli autistique. Le sujet schizophrène donne l’impression de ne pas prendre en compte la perspective subjective de ses interlocuteurs (ex : référence à des personnes inconnues). Un rationalisme morbide peut être la trace d’une tentative de restauration d’unité.

Question 42

Qu’est-ce qu’un rationalisme morbide ? En quoi se différencie-t-il de la rationalisation ?

Answer 42

Un raisonnement morbide est un raisonnement détaché du réel, pseudo-scientifique ou pseudo-philosophique.

Contrairement à la rationalisation, il ne s’agit pas d’un raisonnement sensé, en lien avec la réalité et l’usage de termes scientifiques est systématique.

Question 43

Quelle forme prend le délire dans les schizophrénies ?

Answer 43

Il est paranoïde et hermétique (à cause du repli autistique).

Question 44

De quoi le délire est-il l’expression, dans les schizophrénies ?

Answer 44

Le délire est l’expression des tentatives de maintien d’une unité psychique.

Question 45

Quels sont les thèmes du délire dans les schizophrénies ? Que reflètent-ils ?

Answer 45

Des thèmes variés peuvent s’observer mais ils reflètent toujours une dépersonnalisation profonde (ex : filiation, transformation corporelle…) reflétant la perte de l’unité du moi.

Question 46

Quels sont les mécanismes du délire présents dans les schizophrénies ?

Answer 46

Tous les mécanismes délirants sont présents, avec une grande fréquence de l’automatisme mental.

Question 47

Qu’indiquent les hallucinations cénesthésiques dont souffrent parfois les personnes atteintes de schizophrénie ?

Answer 47

Une altération des strates fondamentales du moi.

Question 48

Qu’est-ce qu’un délire paranoïde ?

Answer 48

Le terme paranoïde s’exprime par opposition au terme paranoïaque. Le délire n’est ni structuré, ni systématisé en raison de la force de la pression dissociative. Attention cependant, à l’entrée dans la maladie la dissociation n’est pas encore très marquée.

Question 49

Lorsque la schizophrénie est constituée avec plusieurs années d’évolution, comment se manifeste la dissociation au niveau de l’affect ?

Answer 49

L’ambivalence massive est le reflet affectif de la fragmentation qui suscite des impulsions contradictoires et simultanées. La relation est caractéristique avec un mélange de désir fusionnel et d’agressivité s’exprimant souvent par des idées érotomaniaques et persécutives en raison du déni défensif.

Question 50

Qu’est-ce que l’ambivalence ?

Answer 50

L’existence de pensées, de sentiments, de comportements incohérents, contradictoires exprimés au même moment.

Question 51

Lorsque la schizophrénie est constituée avec plusieurs années d’évolution, comment se manifeste l’autisme au niveau de l’affect ?

Answer 51

Les défenses autistiques suscitent un émoussement apparent des affects, d’où une impression fréquente de distance et de froideur affective qui peut aller jusqu’à une réelle abrasion dans les schizophrénies évoluées. Toutefois ces défenses se heurtent à la réalité ce qui entraîne des décharges émotionnelles démasquant brutalement une angoisse extrême.

Question 52

Comment la schizophrénie peut-elle influencer les liens entre les affects et la pensée ?

Answer 52

Une discordance entre les affects et la pensée peut s’observer chez les schizophrènes (ex : sourires immotivés).

Question 53

Lorsque la schizophrénie est constituée avec plusieurs années d’évolution, comment se manifestent la dissociation et l’autisme au niveau du comportement ?

Answer 53

Ils peuvent donner lieu à des bizarrerie de la présentation (maniérisme) ou à une désorganisation des conduites.

Les manifestations de repli autistiques sont l’apragmatisme, le retrait social, le négativisime, le mutisme, les stéréotypies ou la clinophilie.

Question 54

Qu’est-ce que l’apragmatisme ?

Answer 54

L’impossibilité d’effectuer les gestes de la vie quotidienne.

Question 55

Qu’est-ce que la clinophilie ?

Answer 55

Le fait de rester constamment dans son lit.

Question 56

Quelles répercussions un débordement des défenses autistiques peut-il avoir sur le comportement dans le cadre de la schizophrénie ?

Answer 56

Cela peut donner lieu à des manifestations impulsives brutales, avec risque de passage à l’acte auto-agressif (automutilations, tentatives de suicide) et, plus rarement, hétéro-agressif.

Question 57

Qu’est-ce qui définit les symptômes des (nombreuses) formes de début de schizophrénie ?

Answer 57

La pression dissociative, les stabilisations temporaires permises par les défenses ou les premières mesures thérapeutiques.

Question 58

Quelles différentes formes de début de schizophrénie peut-on distinguer ?

Answer 58

• les formes à début aigu (déstructuration rapide avec bouffée délirante ou trouble de l’humeur atypique)
• les formes à début insidieux, s’étendant sur des mois et des années (symptômes retrouvés dans d’autres pathologies)
• forme pseudo-névrotiques avec symptômes hystériques, phobiques ou obsessionnels souvent atypiques (absence de critique, pas d’ouverture relationnelle) / des troubles du comportement frappant par leur étrangeté / un fléchissement de l’activité.

Question 59

Comment évolue la schizophrénie ?

Answer 59

Au début elle est surtout marquée par des symptômes paranoïdes car les intuitions délirantes gardent une certaine puissance unificatrice et le repli autistique reste fonctionnel.

A un stade très avancé, toute excitation devient traumatisante, la fragmentation de l’espace psychique rend les intuitions délirantes inefficaces et l’autisme devient abrasif avec des séquelles irréversibles.

Question 60

De quoi dépend la rapidité de l’évolution de la schizophrénie ?

Answer 60

Elle dépend de l’intensité de la pression dissociative.

Question 61

Les sujets schizophrènes ont, de nos jours, plus de chance de se stabiliser. Pourquoi ?

Answer 61

Grâce au médicaments antipsychotiques et à la prise en charge psychothérapeutique et sociale.

Question 62

Quelles sont les deux formes de schizophrénies prépondérantes actuellement ?

Answer 62

> Les formes paranoïdes, marquées par des symptômes “positifs” (activité délirante, hallucinations) [1]

> Les formes résiduelles, lorsque le sujet ne présente plus de production délirante intense mais conserve une forte vulnérabilité, avec une dépendance aux soins parfois organisés sur un mode ritualisé pseudo-obsessionnel. [2]

Question 63

Quel état d’esprit, aussi douloureux soit-il, facilite un meilleur équilibre vital pour la personne atteinte de schizophrénie ?

Answer 63

Le renoncement à une guérison totale.

Question 64

Pourquoi faut-il attendre longtemps avant de se risquer à un diagnostic de schizophrénie ?

Answer 64

Car il est difficile de savoir, à première vue, si on a bien affaire à une fragmentation profonde de la mémoire subjective ou à un autre syndrome, susceptible de disparaître du jour au lendemain.

Chez l’adulte jeune, de nombreux autres troubles - plus fréquents - doivent être écartés, d’autant plus
que de spectaculaires rétablissements sont possibles à cet âge là. Les potentialités psychiques et la prise en charge permettent alors d’éviter toute évolution schizophrénique.

Question 65

Quelle est la différence entre délire persistant systématisé et délire persistant non systématisé (schizophrénie) ?

Answer 65

Dans le premier cas le délire est cohérent et s’accorde avec l’affectivité et le comportement. Tout événement potentiellement traumatique est assimilé en fonction d’une intuition fondamentale assez puissante pour préserver l’unité psychique. Le sujet n’a donc pas besoin de recourir aux défenses autistiques.

Question 66

Est-il possible de passer d’un délire systématisé à un délire non systématisé ?

Answer 66

Oui. Si la tension avec la réalité devient trop forte pour le maintien d’une construction délirante cohérente, le sujet peut connaître un moment de déstructuration aigüe. Les formes intermédiaires avec les schizophrénies
sont donc fréquentes.

Question 67

Quels sont les trois principaux types de délires persistants systématisés ?

Answer 67

> Les délires interprétatifs (type paranoïaques)

> Les délires imaginatifs (type paraphréniques)

> Les psychoses hallucinatoires chroniques

Question 68

Quelles sont les caractéristiques des délires paranoïaques ?

Answer 68

> Surviennent après 35 ans.

> Délires persistants les plus systématisés. Forment une
véritable carapace absorbant toute source de tension (pression dissociative peu intense donc pas d’automatisme mental ni d’hallucinations).

> Deux grands sous-types : 1) les paranoïas “en secteur” ou “passionnelles” dans lesquelles une idée prévalente (jalousie, érotomanie, hypocondrie, revendication) liée à l’intuition initiale est investie passionnément tandis que le reste de la vie sociale est préservée & 2) Les délires “en réseau” dans lesquels aucun secteur de la vie n’est préservée, la thématique étant généralement persécutive.

Question 69

Quelles sont les caractéristiques des délires paraphréniques ?

Answer 69

> Relativement rares, débutent entre 30 et 45 ans.

> Fragmentation psychique partielle entre un secteur délirant qui conserve une unité interne et un secteur qui reste adapté à la réalité.

> A partir d’intuitions initiales, le sujet réussit à construire un monde imaginaire pour les autres et réel pour lui. Le thème du délire est donc souvent fantastique.

Question 70

Quelles sont les caractéristiques des psychoses hallucinatoires chroniques ?

Answer 70

> Surviennent généralement chez les femmes entre 30 et 40 ans et/ou chez des sujets isolés socialement.

> Du fait de processus défensifs par déni et projection, le sujet s’estime victime de l’intrusion d’autrui dans son espace propre, avec une thématique dominante de persécution. Il souffre d’hallucinations psychosensorielles et d’automatisme mental, sans que la structuration profonde de la mémoire subjective ne soit nécessairement perturbée.

> Si les soins ne sont pas trop tardifs, l’évolution est souvent favorable.

Question 71

Est-ce qu’un délire est forcément lié à une infiltration irréversible de la mémoire subjective ?

Answer 71

Non. Il peut également relever de processus purement fonctionnels - soit une utilisation temporaire de défenses psychotiques. Ex : PHC, délires sensitifs contextuels, psychoses dues aux toxiques etc.

Question 72

Quelle est la différence entre paranoïa et réactions paranoïaques ?

Answer 72

La paranoïa est une psychose chronique intervenant sur fond de structure
psychotique tandis que les réactions
paranoïaques, dont la PHC fait partie selon certains auteurs, sont transitoires
et surviennent pour des raisons variées
et sur fond de structure et de personnalité de différents types.