Caso 1: HAS Flashcards
A medida da pressão arterial (PA) em crianças e adolescentes tem sido frequentemente negligenciada nas consultas pediátricas de rotina.
Preconiza-se medida anual em crianças com quantos anos? e em cada consulta são para quais situações? e mesmo abaixo de 3 anos?
Preconiza-se medida anual em crianças acima de 3 anos de idade,
medida em cada consulta em crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade
e naquelas que, mesmo abaixo de 3 anos, apresentem fatores de risco tais como prematuridade, doença renal, doença cardiovascular, situações que aumentem a pressão intracraniana, transplante de órgãos sólidos, uso de medicamentos que elevam a PA, entre outras
coisas importantes a se lembrar na aferição da pressão
- atividade física nos 60 min e estar em repouso há pelo menos 5 min
- bexiga vazia
- ingestão de café ou bebida alcoolica ou fumo
- silencio
- deitado ou sentado pernas descruzadas
- braço ao nivel do coração com palma da mão para cima e livre de roupas
A bolsa inflável do manguito selecionado deve cobrir 45-55% da circunferência do braço na largura e 80-100% da circunferência do braço no comprimento
qual preferência do braço e porque
A preferência é pela medida no braço direito, evitando-se falsas medidas baixas no braço esquerdo no caso de coarctação da aorta
Após a aferição da PAS e da PAD procede-se à comparação dos valores medidos com os padrões de normalidade de acordo com idade e percentil de altura segundo as curvas do CDC 2000.1 As tabelas de referência incluem crianças de 1-17 anos
como interpretar as tabelas de pressão arterial?
** so pra lembrar e quando tiver dúvida
Localizar a idade da criança na 1ª coluna.
Localizar a coluna do percentil da estatura correspondente ao visto no gráfico do CDC 2000 ou a estatura medida que mais se aproxima na tabela, tanto para a PAS quanto para a PAD
Verificar os percentis 50, 90, 95 e o percentil 95 +12 mmHg referentes a essa criança.
Classificar a PA do indivíduo de acordo com os percentis encontrados.
Na população de crianças e adolescentes com doenças crônicas que levam ao comprometimento importante da estatura, temos a opção de utilizar os percentis da PA referentes à idade em que a estatura do paciente se encontra no percentil 5. –> ENTENDER
qual definição de HAS
a média da PAS e/ou PAD ≥ percentil 95 para sexo, idade e percentil da altura em 3 ocasiões diferentes
a partir de quantos anos podemos utilizar a os níveis de PA de adultos
13 anos
quais valores de
normotensão
elevada
hipertensão estágio 1
hipertensão estágio 2
1- 13 anos
Normotensão: PA < P90 p/sexo, idade e altura
Pressão arterial elevada: PA ≥ P90 e < P95 p/sexo, idade e altura ou PA 120/80 mmHg mas < P95 (o que for menor)
Hipertensão estágio 1: PA ≥ P95 p/sexo, idade e altura até <P95 + 12 mmHg ou PA entre 130/80 o até 139/89 (o que for menor)
Hipertensão estágio 2: PA ≥ P95 + 12 mmHg para sexo idade ou altura ou PA ≥ entre 140/90 (o que for menor
A classificação final será feita de acordo com o nível que for mais elevado quer seja da PA sistólica ou da diastólica.
quais valores de
normotensão
elevada
hipertensão estágio 1
hipertensão estágio 2
> 13 anos
Normotensão: PA < 120/< 80 mmHg
Pressão arterial elevada: PA 120/< 80 mmHg a PA 129/ <80 mmHg
Hipertensão estágio 1: PA 130/80 até 139/89Hipertensão estágio 2: PA ≥ entre 140/90
A classificação final será feita de acordo com o nível que for mais elevado quer seja da PA sistólica ou da diastólica.
Tabela 1 Percentis de pressão arterial sistêmica para meninos por idade e percentis de estatura
Tabela 2 Percentis de pressão arterial sistêmica para meninas por idade e percentis de estatura
Tabela 3 Valores de pressão arterial que requerem avaliação adicional
Para avaliação da normalidade da PA em recém-nascidos utiliza-se a tabela de referência publicada por Dionne et al.4 (Tabela 4).
Para lactentes abaixo de 1 ano ainda estão vigentes as curvas da 2ª Diretriz de Hipertensão Pediátrica (2nd Task Force)5 (Figuras 1 e 2).
…..
QUADRO CLÍNICO E INVESTIGAÇÃO
Na fase inicial, na maioria das vezes, a criança encontra-se assintomática ou apresenta sintomas tais como cefaleia occipital e ao acordar, irritabilidade, dificuldade para iniciar o sono, dificuldade escolar e de concentração, dor abdominal, dor torácica, cansaço diurno e, nos casos de crianças com HAS secundária, sintomas específicos da doença de base
As razões para não realização do diagnóstico de HAS incluem: não aferição da PA, aferição inadequada da PA, aferição adequada, porém sem utilização de referências validadas, ou descarte de medidas elevadas por suposição de que sejam fruto de HAS do “jaleco branco”
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
Quais principais questionamentos a serem respondidos a respeito do paciente
estamos diante de um paciente com HAS primária (essencial), secundária ou do jaleco branco? O paciente encontra-se em estágio 1 ou 2 de gravidade de HAS? Há lesão de órgãos alvo? O paciente é obeso e/ou tem comorbidades? O paciente apresenta queixas compatíveis com HAS, no entanto as aferições demonstram níveis tensionais normais? Ele pode ser portador de HAS mascarada?
EPIDEMIOLOGIA
HAS primária comum nos EUA mas estudos de centros únicos fora desse país ainda relatam que a HAS primária é incomum. De qualquer forma, a incidência de HAS secundária é mais comumente observada na faixa etária pediátrica em comparação com adultos. Isso justifica uma avaliação pediátrica mais vigorosa, ainda que passo a passo, para evitar sobrecarga de exames desnecessários.
Pacientes com HAS primária apresentam, na maioria das vezes, um perfil característico: 3
idade ≥ 6anos, história familiar de HAS e associação com sobrepeso/obesidade.
possibilidade de HAS secundária deve ser considerada em crianças com idade X anos, e nos casos de HAS grave em vigência de lesão de órgão alvo
X: < 6
Quais duas doenças entre as causas mais comuns de HAS secundária em crianças
A doença renal e a doença renovascular estão entre as causas mais comuns de HAS secundária em crianças, representando 34-79% e 12-13%, respectivamente, dos diagnósticos.
Dentre as causas de doença renovascular, a coartação de aorta se caracteriza por
Dentre as causas de doença renovascular, a coartação de aorta se caracteriza por níveis tensionais mais elevados (≥ 20 mmHg) em membros superiores que em membros inferiores e a neurofibromatose tipo 1, pela presença de manchas café com leite e neurofibromas.
Outras causas menos frequentes de HAS que merecem destaque são 2’
Outras causas menos frequentes de HAS que merecem destaque são as intoxicações ambientais (chumbo, cadmio, mercúrio) e a HAS monogênica, que deve ser suspeitada em crianças hipertensas com atividade de renina plasmática reduzida ou relação aldosterona renina elevada, especialmente quando há história familiar de HAS de início precoce.
como é definida a HAS do jaleco branco e como esses pacientes devem ser monitorizados
HAS do jaleco branco é definida por níveis tensionais ≥ P95 no consultório ou ambiente clínico, porém < %95 fora do consultório e do ambiente clínico. Esses pacientes devem ser submetidos à monitorização ambulatorial da pressão arterial (Mapa).
quando ocorre hipertensão mascarada?
quais são os pacientes com maior risco 3
Hipertensão mascarada ocorre quando os níveis tensionais são normais no consultório/ambiente clínico, porém elevados no Mapa
Esses pacientes têm risco de dano hipertensivo de órgãos alvo. Os pacientes com maior risco de HAS mascarada são aqueles com obesidade, com formas secundárias de HAS tais como renais crônicos e aqueles submetidos a reparo de coartação de aorta. Por ser particularmente prevalente em renais crônicos, esses pacientes devem ter a inclusão do Mapa como parte do acompanhamento de rotina
Anamnese e exame físico completos são fundamentais. Devem-se investigar sintomas associados à HAS como 10
cefaleia occipital e ao acordar, irritabilidade, dificuldade para iniciar o sono, dificuldade e/ou declínio do desempenho escolar e de concentração, dor abdominal, dor torácica, cansaço diurno, epistaxe, flush e vertigem
É importante buscar pistas sobre doenças de base:
Renais
Renovascular
Tumores
Doenças sistêmica
Pistas para HAS essencial:
Pistas ligadas à teoria da programação fetal:
Renais: edema, poliúria, noctúria, fadiga, fraqueza muscular, perda de peso, dispneia. Antecedentes de oligodrâmnio, infecção do trato urinário recorrente e antecedentes familiares de doença renal.
Renovascular: histórico de cateterização de artéria umbilical, asfixia neonatal ou episódios de hipotensão grave.
Tumores: perda de peso, flushing, sudorese
Doença sistêmica: anormalidades em pele (LES, neurofibromatose, esclerodermia) e antecedentes familiares, por exemplo, de hipertireoidismo.
HAS iatrogênica: história médica pregressa, uso de medicações tais como: anti-inflamatórios não hormonais, descongestionantes, estimulantes (p. ex., em déficit de atenção), antidepressivo tricíclico, imunossupressores, anticoncepcional.
Pistas para HAS essencial: obesos, ingestão de fumo\álcool. Antecedentes familiares de doença cardiovascular ou diabetes, distúrbios do sono (apneia do sono).
Pistas ligadas à teoria da programação fetal: baixo peso ao nascer, disfunção placentária, desnutrição materna, prematuridade, estresse intrauterino (IU) e pós-natal, superalimentação IU e pós-natal, bem como desequilíbrios alimentares de macro e micronutrientes.8
Por não existirem parâmetros clínicos que permitam identificar e diferenciar, de modo definitivo, HAS primária e secundária, há controvérsias sobre como investigar os pacientes com HAS leve e moderada.
A maioria dos autores recomenda inicialmente: 6
- Em crianças ou adolescentes obesos com (IMC > %95) deve-se acrescentar:3
urinálise, painel químico com ureia, creatinina, eletrólitos, perfil lipídico (colesterol total e HDL) e ultrassonografia de rins e vias urinárias (USG)
hemoglobina A1c (triagem aceita para diabetes), transaminases (triagem para esteatose hepática), painel lipídico de jejum (triagem para dislipidemia).
Além disso, de acordo com dados de anamnese, exame físico e estudos iniciais pode-se solicitar:
* NAO SEI SE PRECISA
glicemia de jejum para aqueles com alto risco de diabetes mellitus, hormônio estimulador da tireoide, triagem para drogas, polissonografia do sono (ronco alto, sonolência diurna ou história de apneia), hemograma completo em pacientes com retardo do crescimento ou alteração da função renal
Formas monogênicas devem ser consideradas em crianças hipertensas com história familiar de início precoce de HAS, e, neste caso, sugere-se solicitar análise genética.
atentar para:
Importante atentar para hipocalemia e alcalose metabólica que podem ocorrer em formas monogênicas de HAS (hiperaldosteronismo familiar tipo 1; síndrome de Liddle caracterizada por pseudo-hipoaldosteronismo e retardo do crescimento; excesso aparente de mineralocorticoide).
A avaliação extensa para causas secundárias de HAS não é recomendada em crianças: idade e condição
A avaliação extensa para causas secundárias de HAS não é recomendada em crianças com idade ≥ 6 anos com diagnóstico de sobrepeso ou obesidade e história familiar de hipertensão sem sinais de alerta na anamnese e exame físico.
Exames adicionais para avaliação para HAS secundária deverão ser realizados para 3
para casos que estejam fora do padrão de HAS essencial, nos pacientes com HAS estágio 2 ou se houver sinais e sintomas de outras doenças.
o que é o MAPA e quais suas principais indicações? 6
Mapa é um procedimento no qual um aparelho portátil de PA é utilizado pelo paciente para registrar valores de PA durante um determinado período, usualmente 24 horas, no ambiente habitual do indivíduo e durante a execução de suas atividades.
Suas principais indicações são: diagnóstico de HA primária e de HA secundária, avaliação da eficácia da terapêutica, diagnóstico de HA do jaleco branco e HAS mascarada e, também, para avaliar a gravidade da HAS e determinar se há padrão de ritmo circadiano anormal da PA, o que pode indicar maior risco de lesão de órgão alvo.
A monitorização de lesão de órgãos-alvo (alterações cardiovasculares, hiperfiltração glomerular, alterações na fundoscopia ocular) também deve ser iniciada precocemente, com reavaliações em intervalos que dependerão da extensão do dano e do grau de HAS
Recomenda-se solicitar 3
recomenda-se solicitar ecocardiograma para acessar dano cardíaco sempre que se considerar o início de tratamento medicamentoso e repeti-lo para monitorar a melhora ou progressão de lesão de órgão alvo em intervalos de 6-12 meses.
Além do ecocardiograma, deve ser avaliado o fundo de olho, e alguns guidelines recomendam análise da espessura da carótida e presença de microalbuminúria, embora nesse caso não haja consenso para pacientes com HAS primária
tratamento
intervenção não farmacológica
Recomenda-se, portanto, que, ao se diagnosticar PA elevada ou HAS em criança ou adolescente, oriente-se 2 condutas:
introdução de uma dieta tipo DASH
início de treinamento físico moderado a vigoroso por pelo menos 3-5 dias por semana (30-60 minutos por sessão)
A influência positiva da atividade física regular e de dietas ricas em frutas, vegetais, laticínios com baixo teor de gordura, grãos inteiros, peixes, aves, nozes e carne vermelha magra, com baixo teor de açúcar simples e de sódio (como por exemplo a dieta tipo DASH), pode ser demonstrada também em crianças e adolescentes hipertensos com ou sem sobrepeso/obesidade/síndrome metabólica
tratamento: intervenção não farmacológica
indicaçao de exercício físico muda em obesos?
No sentido de favorecer a perda de peso, deve-se recomendar, em pacientes obesos, atividade física diária de pelo menos 60 minutos, de intensidade moderada ou vigorosa.
Para apoio à redução do estresse, outras atividades podem ser sugeridas, como meditação com conscientização dos movimentos respiratórios, mindfulness ou ioga
tratamento farmacológico HAS
indicado para quem? 5
Deve ser iniciado para toda criança/adolescente com HAS sintomática, HAS estágio 2 (sem fator modificável), HAS associada a diabetes mellitus ou doença renal crônica ou cuja PA não tenha atingido os valores alvo após intervenções não farmacológicas
tratamento farmacológico
como der ser feito?
estilo de vida?
Recomenda-se que uma única medicação seja introduzida inicialmente, em dose baixa. A dose pode ser aumentada até a dose máxima preconizada ou o surgimento de efeitos colaterais, a cada 2-4 semanas, até que a PA seja controlada.»_space; Se o controle da PA não for atingido com medicação única, um segundo agente pode ser adicionado ao regime terapêutico e titulado de acordo com o realizado para a primeira opção medicamentosa.
As modificações de estilo de vida devem ser mantidas em vigência da terapêutica farmacológica, reforçando-se a ingestão de dieta saudável rica em frutas e verduras, com baixo conteúdo de sal e a realização rotineira de atividade física moderada a vigorosa como adjuvantes da terapêutica medicamentosa anti-hipertensiva
tratamento farmacologico
quais iniciar? 4
tratamento farmacológico da HAS em crianças e adolescentes (com HA sintomática, HA estágio 2 sem fator de risco modificável, hipertrofia de VE à ecocardiografia ou falha no controle da HA com medidas não farmacológicas) seja iniciado com um
inibidor da enzima de conversão da angiotensina (Ieca),
um bloqueador da angiotensina 2 (BRA),
um bloqueador do canal de cálcio de longa ação ou um diurético tiazídico
tratamento farmacológico
especificidade crianças afro-americanas e qual a conduta (3) em relação a isso?
Crianças afro-americanas não apresentam uma boa resposta aos Ieca, e recomenda-se que seu tratamento anti-hipertensivo seja iniciado com dose mais elevada de Ieca ou, alternativamente, com diurético tiazídico ou bloqueador dos canais de cálcio (BCC) de longa ação.
tratamento farmacologico
contraindicacoes medicamentos
qual não é recomendado para tratamento inicial?
quais contraindicados em gravidez 2?
Os betabloqueadores não são recomendados como tratamento inicial em crianças.
Os Ieca e os BRA estão formalmente contraindicados na gravidez, pois sua utilização está ligada a alterações no desenvolvimento fetal e ao óbito fetal. Recomenda-se que adolescentes com potencial para engravidar sejam esclarecidas sobre essa contraindicação e sobre a necessidade de substituição desses medicamentos por agentes bloqueadores do canal de cálcio ou betabloqueadores, antes do início da gestação.
tratamento farmac
Em crianças com HA e doença renal crônica, proteinúria ou diabetes mellitus, o tratamento da HA deve ser iniciado com: 3
Ieca ou BRA, a menos que haja uma contraindicação absoluta
quais medicamentos usar em caso de não resposta a 2 ou mais dos agentes preferenciais?
Outras classes de medicamentos anti-hipertensivos (p. ex., alfabloqueadores, betabloqueadores, alfa e betabloqueadores, agentes de ação central, diuréticos poupadores de potássio e vasodilatadores)
acompanhamento clínico
qual é no tratamento não farmacológico? intervalo, o que avaliar e orientar
e no farmacológico? intervalo, avaliacao, orientacao
O tratamento não farmacológico pode ser acompanhado por meio de visitas a intervalos de 3-6 meses, para reforço da adesão à mudança de estilo de vida e reavaliação da necessidade de introdução de terapêutica farmacológica.
Por outro lado, a criança/adolescente em tratamento farmacológico requer monitoramento clínico mais amiúde, inicialmente a cada 4-6 semanas, para ajustes de dose e/ou adição de um segundo ou terceiro agente, até o alcance da meta de controle pressórico, com espaçamento posterior dos retornos para cada 3-4 meses.
A aderência às medidas não farmacológicas deve ser avaliada e reforçada em todos os retornos. Recomenda-se também avaliação, em todas as consultas, da adesão à terapia prescrita e da pesquisa de efeitos adversos do medicamento em utilização, por meio de sinais e sintomas clínicos e de alterações em exames laboratoriais pertinentes
A medida rotineira da PA no domicílio pode ser um apoio importante ao tratamento não farmacológico/farmacológico.
que pacientes é bem recomendado?
Em pacientes com doenças de base, por exemplo, doença renal crônica, recomenda-se que a avaliação do controle pressórico evolutivo da criança/adolescente com HAS seja embasada também na repetição da Mapa.
o que é uma crise hipertensiva e como pode ser classificada
constitui-se em evento raro no paciente pediátrico caracterizado por elevação importante e súbita da PA com potencial de causar danos rápidos aos órgãos alvo, podendo ser classificada em urgência hipertensiva e emergência hipertensiva.
qual diferença entre urgência e emergência hipertensiva?
A urgência hipertensiva apresenta-se como uma elevação importante e frequentemente abrupta da PA, sem dano agudo demonstrável ao órgão alvo, enquanto a emergência hipertensiva se caracteriza como uma elevação abrupta de PA, em presença de dano agudo concomitante de órgão alvo.
quais valores de crise hipertensiva?
Na crise hipertensiva identificam-se valores de PA iguais ou superiores aos limites de definição da hipertensão estágio 2. Em termos etiológicos, ocorre variação com a idade, podendo estar associada a HAS primária ou secundária
Principais causas de crise hipertensiva na criança e no adolescente, de acordo com faixa etária 11
0-1 anos
Trombose de artéria/veia renal
Doença renal policística autossômico recessiva ou dominante
Coartação de aorta
Síndrome nefrótica congênita
Outras doenças parenquimatosas renais
Estenose da artéria renal
Tumores (Wilms, neuroblastoma)
Iatrogênica
Uso de colírios midriáticos
Superdose de teofilina (RN)
Superdose de cafeína (RN)
Principais causas de crise hipertensiva na criança e no adolescente, de acordo com faixa etária 8
2-12 anos
Doença parenquimatosa renal
Doença policística renal autossômica dominante ou recessiva
Doença renovascular/vasculites
Tumores (feocromocitoma, Wilms, neuroblastoma)
Causas endócrinas (síndrome de Cushing, tireotoxicose, formas raras de hiperplasia congênita de adrenal)
Coartação da aorta
Hipertensão monogênica (síndrome de Liddle, síndrome de Gordon, excesso aparente de mineralocorticoide, hiperaldosteronismo corticoide remediável)
Medicações (corticosteroides, inibidores de calcineurina, anti-inflamatórios não hormonais, descongestionantes etc.)
Principais causas de crise hipertensiva na criança e no adolescente, de acordo com faixa etária 12
13-18 anos
Hipertensão essencial
Síndrome metabólica
Doença parenquimatosa renal
Vasculites
Iatrogênica
Uso de esteroides anabolizantes
Abuso de substâncias (cocaína, MDMA)
Medicações (corticosteroides, inibidores de calcineurina, anti-inflamatórios não hormonais, descongestionantes etc.)
Doença renovascular
Coartação aórtica
Causas endócrinas
Retirada abrupta de medicação anti-hipertensiva crônica: clonidina, betabloqueador
a patogênese da crise hipertensiva está associada
A patogênese da crise hipertensiva está associada ao mecanismo gerador da HA, seja ele dependente de elevação de volume ou de resistência periférica
fisiopatologia da elevação da PA - CRISE HIPERTENSIVA
A elevação da PA pode levar à ativação do sistema renina-angiotensina, estresse oxidativo e disfunção endotelial, resultando na fragmentação de proteínas e formação de neoantígenos, com consequente ativação de células T, no rim e na vasculatura, desencadeando um processo inflamatório de células T com liberação de citocinas e intensificação da vasoconstrição, retenção de sódio e água, com piora da hipertensão e lesão de órgãos alvo.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CRISE HIPERTENSIVA
-GERAL
- recem nascido e lactente
As manifestações clínicas são variadas, podendo ser mínimas ou ausentes na urgência hipertensiva, ou muito graves, na emergência hipertensiva, situação na qual as manifestações mais frequentes são neurológicas, cardíacas e renais.
No recém-nascido e no lactente, a HAS grave pode ser assintomática, manifestar-se por sintomas inespecíficos como intolerância alimentar, irritabilidade ou déficit de ganho de peso e altura, ou por meio de franca descompensação cardíaca/choque cardiogênico ou sintomas neurológicos podem incluir letargia, tremores, apneia e convulsões.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CRISE HIPERTENSIVA
O sistema mais frequentemente afetado é o X
Crianças menores (< 6 anos de idade) têm maior probabilidade de se apresentar com alterações do nível de consciência ou atividade convulsiva. Crianças maiores podem relatar cefaleia, alterações visuais agudas, tontura, sensação de opressão torácica, náuseas e vômitos. A presença de ortopneia, falta de ar e edema periférico pode sugerir insuficiência cardíaca ou renal concomitante.
X: sistema nervosos central
A encefalopatia hipertensiva pode se apresentar em exames de imagem como
A encefalopatia hipertensiva pode se apresentar em exames de imagem como síndrome de encefalopatia posterior reversível (PRES)
PRES é uma síndrome clínica e radiológica caracterizada por uma edema vasogênico potencialmente reversível da substância branca e córtex com predileção por parênquima vascularizado pela circulação posterior do sistema nervoso central.
A PRES caracteriza-se pelo encontro na ressonância magnética (MRI) de alterações bilaterais e simétricas da substância branca em regiões occipitoparietais, mas outras regiões do sistema nervoso central podem ser comprometidas.
Alterações visuais agudas estão frequentemente associadas à encefalopatia hipertensiva e à PRES e podem incluir hemorragia ou infarto da retina, edema do disco óptico, cegueira cortical, neuropatia óptica isquêmica aguda e distúrbios visuais com aumento da pressão intracraniana
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CRISE HIPERTENSIVA
Manifestações cardiovasculares da crise hipertensiva podem incluir 5
O acometimento renal na crise hipertensiva pode se manifestar por meio de 3
podem incluir dor torácica, dispneia aos esforços, ausculta de ritmo de galope e edema pulmonar, como apresentação de insuficiência cardíaca congestiva.
O acometimento renal na crise hipertensiva pode se manifestar por meio de injúria renal aguda, hematúria e/ou proteinúria.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CRISE HIPERTENSIVA
O quadro laboratorial inclui
O quadro laboratorial inclui hiponatremia, hipocalemia, alcalose hipoclorêmica e proteinúria, que pode alcançar níveis nefróticos.
DIAGNOSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES - CRISE HIPERTENSIVA
A investigação inicial da crise hipertensiva deve ser simples e objetiva visando orientar o manejo terapêutico inicial e deve incluir 7
Urina 1.
Dosagem sérica de ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, cálcio total, magnésio), pH e bicarbonato.
Hemograma completo.
Eletrocardiograma.
Radiografia de tórax.
Tomografia computadorizada de crânio (em caso de alterações neurológicas).
Fundoscopia ocular.
TRATAMENTO - CRISE HIPERTENSIVA
Não há evidências robustas que definam o manejo da criança e do adolescente com crise hipertensiva
Em crianças e adolescentes com HAS grave, a introdução imediata de medicação anti-hipertensiva deve ocorrer a partir de valores de PA
crianças e adolescentes com HAS grave, a introdução imediata de medicação anti-hipertensiva deve ocorrer a partir de valores de PA 30 mmHg acima do percentil 95 para minimizar o desenvolvimento potencial de comorbidades associadas à HAS grave, que clinicamente caracterizam a emergência hipertensiva
qual via de medicamento preferencial na urgência hipertensiva e na emergência hipertensiva ( e qual meta de redução e de percentil)
urgência hipertensiva via oral sempre que a criança/adolescente estiver em condição que permitam o uso dessa via.
Na emergência hipertensiva a medicação anti-hipertensiva deve ser iniciada por via endovenosa, a PA deve ser reduzida em não mais de 25% da redução prevista nas primeiras 8 horas, com o restante da redução pressórica estabelecida nas próximas 24-48 horas. A meta terapêutica da crise hipertensiva consiste em atingir valores de PA próximos ao percentil 95.
como deve ser feito o manejo no período neonatal - CRISE HIPERTENSIVA
Caso nao estiver disponivel
O manejo da HA grave no período neonatal deve ser preferencialmente realizado com agentes de ação rápida, em infusão contínua. Como anteriormente mencionado, não é conveniente que a introdução de um agente hipotensor leve a uma queda abrupta de PA. Idealmente, deve-se planejar a redução dos valores de PA em 30% nas primeiras 6 horas, 30% nas 24-36 horas seguintes e 30% entre 48-72 horas, tendo como meta PA em torno do percentil 95.
método preferido de monitorização da pressão arterial é contínuo, usando medida intra-arterial, mas, se essa metodologia estiver indisponível, controle com medidas oscilométricas a cada 10 minutos é recomendado.
Caso medicamentos de infusão contínua não estejam disponíveis em um primeiro momento, a terapêutica pode ser iniciada com medicamentos endovenosos em bolo ou mesmo com hipotensores de uso oral.
Medicações anti-hipertensivas para uso oral - urgencia hipertensiva
tabela 8 se quiser olhar
- IECA 5
-BRA 3
- Diuréticos tiazídicos 3
- BCC 4
IECA: Benazepril (≥ 6 anos) , Captopril (Recém-nascidos e crianças), Enalapril (
≥ 1 mês), Lisinopril (≥ 6 anos), Ramipril
BRA: irbersartan (6-12 anos ≥ 13 anos), losartan(≥ 6 anos) , valsartan (≥ 6 anos)
Diuréticos tiazídicos: Clortalidona, Clorotiazida,Hidroclorotiazida
BCC: Anlodipina (1-5 anos ≥ 6 anos) , Felodipina (≥ 6 anos), Isradipina, Nifedipina liberação prolongada
Medicações anti-hipertensivas para uso oral - urgencia hipertensiva
Contraindicação
Efeitos adversos comuns e graves
IECA
BRA
DIURETICOS TIAZIDICOS
BCC
Ieca
Contraindicações: gravidez, angioedema
Efeitos adversos comuns: tosse, dor de cabeça, tontura, astenia
Efeitos adversos graves: hipercalemia, lesão renal aguda, angioedema, toxicidade fetal
BRA
Contraindicações: gravidez
Efeitos adversos comuns: dor de cabeça, tontura
Efeitos adversos graves: hipercalemia, lesão renal aguda, toxicidade fetal
Diuréticos tiazídicos
Contraindicações: anúria
Efeitos adversos comuns: tontura, hipocalemia
Efeitos adversos graves: disritmias cardíacas, icterícia colestática, diabetes mellitus de novo, pancreatite
BCC
Contraindicações: hipersensibilidade a BCC
Efeitos adversos comuns: rubor, edema periférico, tontura
Efeitos adversos graves: angioedema
Tabela 9 - CRISE HIPERTENSIVA VER TABELA
tabela 10 e 11 ver se precisa
Tabela 9 - CRISE HIPERTENSIVA VER TABELA
COMPLICAÇÕES CRISE HIPERTENSIVA
- GERAL
- qual pode ter se houver uma redução intensa e abrupta durante o manejo
Como descrito, a crise hipertensiva pode levar a múltiplas possibilidades de lesão aguda de órgão alvo ou, mais raramente, ao óbito. Essas alterações podem ser reversíveis após o controle da crise hipertensiva, mas, dependendo do tipo de acometimento, a resolução do agravo agudo não devolve ao órgão acometido sua função plena.
Uma redução intensa e abrupta da PA durante o manejo terapêutico da crise hipertensiva pode levar a exacerbação da lesão de órgão alvo, devendo, portanto, ser evitada. Essa complicação é mais frequente na hipertensão crônica em que, por autorregulação compensatória do fluxo sanguíneo cerebral, o fluxo sanguíneo cerebral se mantém estável mesmo com valores mais elevados de PA sistêmica. Nessa condição, a redução abrupta da PA leva a hipoperfusão cerebral, enquanto a redução mais lenta dos níveis de PA favorece o restabelecimento da relação fluxo-pressão, permitindo o equilíbrio da perfusão cerebral em condições de PA mais próximas ao desejável (percentil 95). Entre as complicações associadas ao controle abrupto de PA na crise hipertensiva estão a perda visual transitória ou permanente, injúria renal aguda transitória e mielopatia isquêmica transitória.
PROGNOSTICO crise hipertensiva
O prognóstico da crise hipertensiva depende de três variáveis: 3
Extensão do acometimento crônico de órgãos alvo quando do diagnóstico da crise hipertensiva.
Manejo imediato e adequado da crise hipertensiva evitando a instalação de lesões agudas de órgãos alvo por falta ou excesso de tratamento.
Manutenção de níveis pressóricos adequados após o controle da crise hipertensiva, em longo prazo
Sugere-se que os seguintes aspectos sejam trabalhados com o paciente e seus familiares:
dosagem adequada de medicação, adequação dietética e de nível de atividade física, importância do fumo e álcool como fatores de risco de HA, identificação dos sintomas de alerta e monitoramento apropriado da PA no domicílio (incluindo o tamanho do manguito).
