Caso 6: Anemia Flashcards
ANEMIA
+ BACELAR
A anemia pode ser resultante de vários processos patológicos que podem atuar de
forma isolada ou associada. Com a finalidade de estreitar as possibilidades diagnósticas, as anemias podem ser classificadas de acordo com a morfologia e a fisiologia:
- são considerados valores normais de reticulócitos
A anemia pode ser resultante de vários processos patológicos que podem atuar de
forma isolada ou associada. Com a finalidade de estreitar as possibilidades diagnósticas, as anemias podem ser classificadas de acordo com a morfologia e a fisiologia:
- Morfologia: As hemácias são categorizadas levando em consideração, principal-mente, seu tamanho, avaliado pelo volume corpuscular médio (VCM), e também pela aparência, cujas alterações podem ser evidenciadas por meio do esfregaço do sangue periférico. As anemias são então classificadas em microcíticas (VCM baixo), normocíticas (VCM normal) e macrocíticas (VCM elevado). O VCM varia com a idade, porém de modo geral é considerado normal quando os valores são de 75-100 μm3
. - Fisiologia: As anemias podem ser produzidas por três mecanismos básicos: 1. Diminuição da produção de eritrócitos: Por falta de tecido eritropoético, invasão da medula óssea por elementos estranhos e deficiência de elementos essenciais à formação da hemácia, como ferro, folatos, vitamina B12 (p. ex., anemias carenciais).
, vitamina B6 e vitamina C
2. Excesso de destruição dos eritrócitos: Ocorre na hemólise, que acontece por agres-são à hemácia (veneno, toxinas, mecanismo imunológico etc.) ou por defeito do eritrócito, nas seguintes situações: defeito na arquitetura da membrana (p. ex., esfe-rocitose); alterações na formação da hemoglobina (p. ex., anemia falciforme, talas-semias etc.); alterações no setor enzimático (p. ex., deficiência de G6PD).
3. Perdas hemorrágicas: Sangramentos agudos e crônicos.
São considerados normais valores percentuais de reticulócitos entre 0,5-1,5% e va-. Quando os reticulócitos estão aumentados,
lores absolutos entre 25.000-75.000/mm3 pode haver aumento do VCM.
HEMOGRAMA ANEMIAS EM GERAL
- eritrocitos
- VCM
- RDW
- esfregaço sanguíneo
O hemograma evidenciará redução no número de eritrócitos, assim como no valor da hemoglobina (abaixo do esperado para cada faixa etária, de acordo com os valores demonstrados no Quadro 7.1). Os contadores eletrônicos avaliam o volume corpuscular médio de forma mais fidedigna, permitindo a classificação das anemias em microcíticas (anemia ferropriva, intoxicação por chumbo, síndromes talassêmi-cas), macrocíticas (deficiência de vitamina B12
e ácido fólico) e normocíticas (anemias
hemolíticas congênitas e adquiridas, perda sanguínea aguda etc.)
O RDW (coeficiente de variação eritrocitária), obtido nos contadores eletrônicos, é um elemento útil no diag-nóstico diferencial das anemias. É uma medida quantitativa da anisocitose, com valo-res normais entre 11,5-14,5%. Na talassemia encontramos anemia microcítica, porém RDW normal, já que a microcitose é homogênea. Na anemia ferropriva há hete-rogeneidade no tamanho das hemácias, o que nos faz encontrar anemia microcíti-ca com RDW elevado. O RDW também está elevado na hemoglobinopatia H e na B-S-talassemia
O esfregaço sanguíneo fornece dados importantes na avaliação do paciente anêmico.
O primeiro aspecto analisado é a morfologia das hemácias, em que se pode observar a presença de microcitose ou macrocitose. Esferócitos, ovalócitos ou eliptócitos sugerem o diagnóstico de processo hemolítico por alteração da membrana celular. O encontro de células falcizadas no esfregaço encaminha para o diagnóstico de anemia falciforme ou hemoglobinopatia C.
ANEMIAS CARENCIAIS
ocorrem em decorrência de
Ocorrem em decorrência de múltiplas etiologias, desde deficiências nutricionais, perdas sanguíneas, processos infecciosos e patológicos concomitantes, uso de medicações específicas que impeçam ou prejudiquem a absorção do ferro e outros nutrientes essenciais
definições
anemia, anemias carenciais, anemia por deficiência de ferro, anemia megaloblástica
Anemia: segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é a condição na qual a concentração sanguínea de hemoglobina (Hb) se encontra abaixo dos valores esperados (inferior a –2DP), tornando-se insuficiente para atender às necessidades fisiológicas exigidas de acordo com idade, sexo, gestação e altitude.
Anemias carenciais: são anemias causadas pela deficiência de micronutrientes, entre eles, mais frequentemente, ferro, vitamina B12 e ácido fólico.
Anemia por deficiência de ferro: essa é a principal causa das anemias carenciais. Atualmente está associada a mais de 60% dos casos em todo o mundo. No Brasil, constitui problema de saúde pública.
Anemia megaloblástica: causada pela deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA- ANEMIA MICROCÍTICA
epidemiologia
A deficiência de ferro é a principal causa da anemia, considerada o distúrbio nutricional mais prevalente em todo o mundo. Estima-se que 33% das mulheres não grávidas, 40% das mulheres grávidas e 42% das crianças apresentem anemia ferropriva em todo o mundo, segundo a OMS
Porém, publicação de 2021, baseada em estudo de metanálise, que incluiu 134 publicações entre 2007 e 2020, observou prevalência estimada de anemia de 33% em crianças brasileiras, saudáveis e menores de 7 anos. Esses resultados são considerados muito altos, mesmo considerando as características de países latino-americanos, e indicam a necessidade de abordagem clara, ampla e com medidas de curto, médio e longo prazos, visando à prevenção e ao tratamento adequado da deficiência de ferro em nosso país
Tabela 1 Valores hematológicos normais, por faixa etária
Tabela 1 Valores hematológicos normais, por faixa etária
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA
Fisiopatologia da deficiência de ferro
- função, armazenamento e transporte
* procurar mais
O ferro exerce importantes funções no organismo, como o transporte de oxigênio, a síntese de DNA e o metabolismo muscular. Seu metabolismo, desde a absorção, utilização e mecanismos de armazenamento, é complexo e interligado. O corpo humano contém aproximadamente 3 a 4 g de ferro, sendo a maior parte (2 a 2,5 g) ligada à hemoglobina, seguida por partes ligadas à mioglobina, citocromos e enzimas
A transferrina plasmática é responsável pelo transporte de ferro e a ferritina e pelo armazenamento do ferro em tecidos. Somente pequena quantidade de ferro (1 a 2 mg) entra e sai do corpo diariamente através da descamação de enterócitos ou queratinócitos.
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA
Fisiopatologia da deficiência de ferro
- fatores que influenciam na absorção
A absorção de ferro aumenta na deficiência de ferro e é variável de acordo com as fontes alimentares de ferro. O ferro heme, presente em peixes, aves e carnes, tem biodisponibilidade melhor que as fontes não heme (vegetais); fatores intraluminais e polimorfismos genéticos de genes reguladores do metabolismo do ferro podem afetar a absorção; substâncias ácidas facilitam a absorção de ferro não heme, enquanto os tanatos (chás), lactatos e fitatos a dificultam. Medicamentos podem afetar a absorção de ferro, como demonstrado pela redução da absorção de ferro em indivíduos tratados com inibidores da bomba de prótons (IBP)
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA
Fisiopatologia da deficiência de ferro
- regulação da absorção, armazenamento e utilização do ferro
- qual enzima se encontra elevada
A regulação da absorção, armazenamento e utilização do ferro no organismo humano envolve uma série de fatores, desde receptores de membrana, proteínas, características da microbiota intestinal, apresentação da molécula de ferro (Fe2+, ferroso, tem maior absorção que o Fe3+, férrico) e estímulos fisiológicos específicos. Nesse processo de regulação, a hepcidina, proteína de síntese hepática, um dos principais marcadores, encontra-se elevada na deficiência de ferro. O ferro é excretado em quantia insignificante nas fezes e urina
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA
Diagnóstico da anemia ferropriva,
A investigação de crianças e adolescentes com suspeita ou anemia confirmadas deve seguir raciocínio clínico, baseado em anamnese detalhada e exame clínico completo, que definirão os exames laboratoriais a serem solicitados.
A anamnese deve contar com:
Identificação: nome, idade, origem étnica, procedência remota e atual, confiabilidade de informações dos cuidadores, relações familiares.
Queixas e duração: tempo de diagnóstico e situação atual.
História pregressa da doença atual: alterações de sono e atividade, percepção de palidez, apatia, diagnóstico anterior, tratamentos recebidos, medicações e doses, forma de administração, aceitação pelo paciente e família.
Dieta (detalhada):
Aleitamento materno: exclusivo até 6 meses? Prolongado?
Alimentação complementar: introdução, qualidade e aceitação, horários e mamadas, desmame.
Recordatório alimentar (dias na rotina).
Puericultura: resultado da triagem neonatal (teste do pezinho), vacinação, acompanhamento regular nas consultas, desenvolvimento neuropsicomotor, dores ósseas, medicações em uso regular ou esporádico, uso de substâncias ilícitas. Em adolescentes: menarca e características de ciclos menstruais.
Antecedentes pessoais, condições de gestação e parto: idade gestacional, peso ao nascimento, icterícia neonatal, intercorrências, prematuridade, gemelaridade, restrição de crescimento intrauterino, comorbidades associadas.
Antecedentes familiares: anemias na família, icterícia, litíase biliar, doenças crônicas e degenerativas.
Epidemiologia: condições de moradia e ambiente, exposição a agentes tóxicos, viagens recentes.
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA
Diagnóstico da anemia ferropriva
No exame físico, atentar para 3 em geral
Palidez, icterícia, peso e estatura, desenvolvimento psicomotor, malformações em mãos, pés, segmento craniano, pesquisar hepatomegalia, esplenomegalia e adenomegalias.
Ausculta cardíaca: frequência cardíaca, presença de sopros, principalmente terceira bulha e ritmo de galope, sinais sugestivos de insuficiência cardíaca.
Fâneros: pele, unhas, cabelos, queilites angulares (boqueiras), língua.
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA
Diagnóstico da anemia ferropriva
A investigação laboratorial inclui: 6
resultados hemograma
-hemoglobina
-hematrimetricos
- tipo da anemia
- RDW
- reticulocitos
Hemograma: a partir da identificação de anemia ao hemograma, observar a classificação de anemias microcíticas, macrocíticas ou normocíticas.
Reticulócitos: indicam a capacidade de proliferação do tecido hematopoiético. Classificam as anemias em hiper ou hipoproliferativas.
Atualmente, aparelhos podem fornecer reticulócitos-He (Ret-HE), que informam a quantidade de hemoglobina em cada reticulócito, considerado um bom marcador de resposta à terapêutica com ferro.
Avaliação do ferro circulante: ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro (CTLF) e saturação da transferrina. Importante lembrar que a dosagem de transferrina isolada não avalia o ferro circulante, somente a saturação dela (saturação de transferrina = Fe/CTLF x 100).
Reservas de ferro: ferritina. Importante lembrar que a ferritina é também uma proteína de fase aguda e se encontra elevada em infecções, inflamações e doenças crônicas.
Hepcidina: elevada em situações de necessidade de suplementação de ferro (pouco utilizada em nosso meio).
Receptor de transferrina: aumentados em deficiência de ferro (pouco utilizados em nosso meio).
Outros: demais exames devem seguir diagnósticos prováveis segundo anamnese e exame físico, considerando diagnósticos diferenciais.
+ BACELAR
A confirmação diagnóstica ocorre com o resultado do hemograma, que evidencia queda da hemoglobina e alterações dos índices hematimétricos: VCM, HCM e CHCM baixos, ca-racterizando anemia microcítica e hipocrômica. Conforme discutido anteriormente, o RDW estará elevado, traduzindo a intensa anisocitose. A contagem de reticulócitos é normal e, com certa frequência, observa-se aumento da contagem de plaquetas, o que parece ser devido a um efeito inespecífico da eritropoetina. Nas anemias ferroprivas é prudente a realização do parasitológico de fezes, que poderá evidenciar parasitos espoliadores de sangue
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA
Quadro 1 Fatores de risco para deficiência de ferro
- Relacionadas à gestação e ao parto: 8
- Aporte dietético: 8
Relacionadas à gestação e ao parto: gestações múltiplas próximas, gestantes com deficiência de ferro e sem suplementação adequada, hemorragias na gestação, recém-nascidos prematuros, gemelares, com restrição de crescimento intrauterino e em velocidade de crescimento acelerada (> p90), clampeamento precoce de cordão umbilical (< 1 minuto de vida).
Aporte dietético: sem aleitamento materno, aleitamento materno exclusivo prolongado (superior a 6 meses), introdução alimentar inadequada, dietas pobres em ferro ou de baixa biodisponibilidade, utilização de leite de vaca no 1º ano de vida, consumo exagerado de lácteos, dietas vegetarianas ou veganas, sem acompanhamento e suplementação necessárias.
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA
Quadro 2 Causas de deficiência de ferro
- dificuldade de absorção 6
- Deficiência ou dificuldade de acesso às reservas de ferro:
Dificuldade de absorção: ferro de baixa biodisponibilidade (férrico); uso de antiácidos, ingestão alta de farelos, tanatos, fitatos e lácteos.
Deficiência ou dificuldade de acesso às reservas de ferro:
Perdas sanguíneas: traumas, cirurgias, epistaxes recorrentes, gastrites, divertículo de Merckel, doenças inflamatórias intestinais, infecção por Helicobacter pylori, parasitoses, colites alérgicas; gastrites e úlceras hemorrágicas, refluxo gastroesofágico grave, hemorroidas, ciclos hipermenorrágicos, hematúrias, hemossiderose pulmonar idiopática, síndrome de Goodpasture, bronquiectasias, discrasias sanguíneas, tumores.
Doenças inflamatórias e infecciosas, defeitos na captação intestinal de ferro (deficiência de TMPRSS6), atransferrrinemia, anticorpos antitransferrina, defeitos na síntese do heme e da captação de ferro pelas células (raros).
Comprometimento da absorção do ferro: doença celíaca, gastrite atrófica, cirurgia gástrica (bariátrica, ressecção gástrica), redução da acidez gástrica (antiácidos, bloqueadores H2, inibidores de bomba de prótons).
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA
TRATAMENTO
O tratamento deve ser individualizado, baseado na etiologia e no controle da causa-base, identificando e tratando as doenças associadas e corrigindo os distúrbios alimentares.1,3,8,10 Deve-se também observar a adesão da criança e da família à terapia proposta, discutir melhores opções entre os diferentes sais de ferro encontrados no mercado, seus custos e tratamentos anteriores realizados. E reforçar para a família a importância de corrigir a anemia e as reservas de ferro.
Na deficiência de ferro sem anemia, a suplementação de ferro é realizada como na anemia ferropriva, até a normalização dos estoques.1,3,8 As doses utilizadas são:
- ferro VO e parenteral
Ferro via oral: 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, considerando a dose máxima 200 mg/dia. O sulfato ferroso deve ser administrado longe das refeições e mamadas; ferro polimaltosado e ferro quelado não necessitam dessa orientação.1,3,8
Ferro parenteral: deve ser administrado em ambiente hospitalar, infusão lenta e sob supervisão. As indicações para sua administração estão descritas no Quadro 4.
Quadro 3 Diagnóstico laboratorial da deficiência de ferro e diagnósticos diferenciais
Quadro 3 Diagnóstico laboratorial da deficiência de ferro e diagnósticos diferenciais
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA
TRATAMENTO
Quadro 4 Indicações de ferro endovenoso em crianças e adolescentes 6
Falha terapêutica do tratamento oral, em situações de dose adequada, boa adesão ao tratamento e afastados diagnósticos diferenciais de anemia ferropriva refratária (excepcionais)
Perdas sanguíneas significativas sem controle
Doenças inflamatórias intestinais: doença de Crohn, retocolite ulcerativa
Tratamentos oncológicos e dialíticos
Pós-operatório de ressecções cirúrgicas amplas do trato gastrointestinal
Irida (anemia por deficiência de ferro refratária – deficiência de TMPRSS6)
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA
TRATAMENTO
Recomenda-se a investigação laboratorial da deficiência de ferro, com ou sem anemia, aos X meses de vida. Porém, no caso de identificação de fatores de risco ou suspeita clínica (sinais clínicos), devem ser solicitados os exames laboratoriais e iniciar tratamento, caso seja positiva a pesquisa
X:12
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA
TRATAMENTO
o que é recomendado para lactentes
Em lactentes é recomendado início da terapia com ferro oral mesmo sem a realização de exames laboratoriais, pois espera-se que os estoques se esgotem entre 4 e 6 meses de idade, sendo necessária a reposição de acordo com fatores de risco maternos, gestacionais e do bebê.
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA
TRATAMENTO
- Lactentes em aleitamento materno exclusivo até o sexto mês, sem fatores de risco:
-Lactentes em aleitamento materno, com fatores de risco:
- Recém-nascidos (RN) prematuros (idade gestacional inferior a 37 semanas) ou com peso inferior a 2,5 kg ou prematuros com peso superior a 1,5 kg:
- RN prematuros com peso entre 1 e 1,5 kg:
-RN prematuros com peso inferior a 1 kg:
-
Lactentes em aleitamento materno exclusivo até o sexto mês, sem fatores de risco: iniciar a suplementação medicamentosa profilática, com 1 mg/kg/dia de ferro elementar, a partir dos 180 dias de vida, até o final do segundo ano.
Lactentes em aleitamento materno, com fatores de risco: iniciar 1 mg/kg/dia aos 90 dias, independentemente do tipo da alimentação.
Recém-nascidos (RN) prematuros (idade gestacional inferior a 37 semanas) ou com peso inferior a 2,5 kg ou prematuros com peso superior a 1,5 kg: iniciar aos 30 dias com 2 mg/kg/dia até 12 meses e 1 mg/kg/dia até completar 2 anos de idade.
RN prematuros com peso entre 1 e 1,5 kg: 3 mg/kg/dia a partir de 30 dias até 12 meses e 1 mg/kg/dia até 2 anos de idade.
RN prematuros com peso inferior a 1 kg: 4 mg/kg/dia a partir de 30 dias até 12 meses e 1 mg/kg/dia até 2 anos de idade.
RN e lactentes que tenham recebido transfusões de concentrado de hemácias precisam de abordagem individualizada e controles laboratoriais para checagem de reservas de ferro normais ou elevadas, antes de se indicar a suplementação.
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA FERROPRIVA
TRATAMENTO
espera-se resposta a reposição do ferro com aumento de quanto na hemoglobina e após quantas semanas de tratamento
Espera-se resposta à reposição de ferro com aumento de 1 g/dL de hemoglobina após 4 a 6 semanas de tratamento
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
definição
caracterizada por – levando a 3
causada por
A anemia megaloblástica é uma anemia macrocítica usualmente acompanhada de leucopenia e trombocitopenia.
Caracterizada por uma morfologia megaloblástica na medula óssea que afeta os precursores eritroides, mieloides e plaquetários, levando a anemia, trombocitopenia e leucopenia com neutrófilos hipersegmentados
é causada por defeito na síntese de DNA, com poucas alterações no RNA e síntese de proteína, levando a um estado de crescimento celular desbalanceado e divisão celular comprometida.
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
o que é a macrocitose? quais principais causas de anemia ( quadro 5) mas as mais comuns 2
Macrocitose é o aumento do volume das hemácias (VCM) acima do valor de referência para a idade (Tabela 1)
A anemia megaloblástica tem diversas causas (Quadro 5), sendo as mais comuns as deficiências nutricionais de folato ou vitamina B12 (cobalamina), vitaminas essenciais para síntese de DNA
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
No sangue periférico evidenciam-se 3
a medula óssea é usualmente 2
a DHL é – pela –
2 ocorrem frequentemente em anemia megaloblástica grave, mas podem ocorrer mesmo na ausência de anemia.
No sangue periférico evidenciam-se neutrófilos hipersegmentados, com macrócitos ovais e eritroblastos policromatófilos.
A medula óssea é usualmente megaloblástica e hiperplásica, não sendo necessária para o diagnóstico.
A desidrogenase láctica (DHL) é usualmente elevada pela eritropoiese inefetiva.
Neutropenia e trombocitopenia ocorrem frequentemente em anemia megaloblástica grave, mas podem ocorrer mesmo na ausência de anemia
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Na suspeita de anemia megaloblástica, dosagens de 2 devem ser realizadas simultaneamente.
2 devem ser considerados como testes suplementares para diagnóstico
vitamina B12 e folato
Homocisteína e ácido metilmalônico
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Vitamina B12
- qual fonte
- importância
- sua deficiencia é caracterizada por
A vitamina B12 (cobalamina) é produzida na natureza somente por microrganismos. Os humanos recebem a cobalamina somente através da dieta. A proteína animal é a maior fonte de cobalamina em não vegetarianos. Na prática não há alimentos “plant based” que promovam aporte suficiente de cobalamina ativa para as necessidades diárias.
A cobalamina é importante no desenvolvimento do sistema nervoso central.
sua deficiência é caracterizada por anemia, inabilidade de ganho de peso e atraso ou decréscimo no desenvolvimento
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Vitamina B12
é essencial para? como age no metabolismo
A vitamina B12 é essencial para a síntese de DNA, agindo como cofator em duas reações enzimáticas e clinicamente produzindo anemia e alterações neurológicas. As alterações hematológicas são completamente reversíveis; já os sintomas neurológicos podem não ser. Existem poucos estudos avaliando esses aspectos, mas sugere-se que a duração e a severidade da deficiência podem estar associadas a sequelas irreversíveis
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Vitamina B12
A deficiência de vitamina B12 ocorre principalmente devido
A deficiência de vitamina B12 ocorre principalmente devido à não ingestão ou consumo inadequado de produtos animais como leite, carne ou má-absorção (p. ex., anemia perniciosa, acloridria, dano em íleo ou bypass gástrico cirúrgico).17 Pessoas que consomem peixe ou carne menos de 1 vez por semana estão em risco de deficiência de cobalamina. Adultos possuem estoques hepáticos importantes; assim, a deficiência se estabelece somente após vários anos de redução do consumo ou absorção, mas os RN têm reservas limitadas de vitamina B12 e os sintomas podem se estabelecer em 2 a 12 meses se uma fonte não for oferecida.16 Mães vegetarianas possuem baixos níveis de vitamina B12 no soro e no leite materno. Sintomas de deficiência podem ser detectados nesses bebês a partir de 4 a 6 meses de idade.17 Existem também causas genéticas raras para deficiência de vitamina B12 que não serão discutidas neste capítulo.
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Vitamina B12
A deficiência de vitamina B12 pode apresentar-se
A deficiência de vitamina B12 pode apresentar-se sem sintomas ou com queixas de irritabilidade, insônia, rejeição de alimentos complementares, atraso no caminhar, microcefalia, além de atraso no crescimento, vômitos, hipotonia, hiporreatividade e raramente crises convulsivas e sintomas extrapiramidais.12,17,18 Apesar de a maioria dos casos apresentar-se com achados hematológicos leves, aproximadamente 10% dos pacientes possuem condições ameaçadoras da vida, como pancitopenia sintomática e anemia grave
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Diagnóstico da deficiência de vitamina B12
- hemograma DHL, bilirrubina, ferro, saturação da transferrina, colesterol, lipidios e imunoglobulinas, presença de
- valores normais
- valor de deficiencia
Na deficiência de cobalamina há aumento dos níveis de ácido docosa-hexaenoico (DHL), bilirrubinas, ferro e saturação da transferrina. Colesterol sérico, lipídios e imunoglobulinas podem estar diminuídos. Em cerca de 70% ou menos dos casos evidencia-se a presença de anticorpos antifator intrínseco
Não há consenso sobre o valor normal da vitamina B12 sérica. A maioria dos estudos define diagnóstico como sintomas clínicos e dosagem de vitamina B12 < 148 pmol/L (190 pg/mL, 200 ng/L) ou vitamina B12 < 148 pmol/L e aumento de homocisteína e/ou ácido metilmalônico sérico ou urinário.12-16 Diversos estudos colocam a deficiência como dosagem de vitamina B12 inferior a 221 pmol/L (300 pg/mL), pois a deficiência metabólica pode ser demonstrada abaixo desse nível.
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Vitamina B12 TRATAMENTO
- VIAS
- DOSES
O tratamento standard para deficiência de B12 consiste no uso intramuscular (IM) de cobalamina em vários regimes. Há evidência de que o uso oral (VO) de altas doses de vitamina B12 (1 a 2 mg/dia) pode ser tão efetiva quanto o uso IM. As altas concentrações de vitamina B12 enteral aumentam a difusão passiva, levando a níveis adequados mesmo quando há um distúrbio de absorção.16,19 A cobalamina pode também ser absorvida diretamente nos capilares sublinguais, sendo esta uma rota alternativa para tratamento. Não foi encontrada diferença em efetividade de tratamento quando comparado tratamento com cianocobalamina IM com cianocobalamina ou metilcobalamina sublingual (SL) em crianças
Doses de vitamina B12 variando entre 100 e 1.000 mcg/dia VO e 25 a 1.000 mcg/dia IM têm sido usadas. O uso oral precisa ser feito em jejum, pois a dieta interfere na absorção
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Vitamina B12
sugestão de tratamento
- oral
-parenteral
- desnutridos
- manutenção
Oral: 500 μg em bebês e 1.000 μg em crianças maiores, nas anemias macrocíticas por deficiência dietética sem sintomas neurológicos. Dose usada diariamente por 1 semana, em dias alternados na segunda semana, 1 vez por semana, a cada 15 dias e posteriormente mensal até completar 3 meses de tratamento.12
Parenteral: 25 μg IM diários nos primeiros 2 a 3 dias, seguidos por 100 μg (50 μg em bebês) diariamente por 7 dias (ou até completar 3 semanas se sintoma neurológico), após 100μg em dias alternados por mais 7 dias, 1.000 μg semanal até completar 2 meses.12
A dose inicial em crianças mais jovens e naquelas desnutridas ou com anemia grave deve ser baixa, pois há risco de hipocalemia e deterioração neurológica (tremores e outros movimentos involuntários).12
A manutenção (1.000 mcg mensal) pode ser oferecida IM ou VO,12 de acordo com o diagnóstico.
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Folato
- sintese
- asborção
- infleuncia
- recomendação diaria de folato
Os folatos são sintetizados por microrganismos e plantas, incluindo vegetais folhosos (espinafre, alface e brócolis), grãos, frutas (banana, melão, limão), fermentos, cogumelos e carnes.11
A absorção do folato é feita pelo intestino delgado proximal, e mais da metade de seu estoque é encontrada no fígado. O folato da dieta sofre a influência por diversos fatores. Além de ser vulnerável à degradação nos processos de cozimento, estima-se que a biodisponibilidade do folato dos alimentos seja 50% menor que a do ácido fólico.13
A recomendação de ingestão diária de folato é de 400 mcg para adultos não gestantes, 600 mcg para gestantes, 500 mcg para lactantes, 300 a 400 mcg para crianças entre 9 e 18 anos.
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Diagnóstico da deficiência de folato
- nivel de folato
- nivel de hemacias
- nivel de homocisteina
Não há um consenso em qual nível de folato indica deficiência. Geralmente é usado o nível abaixo de 7 nmol/L (3 mcg/L), pois o risco de anemia megaloblástica aumenta bastante em níveis mais baixos. É possível dosar o nível de folato das hemácias (< 340 nmol/L, 150 mcg/L) e o nível de homocisteína (> 15 mcmol/L) em algumas circunstâncias, para confirmar a deficiência de folato.1,
ANEMIAS CARENCIAIS - ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Tratamento folato
Na prática, casos de deficiência isolada de folato são extremamente raros; geralmente está associada à deficiência de cobalamina. Nesse caso, o tratamento inicial deve ser feito com cobalamina antes de associar a reposição de folato, além de o folato sérico estar diminuído na deficiência de cobalamina.13
Crianças maiores de 1 ano devem ser tratadas com ácido fólico, 1 a 5 mg/dia. Doses de 5 mg são preferidas devido à possível má-absorção; em bebês a dose de 0,5 mg pode ser suficiente. O tratamento deve durar 3 a 4 meses para repor os estoques.12,13 A dosagem de vitamina B12 sempre deve ser checada antes do início da terapia com ácido fólico, pois se não tratada previamente pode causar degeneração neurológica.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS- TALASSEMIAS ( bacelar)
-Na presença de anemia X, e afastada a Y devemos indicar a Z como conduta inicial
Especialmente em crianças com H normal, essa condição sugere talassemia
X; microcítica
Y: ferropenia,
Z: ele-troforese de hemoglobina
H: RDW
ANEMIAS HEMOLÍTICAS- TALASSEMIAS- ANEMIAS MICROCÍTICAS ( bacelar)
definição
Crianças portadoras de síndromes talassêmicas apresentam produção reduzida ou inexistente de uma ou mais cadeias de globinas que compõem a hemoglobina humana. Há diversos tipos; alfa e betatalassemias destacam-se pela frequência e gravidade. A maioria são doenças genéticas recessivas, determinando heterozigotos geralmente sadios. Na talassemia menor, a maioria dos pacientes (90%) apresenta aumento na porcentagem da HbA2, variando de 3,4-8%, e HbF aumentada em metade dos casos.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS- TALASSEMIAS
O diagnóstico do traço talassêmico pode ser presumido quando
O diagnóstico do traço talassêmico pode ser presumido quando a microcitose se mantém resistente à terapia de reposição de ferro e simultaneamente há mais de um indivíduo com microcitose na mesma família.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS- TALASSEMIAS
na talassemia maior observamos anemia moderada a partir de
- manifestações clínicas, radiológicas, hemograma
Na talassemia maior (anemia de Cooley), observamos anemia moderada a partir dos 6 meses de idade, embora anemia grave só se manifeste em torno de 1 ano.
O baço aumenta progressivamente, e aos 2 anos é bastante acentuado. As alterações da face tornam-se típicas na idade escolar, e a radiografia óssea evidenciará osteoporose, dilata-ção dos espaços medulares e atrofia trabecular. A queda da hemoglobina é intensa, com microcitose bastante acentuada.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS- TALASSEMIAS
A confirmação diagnóstica é dada pela e
A confirmação diagnóstica é dada pela eletroforese da hemoglobina: aumento acentuado da HbF (3-80%) e moderado da A2 (3-8%). A con-tagem de reticulócitos é pouco aumentada, em contraste com a esferocitose e a anemia falciforme, nas quais a elevação é moderada ou acentuada
ANEMIAS NORMACÍTICAS- ESFEROCITOSE
definição e caracterização
A esferocitose é uma anemia hemolítica de característica hereditária autossômica
dominante e, do ponto de vista clínico, se caracteriza por anemia variável, icterícia re-corrente com evolução em surtos e esplenomegalia presente em quase 100% das crianças afetadas.
ANEMIAS NORMACÍTICAS- ESFEROCITOSE
A comprovação laboratorial mostra
- hemoglobina
- reticulocitos
- BI
- chave pro diagnostico
A comprovação laboratorial mostra anemia hemolítica com níveis de hemo-globina geralmente entre 6-10 g/dL (mas podem estar dentro da faixa de normalidade) e reticulócitos elevados (6-20%), além de aumento de bilirrubina indireta. Entretanto, a chave para o diagnóstico inicial pelo hemograma é o estudo da morfologia das hemá-cias evidenciando os esferócitos.
ANEMIAS NORMACÍTICAS- ESFEROCITOSE]
A confirmação do diagnóstico da esferocitose ocorrerá
A confirmação do diagnóstico da esferocitose ocorrerá com o teste da resistência globular, que expressa a integridade da membrana do eritró-cito. Nesse exame, a hemácia é colocada em contato com soluções salinas de diferentes concentrações. Normalmente, à medida que o meio se torna mais hipotônico, ocorre maior percentual de hemólise. Nas crianças com esferocitose, a ocorrência de hemóliseem meios pouco diluídos é maior e mais precoce, pois nesses casos a membrana é mais permeável. Quando o resultado da avaliação da resistência globular é registrado em grá-fico, no qual a porcentagem da hemólise fica na ordenada e a diluição do meio fica na abscissa, a ocorrência de desvio da curva para a direita confirma a hipótese de doença de membrana.
Crianças com anemia X e anemia Y podem apresentar curva de
resistência globular desviada para a esquerda, pois essas doenças conferem maior resis-tência às hemácias.
X: ferropriva
Y: falciforme
ANEMIA FALCIFORME SBP
Doença falciforme é o termo utilizado para definir um grupo de alterações genéticas caracterizadas pelo predomínio da hemoglobina S (HbS). Essas alterações incluem a anemia falciforme (HbSS), as duplas heterozigoses (associações de HbS com outras variantes de hemoglobinas como HbD e HbC) e as interações com talassemias (HbS/beta0 talassemia, HbS/beta+ talassemia, HbS/alfatalassemia).
ANEMIA FALCIFORME EPIDEMIO
A doença falciforme é comum na África subsaariana e em outras partes do mundo endêmicas para a malária, como na Ásia.11,12 Com os movimentos migratórios forçados da população africana, o gene se espalhou nas Américas, incluindo o Brasil
No Brasil, a distribuição da doença é heterogênea, sendo predominante entre negros e pardos, embora também ocorra entre brancos
ANEMIA FALCIFORME FISIOPATOGENIA
- HbS resulta de
- - 2 mecanismo de adesão ao endotelio
- adesão expressa pelo aumento de
- mecanismo de vasoconstrição
- mecanismo de microtrombos
A HbS é uma Hb anormal, resultante da troca de ácido glutâmico pela valina na posição 6 da cadeia beta do gene da globina. A polimerização dessa Hb é o determinante primário da gravidade da doença. Entretanto, há outros fatores que contribuem para a fisiopatologia da doença, como mudanças na estrutura e função da membrana da célula vermelha, distúrbios no controle do volume celular, aumento na aderência ao endotélio vascular e fenômenos inflamatórios crônicos, exacerbados por episódios agudos.12,14 A leucocitose e a inflamação característica da anemia falciforme levam à ativação leucocitária, e a molécula de adesão L-selectina do glóbulo branco promove a adesão do leucócito ao endotélio. O estado inflamatório constante ativa as plaquetas de modo que suas moléculas de adesão (GP 1b-IX) também se expressam, e proteínas plasmáticas, como o fator de von Willebrand, passam a ter importante papel nesse mecanismo de adesão ao endotélio. Durante o estresse inflamatório, a adesão das hemácias HbSS ao endotélio vascular pode estar ampliada como resultado do aumento de expressão de VCAM-1.12,14 A Hb liberada durante a hemólise na anemia falciforme consome o óxido nítrico para sua transformação em meta-hemoglobina. Assim, a deficiência relativa de óxido nítrico também tem papel na fisiopatologia da doença, favorecendo a vasoconstrição.15
A associação desses fatores, ou seja, a polimerização da HbS, junto com a adesão das hemácias, dos leucócitos e das plaquetas e a redução da biodisponibilidade do óxido nítrico, contribuem para a formação de microtrombos na circulação periférica, que são os responsáveis pelo quadro clínico de vaso-oclusão no paciente com doença falciforme. Os microtrombos determinam os sintomas álgicos, acidente vascular cerebral (AVC), síndrome torácica aguda (STA), osteonecrose, hipertensão pulmonar, úlceras de pernas e toda a sintomatologia característica da doença.
ANEMIA FALCIFORME DIAGNÓSTICO CLINICO
a gravidade da evolução clínica depende dos
quadro clínico associado
A gravidade da evolução clínica da doença falciforme depende dos níveis de HbF, da concomitância com a alfatalassemia e dos haplótipos associados ao gene da HbS. Maiores níveis de HbF estão associados a menor a gravidade da doença.
Assim, o quadro clínico, dependendo do genótipo da doença, é caracterizado por episódios de dores osteoarticulares, dores abdominais, infecções, STA, retardo do crescimento e da maturação sexual, complicações oftalmológicas, AVC e comprometimento crônico de múltiplos órgãos. Os pacientes com anemia falciforme (HbSS) não têm esplenomegalia após 5 anos de idade porque os repetidos episódios de vaso-oclusão determinam fibrose e atrofia do baço. Os pacientes com doença falciforme, como SC e S betatalassemia, podem manter a esplenomegalia durante a vida
ANEMIA FALCIFORME DIAGNÓSTICO CLINICO
O diagnóstico e o tratamento precoces da doença falciforme contribuíram para aumentar a sobrevida e melhorar expressivamente a qualidade de vida dessas pessoas. É importante que o pediatra esteja ciente e alerta para os sinais e sintomas de risco que podem ser observados na criança com doença falciforme, conforme listado a seguir: 11
Aumento súbito da palidez.
Piora súbita da icterícia.
Distensão abdominal.
Aumento do baço ou do fígado.
Hematúria.
Priapismo.
Dor sem resposta ao tratamento.
Tosse ou dificuldade respiratória.
Febre.
Alterações neurológicas (convulsões, letargia, fraqueza muscular, mudança de comportamento).
Impossibilidade de ingerir líquidos, vômitos, diarreia e sinais de desidratação
ANEMIA FALCIFORME- CRISES DOLOROSAS
- causada por
- mais comum nos 2
- até dois anos de idade ocorre com
Representam as complicações mais frequentes da doença falciforme e comumente constituem sua primeira manifestação. A vaso-oclusão é iniciada e mantida por interações entre as hemácias falcizadas, células endoteliais e constituintes plasmáticos.
A dor aguda é causada por dano tecidual isquêmico, resultante da oclusão do leito microvascular por hemácias falcizadas durante a crise.
Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, porém são mais comuns nos ossos longos e no abdome
. Até 2 anos de idade a manifestação da dor ocorre com dactilite (dor e edema nas mãos e pés). A frequência das crises dolorosas é maior na pessoa com HbSS, seguida por HbSbeta0talassemia, HbSC e HbSbeta+ talassemia.11,12,16
ANEMIA FALCIFORME- SINDROME TORACICA AGUDA
-definição
É uma das complicações pulmonares agudas que podem determinar mortalidade e importante morbidade na criança e no adolescente com doença falciforme.
**O termo STA é utilizado para definir um evento agudo em paciente com doença falciforme, caracterizado pela presença de febre e/ou sintomas respiratórios (taquipneia, dispneia, tosse e dor torácica), acompanhado de infiltrado pulmonar recente à radiografia de tórax. É mais frequente nos pacientes com anemia falciforme. **
A frequência é maior na pessoa com HbSS, seguida por HbSbeta0talassemia, HbSC e HbSbeta+talassemia. Representa a segunda causa mais comum de hospitalização e uma das mais frequentes causas de óbito nesses pacientes. Sua patogênese é complexa, e a identificação da causa específica é, algumas vezes, difícil de ser estabelecida
ANEMIA FALCIFORME - FEBRE
É um sintoma comum presente em muitas manifestações da doença falciforme. Frequentemente pode ser sinal de infecção bacteriana ou estar associada a outras condições, como a STA e crises vaso-oclusivas. As infecções nesses pacientes são frequentes e, geralmente, graves. Constituem causa importante de mortalidade, sobretudo nas crianças. Os patógenos mais frequentes são as bactérias encapsuladas, sendo o pneumoco o responsável por mais de 70% das infecções. Outros patógenos responsáveis são estafilococos, neisséria, micoplasma e Haemophilus influenzae. As salmonelas podem ser causa de infecção grave, alcançando a corrente sanguínea pelos fenômenos de vaso-oclusão na microcirculação intestinal. A infecção ocorre principalmente pelo desenvolvimento da asplenia funcional (94% dos pacientes a apresentam aos 5 anos de idade), levando à deficiência da opsonização de bactérias encapsuladas. Outro fator predisponente à infecção nesses pacientes são as áreas de infarto tecidual, decorrentes do efeito fisiopatológico da doença, que propiciam o surgimento de focos de infecção. Defeitos na ativação do sistema de complemento e deficiência do zinco também são apontados como fatores predisponentes à infecção.
ANEMIA FALCIFORME CRISE DO SEQUESTRO ESPLENICO
É a segunda causa mais comum de morte em crianças menores de 5 anos de idade. A etiologia é desconhecida. No entanto, tem-se observado que as infecções virais parecem preceder a maioria dos episódios. Na anemia falciforme, o sequestro esplênico ocorre principalmente nos dois primeiros anos de vida, sendo menos frequente após os 6 anos. Nos pacientes em que a esplenomegalia é persistente (HbSC e HbS-talassemias), o sequestro esplênico pode ocorrer acima dessa faixa etária. Os principais sinais incluem aumento súbito do baço e redução intensa da hemoglobina, podendo evoluir para choque com instabilidade hemodinâmica.
ANEMIA FALCIFORME - CRISE APLASTICA
- principal causa
- idade
- quadro inclui 3
- redyção da contagem de 2
No paciente com doença falciforme, a principal causa de aplasia medular eritrocítica é a infecção pelo eritrovírus humano (parvovírus B19), que acomete principalmente crianças na faixa etária de 4-10 anos, por seu tropismo pelas células precursoras eritropoéticas. O quadro inclui febre variável, palidez e fraqueza, podendo evoluir para falência cardíaca em consequência da acentuação da anemia. Observa-se redução acentuada dos níveis de hemoglobina e da contagem de reticulócitos. Trata-se geralmente de um evento transitório
ANEMIA FALCIFORME - AVC
É uma das mais graves complicações da doença falciforme. Quando isquêmico, resulta de infarto em áreas irrigadas pelas artérias cerebrais do polígono de Willis. O AVC hemorrágico, mais comum em adultos, responde por 5% dos casos e apresenta mais morbimortalidade. O AVC isquêmico ocorre principalmente em pacientes com HbSS, sendo menos comum naqueles com HbSC e S/talassemias. A incidência dessa complicação é de 11% até os 18 anos de idade, sendo mais comprometidas as crianças a partir dos 3-4 anos. As manifestações neurológicas são predominantemente focais. As recidivas dos AVC provocam danos maiores e aumentam ainda mais os índices de mortalidade. Pacientes que apresentam sintomas neurológicos agudos devem sempre ser internados e investigados, principalmente se houver febre ou cefaleia, devendo ser excluída a possibilidade de meningite
ANEMIA FALCIFORME- PRIAPISMO
- definição
- freq em qual idade
- classificação
- fatores desencadeantes 5
É a ereção persistente e dolorosa do pênis, não acompanhada de desejo ou estímulo sexual. Pode ocorrer na doença falciforme em todas as faixas etárias, sendo mais frequente após os 10 anos de idade. São descritos dois tipos de priapismo: o de alto fluxo (não isquêmico) e o de baixo fluxo (isquêmico), este último mais comum na doença falciforme. Os corpos cavernosos ficam rígidos e edemaciados, e o paciente relata dor. Alguns fatores desencadeantes são febre, desidratação, exposição ao álcool, uso de maconha ou cocaína e uso de agentes psicotrópicos
ANEMIA FALCIFORME - SINDROME HIPER HEMOLITICA
- o que é
- sintomas 7
- classificação 2
- tratamento 4
A síndrome hiper-hemolítica é uma complicação potencialmente fatal do tratamento transfusional que ocorre após uma transfusão de concentrado de hemácias e é secundária à produção de aloanticorpos. O paciente apresenta anemia grave após uma transfusão de concentrado de hemácias, febre, icterícia e dor intensa, com aumento de DHL e de bilirrubina indireta e reticulocitopenia. Dependendo do tempo entre a transfusão e o início dos sintomas e a formação de aloanticorpos, a síndrome hiper-hemolítica pode ser aguda (até sete dias após a transfusão, Coombs direto negativo) ou tardia (após 7 dias da transfusão, Coombs direto positivo).22
A real prevalência da síndrome hiper-hemolítica ainda é desconhecida, mas estudo retrospectivo unicêntrico estimou uma prevalência de cerca de 0,39%.23 O tratamento da síndrome hiper-hemolítica consiste em não transfundir para evitar mais hemólise. Os corticosteroides e a imunoglobulina intravenosa podem ajudar a prevenir mais hemólise e facilitar a recuperação da Hb. Outras opções de tratamento relatadas na literatura incluem rituximabe e eculizumabe
ANEMIA FALCIFORME - OUTRAS MANIFESTAÇÕES
As crianças com doença falciforme podem apresentar comprometimento do crescimento e desenvolvimento. Os pacientes com doença falciforme podem ainda apresentar manifestações crônicas em órgãos, como alterações cardiopulmonares, renais, oftalmológicas, ósseas, cutâneas (úlceras e litíase biliar).11,12
ANEMIA FALCIFORME- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
No Brasil, o diagnóstico da doença falciforme pelo teste de triagem neonatal foi instituído em junho de 2001 por meio do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), sendo oferecida a sua realização em todos os estados do país. As metodologias para a realização da triagem neonatal das hemoglobinopatias são cromatografia líquida de alta performance (HPLC) ou focalização isoelétrica (IEF). Como a Hb é expressa em ordem decrescente de concentração, a HbF será sempre a primeira a ser relatada nos resultados, seguida por pelo menos uma outra Hb (Tabela 3)
ANEMIA FALCIFORME- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
A confirmação diagnóstica deve ser realizada por
qual tipo de anemia da falciforme
A confirmação diagnóstica deve ser realizada por eletroforese de hemoglobina após seis meses de vida
Caso a criança tenha recebido transfusão sanguínea (inclusive intrauterina), é necessária nova coleta de sangue 3 meses após a última transfusão, ou no sexto mês de vida, quando o perfil hemoglobínico geralmente já está estabelecido.
A anemia da doença falciforme é normocrômica e normocítica.
ANEMIA FALCIFORME- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
hemograma
- reticulócitos
- hb
- leucocitos
- aparecencia da hemacia]
- sinal de hipofunção esplenica
A contagem de reticulócitos é elevada. Na pediatria, a concentração basal de Hb na anemia falciforme varia entre 7-11,5 g/dL, sendo mais elevada nas crianças com hemoglobinopatia SC (8-12 g/dL)
A leucocitose é um achado frequente, podendo ocorrer desvio para a esquerda, mesmo com o paciente fora de crise. Portanto, leucocitose nem sempre é sinal de infecção. O grau de leucocitose basal guarda relação com a gravidade clínica da doença, ou seja, quanto mais elevada a leucometria, mais grave o quadro clínico
A presença de hemácias “em foice” é achado clássico na doença falciforme, mas nos recém-nascidos elas estão ausentes porque a HbF é alta.
corpúsculos de Howell-Jolly (refletem hipofunção esplênica), eritroblastos circulantes, hemácias fragmentadas e policromasia. À microscopia de contraste de interferência, podem ser observadas depressões intracelulares que revelam perda de função esplênica (quantificação de hemácias com pits), podendo constituir-se em critério de avaliação da função esplênica.
ANEMIA FALCIFORME- TRATAMENTO
Tabela 4 Profilaxia antibiótica para a doença falciforme 3
vacinas 7
O diagnóstico e o tratamento precoces da doença falciforme são fundamentais para aumentar a sobrevida. O risco de infecção nesses pacientes pode ser diminuído pelo uso de antibióticos profiláticos dos 3 meses até os 5 anos de idade e pela imunização (incluindo vacinação contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria meningitidis, hepatite B, influenza e varicela, influenza, varicela e SARS-CoV-2, conforme preconizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria).26 As doses de antibiótico profilático estão na Tabela 4
ANEMIA FALCIFORME- TRATAMENTO
ANTIBIOTICOS
- quando deve ser administrado
- pneumonia
- ostiomielite
-febre
Considerando que os pacientes com doença falciforme continuam sendo de risco para bacteremia pelo Streptococcus pneumoniae, Salmonella, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis, a antibioticoterapia parenteral deve ser administrada, mesmo antes de os exames laboratoriais e de imagem estarem prontos. Nesses pacientes, a escolha do antibiótico deve seguir o protocolo institucional e os padrões de resistência bacteriana de cada serviço, sendo a escolha na dependência do agente etiológico e do tipo de infecção suspeitada (pulmonar, bactérias atípicas, meningite, osteomielite).
Nas infecções com foco evidente, a antibioticoterapia deve ser direcionada.
Em caso de pneumonia, a associação com macrolídeo deve ser considerada, pela incidência aumentada de clamídia e micoplasma.
Nos pacientes com doença falciforme e osteomielite, o patógeno mais comum é a Salmonella, seguido pelo Staphylococcus aureus e Gram-negativos entéricos. Deve ser realizado esquema de cobertura para essas bactérias, com cefuroxima na dose de 100 mg/kg/dia, visando obter adequada penetração óssea.
Na avaliação da febre, se não for detectada a etiologia, os antibióticos devem ser mantidos por 72 horas e suspensos caso as hemoculturas sejam negativas e o paciente esteja clinicamente estável. É importante ressaltar que todo paciente febril deverá ser considerado de risco para sepse, mesmo aqueles que tenham recebido as vacinas anti-hemófilos e antipneumocócicas e que estejam em uso de penicilina profilática. Deve-se lembrar ainda que podem ser esplenectomizados ou terem evoluído para a autoesplenectomia. Os pacientes podem receber alta após 72 horas com antibiótico via oral, se estiverem afebris, sem toxemia e com nível de hemoglobina seguro
ANEMIA FALCIFORME- TRATAMENTO
Crise vaso-oclusiva dolorosa
Os principais fatores desencadeantes da crise vaso-oclusiva dolorosa são frio, traumas, esforço físico, desidratação, infecções e hipóxia. Caso o paciente apresente vômitos, devem-se garantir a administração de antiemético e a hidratação intravenosa de manutenção. NÃO hiperidratar porque o paciente com doença falciforme tem água corporal aumentada e risco de desenvolver edema agudo de pulmão, principalmente os que apresentam algum grau de cardiopatia. Nesses pacientes, devem ser evitadas as mudanças bruscas de temperatura. As articulações acometidas devem ser aquecidas. É importante efetuar o tratamento imediato e eficaz da dor, mesmo quando inicialmente for de leve intensidade, pois a própria dor pode levar à piora da crise. Caso não haja melhora da dor após 24 horas da abordagem inicial, o paciente deve ser internado para intensificação do tratamento.
A dor pode ser tratada utilizando-se a abordagem analgésica da escada da Organização Mundial da Saúde (OMS), sendo necessário, entretanto, controlar os eventos adversos das medicações administradas. As recomendações da OMS baseiam-se em cinco princípios:28
Administração oral de analgésicos: a via para a administração de medicação deve ser a menos invasiva possível. Portanto, quando houver condição para a via oral, esta deve ser a primeira escolha, seguida da transdérmica, hipodermóclise, intravenosa e subcutânea. A via intramuscular é a última opção, uma vez que as outras vias apresentam efeitos semelhantes, com menos desconforto e eventos adversos associados.
Prescrição de analgésicos em intervalos regulares: os analgésicos devem ser prescritos de horário, de acordo com o tempo de ação de cada um, e não “se necessário”. O objetivo não é apenas tratar a dor, mas também prevenir que ela se manifeste. Além das doses de horário em intervalos regulares, é recomendado deixar alguma dose de resgate, para usar, agora sim, se necessário, nos intervalos da dose de horário.
Analgesia prescrita de acordo com a intensidade da dor: avaliar a dor segundo escalas próprias. A OMS desenvolveu uma ferramenta conhecida como “escada analgésica” para guiar o tratamento farmacológico, associando a intensidade da dor com as classes de medicamentos indicados para aquela situação.
A dose da medicação deve ser adaptada individualmente: todo tratamento deve ser individualizado, levando-se em conta as características do paciente e sua resposta à terapêutica instituída.
Atenção aos detalhes: reavaliações devem ser feitas continuamente, para compreender como o paciente responde à terapia e perceber quais situações melhoram ou pioram a dor. Atentar-se também para prevenção e tratamento de possíveis eventos adversos da terapia analgésica.
ANEMIA FALCIFORME- TRATAMENTO
Tabela 5 Medicamentos para dor
Tabela 6 Etapas do manejo da dor de acordo com a escala de dor – crianças ≥ 12 anos de idade e adultos
Tabela 7 Etapas do manejo da dor de acordo com a escala de dor – crianças < 12 anos de idade
ver se precisa
No Brasil, deve-se considerar que a codeína e a morfina fazem parte da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME 2022), enquanto o tramadol não está nessa relação. Portanto, a indicação da codeína ou tramadol para o tratamento da dor moderada nos adolescentes deve ser avaliada conforme as possibilidades de acesso de cada centro de tratamento.
Adicionalmente, pode-se utilizar a rotação de opioide, que é a troca de uma medicação opioide em uso por outra. Essa manobra objetiva melhorar a analgesia e/ou reduzir eventos adversos ou mudar a via de administração de acordo com a evolução clínica do paciente. Ao realizar a rotação de opioide, é fundamental levar em consideração a equipotência analgésica das drogas
Os eventos adversos dos opioides incluem náuseas, vômitos, sedação e depressão respiratória. Convulsões podem estar associadas ao uso de opioides. No caso de suspeita de intoxicação do sistema nervoso central (SNC) pela morfina, usar como antídoto a nalorfina (0,1 mg/kg/dose intravenosa, intramuscular ou subcutânea).
Caso a dor não melhore, alguns autores preconizam a analgesia controlada pelo paciente (patient-controlled analgesia, PCA) com morfina.31 Na evidência de controle insuficiente da dor ou de intolerância aos fármacos empregados, deve-se solicitar auxílio para os grupos de dor.
Após a melhora da dor, é recomendado reduzir as doses do analgésico, mantendo-se os intervalos de modo a respeitar a meia-vida do fármaco, até o controle adequado e a suspensão da medicação.
ANEMIA FALCIFORME- TRATAMENTO
STA
- iniciar imediatamente
- saturação
- oxigenoterapia
- medicamentos 4
- pacientes graves
- transfusão de concentrado de hemácias
- asma
Nos pacientes com STA, deve-se iniciar imediatamente antibiótico para infecção bacteriana. A saturação de oxigênio medida pela oximetria de pulso deve ser instituída. A oxigenoterapia está indicada para manter a saturação de oxigênio > 92%. Inicia-se a antibioticoterapia venosa em doses habituais, em virtude da alta probabilidade de infecção bacteriana, com cefalosporina de segunda ou terceira geração. Se houver suspeita de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, acrescentar ao tratamento a eritromicina na dose de 30-50 mg/kg/dia (máximo de 2 g/dia), por via oral, a cada 6 horas, ou claritromicina na dose de 15 mg/kg/dia intravenosa a cada 12 horas.
Naqueles pacientes graves, com grande infiltrado pulmonar ou infiltrado pulmonar progressivo, deve ser considerada a adição de vancomicina para cobertura de bactérias resistentes à cefalosporina, como Staphylococcus aureus resistente à meticilina. O paciente deve ser constantemente monitorado com oximetria de pulso.
A transfusão de concentrado de hemácias para esses pacientes está indicada quando houver piora da taquidispneia, hipoxemia e/ou dessaturação, envolvimento multilobar, queda da Hb acima de 2 g/dL da basal. A fisioterapia respiratória deve ser iniciada, além de especial atenção à sedação e à depressão respiratória. A terapia broncodilatadora pode ser efetiva em pacientes com sibilância ou doença obstrutiva das vias aéreas à avaliação inicial. Não elevar a Hb pós-transfusional acima de 10 g/dL pelo risco de hiperviscosidade. Caso a Hb pré-transfusional seja ≥ 10 g/dL, realizar transfusão de troca. Dependendo da gravidade da STA, pode-se indicar logo a transfusão de troca porque a redução da HbS leva a melhora do quadro. Se a hemoglobina for inferior a 8,5 g/dL, deve ser feita transfusão simples inicialmente e posteriormente transfusão de troca.
Em pacientes com asma diagnosticada, considerar o tratamento com broncodilatadores. O uso de corticosteroide favorece o reaparecimento da dor após o tratamento da STA e deve ser empregado com a devida precaução
ANEMIA FALCIFORME- TRATAMENTO
CRISE DE SEQUESTRE ESPLENICO
- medida imetiada
Na presença de sequestro esplênico, está indicada a hospitalização imediata. A correção da hipovolemia com soluções cristaloides pode ser feita enquanto se aguarda a transfusão de hemácias. Geralmente uma transfusão de concentrado de hemácias com 5 mL/kg é suficiente, pois a maior parte do sangue sequestrado retorna para a circulação à medida que a esplenomegalia regride. A Hb, o tamanho do baço e a condição hemodinâmica devem ser reavaliados após a transfusão para decisão da necessidade de mais uma transfusão de 5 mL/kg. Transfundir volumes maiores pode determinar elevação súbita da Hb e hemoconcentração com aumento da viscosidade sanguínea, que é fator desencadeante de outras complicações, como AVC isquêmico ou mesmo crises vaso-oclusivas. A esplenectomia deve ser programada após duas crises de sequestro esplênico ou após um primeiro episódio grave em decorrência da alta taxa de recorrência (50%) e mortalidade (10-15%).
As vacinas contra as bactérias encapsuladas devem ser atualizadas antes da cirurgia, e a antibioticoterapia profilática com penicilina deve ser realizada após o procedimento (Tabela 4). O paciente deve ser sempre encaminhado para o hematologista pediátrico, que definirá a melhor conduta em relação à indicação de esplenectomia para cada caso.
ANEMIA FALCIFORME- TRATAMENTO
crise aplástica
Geralmente ocorre após processos infecciosos, e as graves estão, na maioria das vezes, relacionadas ao eritrovírus humano (parvovírus B19) ou outro vírus. Essas crises são geralmente autolimitadas, com duração de 7-10 dias, e raramente se repetem. O tratamento é sintomático, e o paciente deve ser acompanhado e monitorizado até a elevação dos reticulócitos. Quando necessário, proceder a transfusão de concentrado de hemáceas fenotipadas e filtradas.
ANEMIA FALCIFORME- TRATAMENTO
AVC
- AVC isquemico
- Os pacientes que apresentam sinais e sintomas de episódio agudo de AVC isquêmico devem ser submetidos a
- O objetivo é atingir HbS e hemoglobina
-Para a prevenção de um novo AVC isquêmico
- Para prevenir o AVC primário,
O paciente com doença falciforme e AVC isquêmico agudo deve ser internado para avaliação clínica neurológica imediata e exames de imagem (ressonância ou angioressonância magnética, tomografia ou angiotomografia computadorizada cerebral), com os cuidados prévios necessários aos procedimentos com contrastes.
Os pacientes que apresentam sinais e sintomas de episódio agudo de AVC isquêmico devem ser submetidos a exsanguineotransfusão (eritrocitoaférese manual ou automatizada) no episódio agudo. O objetivo é atingir HbS < 30% e hemoglobina não superior a 10 g/dL
. A exsanguineotransfusão tem mais chance de prevenir o AVC recorrente do que uma única transfusão simples. Na ausência de eritrocitoaférese manual ou automatizada, ou quando Hb ≤ 8,5 g/dL, uma opção com menor nível de evidência seria a transfusão simples de hemácias.
Para a prevenção de um novo AVC isquêmico, esses pacientes devem passar a receber transfusões crônicas de concentrado de hemácias para manter o nível pré-transfusional de HbS < 30% e o nível de Hb pós-transfusão entre 9 e 10 g/dL. As trocas manuais ou automatizadas são eficazes para manter a HbS < 30% e diminuir a carga de ferro.32
Para prevenir o AVC primário, o Doppler transcraniano convencional (DTC) deve ser realizado periodicamente em crianças com doença falciforme (HbSS/HbSb0) com idade entre 2 e 16 anos. No DTC é feita a medida da velocidade máxima da artéria cerebral média e da artéria carótida interna para identificar pacientes em risco de AVC. Quando a velocidade do DTC for anormal (≥ 200 cm/s), esses pacientes devem receber transfusões crônicas de concentrado de hemácias para manter a HbS < 30%, reduzindo assim o risco do AVC primário em 92%.33
As indicações estão especificadas no PCDT da doença falciforme.
ANEMIA FALCIFORME- TRATAMENTO
PRIAPISMO
- X pode confirmar a redução ou a ausência de fluxo sanguíneo
- O tratamento objetiva
-Nos episódios agudos estão recomendados 5
O diagnóstico é clínico. A ultrassonografia com Doppler pode confirmar a redução ou a ausência de fluxo sanguíneo na artéria cavernosa, assim como o estudo gasométrico, por meio da aspiração do corpo cavernoso, que mostrará pH ácido e hipoxemia.
A informação educacional é ferramenta importante, tanto no esclarecimento do priapismo quanto na complicação da doença e na orientação das medidas domiciliares em sua ocorrência.
O tempo de instituição do tratamento é determinante para o prognóstico dos pacientes, pois o priapismo pode levar a alterações irreversíveis, causando distúrbios sexuais, como impotência.
O tratamento objetiva reverter as ereções indesejáveis, aliviar a dor e preservar a função sexual.
Nos episódios agudos estão recomendados banhos mornos, hidratação oral, esvaziamento da bexiga, analgésicos e exercícios físicos (caminhada).
Caso não haja melhora em poucas horas (máximo de 2 horas), o paciente deve ser hospitalizado para hidratação e analgesia intravenosas, além do uso de ansiolíticos e oxigenoterapia, se necessário. Se, após 4 horas, o quadro persistir, deve-se solicitar a avaliação de urologista para realizar medidas anestésicas e cirúrgicas (punção dos corpos cavernosos, drenagem sanguínea por shunts ou por operações abertas).
A transfusão de troca é questionada pela ausência de evidências de eficácia e pelo risco de ocorrência da síndrome de Aspen (indução de AVC) em pacientes com anemia falciforme que receberam transfusão para o tratamento de priapismo.
ANEMIA FALCIFORME- TRATAMENTO
Transfusões de concentrado de hemácias
- indicações 9
- volume de hemácias a ser transfundido
- HB alvo pós transfuncional
A anemia crônica não é, por si só, indicação de transfusão de concentrado de hemácias para os pacientes com doença falciforme. As transfusões estão indicadas sob circunstâncias especiais e em todas as situações em que a anemia determine repercussões clínicas, como: na queda da Hb de 2 g/dL ou mais do valor basal com repercussão hemodinâmica, na crise aplástica, no sequestro esplênico, na STA, na hipóxia crônica, no cansaço e dispneia com Hb abaixo do nível basal, na falência cardíaca e no AVC. O volume de hemácias a ser transfundido é de 10 mL/kg e a Hb alvo pós-transfusional deve estar em torno de 10 g/dL. Lembrar que no sequestro esplênico o volume da transfusão é de 5 mL/kg. Deve-se dar preferência à utilização de hemácias deleucotizadas (originadas a partir do uso de filtros para a remoção de leucócitos), com triagem negativa para HbS e fenotipadas (para evitar a aloimunização eritrocitária). Existem situações nas quais a eritrocitoaférese automatizada ou manual é preferível, por possibilitar a redução da HbS e da hiperviscosidade, como no AVC e na STA.
Pacientes com anemia falciforme submetidos a anestesia geral para realização de cirurgias eletivas devem realizar transfusões simples de concentrado de hemácias, ou transfusão de troca, visando prevenir complicações que podem ocorrer durante o procedimento, como hipóxia, hipoperfusão, estase e acidose metabólica. A Hb deve ser mantida em torno de 10 g/dL, e a porcentagem de HbS abaixo de 50%. Em cirurgias de urgência, a transfusão simples pode ser utilizada.
ANEMIA FALCIFORME- TRATAMENTO
Transplante de células-tronco hematopoéticas
A única terapia que permite a cura da doença falciforme é o TCTH alogênico utilizando como doador irmão HLA (antígenos leucocitários humanos) compatível, podendo o doador ser traço falciforme. Entretanto, alguns fatores devem ser considerados na indicação do TCTH, como o risco do procedimento, a doença do enxerto versus hospedeiro, a mortalidade e a morbidade do TCTH. A indicação de TCTH nesses pacientes, portanto, deve ser restrita a casos cuidadosamente selecionados.
As indicações de TCTH alogênico, aparentado idêntico e mieloblativo, conforme orientação do PCDT da doença falciforme, são para os casos de doença falciforme S homozigoto ou S betatalassemia em uso de hidroxiureia com as seguintes complicações
indicações:
-Alteração neurológica secundária a AVC que persista por mais de 24 horas ou alteração de exame de imagem.
-Doença cerebrovascular associada a doença falciforme.
-Mais de duas crises vasooclusivas (inclusive síndrome torácica aguda) graves no último ano.
-Mais de um episódio de priapismo.
-Presença de mais de dois anticorpos em pacientes em regime de transfusão crônica ou um anticorpo de alta frequência; ou
-Osteonecrose em mais de uma articulação.
ANEMIA FALCIFORME- TRATAMENTO
outros medicamentos
Inúmeros estudos têm descrito o uso de hidroxiureia em pessoas com doença falciforme, conduzindo à melhora clínica e hematológica pela redução da incidência de episódios vaso-oclusivos. A hidroxiureia promove elevação no nível de HbF (em cerca de 60% dos pacientes tratados), eleva a taxa de Hb, do VCM e reduz o número de reticulócitos. Outra resposta favorável desse agente terapêutico tem sido a diminuição da expressão de moléculas de adesão, bem como a promoção da diminuição das proteínas receptoras localizadas nas células endoteliais, diminuindo a adesão vascular e contribuindo, desse modo, para a redução das crises vaso-oclusivas. Essa medicação deve ser prescrita e controlada pelo hematologista pediátrico. Os medicamentos quelantes de ferro (desferoxamina, deferasirox ou deferiprona) estão indicados na sobrecarga de ferro secundária às transfusões sanguíneas. A suplementação com ácido fólico (1 mg/dia) por via oral é recomendada.
