Caso 1: HAS Flashcards

Question

A avaliação extensa para causas secundárias de HAS não é recomendada em crianças: idade e condição

Answer 1

A avaliação extensa para causas secundárias de HAS não é recomendada em crianças com idade ≥ 6 anos com diagnóstico de sobrepeso ou obesidade e história familiar de hipertensão sem sinais de alerta na anamnese e exame físico.

Answer 2

para casos que estejam fora do padrão de HAS essencial, nos pacientes com HAS estágio 2 ou se houver sinais e sintomas de outras doenças.

Answer 3

Mapa é um procedimento no qual um aparelho portátil de PA é utilizado pelo paciente para registrar valores de PA durante um determinado período, usualmente 24 horas, no ambiente habitual do indivíduo e durante a execução de suas atividades. Suas principais indicações são: diagnóstico de HA primária e de HA secundária, avaliação da eficácia da terapêutica, diagnóstico de HA do jaleco branco e HAS mascarada e, também, para avaliar a gravidade da HAS e determinar se há padrão de ritmo circadiano anormal da PA, o que pode indicar maior risco de lesão de órgão alvo.

Answer 4

recomenda-se solicitar ecocardiograma para acessar dano cardíaco sempre que se considerar o início de tratamento medicamentoso e repeti-lo para monitorar a melhora ou progressão de lesão de órgão alvo em intervalos de 6-12 meses. Além do ecocardiograma, deve ser avaliado o fundo de olho, e alguns guidelines recomendam análise da espessura da carótida e presença de microalbuminúria, embora nesse caso não haja consenso para pacientes com HAS primária

Answer 5

introdução de uma dieta tipo DASH início de treinamento físico moderado a vigoroso por pelo menos 3-5 dias por semana (30-60 minutos por sessão) A influência positiva da atividade física regular e de dietas ricas em frutas, vegetais, laticínios com baixo teor de gordura, grãos inteiros, peixes, aves, nozes e carne vermelha magra, com baixo teor de açúcar simples e de sódio (como por exemplo a dieta tipo DASH), pode ser demonstrada também em crianças e adolescentes hipertensos com ou sem sobrepeso/obesidade/síndrome metabólica

Answer 6

No sentido de favorecer a perda de peso, deve-se recomendar, em pacientes obesos, atividade física diária de pelo menos 60 minutos, de intensidade moderada ou vigorosa. Para apoio à redução do estresse, outras atividades podem ser sugeridas, como meditação com conscientização dos movimentos respiratórios, mindfulness ou ioga

Answer 7

Deve ser iniciado para toda criança/adolescente com HAS sintomática, HAS estágio 2 (sem fator modificável), HAS associada a diabetes mellitus ou doença renal crônica ou cuja PA não tenha atingido os valores alvo após intervenções não farmacológicas

Answer 8

Recomenda-se que uma única medicação seja introduzida inicialmente, em dose baixa. A dose pode ser aumentada até a dose máxima preconizada ou o surgimento de efeitos colaterais, a cada 2-4 semanas, até que a PA seja controlada. >> Se o controle da PA não for atingido com medicação única, um segundo agente pode ser adicionado ao regime terapêutico e titulado de acordo com o realizado para a primeira opção medicamentosa. As modificações de estilo de vida devem ser mantidas em vigência da terapêutica farmacológica, reforçando-se a ingestão de dieta saudável rica em frutas e verduras, com baixo conteúdo de sal e a realização rotineira de atividade física moderada a vigorosa como adjuvantes da terapêutica medicamentosa anti-hipertensiva

Answer 9

tratamento farmacológico da HAS em crianças e adolescentes (com HA sintomática, HA estágio 2 sem fator de risco modificável, hipertrofia de VE à ecocardiografia ou falha no controle da HA com medidas não farmacológicas) seja iniciado com um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (Ieca), um bloqueador da angiotensina 2 (BRA), um bloqueador do canal de cálcio de longa ação ou um diurético tiazídico

Answer 10

Crianças afro-americanas não apresentam uma boa resposta aos Ieca, e recomenda-se que seu tratamento anti-hipertensivo seja iniciado com dose mais elevada de Ieca ou, alternativamente, com diurético tiazídico ou bloqueador dos canais de cálcio (BCC) de longa ação.

Answer 11

Os betabloqueadores não são recomendados como tratamento inicial em crianças. Os Ieca e os BRA estão formalmente contraindicados na gravidez, pois sua utilização está ligada a alterações no desenvolvimento fetal e ao óbito fetal. Recomenda-se que adolescentes com potencial para engravidar sejam esclarecidas sobre essa contraindicação e sobre a necessidade de substituição desses medicamentos por agentes bloqueadores do canal de cálcio ou betabloqueadores, antes do início da gestação.

Answer 12

Ieca ou BRA, a menos que haja uma contraindicação absoluta

Answer 13

Outras classes de medicamentos anti-hipertensivos (p. ex., alfabloqueadores, betabloqueadores, alfa e betabloqueadores, agentes de ação central, diuréticos poupadores de potássio e vasodilatadores)

Answer 14

O tratamento não farmacológico pode ser acompanhado por meio de visitas a intervalos de 3-6 meses, para reforço da adesão à mudança de estilo de vida e reavaliação da necessidade de introdução de terapêutica farmacológica. Por outro lado, a criança/adolescente em tratamento farmacológico requer monitoramento clínico mais amiúde, inicialmente a cada 4-6 semanas, para ajustes de dose e/ou adição de um segundo ou terceiro agente, até o alcance da meta de controle pressórico, com espaçamento posterior dos retornos para cada 3-4 meses. A aderência às medidas não farmacológicas deve ser avaliada e reforçada em todos os retornos. Recomenda-se também avaliação, em todas as consultas, da adesão à terapia prescrita e da pesquisa de efeitos adversos do medicamento em utilização, por meio de sinais e sintomas clínicos e de alterações em exames laboratoriais pertinentes

Answer 15

Em pacientes com doenças de base, por exemplo, doença renal crônica, recomenda-se que a avaliação do controle pressórico evolutivo da criança/adolescente com HAS seja embasada também na repetição da Mapa.

Answer 16

constitui-se em evento raro no paciente pediátrico caracterizado por elevação importante e súbita da PA com potencial de causar danos rápidos aos órgãos alvo, podendo ser classificada em urgência hipertensiva e emergência hipertensiva.

Answer 17

A urgência hipertensiva apresenta-se como uma elevação importante e frequentemente abrupta da PA, sem dano agudo demonstrável ao órgão alvo, enquanto a emergência hipertensiva se caracteriza como uma elevação abrupta de PA, em presença de dano agudo concomitante de órgão alvo.

Answer 18

Na crise hipertensiva identificam-se valores de PA iguais ou superiores aos limites de definição da hipertensão estágio 2. Em termos etiológicos, ocorre variação com a idade, podendo estar associada a HAS primária ou secundária

Answer 19

Trombose de artéria/veia renal Doença renal policística autossômico recessiva ou dominante Coartação de aorta Síndrome nefrótica congênita Outras doenças parenquimatosas renais Estenose da artéria renal Tumores (Wilms, neuroblastoma) Iatrogênica Uso de colírios midriáticos Superdose de teofilina (RN) Superdose de cafeína (RN)

Answer 20

Doença parenquimatosa renal Doença policística renal autossômica dominante ou recessiva Doença renovascular/vasculites Tumores (feocromocitoma, Wilms, neuroblastoma) Causas endócrinas (síndrome de Cushing, tireotoxicose, formas raras de hiperplasia congênita de adrenal) Coartação da aorta Hipertensão monogênica (síndrome de Liddle, síndrome de Gordon, excesso aparente de mineralocorticoide, hiperaldosteronismo corticoide remediável) Medicações (corticosteroides, inibidores de calcineurina, anti-inflamatórios não hormonais, descongestionantes etc.)

Answer 21

Hipertensão essencial Síndrome metabólica Doença parenquimatosa renal Vasculites Iatrogênica Uso de esteroides anabolizantes Abuso de substâncias (cocaína, MDMA) Medicações (corticosteroides, inibidores de calcineurina, anti-inflamatórios não hormonais, descongestionantes etc.) Doença renovascular Coartação aórtica Causas endócrinas Retirada abrupta de medicação anti-hipertensiva crônica: clonidina, betabloqueador

Answer 22

A patogênese da crise hipertensiva está associada ao mecanismo gerador da HA, seja ele dependente de elevação de volume ou de resistência periférica

Answer 23

A elevação da PA pode levar à ativação do sistema renina-angiotensina, estresse oxidativo e disfunção endotelial, resultando na fragmentação de proteínas e formação de neoantígenos, com consequente ativação de células T, no rim e na vasculatura, desencadeando um processo inflamatório de células T com liberação de citocinas e intensificação da vasoconstrição, retenção de sódio e água, com piora da hipertensão e lesão de órgãos alvo.

Answer 24

As manifestações clínicas são variadas, podendo ser mínimas ou ausentes na urgência hipertensiva, ou muito graves, na emergência hipertensiva, situação na qual as manifestações mais frequentes são neurológicas, cardíacas e renais. No recém-nascido e no lactente, a HAS grave pode ser assintomática, manifestar-se por sintomas inespecíficos como intolerância alimentar, irritabilidade ou déficit de ganho de peso e altura, ou por meio de franca descompensação cardíaca/choque cardiogênico ou sintomas neurológicos podem incluir letargia, tremores, apneia e convulsões.

Answer 25

X: sistema nervosos central

Answer 26

A encefalopatia hipertensiva pode se apresentar em exames de imagem como síndrome de encefalopatia posterior reversível (PRES) PRES é uma síndrome clínica e radiológica caracterizada por uma edema vasogênico potencialmente reversível da substância branca e córtex com predileção por parênquima vascularizado pela circulação posterior do sistema nervoso central. A PRES caracteriza-se pelo encontro na ressonância magnética (MRI) de alterações bilaterais e simétricas da substância branca em regiões occipitoparietais, mas outras regiões do sistema nervoso central podem ser comprometidas. Alterações visuais agudas estão frequentemente associadas à encefalopatia hipertensiva e à PRES e podem incluir hemorragia ou infarto da retina, edema do disco óptico, cegueira cortical, neuropatia óptica isquêmica aguda e distúrbios visuais com aumento da pressão intracraniana

Answer 27

podem incluir dor torácica, dispneia aos esforços, ausculta de ritmo de galope e edema pulmonar, como apresentação de insuficiência cardíaca congestiva. O acometimento renal na crise hipertensiva pode se manifestar por meio de injúria renal aguda, hematúria e/ou proteinúria.

Answer 28

O quadro laboratorial inclui hiponatremia, hipocalemia, alcalose hipoclorêmica e proteinúria, que pode alcançar níveis nefróticos.

Answer 29

Urina 1. Dosagem sérica de ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, cálcio total, magnésio), pH e bicarbonato. Hemograma completo. Eletrocardiograma. Radiografia de tórax. Tomografia computadorizada de crânio (em caso de alterações neurológicas). Fundoscopia ocular.

Answer 30

crianças e adolescentes com HAS grave, a introdução imediata de medicação anti-hipertensiva deve ocorrer a partir de valores de PA 30 mmHg acima do percentil 95 para minimizar o desenvolvimento potencial de comorbidades associadas à HAS grave, que clinicamente caracterizam a emergência hipertensiva

Answer 31

urgência hipertensiva via oral sempre que a criança/adolescente estiver em condição que permitam o uso dessa via. Na emergência hipertensiva a medicação anti-hipertensiva deve ser iniciada por via endovenosa, a PA deve ser reduzida em não mais de 25% da redução prevista nas primeiras 8 horas, com o restante da redução pressórica estabelecida nas próximas 24-48 horas. A meta terapêutica da crise hipertensiva consiste em atingir valores de PA próximos ao percentil 95.

Answer 32

O manejo da HA grave no período neonatal deve ser preferencialmente realizado com agentes de ação rápida, em infusão contínua. Como anteriormente mencionado, não é conveniente que a introdução de um agente hipotensor leve a uma queda abrupta de PA. Idealmente, deve-se planejar a redução dos valores de PA em 30% nas primeiras 6 horas, 30% nas 24-36 horas seguintes e 30% entre 48-72 horas, tendo como meta PA em torno do percentil 95. método preferido de monitorização da pressão arterial é contínuo, usando medida intra-arterial, mas, se essa metodologia estiver indisponível, controle com medidas oscilométricas a cada 10 minutos é recomendado. Caso medicamentos de infusão contínua não estejam disponíveis em um primeiro momento, a terapêutica pode ser iniciada com medicamentos endovenosos em bolo ou mesmo com hipotensores de uso oral.

Answer 33

IECA: Benazepril (≥ 6 anos) , Captopril (Recém-nascidos e crianças), Enalapril ( ≥ 1 mês), Lisinopril (≥ 6 anos), Ramipril BRA: irbersartan (6-12 anos ≥ 13 anos), losartan(≥ 6 anos) , valsartan (≥ 6 anos) Diuréticos tiazídicos: Clortalidona, Clorotiazida,Hidroclorotiazida BCC: Anlodipina (1-5 anos ≥ 6 anos) , Felodipina (≥ 6 anos), Isradipina, Nifedipina liberação prolongada

Answer 34

Ieca Contraindicações: gravidez, angioedema Efeitos adversos comuns: tosse, dor de cabeça, tontura, astenia Efeitos adversos graves: hipercalemia, lesão renal aguda, angioedema, toxicidade fetal BRA Contraindicações: gravidez Efeitos adversos comuns: dor de cabeça, tontura Efeitos adversos graves: hipercalemia, lesão renal aguda, toxicidade fetal Diuréticos tiazídicos Contraindicações: anúria Efeitos adversos comuns: tontura, hipocalemia Efeitos adversos graves: disritmias cardíacas, icterícia colestática, diabetes mellitus de novo, pancreatite BCC Contraindicações: hipersensibilidade a BCC Efeitos adversos comuns: rubor, edema periférico, tontura Efeitos adversos graves: angioedema

Answer 35

Tabela 9 - CRISE HIPERTENSIVA VER TABELA

Answer 36

Como descrito, a crise hipertensiva pode levar a múltiplas possibilidades de lesão aguda de órgão alvo ou, mais raramente, ao óbito. Essas alterações podem ser reversíveis após o controle da crise hipertensiva, mas, dependendo do tipo de acometimento, a resolução do agravo agudo não devolve ao órgão acometido sua função plena. Uma redução intensa e abrupta da PA durante o manejo terapêutico da crise hipertensiva pode levar a exacerbação da lesão de órgão alvo, devendo, portanto, ser evitada. Essa complicação é mais frequente na hipertensão crônica em que, por autorregulação compensatória do fluxo sanguíneo cerebral, o fluxo sanguíneo cerebral se mantém estável mesmo com valores mais elevados de PA sistêmica. Nessa condição, a redução abrupta da PA leva a hipoperfusão cerebral, enquanto a redução mais lenta dos níveis de PA favorece o restabelecimento da relação fluxo-pressão, permitindo o equilíbrio da perfusão cerebral em condições de PA mais próximas ao desejável (percentil 95). Entre as complicações associadas ao controle abrupto de PA na crise hipertensiva estão a perda visual transitória ou permanente, injúria renal aguda transitória e mielopatia isquêmica transitória.

Answer 37

Extensão do acometimento crônico de órgãos alvo quando do diagnóstico da crise hipertensiva. Manejo imediato e adequado da crise hipertensiva evitando a instalação de lesões agudas de órgãos alvo por falta ou excesso de tratamento. Manutenção de níveis pressóricos adequados após o controle da crise hipertensiva, em longo prazo

Answer 38

dosagem adequada de medicação, adequação dietética e de nível de atividade física, importância do fumo e álcool como fatores de risco de HA, identificação dos sintomas de alerta e monitoramento apropriado da PA no domicílio (incluindo o tamanho do manguito).