Caso Challenger e Columbia Flashcards
Caratteristiche della NASA che causano normalizzazione della devianza
- Produzione della cultura
- Cultura della produzione
- Segretezza strutturale
Produzione della cultura
- Sistema con caratteristiche tecniche uniche ed elevata incertezza, rende il rischio ineliminabile
- Processo di accettabilità del rischio che da ineliminabile diventa accettabile, si agisce come se andasse tutto bene anche quando c’è il potenziale che qualcosa vada storto
- Discussione sul controllo dell’agibilità del volo, negoziazione tra scettici e fiduciosi
- Non ci sono precedenti a cui fare riferimento, quindi sono le regole che seguono le pratiche non viceversa come in tutti gli altri sistemi
Cultura della produzione
- Pressioni da parte del congresso americano
- Cultura esterna capitalistica e business oriented determina un cambio di priorità alla NASA
Segreto strutturale
- I problemi, essendo schedati sotto format predefiniti, perdono la loro peculiarità
- L’articolazione organizzativa è complessa e ostacola la comunicazione orizzontale
- Il rapporto tra i controllori e controllati riduceva l’individuazione di anomalie
Il caso Columbia
Diversi anni dopo, il caso Columbia dimostra che la NASA non aveva fatto gli apprendimenti necessari e non aveva attuato una riforma organizzativa, ma si era anzi evoluta verso una cultura della produzione che esacerbava gli elementi problematici individuati dalla Vaughan, allontanandosi dall’originaria cultura dell’eccellenza caratterizzata dal primato degli aspetti tecnici su quelli economici.
Caratteristiche della NASA nel periodo dell’incidente Columbia
- Si era diffusa una cultura manageriale più attenta ai costi, all’immagine e più sensibile alle pressioni esterne
- La struttura decisionale era sempre più gerarchica e divisiva, e ostacolava la comunicazione
- Nella comunicazione si tendevano a sminuire o eliminare i segnali dissonanti
- L’organizzazione era caratterizzata da superbia organizzativa e overconfidence, che limitavano le capacità di apprendimento dagli errori, ignorare i segnali deboli e sminuire i problemi che potevano ostacolare il lancio o che non provenivano dai livelli gerarchici adeguati
- I dati perdevano di salienza informativa mano a mano che venivano trasmessi ai livelli superiori, perché venivano comunicati tramite schemi estremamente strutturati e sintetici. La limitatezza delle informazioni fornite offriva un framing riduttivo dei problemi.
- Coesistevano diverse culture del rischio tra ingegneri e manager: per i primi, qualsiasi cosa potesse minacciare la sicurezza; per i secondi qualsiasi inconveniente potesse minare i futuri progetti
Differenza tra caso Costa e Challenger
La differenza tra l’incidente nel caso Costa e nel caso Challenger è che il primo è un sistema con regole note che orientano le pratiche, e l’incidente è frutto di una violazione di queste; nel caso Challenger l’incidente è pienamente conforme alle regole, non è una violazione. È il modello culturale e organizzativo della NASA che ha causato l’evento: la decisione del lancio rientrava nel meccanismo decisionale che la rendeva assolutamente sicura.
