Caso 6: Anemia Flashcards

Question

ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Na suspeita de anemia megaloblástica, dosagens de 2 devem ser realizadas simultaneamente. 2 devem ser considerados como testes suplementares para diagnóstico

Answer 1

vitamina B12 e folato Homocisteína e ácido metilmalônico

Answer 2

A vitamina B12 (cobalamina) é produzida na natureza somente por microrganismos. Os humanos recebem a cobalamina somente através da dieta. A proteína animal é a maior fonte de cobalamina em não vegetarianos. Na prática não há alimentos “plant based” que promovam aporte suficiente de cobalamina ativa para as necessidades diárias. A cobalamina é importante no desenvolvimento do sistema nervoso central. sua deficiência é caracterizada por anemia, inabilidade de ganho de peso e atraso ou decréscimo no desenvolvimento

Answer 3

A vitamina B12 é essencial para a síntese de DNA, agindo como cofator em duas reações enzimáticas e clinicamente produzindo anemia e alterações neurológicas. As alterações hematológicas são completamente reversíveis; já os sintomas neurológicos podem não ser. Existem poucos estudos avaliando esses aspectos, mas sugere-se que a duração e a severidade da deficiência podem estar associadas a sequelas irreversíveis

Answer 4

A deficiência de vitamina B12 ocorre principalmente devido à não ingestão ou consumo inadequado de produtos animais como leite, carne ou má-absorção (p. ex., anemia perniciosa, acloridria, dano em íleo ou bypass gástrico cirúrgico).17 Pessoas que consomem peixe ou carne menos de 1 vez por semana estão em risco de deficiência de cobalamina. Adultos possuem estoques hepáticos importantes; assim, a deficiência se estabelece somente após vários anos de redução do consumo ou absorção, mas os RN têm reservas limitadas de vitamina B12 e os sintomas podem se estabelecer em 2 a 12 meses se uma fonte não for oferecida.16 Mães vegetarianas possuem baixos níveis de vitamina B12 no soro e no leite materno. Sintomas de deficiência podem ser detectados nesses bebês a partir de 4 a 6 meses de idade.17 Existem também causas genéticas raras para deficiência de vitamina B12 que não serão discutidas neste capítulo.

Answer 5

A deficiência de vitamina B12 pode apresentar-se sem sintomas ou com queixas de irritabilidade, insônia, rejeição de alimentos complementares, atraso no caminhar, microcefalia, além de atraso no crescimento, vômitos, hipotonia, hiporreatividade e raramente crises convulsivas e sintomas extrapiramidais.12,17,18 Apesar de a maioria dos casos apresentar-se com achados hematológicos leves, aproximadamente 10% dos pacientes possuem condições ameaçadoras da vida, como pancitopenia sintomática e anemia grave

Answer 6

Na deficiência de cobalamina há aumento dos níveis de ácido docosa-hexaenoico (DHL), bilirrubinas, ferro e saturação da transferrina. Colesterol sérico, lipídios e imunoglobulinas podem estar diminuídos. Em cerca de 70% ou menos dos casos evidencia-se a presença de anticorpos antifator intrínseco Não há consenso sobre o valor normal da vitamina B12 sérica. A maioria dos estudos define diagnóstico como sintomas clínicos e dosagem de vitamina B12 < 148 pmol/L (190 pg/mL, 200 ng/L) ou vitamina B12 < 148 pmol/L e aumento de homocisteína e/ou ácido metilmalônico sérico ou urinário.12-16 Diversos estudos colocam a deficiência como dosagem de vitamina B12 inferior a 221 pmol/L (300 pg/mL), pois a deficiência metabólica pode ser demonstrada abaixo desse nível.

Answer 7

O tratamento standard para deficiência de B12 consiste no uso intramuscular (IM) de cobalamina em vários regimes. Há evidência de que o uso oral (VO) de altas doses de vitamina B12 (1 a 2 mg/dia) pode ser tão efetiva quanto o uso IM. As altas concentrações de vitamina B12 enteral aumentam a difusão passiva, levando a níveis adequados mesmo quando há um distúrbio de absorção.16,19 A cobalamina pode também ser absorvida diretamente nos capilares sublinguais, sendo esta uma rota alternativa para tratamento. Não foi encontrada diferença em efetividade de tratamento quando comparado tratamento com cianocobalamina IM com cianocobalamina ou metilcobalamina sublingual (SL) em crianças Doses de vitamina B12 variando entre 100 e 1.000 mcg/dia VO e 25 a 1.000 mcg/dia IM têm sido usadas. O uso oral precisa ser feito em jejum, pois a dieta interfere na absorção

Answer 8

Oral: 500 μg em bebês e 1.000 μg em crianças maiores, nas anemias macrocíticas por deficiência dietética sem sintomas neurológicos. Dose usada diariamente por 1 semana, em dias alternados na segunda semana, 1 vez por semana, a cada 15 dias e posteriormente mensal até completar 3 meses de tratamento.12 Parenteral: 25 μg IM diários nos primeiros 2 a 3 dias, seguidos por 100 μg (50 μg em bebês) diariamente por 7 dias (ou até completar 3 semanas se sintoma neurológico), após 100μg em dias alternados por mais 7 dias, 1.000 μg semanal até completar 2 meses.12 A dose inicial em crianças mais jovens e naquelas desnutridas ou com anemia grave deve ser baixa, pois há risco de hipocalemia e deterioração neurológica (tremores e outros movimentos involuntários).12 A manutenção (1.000 mcg mensal) pode ser oferecida IM ou VO,12 de acordo com o diagnóstico.

Answer 9

Os folatos são sintetizados por microrganismos e plantas, incluindo vegetais folhosos (espinafre, alface e brócolis), grãos, frutas (banana, melão, limão), fermentos, cogumelos e carnes.11 A absorção do folato é feita pelo intestino delgado proximal, e mais da metade de seu estoque é encontrada no fígado. O folato da dieta sofre a influência por diversos fatores. Além de ser vulnerável à degradação nos processos de cozimento, estima-se que a biodisponibilidade do folato dos alimentos seja 50% menor que a do ácido fólico.13 A recomendação de ingestão diária de folato é de 400 mcg para adultos não gestantes, 600 mcg para gestantes, 500 mcg para lactantes, 300 a 400 mcg para crianças entre 9 e 18 anos.

Answer 10

Não há um consenso em qual nível de folato indica deficiência. Geralmente é usado o nível abaixo de 7 nmol/L (3 mcg/L), pois o risco de anemia megaloblástica aumenta bastante em níveis mais baixos. É possível dosar o nível de folato das hemácias (< 340 nmol/L, 150 mcg/L) e o nível de homocisteína (> 15 mcmol/L) em algumas circunstâncias, para confirmar a deficiência de folato.1,

Answer 11

Na prática, casos de deficiência isolada de folato são extremamente raros; geralmente está associada à deficiência de cobalamina. Nesse caso, o tratamento inicial deve ser feito com cobalamina antes de associar a reposição de folato, além de o folato sérico estar diminuído na deficiência de cobalamina.13 Crianças maiores de 1 ano devem ser tratadas com ácido fólico, 1 a 5 mg/dia. Doses de 5 mg são preferidas devido à possível má-absorção; em bebês a dose de 0,5 mg pode ser suficiente. O tratamento deve durar 3 a 4 meses para repor os estoques.12,13 A dosagem de vitamina B12 sempre deve ser checada antes do início da terapia com ácido fólico, pois se não tratada previamente pode causar degeneração neurológica.

Answer 12

X; microcítica Y: ferropenia, Z: ele-troforese de hemoglobina H: RDW

Answer 13

Crianças portadoras de síndromes talassêmicas apresentam produção reduzida ou inexistente de uma ou mais cadeias de globinas que compõem a hemoglobina humana. Há diversos tipos; alfa e betatalassemias destacam-se pela frequência e gravidade. A maioria são doenças genéticas recessivas, determinando heterozigotos geralmente sadios. Na talassemia menor, a maioria dos pacientes (90%) apresenta aumento na porcentagem da HbA2, variando de 3,4-8%, e HbF aumentada em metade dos casos.

Answer 14

O diagnóstico do traço talassêmico pode ser presumido quando a microcitose se mantém resistente à terapia de reposição de ferro e simultaneamente há mais de um indivíduo com microcitose na mesma família.

Answer 15

Na talassemia maior (anemia de Cooley), observamos anemia moderada a partir dos 6 meses de idade, embora anemia grave só se manifeste em torno de 1 ano. O baço aumenta progressivamente, e aos 2 anos é bastante acentuado. As alterações da face tornam-se típicas na idade escolar, e a radiografia óssea evidenciará osteoporose, dilata-ção dos espaços medulares e atrofia trabecular. A queda da hemoglobina é intensa, com microcitose bastante acentuada.

Answer 16

A confirmação diagnóstica é dada pela eletroforese da hemoglobina: aumento acentuado da HbF (3-80%) e moderado da A2 (3-8%). A con-tagem de reticulócitos é pouco aumentada, em contraste com a esferocitose e a anemia falciforme, nas quais a elevação é moderada ou acentuada

Answer 17

A esferocitose é uma anemia hemolítica de característica hereditária autossômica dominante e, do ponto de vista clínico, se caracteriza por anemia variável, icterícia re-corrente com evolução em surtos e esplenomegalia presente em quase 100% das crianças afetadas.

Answer 18

A comprovação laboratorial mostra anemia hemolítica com níveis de hemo-globina geralmente entre 6-10 g/dL (mas podem estar dentro da faixa de normalidade) e reticulócitos elevados (6-20%), além de aumento de bilirrubina indireta. Entretanto, a chave para o diagnóstico inicial pelo hemograma é o estudo da morfologia das hemá-cias evidenciando os esferócitos.

Answer 19

A confirmação do diagnóstico da esferocitose ocorrerá com o teste da resistência globular, que expressa a integridade da membrana do eritró-cito. Nesse exame, a hemácia é colocada em contato com soluções salinas de diferentes concentrações. Normalmente, à medida que o meio se torna mais hipotônico, ocorre maior percentual de hemólise. Nas crianças com esferocitose, a ocorrência de hemóliseem meios pouco diluídos é maior e mais precoce, pois nesses casos a membrana é mais permeável. Quando o resultado da avaliação da resistência globular é registrado em grá-fico, no qual a porcentagem da hemólise fica na ordenada e a diluição do meio fica na abscissa, a ocorrência de desvio da curva para a direita confirma a hipótese de doença de membrana.

Answer 20

X: ferropriva Y: falciforme

Answer 21

Doença falciforme é o termo utilizado para definir um grupo de alterações genéticas caracterizadas pelo predomínio da hemoglobina S (HbS). Essas alterações incluem a anemia falciforme (HbSS), as duplas heterozigoses (associações de HbS com outras variantes de hemoglobinas como HbD e HbC) e as interações com talassemias (HbS/beta0 talassemia, HbS/beta+ talassemia, HbS/alfatalassemia).

Answer 22

A doença falciforme é comum na África subsaariana e em outras partes do mundo endêmicas para a malária, como na Ásia.11,12 Com os movimentos migratórios forçados da população africana, o gene se espalhou nas Américas, incluindo o Brasil No Brasil, a distribuição da doença é heterogênea, sendo predominante entre negros e pardos, embora também ocorra entre brancos

Answer 23

A HbS é uma Hb anormal, resultante da troca de ácido glutâmico pela valina na posição 6 da cadeia beta do gene da globina. A polimerização dessa Hb é o determinante primário da gravidade da doença. Entretanto, há outros fatores que contribuem para a fisiopatologia da doença, como mudanças na estrutura e função da membrana da célula vermelha, distúrbios no controle do volume celular, aumento na aderência ao endotélio vascular e fenômenos inflamatórios crônicos, exacerbados por episódios agudos.12,14 A leucocitose e a inflamação característica da anemia falciforme levam à ativação leucocitária, e a molécula de adesão L-selectina do glóbulo branco promove a adesão do leucócito ao endotélio. O estado inflamatório constante ativa as plaquetas de modo que suas moléculas de adesão (GP 1b-IX) também se expressam, e proteínas plasmáticas, como o fator de von Willebrand, passam a ter importante papel nesse mecanismo de adesão ao endotélio. Durante o estresse inflamatório, a adesão das hemácias HbSS ao endotélio vascular pode estar ampliada como resultado do aumento de expressão de VCAM-1.12,14 A Hb liberada durante a hemólise na anemia falciforme consome o óxido nítrico para sua transformação em meta-hemoglobina. Assim, a deficiência relativa de óxido nítrico também tem papel na fisiopatologia da doença, favorecendo a vasoconstrição.15 A associação desses fatores, ou seja, a polimerização da HbS, junto com a adesão das hemácias, dos leucócitos e das plaquetas e a redução da biodisponibilidade do óxido nítrico, contribuem para a formação de microtrombos na circulação periférica, que são os responsáveis pelo quadro clínico de vaso-oclusão no paciente com doença falciforme. Os microtrombos determinam os sintomas álgicos, acidente vascular cerebral (AVC), síndrome torácica aguda (STA), osteonecrose, hipertensão pulmonar, úlceras de pernas e toda a sintomatologia característica da doença.

Answer 24

A gravidade da evolução clínica da doença falciforme depende dos níveis de HbF, da concomitância com a alfatalassemia e dos haplótipos associados ao gene da HbS. Maiores níveis de HbF estão associados a menor a gravidade da doença. Assim, o quadro clínico, dependendo do genótipo da doença, é caracterizado por episódios de dores osteoarticulares, dores abdominais, infecções, STA, retardo do crescimento e da maturação sexual, complicações oftalmológicas, AVC e comprometimento crônico de múltiplos órgãos. Os pacientes com anemia falciforme (HbSS) não têm esplenomegalia após 5 anos de idade porque os repetidos episódios de vaso-oclusão determinam fibrose e atrofia do baço. Os pacientes com doença falciforme, como SC e S betatalassemia, podem manter a esplenomegalia durante a vida

Answer 25

Aumento súbito da palidez. Piora súbita da icterícia. Distensão abdominal. Aumento do baço ou do fígado. Hematúria. Priapismo. Dor sem resposta ao tratamento. Tosse ou dificuldade respiratória. Febre. Alterações neurológicas (convulsões, letargia, fraqueza muscular, mudança de comportamento). Impossibilidade de ingerir líquidos, vômitos, diarreia e sinais de desidratação

Answer 26

Representam as complicações mais frequentes da doença falciforme e comumente constituem sua primeira manifestação. A vaso-oclusão é iniciada e mantida por interações entre as hemácias falcizadas, células endoteliais e constituintes plasmáticos. A dor aguda é causada por dano tecidual isquêmico, resultante da oclusão do leito microvascular por hemácias falcizadas durante a crise. Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, porém são mais comuns nos ossos longos e no abdome . Até 2 anos de idade a manifestação da dor ocorre com dactilite (dor e edema nas mãos e pés). A frequência das crises dolorosas é maior na pessoa com HbSS, seguida por HbSbeta0talassemia, HbSC e HbSbeta+ talassemia.11,12,16

Answer 27

É uma das complicações pulmonares agudas que podem determinar mortalidade e importante morbidade na criança e no adolescente com doença falciforme. **O termo STA é utilizado para definir um evento agudo em paciente com doença falciforme, caracterizado pela presença de febre e/ou sintomas respiratórios (taquipneia, dispneia, tosse e dor torácica), acompanhado de infiltrado pulmonar recente à radiografia de tórax. É mais frequente nos pacientes com anemia falciforme. ** A frequência é maior na pessoa com HbSS, seguida por HbSbeta0talassemia, HbSC e HbSbeta+talassemia. Representa a segunda causa mais comum de hospitalização e uma das mais frequentes causas de óbito nesses pacientes. Sua patogênese é complexa, e a identificação da causa específica é, algumas vezes, difícil de ser estabelecida

Answer 28

É um sintoma comum presente em muitas manifestações da doença falciforme. Frequentemente pode ser sinal de infecção bacteriana ou estar associada a outras condições, como a STA e crises vaso-oclusivas. As infecções nesses pacientes são frequentes e, geralmente, graves. Constituem causa importante de mortalidade, sobretudo nas crianças. Os patógenos mais frequentes são as bactérias encapsuladas, sendo o pneumoco o responsável por mais de 70% das infecções. Outros patógenos responsáveis são estafilococos, neisséria, micoplasma e Haemophilus influenzae. As salmonelas podem ser causa de infecção grave, alcançando a corrente sanguínea pelos fenômenos de vaso-oclusão na microcirculação intestinal. A infecção ocorre principalmente pelo desenvolvimento da asplenia funcional (94% dos pacientes a apresentam aos 5 anos de idade), levando à deficiência da opsonização de bactérias encapsuladas. Outro fator predisponente à infecção nesses pacientes são as áreas de infarto tecidual, decorrentes do efeito fisiopatológico da doença, que propiciam o surgimento de focos de infecção. Defeitos na ativação do sistema de complemento e deficiência do zinco também são apontados como fatores predisponentes à infecção.

Answer 29

É a segunda causa mais comum de morte em crianças menores de 5 anos de idade. A etiologia é desconhecida. No entanto, tem-se observado que as infecções virais parecem preceder a maioria dos episódios. Na anemia falciforme, o sequestro esplênico ocorre principalmente nos dois primeiros anos de vida, sendo menos frequente após os 6 anos. Nos pacientes em que a esplenomegalia é persistente (HbSC e HbS-talassemias), o sequestro esplênico pode ocorrer acima dessa faixa etária. Os principais sinais incluem aumento súbito do baço e redução intensa da hemoglobina, podendo evoluir para choque com instabilidade hemodinâmica.

Answer 30

No paciente com doença falciforme, a principal causa de aplasia medular eritrocítica é a infecção pelo eritrovírus humano (parvovírus B19), que acomete principalmente crianças na faixa etária de 4-10 anos, por seu tropismo pelas células precursoras eritropoéticas. O quadro inclui febre variável, palidez e fraqueza, podendo evoluir para falência cardíaca em consequência da acentuação da anemia. Observa-se redução acentuada dos níveis de hemoglobina e da contagem de reticulócitos. Trata-se geralmente de um evento transitório

Answer 31

É uma das mais graves complicações da doença falciforme. Quando isquêmico, resulta de infarto em áreas irrigadas pelas artérias cerebrais do polígono de Willis. O AVC hemorrágico, mais comum em adultos, responde por 5% dos casos e apresenta mais morbimortalidade. O AVC isquêmico ocorre principalmente em pacientes com HbSS, sendo menos comum naqueles com HbSC e S/talassemias. A incidência dessa complicação é de 11% até os 18 anos de idade, sendo mais comprometidas as crianças a partir dos 3-4 anos. As manifestações neurológicas são predominantemente focais. As recidivas dos AVC provocam danos maiores e aumentam ainda mais os índices de mortalidade. Pacientes que apresentam sintomas neurológicos agudos devem sempre ser internados e investigados, principalmente se houver febre ou cefaleia, devendo ser excluída a possibilidade de meningite

Answer 32

É a ereção persistente e dolorosa do pênis, não acompanhada de desejo ou estímulo sexual. Pode ocorrer na doença falciforme em todas as faixas etárias, sendo mais frequente após os 10 anos de idade. São descritos dois tipos de priapismo: o de alto fluxo (não isquêmico) e o de baixo fluxo (isquêmico), este último mais comum na doença falciforme. Os corpos cavernosos ficam rígidos e edemaciados, e o paciente relata dor. Alguns fatores desencadeantes são febre, desidratação, exposição ao álcool, uso de maconha ou cocaína e uso de agentes psicotrópicos

Answer 33

A síndrome hiper-hemolítica é uma complicação potencialmente fatal do tratamento transfusional que ocorre após uma transfusão de concentrado de hemácias e é secundária à produção de aloanticorpos. O paciente apresenta anemia grave após uma transfusão de concentrado de hemácias, febre, icterícia e dor intensa, com aumento de DHL e de bilirrubina indireta e reticulocitopenia. Dependendo do tempo entre a transfusão e o início dos sintomas e a formação de aloanticorpos, a síndrome hiper-hemolítica pode ser aguda (até sete dias após a transfusão, Coombs direto negativo) ou tardia (após 7 dias da transfusão, Coombs direto positivo).22 A real prevalência da síndrome hiper-hemolítica ainda é desconhecida, mas estudo retrospectivo unicêntrico estimou uma prevalência de cerca de 0,39%.23 O tratamento da síndrome hiper-hemolítica consiste em não transfundir para evitar mais hemólise. Os corticosteroides e a imunoglobulina intravenosa podem ajudar a prevenir mais hemólise e facilitar a recuperação da Hb. Outras opções de tratamento relatadas na literatura incluem rituximabe e eculizumabe

Answer 34

As crianças com doença falciforme podem apresentar comprometimento do crescimento e desenvolvimento. Os pacientes com doença falciforme podem ainda apresentar manifestações crônicas em órgãos, como alterações cardiopulmonares, renais, oftalmológicas, ósseas, cutâneas (úlceras e litíase biliar).11,12

Answer 35

No Brasil, o diagnóstico da doença falciforme pelo teste de triagem neonatal foi instituído em junho de 2001 por meio do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), sendo oferecida a sua realização em todos os estados do país. As metodologias para a realização da triagem neonatal das hemoglobinopatias são cromatografia líquida de alta performance (HPLC) ou focalização isoelétrica (IEF). Como a Hb é expressa em ordem decrescente de concentração, a HbF será sempre a primeira a ser relatada nos resultados, seguida por pelo menos uma outra Hb (Tabela 3)

Answer 36

A confirmação diagnóstica deve ser realizada por eletroforese de hemoglobina após seis meses de vida Caso a criança tenha recebido transfusão sanguínea (inclusive intrauterina), é necessária nova coleta de sangue 3 meses após a última transfusão, ou no sexto mês de vida, quando o perfil hemoglobínico geralmente já está estabelecido. A anemia da doença falciforme é normocrômica e normocítica.

Answer 37

A contagem de reticulócitos é elevada. Na pediatria, a concentração basal de Hb na anemia falciforme varia entre 7-11,5 g/dL, sendo mais elevada nas crianças com hemoglobinopatia SC (8-12 g/dL) A leucocitose é um achado frequente, podendo ocorrer desvio para a esquerda, mesmo com o paciente fora de crise. Portanto, leucocitose nem sempre é sinal de infecção. O grau de leucocitose basal guarda relação com a gravidade clínica da doença, ou seja, quanto mais elevada a leucometria, mais grave o quadro clínico A presença de hemácias “em foice” é achado clássico na doença falciforme, mas nos recém-nascidos elas estão ausentes porque a HbF é alta. corpúsculos de Howell-Jolly (refletem hipofunção esplênica), eritroblastos circulantes, hemácias fragmentadas e policromasia. À microscopia de contraste de interferência, podem ser observadas depressões intracelulares que revelam perda de função esplênica (quantificação de hemácias com pits), podendo constituir-se em critério de avaliação da função esplênica.

Answer 38

O diagnóstico e o tratamento precoces da doença falciforme são fundamentais para aumentar a sobrevida. O risco de infecção nesses pacientes pode ser diminuído pelo uso de antibióticos profiláticos dos 3 meses até os 5 anos de idade e pela imunização (incluindo vacinação contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria meningitidis, hepatite B, influenza e varicela, influenza, varicela e SARS-CoV-2, conforme preconizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria).26 As doses de antibiótico profilático estão na Tabela 4

Answer 39

Considerando que os pacientes com doença falciforme continuam sendo de risco para bacteremia pelo Streptococcus pneumoniae, Salmonella, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis, a antibioticoterapia parenteral deve ser administrada, mesmo antes de os exames laboratoriais e de imagem estarem prontos. Nesses pacientes, a escolha do antibiótico deve seguir o protocolo institucional e os padrões de resistência bacteriana de cada serviço, sendo a escolha na dependência do agente etiológico e do tipo de infecção suspeitada (pulmonar, bactérias atípicas, meningite, osteomielite). Nas infecções com foco evidente, a antibioticoterapia deve ser direcionada. Em caso de pneumonia, a associação com macrolídeo deve ser considerada, pela incidência aumentada de clamídia e micoplasma. Nos pacientes com doença falciforme e osteomielite, o patógeno mais comum é a Salmonella, seguido pelo Staphylococcus aureus e Gram-negativos entéricos. Deve ser realizado esquema de cobertura para essas bactérias, com cefuroxima na dose de 100 mg/kg/dia, visando obter adequada penetração óssea. Na avaliação da febre, se não for detectada a etiologia, os antibióticos devem ser mantidos por 72 horas e suspensos caso as hemoculturas sejam negativas e o paciente esteja clinicamente estável. É importante ressaltar que todo paciente febril deverá ser considerado de risco para sepse, mesmo aqueles que tenham recebido as vacinas anti-hemófilos e antipneumocócicas e que estejam em uso de penicilina profilática. Deve-se lembrar ainda que podem ser esplenectomizados ou terem evoluído para a autoesplenectomia. Os pacientes podem receber alta após 72 horas com antibiótico via oral, se estiverem afebris, sem toxemia e com nível de hemoglobina seguro

Answer 40

Os principais fatores desencadeantes da crise vaso-oclusiva dolorosa são frio, traumas, esforço físico, desidratação, infecções e hipóxia. Caso o paciente apresente vômitos, devem-se garantir a administração de antiemético e a hidratação intravenosa de manutenção. NÃO hiperidratar porque o paciente com doença falciforme tem água corporal aumentada e risco de desenvolver edema agudo de pulmão, principalmente os que apresentam algum grau de cardiopatia. Nesses pacientes, devem ser evitadas as mudanças bruscas de temperatura. As articulações acometidas devem ser aquecidas. É importante efetuar o tratamento imediato e eficaz da dor, mesmo quando inicialmente for de leve intensidade, pois a própria dor pode levar à piora da crise. Caso não haja melhora da dor após 24 horas da abordagem inicial, o paciente deve ser internado para intensificação do tratamento. A dor pode ser tratada utilizando-se a abordagem analgésica da escada da Organização Mundial da Saúde (OMS), sendo necessário, entretanto, controlar os eventos adversos das medicações administradas. As recomendações da OMS baseiam-se em cinco princípios:28 Administração oral de analgésicos: a via para a administração de medicação deve ser a menos invasiva possível. Portanto, quando houver condição para a via oral, esta deve ser a primeira escolha, seguida da transdérmica, hipodermóclise, intravenosa e subcutânea. A via intramuscular é a última opção, uma vez que as outras vias apresentam efeitos semelhantes, com menos desconforto e eventos adversos associados. Prescrição de analgésicos em intervalos regulares: os analgésicos devem ser prescritos de horário, de acordo com o tempo de ação de cada um, e não “se necessário”. O objetivo não é apenas tratar a dor, mas também prevenir que ela se manifeste. Além das doses de horário em intervalos regulares, é recomendado deixar alguma dose de resgate, para usar, agora sim, se necessário, nos intervalos da dose de horário. Analgesia prescrita de acordo com a intensidade da dor: avaliar a dor segundo escalas próprias. A OMS desenvolveu uma ferramenta conhecida como “escada analgésica” para guiar o tratamento farmacológico, associando a intensidade da dor com as classes de medicamentos indicados para aquela situação. A dose da medicação deve ser adaptada individualmente: todo tratamento deve ser individualizado, levando-se em conta as características do paciente e sua resposta à terapêutica instituída. Atenção aos detalhes: reavaliações devem ser feitas continuamente, para compreender como o paciente responde à terapia e perceber quais situações melhoram ou pioram a dor. Atentar-se também para prevenção e tratamento de possíveis eventos adversos da terapia analgésica.

Answer 41

No Brasil, deve-se considerar que a codeína e a morfina fazem parte da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME 2022), enquanto o tramadol não está nessa relação. Portanto, a indicação da codeína ou tramadol para o tratamento da dor moderada nos adolescentes deve ser avaliada conforme as possibilidades de acesso de cada centro de tratamento. Adicionalmente, pode-se utilizar a rotação de opioide, que é a troca de uma medicação opioide em uso por outra. Essa manobra objetiva melhorar a analgesia e/ou reduzir eventos adversos ou mudar a via de administração de acordo com a evolução clínica do paciente. Ao realizar a rotação de opioide, é fundamental levar em consideração a equipotência analgésica das drogas Os eventos adversos dos opioides incluem náuseas, vômitos, sedação e depressão respiratória. Convulsões podem estar associadas ao uso de opioides. No caso de suspeita de intoxicação do sistema nervoso central (SNC) pela morfina, usar como antídoto a nalorfina (0,1 mg/kg/dose intravenosa, intramuscular ou subcutânea). Caso a dor não melhore, alguns autores preconizam a analgesia controlada pelo paciente (patient-controlled analgesia, PCA) com morfina.31 Na evidência de controle insuficiente da dor ou de intolerância aos fármacos empregados, deve-se solicitar auxílio para os grupos de dor. Após a melhora da dor, é recomendado reduzir as doses do analgésico, mantendo-se os intervalos de modo a respeitar a meia-vida do fármaco, até o controle adequado e a suspensão da medicação.

Answer 42

Nos pacientes com STA, deve-se iniciar imediatamente antibiótico para infecção bacteriana. A saturação de oxigênio medida pela oximetria de pulso deve ser instituída. A oxigenoterapia está indicada para manter a saturação de oxigênio > 92%. Inicia-se a antibioticoterapia venosa em doses habituais, em virtude da alta probabilidade de infecção bacteriana, com cefalosporina de segunda ou terceira geração. Se houver suspeita de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, acrescentar ao tratamento a eritromicina na dose de 30-50 mg/kg/dia (máximo de 2 g/dia), por via oral, a cada 6 horas, ou claritromicina na dose de 15 mg/kg/dia intravenosa a cada 12 horas. Naqueles pacientes graves, com grande infiltrado pulmonar ou infiltrado pulmonar progressivo, deve ser considerada a adição de vancomicina para cobertura de bactérias resistentes à cefalosporina, como Staphylococcus aureus resistente à meticilina. O paciente deve ser constantemente monitorado com oximetria de pulso. A transfusão de concentrado de hemácias para esses pacientes está indicada quando houver piora da taquidispneia, hipoxemia e/ou dessaturação, envolvimento multilobar, queda da Hb acima de 2 g/dL da basal. A fisioterapia respiratória deve ser iniciada, além de especial atenção à sedação e à depressão respiratória. A terapia broncodilatadora pode ser efetiva em pacientes com sibilância ou doença obstrutiva das vias aéreas à avaliação inicial. Não elevar a Hb pós-transfusional acima de 10 g/dL pelo risco de hiperviscosidade. Caso a Hb pré-transfusional seja ≥ 10 g/dL, realizar transfusão de troca. Dependendo da gravidade da STA, pode-se indicar logo a transfusão de troca porque a redução da HbS leva a melhora do quadro. Se a hemoglobina for inferior a 8,5 g/dL, deve ser feita transfusão simples inicialmente e posteriormente transfusão de troca. Em pacientes com asma diagnosticada, considerar o tratamento com broncodilatadores. O uso de corticosteroide favorece o reaparecimento da dor após o tratamento da STA e deve ser empregado com a devida precaução

Answer 43

Na presença de sequestro esplênico, está indicada a hospitalização imediata. A correção da hipovolemia com soluções cristaloides pode ser feita enquanto se aguarda a transfusão de hemácias. Geralmente uma transfusão de concentrado de hemácias com 5 mL/kg é suficiente, pois a maior parte do sangue sequestrado retorna para a circulação à medida que a esplenomegalia regride. A Hb, o tamanho do baço e a condição hemodinâmica devem ser reavaliados após a transfusão para decisão da necessidade de mais uma transfusão de 5 mL/kg. Transfundir volumes maiores pode determinar elevação súbita da Hb e hemoconcentração com aumento da viscosidade sanguínea, que é fator desencadeante de outras complicações, como AVC isquêmico ou mesmo crises vaso-oclusivas. A esplenectomia deve ser programada após duas crises de sequestro esplênico ou após um primeiro episódio grave em decorrência da alta taxa de recorrência (50%) e mortalidade (10-15%). As vacinas contra as bactérias encapsuladas devem ser atualizadas antes da cirurgia, e a antibioticoterapia profilática com penicilina deve ser realizada após o procedimento (Tabela 4). O paciente deve ser sempre encaminhado para o hematologista pediátrico, que definirá a melhor conduta em relação à indicação de esplenectomia para cada caso.

Answer 44

Geralmente ocorre após processos infecciosos, e as graves estão, na maioria das vezes, relacionadas ao eritrovírus humano (parvovírus B19) ou outro vírus. Essas crises são geralmente autolimitadas, com duração de 7-10 dias, e raramente se repetem. O tratamento é sintomático, e o paciente deve ser acompanhado e monitorizado até a elevação dos reticulócitos. Quando necessário, proceder a transfusão de concentrado de hemáceas fenotipadas e filtradas.

Answer 45

O paciente com doença falciforme e AVC isquêmico agudo deve ser internado para avaliação clínica neurológica imediata e exames de imagem (ressonância ou angioressonância magnética, tomografia ou angiotomografia computadorizada cerebral), com os cuidados prévios necessários aos procedimentos com contrastes. Os pacientes que apresentam sinais e sintomas de episódio agudo de AVC isquêmico devem ser submetidos a exsanguineotransfusão (eritrocitoaférese manual ou automatizada) no episódio agudo. O objetivo é atingir HbS < 30% e hemoglobina não superior a 10 g/dL . A exsanguineotransfusão tem mais chance de prevenir o AVC recorrente do que uma única transfusão simples. Na ausência de eritrocitoaférese manual ou automatizada, ou quando Hb ≤ 8,5 g/dL, uma opção com menor nível de evidência seria a transfusão simples de hemácias. Para a prevenção de um novo AVC isquêmico, esses pacientes devem passar a receber transfusões crônicas de concentrado de hemácias para manter o nível pré-transfusional de HbS < 30% e o nível de Hb pós-transfusão entre 9 e 10 g/dL. As trocas manuais ou automatizadas são eficazes para manter a HbS < 30% e diminuir a carga de ferro.32 Para prevenir o AVC primário, o Doppler transcraniano convencional (DTC) deve ser realizado periodicamente em crianças com doença falciforme (HbSS/HbSb0) com idade entre 2 e 16 anos. No DTC é feita a medida da velocidade máxima da artéria cerebral média e da artéria carótida interna para identificar pacientes em risco de AVC. Quando a velocidade do DTC for anormal (≥ 200 cm/s), esses pacientes devem receber transfusões crônicas de concentrado de hemácias para manter a HbS < 30%, reduzindo assim o risco do AVC primário em 92%.33 As indicações estão especificadas no PCDT da doença falciforme.

Answer 46

O diagnóstico é clínico. A ultrassonografia com Doppler pode confirmar a redução ou a ausência de fluxo sanguíneo na artéria cavernosa, assim como o estudo gasométrico, por meio da aspiração do corpo cavernoso, que mostrará pH ácido e hipoxemia. A informação educacional é ferramenta importante, tanto no esclarecimento do priapismo quanto na complicação da doença e na orientação das medidas domiciliares em sua ocorrência. O tempo de instituição do tratamento é determinante para o prognóstico dos pacientes, pois o priapismo pode levar a alterações irreversíveis, causando distúrbios sexuais, como impotência. O tratamento objetiva reverter as ereções indesejáveis, aliviar a dor e preservar a função sexual. Nos episódios agudos estão recomendados banhos mornos, hidratação oral, esvaziamento da bexiga, analgésicos e exercícios físicos (caminhada). Caso não haja melhora em poucas horas (máximo de 2 horas), o paciente deve ser hospitalizado para hidratação e analgesia intravenosas, além do uso de ansiolíticos e oxigenoterapia, se necessário. Se, após 4 horas, o quadro persistir, deve-se solicitar a avaliação de urologista para realizar medidas anestésicas e cirúrgicas (punção dos corpos cavernosos, drenagem sanguínea por shunts ou por operações abertas). A transfusão de troca é questionada pela ausência de evidências de eficácia e pelo risco de ocorrência da síndrome de Aspen (indução de AVC) em pacientes com anemia falciforme que receberam transfusão para o tratamento de priapismo.

Answer 47

A anemia crônica não é, por si só, indicação de transfusão de concentrado de hemácias para os pacientes com doença falciforme. As transfusões estão indicadas sob circunstâncias especiais e em todas as situações em que a anemia determine repercussões clínicas, como: na queda da Hb de 2 g/dL ou mais do valor basal com repercussão hemodinâmica, na crise aplástica, no sequestro esplênico, na STA, na hipóxia crônica, no cansaço e dispneia com Hb abaixo do nível basal, na falência cardíaca e no AVC. O volume de hemácias a ser transfundido é de 10 mL/kg e a Hb alvo pós-transfusional deve estar em torno de 10 g/dL. Lembrar que no sequestro esplênico o volume da transfusão é de 5 mL/kg. Deve-se dar preferência à utilização de hemácias deleucotizadas (originadas a partir do uso de filtros para a remoção de leucócitos), com triagem negativa para HbS e fenotipadas (para evitar a aloimunização eritrocitária). Existem situações nas quais a eritrocitoaférese automatizada ou manual é preferível, por possibilitar a redução da HbS e da hiperviscosidade, como no AVC e na STA. Pacientes com anemia falciforme submetidos a anestesia geral para realização de cirurgias eletivas devem realizar transfusões simples de concentrado de hemácias, ou transfusão de troca, visando prevenir complicações que podem ocorrer durante o procedimento, como hipóxia, hipoperfusão, estase e acidose metabólica. A Hb deve ser mantida em torno de 10 g/dL, e a porcentagem de HbS abaixo de 50%. Em cirurgias de urgência, a transfusão simples pode ser utilizada.

Answer 48

-Alteração neurológica secundária a AVC que persista por mais de 24 horas ou alteração de exame de imagem. -Doença cerebrovascular associada a doença falciforme. -Mais de duas crises vasooclusivas (inclusive síndrome torácica aguda) graves no último ano. -Mais de um episódio de priapismo. -Presença de mais de dois anticorpos em pacientes em regime de transfusão crônica ou um anticorpo de alta frequência; ou -Osteonecrose em mais de uma articulação.

Answer 49

Inúmeros estudos têm descrito o uso de hidroxiureia em pessoas com doença falciforme, conduzindo à melhora clínica e hematológica pela redução da incidência de episódios vaso-oclusivos. A hidroxiureia promove elevação no nível de HbF (em cerca de 60% dos pacientes tratados), eleva a taxa de Hb, do VCM e reduz o número de reticulócitos. Outra resposta favorável desse agente terapêutico tem sido a diminuição da expressão de moléculas de adesão, bem como a promoção da diminuição das proteínas receptoras localizadas nas células endoteliais, diminuindo a adesão vascular e contribuindo, desse modo, para a redução das crises vaso-oclusivas. Essa medicação deve ser prescrita e controlada pelo hematologista pediátrico. Os medicamentos quelantes de ferro (desferoxamina, deferasirox ou deferiprona) estão indicados na sobrecarga de ferro secundária às transfusões sanguíneas. A suplementação com ácido fólico (1 mg/dia) por via oral é recomendada.