Caso 3: Febre reumática Flashcards
o que é a FR
porque ocorre
etiologia
A FR é uma doença inflamatória que ocorre como manifestação tardia de uma faringotonsilite causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBHA) (Streptococcus pyogenes).
Embora a X seja a manifestação mais comum, é a Y que pode levar a lesões irreversíveis – a Z –, responsável pela alta morbimortalidade e por consideráveis gastos do sistema de saúde, em especial nas correções de sequelas orovalvulares.
X: artrite
Y: cardite
Z: cardiopatia reumática crônica (CRC)
EPIDEMIOLOGIA FR
A FR é a doença reumática mais comum em crianças brasileiras, acometendo ambos os sexos. O primeiro surto de FR e suas recidivas ocorrem principalmente no paciente em idade escolar e no adolescente, sendo raros os diagnosticados antes dos 5 anos e infrequentes depois dos 15 ou na vida adulta.
O baixo nível socioeconômico e o grande número de pessoas coabitando em um pequeno cômodo facilitam a disseminação da infecção estreptocócica e justificam a grande frequência da doença em hospitais públicos.
ETIOPATOGENIA FR
-para ocorrer a FR além da infecção pela cepa precisa de que
- hipotese para explicar os mecanismos patogenicos
O EBHA é responsável por cerca de 20% das faringotonsilites diagnosticadas em crianças. Existem dezenas de sorotipos de estreptococo, classificados de acordo com o tipo de proteína M presente na parede da bactéria.
O modelo etiopatogênico da FR sugere que, além da infecção por cepa reumatogênica, há necessidade de um hospedeiro geneticamente suscetível, já que a doença não ocorre em todas as pessoas infectadas e a história de FR é mais frequente em algumas famílias.
A hipótese mais aceita para explicar os mecanismos patogênicos pelos quais o estreptococo poderia ser considerado reumatogênico baseia-se na hipótese do mimetismo molecular, em que certos epítopos do estreptococo seriam imunologicamente semelhantes a determinantes antigênicos do hospedeiro, capazes de induzir uma resposta imunológica humoral ou celular
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da FR se baseia em manifestações clínicas e exames laboratoriais, mas nem sempre é fácil.
Atualmente o diagnóstico é considerado na presença de sinais maiores, sinais menores e evidência de infecção de estreptococcia prévia.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES
Não é possível fazer diagnóstico de FR sem ter ao menos a presença de um dos 5 sinais maiores:
Artrite, cardite, coreia, nódulos subcutâneos e eritema marginado.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES - ARTRITE
definição
epidemiologia
manifestação
A artrite é definida pela presença de edema na articulação ou, na falta deste, pela associação de dor e limitação do movimento.
A artrite é a forma mais frequente de apresentação da FR, ocorrendo em 70% dos casos
Acomete principalmente as grandes articulações (joelhos, tornozelos, punhos, cotovelos e ombros) e raramente as pequenas articulações das mãos e pés.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES - ARTRITE
qual forma mais clássica
A forma clássica é a oligoartrite ou poliartrite migratória (em média 6 articulações), com evolução assimétrica, permanecendo 1-5 dias em cada articulação em um surto total que dura em média 1-3 semanas.
Não é comum apresentar grande aumento de volume articular ou eritema, mas a dor aos movimentos é intensa e, às vezes, incapacitante. Durante a evolução, enquanto a artrite atinge o máximo de sua sintomatologia em uma articulação, está apenas começando em outra ou outras, dando a impressão de que a artrite está migrando.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES - ARTRITE
qual característica importante em relação a respostas aos anti inflamatórios não hormonais
Uma característica importante é a rápida resposta aos anti-inflamatórios não hormonais (AINH), que em 24 horas fazem cessar a dor, e em 2-3 dias, as demais reações inflamatórias. Isso explica a razão de não se prescrever AINH nos primeiros dias de artrite em casos duvidosos, impedindo que se observe o caráter migratório característico que facilita o diagnóstico. A duração do surto de artrite raramente ultrapassa 4 semanas e regride sem deixar sequelas.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES - ARTRITE
No Brasil e em outros países, vários serviços de reumatologia pediátrica têm chamado a atenção para quadros atípicos de manifestações articulares em cerca de 1/3 a 2/3 dos pacientes.3 São descritos:6
menor período de latência (7-10 dias), artrite aditiva, monoartrite, envolvimento de pequenas articulações e da coluna, duração mais prolongada e má resposta aos AINH.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- CARDITE
-características
- quando costuma a ser diagnosticada
principal característica diagnóstica
A cardite é diagnosticada em metade dos casos. Essa grave complicação pode vir isolada ou associada a outros critérios maiores.
Costuma ser diagnosticada nas 3 primeiras semanas da fase aguda, e a principal característica diagnóstica é o envolvimento endocárdico, caracterizado por sopro audível em 40-50% dos pacientes
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- CARDITE
quais valvulas mais acometidas qual tipo de lesão e como se caracteriza no exame fisico
As válvulas mais acometidas são mitral e aórtica, e, durante o surto agudo, a lesão é de regurgitação.
A regurgitação mitral caracteriza-se pelo sopro holosisstólico, mais audível no ápice, com irradiação para a axila e abafamento da primeira bulha. É de alta frequência e não muda com a respiração ou posição. Pode estar acompanhada do sopro de Carey-Coombs, apical, mesodiastólico, de baixa frequência e resulta do fluxo sanguíneo aumentado através da válvula mitral, durante a fase de enchimento ventricular.
O sopro de regurgitação aórtica é protodiastólico, de alta frequência, decrescendo, e mais bem audível na borda esternal esquerda.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- CARDITE
evolução e sequelas
A evolução da cardite dura em média 1-3 meses. O sopro desaparece em 70% dos casos, mas 30% dos pacientes evoluirão com sequelas, a CRC.A evolução da cardite dura em média 1-3 meses. O sopro desaparece em 70% dos casos, mas 30% dos pacientes evoluirão com sequelas, a CRC.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- CARDITE
o que é a cardite silenciosa ou subclínica e com qual exames podemos identificar
Com auxílio de ecocardiograma, mesmo na ausência de sopro, atualmente é possível identificar lesão valvar, denominada cardite silenciosa ou cardite subclínica.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- CARDITE
o que é a pancardite
casos mais graves de cardite podem se manifestar como uma pancardite, com envolvimento não só do endocárdio, mas também do pericárdio e do miocárdio. Entretanto, a pericardite e/ou miocardite não serão observadas na ausência de lesão valvar.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- CARDITE
como a reccorrencia de cardite é suspeitada
A recorrência de cardite é suspeitada quando se detecta um sopro novo ou o aumento da intensidade de sopros preexistentes, atrito ou derrame pericárdico, aumento de área cardíaca ou insuficiência cardíaca associada a evidência de estreptococcia anterior.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- CARDITE
quais as manifestações clinicas ic
quem acontece?
exame fisico? sintomas?
Apenas 5-10% dos casos manifestam-se inicialmente por insuficiência cardíaca. Geralmente são crianças pequenas ou pacientes com recidivas e portadores de lesões hemodinamicamente significativas. As queixas são de dispneia, tosse, dor torácica e anorexia. Os achados do exame físico incluem taquicardia, hepatomegalia, ritmo de galope, edema e estertores pulmonares.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- COREIA
o que é e quais seus outros nomes
periodo de latencia
A coreia da FR, também conhecida como coreia de Sydenham ou “dança de São Vito”, reflete o envolvimento do sistema nervoso central e está presente em 5-36% dos pacientes. É considerada uma manifestação tardia, já que, frequentemente, o período de latência pode ser mais longo que o das manifestações precedentes, variando entre 1 e 6 meses
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- COREIA
como pode se apresentar ao diagnóstico
Pode apresentar-se ao diagnóstico como uma síndrome hipotônica e hipercinética, como manifestação única da doença (um só sinal maior) e por já serem negativos os exames laboratoriais que indicariam a presença de atividade inflamatória e/ou a evidência da estreptococcia prévia.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- COREIA
manisfestações clinicas
manifestações clínicas da coreia se instalam de maneira insidiosa, geralmente em um período de 1-4 semanas, algumas vezes com alteração comportamental (desatenção, labilidade emocional) antecedendo os movimentos rápidos, incoordenados, arrítmicos e involuntários. Os movimentos são mais facilmente observados na face e nas extremidades dos membros. A escrita torna-se confusa, o acometimento da musculatura bucofaríngea pode dar origem a distúrbios da fala (disartria) e da deglutição (disfagia). Os movimentos são exacerbados por estresse, esforço físico, cansaço e desaparecem com o sono. Às vezes o paciente consegue conter os movimentos durante alguns minutos, mas logo em seguida volta a fazer caretas, elevar as sobrancelhas, virar o rosto e não controlar os movimentos dos membros.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- COREIA
sobre a intensidade e localização dos movimetos
- o que é coreia mole
A intensidade e a localização dos movimentos coreicos determinam prejuízos de função que podem situar-se inicialmente em um hemicorpo (hemicoreia) e depois se generalizar. A hipotonia muscular pode ser mais intensa que a hipercinesia e configurar o quadro de “coreia mole”. Se isso ocorrer em apenas um lado do corpo, pode dar a falsa impressão de se tratar de hemiplegia.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- COREIA
evolução
coreia é uma condição autolimitada cuja evolução varia em média de algumas semanas a 6 meses, com média de 3 meses. A coreia pode recorrer, geralmente associada a infecções intercorrentes, mesmo se o paciente estiver em uso correto de profilaxia e não for infectado por estreptococo. Classicamente, não deixa sequelas
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- NODULOS SUBCUTANEOS
- freq de ocorrencia nos casos
o que são
localização
manifestação e evolução
São manifestações raras, pois ocorrem em apenas 2-5% dos casos, geralmente em pacientes com cardite.
São estruturas arredondadas, de consistência firme, indolores, de distribuição simétrica, em diferentes tamanhos (0,5-2 cm) e em número variável, podendo chegar a dezenas. A pele que os recobre é normal.
Localizam-se em superfícies extensoras das articulações como cotovelos, joelhos, metacarpofalangianas, interfalangianas, em proeminências ósseas do couro cabeludo, escápula e coluna.
O aparecimento dos nódulos geralmente é tardio em relação às outras manifestações, pois costumam aparecer após algumas semanas do início do surto agudo. A evolução é fugaz, em geral duram de 1-2 semanas, raramente mais de 1 mês, sobretudo quando se inicia a corticoterapia para a cardite.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- ERITEMA MARGINADO
características
O eritema marginado é bastante raro (1-3%) e excepcionalmente uma manifestação isolada. Surge geralmente no início da doença, como máculas circulares, ovaladas, róseo-pálidas, que se expandem centrifugamente, deixando uma área central clara, com margem externa serpiginosa bem delimitada e contornos internos mal definidos. Não é pruriginoso, tem duração transitória (minutos ou horas), podendo aparecer em alguns dias e desaparecer em outros.
