Caso 3: Febre reumática Flashcards
o que é a FR
porque ocorre
etiologia
A FR é uma doença inflamatória que ocorre como manifestação tardia de uma faringotonsilite causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBHA) (Streptococcus pyogenes).
Embora a X seja a manifestação mais comum, é a Y que pode levar a lesões irreversíveis – a Z –, responsável pela alta morbimortalidade e por consideráveis gastos do sistema de saúde, em especial nas correções de sequelas orovalvulares.
X: artrite
Y: cardite
Z: cardiopatia reumática crônica (CRC)
EPIDEMIOLOGIA FR
A FR é a doença reumática mais comum em crianças brasileiras, acometendo ambos os sexos. O primeiro surto de FR e suas recidivas ocorrem principalmente no paciente em idade escolar e no adolescente, sendo raros os diagnosticados antes dos 5 anos e infrequentes depois dos 15 ou na vida adulta.
O baixo nível socioeconômico e o grande número de pessoas coabitando em um pequeno cômodo facilitam a disseminação da infecção estreptocócica e justificam a grande frequência da doença em hospitais públicos.
ETIOPATOGENIA FR
-para ocorrer a FR além da infecção pela cepa precisa de que
- hipotese para explicar os mecanismos patogenicos
O EBHA é responsável por cerca de 20% das faringotonsilites diagnosticadas em crianças. Existem dezenas de sorotipos de estreptococo, classificados de acordo com o tipo de proteína M presente na parede da bactéria.
O modelo etiopatogênico da FR sugere que, além da infecção por cepa reumatogênica, há necessidade de um hospedeiro geneticamente suscetível, já que a doença não ocorre em todas as pessoas infectadas e a história de FR é mais frequente em algumas famílias.
A hipótese mais aceita para explicar os mecanismos patogênicos pelos quais o estreptococo poderia ser considerado reumatogênico baseia-se na hipótese do mimetismo molecular, em que certos epítopos do estreptococo seriam imunologicamente semelhantes a determinantes antigênicos do hospedeiro, capazes de induzir uma resposta imunológica humoral ou celular
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da FR se baseia em manifestações clínicas e exames laboratoriais, mas nem sempre é fácil.
Atualmente o diagnóstico é considerado na presença de sinais maiores, sinais menores e evidência de infecção de estreptococcia prévia.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES
Não é possível fazer diagnóstico de FR sem ter ao menos a presença de um dos 5 sinais maiores:
Artrite, cardite, coreia, nódulos subcutâneos e eritema marginado.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES - ARTRITE
definição
epidemiologia
manifestação
A artrite é definida pela presença de edema na articulação ou, na falta deste, pela associação de dor e limitação do movimento.
A artrite é a forma mais frequente de apresentação da FR, ocorrendo em 70% dos casos
Acomete principalmente as grandes articulações (joelhos, tornozelos, punhos, cotovelos e ombros) e raramente as pequenas articulações das mãos e pés.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES - ARTRITE
qual forma mais clássica
A forma clássica é a oligoartrite ou poliartrite migratória (em média 6 articulações), com evolução assimétrica, permanecendo 1-5 dias em cada articulação em um surto total que dura em média 1-3 semanas.
Não é comum apresentar grande aumento de volume articular ou eritema, mas a dor aos movimentos é intensa e, às vezes, incapacitante. Durante a evolução, enquanto a artrite atinge o máximo de sua sintomatologia em uma articulação, está apenas começando em outra ou outras, dando a impressão de que a artrite está migrando.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES - ARTRITE
qual característica importante em relação a respostas aos anti inflamatórios não hormonais
Uma característica importante é a rápida resposta aos anti-inflamatórios não hormonais (AINH), que em 24 horas fazem cessar a dor, e em 2-3 dias, as demais reações inflamatórias. Isso explica a razão de não se prescrever AINH nos primeiros dias de artrite em casos duvidosos, impedindo que se observe o caráter migratório característico que facilita o diagnóstico. A duração do surto de artrite raramente ultrapassa 4 semanas e regride sem deixar sequelas.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES - ARTRITE
No Brasil e em outros países, vários serviços de reumatologia pediátrica têm chamado a atenção para quadros atípicos de manifestações articulares em cerca de 1/3 a 2/3 dos pacientes.3 São descritos:6
menor período de latência (7-10 dias), artrite aditiva, monoartrite, envolvimento de pequenas articulações e da coluna, duração mais prolongada e má resposta aos AINH.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- CARDITE
-características
- quando costuma a ser diagnosticada
principal característica diagnóstica
A cardite é diagnosticada em metade dos casos. Essa grave complicação pode vir isolada ou associada a outros critérios maiores.
Costuma ser diagnosticada nas 3 primeiras semanas da fase aguda, e a principal característica diagnóstica é o envolvimento endocárdico, caracterizado por sopro audível em 40-50% dos pacientes
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- CARDITE
quais valvulas mais acometidas qual tipo de lesão e como se caracteriza no exame fisico
As válvulas mais acometidas são mitral e aórtica, e, durante o surto agudo, a lesão é de regurgitação.
A regurgitação mitral caracteriza-se pelo sopro holosisstólico, mais audível no ápice, com irradiação para a axila e abafamento da primeira bulha. É de alta frequência e não muda com a respiração ou posição. Pode estar acompanhada do sopro de Carey-Coombs, apical, mesodiastólico, de baixa frequência e resulta do fluxo sanguíneo aumentado através da válvula mitral, durante a fase de enchimento ventricular.
O sopro de regurgitação aórtica é protodiastólico, de alta frequência, decrescendo, e mais bem audível na borda esternal esquerda.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- CARDITE
evolução e sequelas
A evolução da cardite dura em média 1-3 meses. O sopro desaparece em 70% dos casos, mas 30% dos pacientes evoluirão com sequelas, a CRC.A evolução da cardite dura em média 1-3 meses. O sopro desaparece em 70% dos casos, mas 30% dos pacientes evoluirão com sequelas, a CRC.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- CARDITE
o que é a cardite silenciosa ou subclínica e com qual exames podemos identificar
Com auxílio de ecocardiograma, mesmo na ausência de sopro, atualmente é possível identificar lesão valvar, denominada cardite silenciosa ou cardite subclínica.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- CARDITE
o que é a pancardite
casos mais graves de cardite podem se manifestar como uma pancardite, com envolvimento não só do endocárdio, mas também do pericárdio e do miocárdio. Entretanto, a pericardite e/ou miocardite não serão observadas na ausência de lesão valvar.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- CARDITE
como a reccorrencia de cardite é suspeitada
A recorrência de cardite é suspeitada quando se detecta um sopro novo ou o aumento da intensidade de sopros preexistentes, atrito ou derrame pericárdico, aumento de área cardíaca ou insuficiência cardíaca associada a evidência de estreptococcia anterior.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- CARDITE
quais as manifestações clinicas ic
quem acontece?
exame fisico? sintomas?
Apenas 5-10% dos casos manifestam-se inicialmente por insuficiência cardíaca. Geralmente são crianças pequenas ou pacientes com recidivas e portadores de lesões hemodinamicamente significativas. As queixas são de dispneia, tosse, dor torácica e anorexia. Os achados do exame físico incluem taquicardia, hepatomegalia, ritmo de galope, edema e estertores pulmonares.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- COREIA
o que é e quais seus outros nomes
periodo de latencia
A coreia da FR, também conhecida como coreia de Sydenham ou “dança de São Vito”, reflete o envolvimento do sistema nervoso central e está presente em 5-36% dos pacientes. É considerada uma manifestação tardia, já que, frequentemente, o período de latência pode ser mais longo que o das manifestações precedentes, variando entre 1 e 6 meses
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- COREIA
como pode se apresentar ao diagnóstico
Pode apresentar-se ao diagnóstico como uma síndrome hipotônica e hipercinética, como manifestação única da doença (um só sinal maior) e por já serem negativos os exames laboratoriais que indicariam a presença de atividade inflamatória e/ou a evidência da estreptococcia prévia.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- COREIA
manisfestações clinicas
manifestações clínicas da coreia se instalam de maneira insidiosa, geralmente em um período de 1-4 semanas, algumas vezes com alteração comportamental (desatenção, labilidade emocional) antecedendo os movimentos rápidos, incoordenados, arrítmicos e involuntários. Os movimentos são mais facilmente observados na face e nas extremidades dos membros. A escrita torna-se confusa, o acometimento da musculatura bucofaríngea pode dar origem a distúrbios da fala (disartria) e da deglutição (disfagia). Os movimentos são exacerbados por estresse, esforço físico, cansaço e desaparecem com o sono. Às vezes o paciente consegue conter os movimentos durante alguns minutos, mas logo em seguida volta a fazer caretas, elevar as sobrancelhas, virar o rosto e não controlar os movimentos dos membros.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- COREIA
sobre a intensidade e localização dos movimetos
- o que é coreia mole
A intensidade e a localização dos movimentos coreicos determinam prejuízos de função que podem situar-se inicialmente em um hemicorpo (hemicoreia) e depois se generalizar. A hipotonia muscular pode ser mais intensa que a hipercinesia e configurar o quadro de “coreia mole”. Se isso ocorrer em apenas um lado do corpo, pode dar a falsa impressão de se tratar de hemiplegia.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- COREIA
evolução
coreia é uma condição autolimitada cuja evolução varia em média de algumas semanas a 6 meses, com média de 3 meses. A coreia pode recorrer, geralmente associada a infecções intercorrentes, mesmo se o paciente estiver em uso correto de profilaxia e não for infectado por estreptococo. Classicamente, não deixa sequelas
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- NODULOS SUBCUTANEOS
- freq de ocorrencia nos casos
o que são
localização
manifestação e evolução
São manifestações raras, pois ocorrem em apenas 2-5% dos casos, geralmente em pacientes com cardite.
São estruturas arredondadas, de consistência firme, indolores, de distribuição simétrica, em diferentes tamanhos (0,5-2 cm) e em número variável, podendo chegar a dezenas. A pele que os recobre é normal.
Localizam-se em superfícies extensoras das articulações como cotovelos, joelhos, metacarpofalangianas, interfalangianas, em proeminências ósseas do couro cabeludo, escápula e coluna.
O aparecimento dos nódulos geralmente é tardio em relação às outras manifestações, pois costumam aparecer após algumas semanas do início do surto agudo. A evolução é fugaz, em geral duram de 1-2 semanas, raramente mais de 1 mês, sobretudo quando se inicia a corticoterapia para a cardite.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- ERITEMA MARGINADO
características
O eritema marginado é bastante raro (1-3%) e excepcionalmente uma manifestação isolada. Surge geralmente no início da doença, como máculas circulares, ovaladas, róseo-pálidas, que se expandem centrifugamente, deixando uma área central clara, com margem externa serpiginosa bem delimitada e contornos internos mal definidos. Não é pruriginoso, tem duração transitória (minutos ou horas), podendo aparecer em alguns dias e desaparecer em outros.
DIAGNOSTICO - SINAIS MAIORES- ERITEMA MARGINADO
destribuição pelo corpo
Lesões isoladas tomam um aspecto anular enquanto a coalescência de diversas lesões resulta em formas bizarras, circinadas, irregulares. As lesões distribuem-se pelo tronco, abdome, porção proximal dos membros inferiores e superiores, geralmente não ultrapassam cotovelos e joelhos e não estão presentes na face. Dificilmente são percebidas em pacientes com pele escura. O eritema marginado pode persistir ou recorrer durante meses, mesmo quando outras manifestações clínicas e laboratoriais já cessaram.
DIAGNOSTICO -SINAIS MENORES
quais são 4
Febre
Artralgia
Intervalo PR
Provas inflamatórias
DIAGNOSTICO -SINAIS MENORES - FEBRE
geralmente acompanhada por que?
responde a. aine?
febre e cardite? febre e coreia?
A febre geralmente está presente na artrite e acompanha-se de mal-estar, prostração e palidez. Pode ser alta (38-39 ºC), mas se torna mais baixa com o passar dos dias, podendo durar 2-3 semanas e desaparecer mesmo sem tratamento. A resposta aos anti-inflamatórios é muito rápida. Pacientes com cardite podem cursar com febre baixa, enquanto aqueles com coreia pura são afebris
DIAGNOSTICO -SINAIS MENORES - ARTRALGIA
caracteristicas: articulacoes, simetria, associacao a um sinal maior
condição para ser sinal menor
A artralgia costuma envolver as grandes articulações. A presença de poliartralgia migratória, assimétrica, envolvendo grandes articulações, é sugestiva de FR e frequentemente está associada a cardite. A dor geralmente é de grande intensidade. Não pode ser usada como critério menor para o diagnóstico quando a artrite está presente.
DIAGNOSTICO -SINAIS MENORES - INTERVALO PR
quando solicitar ecg?
Aumento do espaço PR não é específico de FR, podendo estar presente na FR com e sem cardite, mas também pode existir em pessoas normais. O eletrocardiograma deve sersolicitado em todos os pacientes com suspeita de FR e depois repetido para registrar o retorno à normalidade.
DIAGNOSTICO -SINAIS MENORES - PROVAS INFLAMATÓRIAS
As reações de fase aguda, como aumentos da velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa e alfa-1 glicoproteína, refletem apenas uma resposta inflamatória do organismo que pode surgir em qualquer condição infecciosa ou imunoinflamatória. Na FR, ajudam a monitorar a presença e a evolução do processo inflamatório.
A velocidade de hemossedimentação se eleva nas primeiras semanas. Pode estar superestimada na presença de anemia e subestimada na presença de insuficiência cardíaca. A proteína C-reativa se eleva no início da fase aguda e é a primeira a se negativar, voltando a níveis normais após 2 semanas. A alfa-1 glicoproteína e a alfa-2 globulina se elevam na fase aguda e se mantêm elevadas durante o processo inflamatório, sendo úteis para acompanhar a regressão da doença.
DIAGNOSTICO- EVIDENCIA DE ESTROPTOCOCCIA PREVIA
HEMOGRAMA
A FR se inicia por uma infecção da orofaringe causada pelo EBHA, mas esta pode ser assintomática. Portanto, a história de infecção de garganta e o período de latência nem sempre são observados.
Segundo os critérios de Jones, o diagnóstico de FR requer a comprovação laboratorial de uma infecção estreptocócica prévia por meio de cultura de orofaringe positiva para Streptococcus pyogenes (presente em apenas 20-30% dos casos por se tratar de manifestação tardia), de teste rápido para detecção de antígeno estreptocócico, ou a presença de elevados títulos de anticorpos antiestreptocócicos como a antiestreptolisina O (ASO) em 80% dos casos.
os casos com ASO normal, anti-DNase B pode elevar a positividade para 95% e permanecer positivo por mais tempo. É necessário considerar que uma única verificação de ASO pode ser insuficiente, já que a elevação se inicia no final da primeira semana da infecção estreptocócica e atinge o valor máximo após 3-4 semanas. Se o período de latência for muito curto e os níveis iniciais forem normais, a primeira análise poderá dar a impressão de falta de resposta anticórpica. Por esse motivo, recomenda-se a repetição da dosagem após 15 dias do primeiro teste. Na avaliação da ASO, deve-se ainda atentar para o fato de que esses anticorpos cairão lentamente ao longo dos meses, em geral 3 meses, mas em alguns pacientes persistirão elevados por anos.
O hemograma é pouco expressivo, podendo eviden-ciar anemia normocítica normocrômica ou microcítica hipocrômica, discreta leucocitose e desvio à esquerda. O
hemograma é importante no diagnóstico diferencial com outras doenças como anemia falciforme, lúpus eritema-toso sistêmico, leucemias etc.
INTERPRETAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE JONES OMS
A probabilidade diagnóstica do primeiro episódio de FR é alta na presença de
A probabilidade diagnóstica do primeiro episódio de FR é alta na presença de dois sinais maiores ou de um sinal maior e dois menores, desde que apoiados pela evidência de infecção estreptocócica prévia
Na cardite indolente, as manifestações clínicas iniciais são pouco expressivas, e, muitas vezes, quando o paciente procura o médico, podem ser a única evidência de FR, com exames de fase aguda e títulos de anticorpos antiestreptocócicos normais. Nos casos de história de surto agudo prévio ou de cardiopatia crônica comprovada, o diagnóstico de recorrência pode ser baseado em
Nos casos de história de surto agudo prévio ou de cardiopatia crônica comprovada, o diagnóstico de recorrência pode ser baseado em apenas um sinal maior ou em vários sinais menores ou, simplesmente, em dois sinais menores pelo critério da OMS. A raridade de outras etiologias para coreia em crianças torna sua presença quase sinônimo de FR, mesmo na ausência de outros critérios ou da comprovação de estreptococcia prévia.
Quadro 1 Critérios da OMS (2004) para o diagnóstico do primeiro episódio de FR, recorrências e cardiopatia reumática crônica
PRIMEIRO EPISODIO DE FR
Dois critérios maiores ou um maior e dois menores, associados à evidência de infecção estreptocócica anterior
Quadro 1 Critérios da OMS (2004) para o diagnóstico do primeiro episódio de FR, recorrências e cardiopatia reumática crônica
Recorrência de FR em paciente sem doença cardíaca reumática estabelecida
Dois critérios maiores ou um maior e dois menores ou três menores, associados à evidência de infecção estreptocócica anterior
Quadro 1 Critérios da OMS (2004) para o diagnóstico do primeiro episódio de FR, recorrências e cardiopatia reumática crônica
Recorrência de FR em paciente com doença cardíaca reumática estabelecida
Dois critérios menores mais a evidência de infecção estreptocócica anterior
Quadro 1 Critérios da OMS (2004) para o diagnóstico do primeiro episódio de FR, recorrências e cardiopatia reumática crônica
Coreia de Sydenham.
Cardite reumática de início insidioso.
Cardite reumática de início insidioso.
Não é exigida a presença de outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior
Quadro 1 Critérios da OMS (2004) para o diagnóstico do primeiro episódio de FR, recorrências e cardiopatia reumática crônica
Lesões valvares crônicas de CRC, diagnóstico inicial de estenose mitral pura ou dupla lesão mitral e/ou doença na valva aórtica, com características de envolvimento reumático
Não há necessidade de critérios adicionais para o diagnóstico de CRC
Nas populações de alto risco de FR quais 2 sintomas podem ser considerados sinais maiores
a poliartralgia migratória ou a monoartrite podem ser considerados sinais maiores
Quadro 2 Critérios de Jones revisados pela American Heart Association
OLHAR TABELA
OLHAR TABELA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Quadro 3 Principais diagnósticos diferenciais da FR baseados nos sinais maiores dos critérios de Jones
olhar tabela
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TRATAMENTO
São dois os objetivos do tratamento da FR:
erradicar o estreptococo que ainda pode estar presente e tratar as manifestações clínicas da doença.
TRATAMENTO - Erradicação do estreptococo
quando trata? com que?
Todas as formas de apresentação da FR, inclusive a coreia pura, mesmo com culturas negativas, devem ser tratadas com a penicilina G benzatina.
Outros antibióticos bactericidas podem ser usados, principalmente em pacientes alérgicos à penicilina (Quadro 4).
TRATAMENTO- ARTRITE
A artrite deve ser tratada com AINH: ácido acetilsalicílico ou, igualmente eficazes e com menos efeitos adversos, ibuprofeno ou naproxeno
Após a melhora clínica as doses podem ser reduzidas e retiradas.
TRATAMENTO- CARDITE
A recomendação atual é tratar todas as cardites com glicocorticoide. Se existir associação a artrite, os AINH serão desnecessários, pois o efeito anti-inflamatório do esteroide será superior. Nos casos de cardite moderada e grave, o acompanhamento com cardiologista pediatra deve ser iniciado na fase aguda e mantido a longo prazo.
A dose plena deve ser mantida nas 2-3 primeiras semanas, podendo ser fracionada em 2-3 vezes ao dia nos casos graves. Posteriormente, procede-se à redução das doses em 20% a cada semana, administradas em dose única pela manhã, de acordo com a melhora clínica e laboratorial. De modo geral, com esse esquema, a droga será retirada totalmente em cerca de 12 semanas na cardite grave e em 4-8 semanas na cardite leve, coincidindo com a normalização das provas laboratoriais de atividade inflamatória (proteína C-reativa, velocidade de hemossedimentação e alfa-1-glicoproteína).
PREDNISONA OU PREDNISOLONA
TRATAMENTO- CARDITE- IC LEVE OU MODERADA
INDICAÇÃO DE CIRURGIA
Nos casos de insuficiência cardíaca leve ou moderada, pode ser necessário incluir restrição hídrica, diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) e digoxina.
Cirurgia cardíaca em plena fase aguda pode ser necessária na cardite refratária com lesão valvar grave, principalmente em casos de ruptura de cordas tendíneas ou perfuração de cúspides valvares
TRATAMENTO - COREIA
HALOPERIDOL antipisicotico
ÁCIDO VALPROICO anticonvulsionante
CARBAMAZEPINA antiepileptico
PREDNISONA - reduz o tempo de evolução
REPOUSO E MONITORAÇÃO DA RESPOSTA TEREPEUTICA ( geral e cardite (3))
Na artrite, geralmente o repouso durará menos de 2 semanas, pois o paciente melhora rapidamente com a medicação. Nos casos de cardite moderada ou grave, o repouso deve ser de 4 semanas e o retorno às atividades habituais será gradual, baseado na melhora clínica e laboratorial. Na coreia de grande intensidade ou com muita hipotonia, o repouso será de acordo com as manifestações clínicas.
A avaliação da resposta terapêutica avalia a regressão das manifestações clínicas e a normalização das provas de atividade inflamatória (VHS e proteína C-reativa), que devem ser repetidas a cada 15 dias. Nos pacientes com cardite, recomenda-se a realização de ecocardiograma, radiografia do tórax e eletrocardiograma após 4 semanas do início do quadro.
ṕrofilaxia
importante por conta de uma manifestação da doença: x
já que as outras não deixam sequela
lesão cardíaca definitiva
profilaxia
tem 2 meios de prevenção FR:
profilaxia primária
profilaxia secundária
profilaxia
explique de modo geral profilaxia primária (quem trata)
representada pelo tratamento das tonsilites estreptocócicas de toda a população, já que não sabemos quem é o indivíduo predisposto,
profilaxia
explique de modo geral profilaxia secundária (quem trata)
profilaxia secundária, que visa impedir uma nova estreptococcia no indivíduo que já teve um surto de FR, portanto já identificado como indivíduo suscetível
Profilaxia primária
vacina?
Infelizmente não existe vacina antiestreptocócica. Cerca de 50% das faringotonsilites são assintomáticas e não serão diagnosticadas e tratadas adequadamente, colocando o paciente em risco, apesar de todos os esforços
Profilaxia primária
tratamento preconizado:
O tratamento de eleição preconizado é a penicilina G benzatina, já que apresenta a vantagem de ser necessária apenas uma dose, eliminando os possíveis problemas de adesão; tem baixo custo, mas há o inconveniente de dor.
profilaxia primária
Outras opções de tratamento antibiótico seriam semelhantes às recomendadas para o tratamento de erradicação da estreptococcia
3-cilinas
Penicilina V fenoximetilpenicilina/VO
Amoxicilina/VO
Ampicilina/VO
profilaxia primária
Outras opções de tratamento antibiótico seriam semelhantes às recomendadas para o tratamento de erradicação da estreptococcia
-> Em caso de alergia a penicilina 4
Estearato de eritromicina/VO
Clindamicina/VO
Azitromicina/VO
Cefalexina
profilaxia secundária (ver quadro 6)
quando começa?
qual esquema clássico?
inicia em todos os pacientes que receberam diagnóstico de FR, pois um novo surto pode se manifestar com lesão cardíaca ou agravar lesão preexistente
penicilina g benzatina a cada 3 semanas na dose de 600.000 U em paciente até 20 kg e de 1.200.000 U para aqueles de peso superior.
Profilaxia secundária
o que pode associar para reduzir dor da aplicação?
qual a alternativa em relação a via?
O uso de 0,5 mL de xilocaína a 2% sem vasoconstritor reduz a dor durante a aplicação e nas primeiras 24 horas, além de não interferir significativamente nos níveis séricos da penicilina.
Se o paciente preferir a penicilina V oral, receberá 2 doses diárias, de 250.000 U, o que é muito difícil de ser conseguido, sem falhas, durante anos seguidos
profilaxia secundária
Outras opções de profilaxia existem para pacientes comprovadamente alérgicos a penicilina, ou alérgicos a penicilina e sulfa; 3 (Quadro 6).
Sulfadiazina (oral)
Estearato de eritromicina (oral)
Azitromicina
profilaxia secundária
qual duração? depende de que? 6
A duração da profilaxia é longa e depende da idade do paciente, do intervalo de tempo depois do último surto, da presença de cardite no surto inicial, do número de recidivas, da condição social e da gravidade da cardiopatia reumática residual
Manter a profilaxia secundária da FR é um desafio na prática clinica diária para otimizar a aderência medicamentosa.9 A família deve ser instruída sobre a gravidade da doença que se pretende evitar, e para tanto o médico deve manter consultas agendadas nas quais se renovam as oportunidades de educação continuada e de confiança no médico
profilaxia secundária
ver quadro 7
Duração da profilaxia secundária da febre reumática
FR sem cardite prévia
Até 21 anos de idade ou 5 anos após o último surto, valendo o que cobrir o maior período
profilaxia secundária
ver quadro 7
Duração da profilaxia secundária da febre reumática
FR com cardite prévia: insuficiência mitral leve residual ou resolução da
lesão valvar
Até 25 anos de idade ou 10 anos após o último surto, valendo o que cobrir o maior período
profilaxia secundária
ver quadro 7
Duração da profilaxia secundária da febre reumática
Lesão valvar residual moderada a severa
Até os 40 anos de idade ou por toda a vida
profilaxia secundária
ver quadro 7
Duração da profilaxia secundária da febre reumática
Após cirurgia valvar
Por toda a vida
o que é a artrite aguda
A artrite aguda pode acometer uma ou mais
articulações, com duração de até seis semanas,
ainda que com duração limitada em múltiplas
articulações e com recorrência, acometendo a
mesma ou articulação aditiva envolvendo outras
articulações
o que é a artrite séptica
epidemio
manifestações
A artrite séptica é a infecção da membrana sinovial, sendo considerada uma emergência médica.
A apresentação clássica da artrite bacteriana é a de
um quadro agudo com febre e sinais inflamatórios (dor, calor, rubor e tumefação) na articulação acometida. Qualquer articulação pode ser envolvida, mas o joelho é acometido em cerca de 50% dos casos.
A frequência é maior em lactentes,
50% antes dos dois anos de idade, com predomínio em meninos (razão 1:2). As articulações
dos membros inferiores, como quadris, joelhos
e tornozelos são acometidas em 75% dos casos
e aquelas das extremidades superiores em 25%
o que é artrite reativa
definição
Artrite reativa por definição é a inflamação
aguda e asséptica das articulações, ocorrendo
durante infecções, mas sem proliferação de microrganismos nas articulações. A suspeita ocorre
quando houver mais de uma articulação acometida e sinais clínicos ou evidência de infecção
extra articular.
A artrite reativa pode ocorrer em qualquer
idade, geralmente, entre sete e 10 dias após infecção gastrointestinal ou genitourinária, acometendo as articulações de membros inferiores
(joelhos, tornozelos e quadris) e associação com
o HLA-B27 positivo
A artrite reativa, historicamente denominada X, é tríade sindrômica
formada por
X: Síndrome de Reiter
uretrite, conjuntivite e artrite
Nos lactentes e pré-escolares a diarreia, causada por Shigella, Salmonella, Yersinia ou Campylobacter,
é mais frequente que a uretrite. Quando a artrite reativa é causada por transmissão sexual em
adolescentes e jovens, pode haver nestes casos a concomitância de infecção por gonococo,
Chlamydia e HIV
Artrite relacionada a leucemias linfoides
características da dor
articulações mais acometidas
queixas e alterações e alterações ao exame físico
Artralgia ou artrite aguda podem ser os sintomas iniciais de leucemias linfoide e mieloide
agudas. A dor é preferencialmente noturna, de
forte intensidade e intermitente. As articulações
mais acometidas são: joelhos, tornozelos e cotovelos. Algumas queixas e alterações ao exame
físico podem sugerir artrite relacionada com neoplasias, como presença de dor intensa e desproporcional ao edema articular e presença de adenomegalias, hepatoesplenomegalia, anemia ou
febre
Nos pacientes com manifestações musculoesqueléticas, adenomegalias e hepatoesplenomegalia, os
linfomas devem ser também excluídos
artrite idiopática juvenil
definição
A AIJ é definida como a artrite que se inicia antes dos 16 anos de idade, com duração maior que 6 semanas, em pelo menos uma articulação, excluindo-se outras artrites de causa conhecida
Há predisposição genética e fatores ambientais que levam a uma resposta inflamatória crônica por desregulação da imunidade inata e adaptativa.
O edema é característico da artrite, com dor e limitação dos movimentos, claudicação e eventualmente podendo ser indolor.
Entre os diagnósticos diferenciais, as infecções e neoplasias são os mais frequentes, e a artrite séptica deve ser considerada mediante uma criança com febre, dor e edema importantes em uma única articulação (monoartrite). Devem-se considerar neoplasias se houver dor óssea, dor difusa em membros, especialmente noturna. A febre reumática deve ser considerada mediante padrão migratório da artrite e sopro, assim como outras infecções menos frequentes ou oportunistas
Artrite relacionado a lupus
Oligoartrite ou poliartrite aguda ou recorrente na apresentação da doença ocorre em até 70% dos pacientes com LESJ. O comprometimento articular é geralmente discreto, autolimitado e habitualmente sem deformidade articular.
Artrite relacionada a hemoglobinopatia
artrite causada por anemia hemolítica:
qual hemoglobinopatia mais comum causar?
tem derrames articulares?
quais sinais e sintomas associados? 4
Das hemoglobinopatias em nosso meio, a anemia falciforme (AF) é a que mais apre-senta queixas musculoesqueléticas. Artralgia e artrite estão em geral associadas a crise de hemólise.
Os derrames articulares costumam ser discretos, com duração máxima de duas semanas.
O sopro cardíaco secundário à anemia pode dificultar o diagnóstico, mi-metizando a febre reumática, mas a hepatoesplenomegalia e a icterícia, juntamente com a presença de hemoglobina S, caracterizam o diagnóstico de AF
