Caso Costa Concordia Flashcards
Incidente organizzativo
Per incidente organizzativo si intende un evento drammatico inatteso che avviene all’interno di un sistema organizzativo o inter-organizzativo. Incidenti di questo tipo, anche se all’apparenza imprevedibili, hanno quasi sempre cause organizzative latenti.
Miopia organizzativa
La miopia organizzativa è la difficoltà o incapacità di un’organizzazione di interpretare i dati a disposizione come segnali di potenziale pericolo o potenziale opportunità.
Inchino come violazione
Deviare dalla rotta autorizzata per avvicinarsi alla costa (inchino) consiste in una violazione, che però era tollerata e addirittura incoraggiata da una moltitudine di attori (guardia costiera, capitaneria di porto, dirigenza della Costa Concordia, amministrazione dell’Isola del Giglio, manager di hotel e ristoranti). Una violazione che viene ripetuta nel tempo senza creare danni e senza essere sanzionata viene normalizzata e crea overconfidence.
Overconfidence
Per overconfidence si intende la tendenza a sottovalutare i rischi e sopravvalutare le proprie capacità a seguito di molteplici tentativi riusciti, e porta ad esporsi a rischi progressivamente più grandi.
Normalizzazione della devianza
Questo fenomeno è un tipico caso di normalizzazione della devianza, definibile come progressiva erosione delle procedure, in favore di violazioni ripetute e accettate. In assenza di incidenti, queste violazioni vengono accettate e il sistema slitta verso il pericolo: la cultura della sicurezza viene compromessa, la tolleranza per gli errori aumenta e si sposta il confine di rischio accettabile, la possibilità di incidenti aumenta. I limiti di sicurezza diventano sfide.
Errore involontario
Ci sono stati una serie di motivi che hanno determinato una perdita di situational awareness:
- Persone non autorizzate in plancia di comando
- Conversazioni su altri argomenti rendevano l’ambiente caotico
- Utilizzo del cellulare
- Percezione della realtà sulla base dell’aspettativa, generata dagli inchini precedenti
Altri fattori che hanno aggravato la dinamica e portato all’incidente
- Possibile illusione ottica, che ha reso difficile capire l’effettiva distanza dalla costa
- Stile di comando perentorio: disincentiva i sottoposti a segnalare errori e, quando lo fanno, non sono presi seriamente
- Problemi di comunicazione nelle procedure di emergenza: la rotta non è stata aggiustata correttamente
