Caso 4: Leucemia e linfoma Flashcards
fLEUCEMIA- INTRODUÇÃO
epidemio geral
e quais tipos mais comuns
As leucemias são as neoplasias malignas mais comuns da infância, correspondendo a aproximadamente 28% de todos os tipos de câncer na faixa etária pediátrica.1 Associadas a outras neoplasias malignas da infância, são as doenças com maior índice de mortalidade no Brasil e nos demais países.
As leucemias linfoides agudas são as mais comuns, correspondendo de 75-80% dos casos, seguidas pelas leucemias mieloides agudas (15-20%). As leucemias mieloides crônicas são incomuns, variando de 2-5% na infância e adolescência
LEUCEMIA- INTRODUÇÃO
A etiologia ainda é desconhecida, entretanto existem fatores de risco que podem estar relacionados às leucemias na infância: 4 topicos no geral
Radiação ionizante: exposição pré-natal a radiografias, irradiação terapêutica.
Agentes quimioterápicos: alquilantes e epipodofilotoxinas aumentam o risco para leucemia mieloide aguda.
Condições genéticas: síndrome de Down, neurofibromatose tipo 1, síndrome de Klinefelter, síndrome de Kostmann, anemia de Fanconi.
Tabagismo paterno e materno
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- EPIDEMIOLOGIA
- faixa etária de maior incidência
- predominio por sexo
A faixa etária de maior incidência é do 2º ao 5º ano de vida, sendo rara no recém-nascido. Há discreto predomínio no sexo masculino (1,2:1).
considerando que as leucemias representam cerca de 28% das neoplasias malignas, e destas aproximadamente 80% correspondem a leucemia linfoide aguda (LLA)
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- biologia e patologia
A LLA é uma neoplasia maligna com origem na medula óssea, decorrente da expansão clonal de células progenitoras, associada a mutações que inibem a apoptose. Em consequência à multiplicação desordenada de células anormais (linfoblastos), ocorre diminuição na produção de precursores de eritrócitos, leucócitos normais e plaquetas.
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- sinais e sintomas são decorrentes de
- evolução
Os sinais e sintomas da LLA são decorrentes da infiltração neoplásica (linfoblastos) na medula óssea e da disseminação dessas células através da corrente sanguínea, para outros órgãos e sistemas.
Geralmente a evolução ocorre em dias ou semanas, com piora gradativa ou mesmo súbita
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- dor óssea características
A dor óssea é frequente, geralmente ocorre em membros, principalmente inferiores, e pode tornar-se muito intensa, impedindo a deambulação. Ocorre em qualquer horário, diurno ou noturno, sendo de difícil controle com analgésicos habituais. Artralgias e eventualmente artrites, resultantes de infiltrações articulares, podem ser confundidas com doenças reumatológicas
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- pode ser visto em RX da acometimento da coluna
Alguns pacientes podem apresentar dor em determinado segmento de coluna vertebral, geralmente toracolombar, e à radiografia pode ser observado colapso vertebral.
Embora o diagnóstico da doença seja realizado pela punção aspirativa de medula óssea (mielograma), as lesões ósseas podem preceder os achados clínicos
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- febre característica e relacionada à
- são comuns na fase inicial da doença
A febre também é um sintoma prevalente, que ocorre em cerca de 50-60% dos casos, sendo uma manifestação relacionada à produção de citocinas pelas células normais ou leucêmicas. Frequentemente pode estar associada a infecção bacteriana, relacionada à neutropenia presente ao diagnóstico
Palidez, astenia, petéquias e equimoses são comuns na fase inicial da doença
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- exame clínico
No exame clínico, além da palidez, fenômenos hemorrágicos e febre, frequentemente se observam hepatomegalia, esplenomegalia e linfonodomegalias generalizadas. Outros órgãos, como timo, rins, pele, ovários, testículos e sistema nervoso central (SNC), também podem estar acometidos. Cerca de 5% das crianças apresentam infiltração no SNC ao diagnóstico, porém raramente apresentam sintomas neurológicos como cefaleia, vômitos, distúrbios visuais ou crises convulsivas
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Pacientes com subtipo de linfoblasto da linhagem de células T podem apresentar
- torna-se imprescidivel realização de qual exame de imagem para pacientes que apresentem essa sintomalogia
Pacientes com subtipo de linfoblasto da linhagem de células T podem apresentar sintomas respiratórios, como tosse, taquipneia e dispneia, devido à presença de massa (aglomerados de linfonodos) no mediastino. Torna-se imprescindível a realização de radiografia de tórax nos pacientes que apresentem essa sintomatologia
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- Exames complementares para o diagnóstico
- características do hemograma 8
Ao diagnóstico o hemograma revela várias alterações sugestivas da doença. A anemia é evidente em praticamente todos os casos, sendo, em geral, normocrômica e normocítica, com diminuição do número de reticulócitos. Pode ser leve, moderada ou grave. O número de leucócitos está quase sempre aumentado, não sendo rara a leucopenia. Em algumas crianças pode ser observada hiperleucocitose, acima de 50 mil leucócitos/mm3, o que indica maior gravidade. Os blastos (linfoblastos) quase sempre serão descritos, em porcentagens variadas. Linfocitose poderá ocorrer, e em grande número de pacientes se observa neutropenia. Considera-se neutropenia grave quando a contagem absoluta de neutrófilos está abaixo de 500/mm3, relacionada a maior risco de infecção. Os outros tipos de leucócitos (eosinófilos, monócitos e basófilos) geralmente estão diminuídos ou ausentes. A trombocitopenia ocorre na maioria dos pacientes, e aproximadamente 75% têm níveis abaixo de 100 mil plaquetas/mm3. Entretanto, trombocitopenia isolada é um evento raro. A gravidade do sangramento se correlaciona ao grau da trombocitopenia
EM RESUMO: anemia, leucócitos aumentados ou hiperleucocitose, blastos descritos, linfocitose, neutropenia, outros tipos de leucócitos diminuidos, trombocitopenia
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- Exames complementares para o diagnóstico
Outras alterações laboratoriais devem ser avaliadas, podendo refletir o grau do excesso da proliferação e destruição das células leucêmicas
são elas:
- primeira avaliação 8
- sorologias 7
- - caso tenha febre 3
Na primeira avaliação deverão ser incluídos ureia, creatinina, eletrólitos, ácido úrico, gasometria, enzimas hepáticas, albumina, desidrogenase lática e sorologias para toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola, herpes simples, vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatites e sífilis. Caso o paciente tenha histórico de febre, também deverão ser solicitadas hemoculturas, uroculturas e proteína C-reativa (PCR)
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- Exames complementares para o diagnóstico
O envolvimento extramedular da doença pode ser detectado clinicamente ou demonstrado por meio de exames e procedimentos específicos. Os sítios mais comuns são 6
Os sítios mais comuns são SNC, testículos, fígado, rins, linfonodos e baço
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- Exames complementares para o diagnóstico
A infiltração no SNC é observada em 5% dos pacientes, sendo analisada por meio do
outros exames que podem ser passados em relação ao SNC
liquor
Eletroencefalograma, tomografia computadoriza e ressonância magnética de crânio e/ou de coluna vertebral podem ser indicados em situações eventuais e específicas, conforme as apresentações clínicas.
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- Exames complementares para o diagnóstico
qual outra sintomatologia pode ser apresentada em relação ao homem e como se manifesta
Doença testicular raramente é demonstrada clinicamente ao diagnóstico e geralmente se manifesta como aumento de volume indolor, sendo mais frequente a unilateral
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- Exames complementares para o diagnóstico
A confirmação do diagnóstico é realizada pelo:
qual valor?
A confirmação do diagnóstico é realizada pelo mielograma, avaliando-se as características citomorfológicas dos blastos. Para o diagnóstico de LLA, devem ser observados no mínimo 25% de linfoblastos na medula óssea.
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- Exames complementares para o diagnóstico
De acordo com a classificação Franco-Americano-Britânica (FAB), existem três subtipos de blastos
qual mais comum
De acordo com a classificação Franco-Americano-Britânica (FAB), existem três subtipos de blastos (L1, L2 e L3), sendo o L1 mais comum e de melhor prognóstico.’
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- Exames complementares para o diagnóstico
qual exame permite confirmar o diagnóstico e possibilita a detecção de doença residual
- qual antígeno mais comum em LLA e está presente em quais tipos de estágios de maturação de precursor B
A imunofenotipagem, empregando-se anticorpos monoclonais e citometria de fluxo, permite confirmar o diagnóstico e possibilita a detecção de doença residual. De acordo com a expressão de imunoglobulina citoplasmática e de superfície, podem ser indicados os três estágios de maturação de precursor B, ou seja, pró-B, pré-B e B maduro. O antígeno CD10 (CALLA: antígeno comum da LLA), presente em 90% das leucemias pró-B e 95% das pré-B, indica bom prognóstico.
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- Exames complementares para o diagnóstico
quais antígenos estão presentes nas leucemias de células T 4
s antígenos CD2, CD3, CD5 e CD7 estão presentes nas leucemias de células T, com prognósticos mais reservados
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- Exames complementares para o diagnóstico
- qual exame complementam a análise dos blastos
Os marcadores citogenéticos e moleculares complementam a análise dos blastos, podendo evidenciar alterações cromossômicas que interferem no prognóstico. Essas alterações podem ser numéricas ou estruturais e acometem cerca de 60-85% dos casos de LLA.
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- Diagnóstico diferencial
Os principais diagnósticos diferenciais incluem artrite reumatoide juvenil, trombocitopenia imune primária, anemia aplástica, mielodisplasia, mononucleose infecciosa e outras infecções, leucemia mieloide aguda, neuroblastoma, linfoma não Hodgkin, rabdomiossarcoma metastático, histiocitose das células de Langerhans e síndromes hemofagocíticas.
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA- TRATAMENTO
O tratamento específico para LLA consiste em quimioterapia sistêmica e intratecal, visando à profilaxia do SNC. O progresso no tratamento está baseado na terapia ajustada ao grupo de risco, com taxas de sobrevida global ultrapassando 85% em muitos centros de tratamento.8
Os estudos moleculares têm permitido identificar alvos terapêuticos com moléculas específicas.3 O transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH) para esses pacientes é indicado em situações específicas, entre elas para as recidivas precoces
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- EPIDEMIOLOGIA
A leucemia mieloide aguda (LMA) é uma neoplasia considerada rara em criança, heterogênea, com vários subtipos celulares. Tem incidência anual aproximada de 7,7 casos/milhão, de 0-14 anos de idade, com um pico de maior incidência em menores de 2 anos de idade e outro pico menor na adolescência (Figura 1).
No Brasil, as taxas estimadas para 2020 foram 6,7 para crianças de 0-14 anos e 6,57 para crianças e adolescentes de 0-19 anos
É o segundo tipo de leucemia na faixa etária pediátrica, correspondendo a 18% dos diagnósticos de leucemia pediátrica.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- EPIDEMIOLOGIA
fatores de risco
Os fatores etiológicos são menos conhecidos, sendo a exposição in utero à radiação ionizante reconhecida como causa de LMA pediátrica. Síndromes genéticas são associadas a LMA, especialmente a síndrome de Down.
Em estudo brasileiro, foi identificada, em pacientes pediátricos com LMA, associação com história familial de câncer em parentes em primeiro grau
Demais fatores de risco estudados são ainda conflitantes, tais como idade paterna, perda gestacional prévia, ordem de nascimento, exposição perinatal ao álcool, tabaco, inibidores de topoisomerase II de origem da dieta, medicamentos, exposição ocupacional com benzeno e pesticidas, alto peso de nascimento e amamentação
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- BIOLOGIA E PATOLOGIA
A LMA é caracterizada por proliferação e diferenciação anormais de células precursoras mieloides da medula óssea, ocasionando produção insuficiente de células sanguíneas maduras normais. Diferentemente da LLA, apresenta grande diversidade morfológica e subtipos biologicamente distintos. Morfologicamente, os blastos podem apresentar características de diferenciação principalmente granulocítica, monocítica, eritroide e megacariocítica. Na ausência de sinais morfológicos de diferenciação, são utilizados marcadores citoplasmáticos e de superfície que indicam a linhagem mieloide, geralmente por imunofenotipagem, utilizando-se anticorpos monocolonais.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- BIOLOGIA E PATOLOGIA
- Os marcadores que definem a linhagem mieloide são:
mieloperoxidase citoplasmática, CD33, CD13, CD117, além dos marcadores específicos de diferenciação monocítica: CD16, CD64, lisozima; diferenciação eritroide: CD235a; e diferenciação megacariocítica: CD41, CD42a, CD61
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- BIOLOGIA E PATOLOGIA
- O que é a leucemia aguda bifenotípica
Em raros casos pode haver coexpressão de antígenos de diferenciação linfoide, podendo caracterizar linhagem ambígua, chamados de leucemia aguda bifenotípica.
Esses casos são desafiadores na definição diagnóstica e condução terapêutica. Dessa forma, a classificação morfológica das leucemias mieloides conforme o grau de diferenciação granulocítica, monocítica, e mais raramente eritroide e megacariocítica, auxilia e direciona na classificação de subtipos específicos e biologicamente diversos de LMA
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- BIOLOGIA E PATOLOGIA
São reconhecidos alguns marcadores citogenéticos e moleculares recorrentes associados a determinados subtipos morfológicos.
Destaca-se a leucemia promielocítica que é e se manifesta com
estaca-se a leucemia promielocítica (previamente chamada de M3), que apresenta em 98% dos casos a translocação t(15,17)(q24;q21), com rearranjo gênico envolvendo os genes PML e do receptor do ácido retinoico RARA. Esse subtipo manifesta-se com coagulopatia grave e que requer abordagem especializada
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- BIOLOGIA E PATOLOGIA
Síndrome mielodisplásica pode preceder o quadro de LMA, mais frequentemente nos adultos, no entanto em pediatria algumas síndromes genéticas são consideradas de risco para o desenvolvimento de LMA, são elas 11
Síndrome mielodisplásica pode preceder o quadro de LMA, mais frequentemente nos adultos, no entanto em pediatria algumas síndromes genéticas são consideradas de risco para o desenvolvimento de LMA, como síndrome de Down, anemia de Fanconi, neurofibromatose tipo 1, ataxia-telangiectasia, síndrome de Bloom, síndrome de Schawchaman-Diamond, síndrome de Noonan, neutropenia congênita (Kostman), monossomia familial, doença plaquetária familial e disceratose congênita.
Costumam apresentar quadro hematológico semelhante ao da síndrome mielodisplásica, que precede o diagnóstico de LMA.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- BIOLOGIA E PATOLOGIA
O quadro de mielodisplasia é caracterizado por
quadro de mielodisplasia é caracterizado por citopenias de causa não nutricional, inexplicadas e com baixa contagem de células imaturas, blásticas, não preenchendo critérios para leucemia aguda
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- BIOLOGIA E PATOLOGIA
qual sindrome se destaca como predisposição à ocorrência de leucemia mieloide
e qual mecanismo
Destaca-se a síndrome de Down como predisposição à ocorrência de leucemia mieloide. Nessa síndrome, a trissomia do cromossomo 21 se associa à mutação do gene de diferenciação de eritrócitos e megacariócitos GATA1. Cerca de 28% dos recém-nascidos com síndrome de Down podem apresentar mutação desse gene, detectada por várias metodologias de sequenciamento. Podem apresentar, em cerca de 10% dos recém-nascidos, quadro hematológico de leucopenia, blastos circulantes, plaquetopenia, associados a mutação do gene GATA1, semelhante ao quadro de leucemia aguda, porém com regressão espontânea na maioria dos casos, chamada de transient abnormal myelopoiesis (TAM) da síndrome de Down
No entanto, cerca de 10% dessas crianças podem ter reaparecimento do clone com alterações hematológicas e mutação GATA1 e diagnóstico de LMA com diferenciação megacariocítica (M7) até os 4 anos de idade
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- BIOLOGIA E PATOLOGIA-
No entanto, cerca de 10% dessas crianças podem ter reaparecimento do clone com alterações hematológicas e mutação GATA1 e diagnóstico de LMA com diferenciação megacariocítica (M7) até os 4 anos de idade
porque é dificil a dificuldade diagnóstica dessa leucemia? pode necessitar de qual exame para diagnóstico
Não é incomum haver dificuldade diagnóstica dessa leucemia, pela característica de baixa contagem de blastos no aspirado de medula óssea, frequentemente diagnosticado como mielodisplasia e de difícil obtenção pela presença de fibrose reticulínica.
Muitas vezes o diagnóstico necessita de biópsia de medula óssea
Essas crianças devem ser monitoradas com exames hematológicos periódicos e prontamente encaminhadas para o centro de referência que realizará os exames necessários, incluindo a pesquisa da mutação do gene GATA1.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- BIOLOGIA E PATOLOGIA
como se apresenta a LMA da síndrome de down?
bastos de qual diferenciação?
A LMA da síndrome de Down apresenta blastos de diferenciação megacariocítica e/ou eritroide. Em crianças sem síndrome de Down esse subtipo de LMA é de difícil tratamento pela alta frequência de refratariedade e recaída, com sobrevida global abaixo de 20% em 3 anos. Ao contrário, na síndrome de Down, esse subtipo de LMA tem alta sensibilidade à terapia, e, com tratamento de suporte avançado e intensivo, a sobrevida é superior a 80% em 3 anos. Ainda não são completamente conhecidos os eventos genéticos secundários que promovem o ressurgimento do clone com mutação GATA1, responsável pela LMA da SD, sendo investigados alteração da regulação da expressão dos marcadores da resposta imune, como receptor IL3, IL5 e GM-CSF, bem como via de sinalização JAK/STAT.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- BIOLOGIA E PATOLOGIA
Uma proporção não negligenciável, embora pequena, de casos de LMA em crianças e adolescentes é decorrente do uso prévio de
Uma proporção não negligenciável, embora pequena, de casos de LMA em crianças e adolescentes é decorrente do uso prévio de quimioterápicos específicos, denominada leucemia mieloide relacionada a terapia antineoplásica.
Crianças com tumores sólidos ou leucemias tratadas com agentes alquilantes (como ciclofosfamida e melfalan) têm chance de desenvolver, até 10 anos depois, quadro de mielodisplasia associada em grande proporção à deleção clonal do braço longo ou monossomia do cromossomo 7 e transformação em LMA.
O uso de inibidores de topoisomerase II (como etoposídeo e teniposídeo) também pode desencadear LMA em período mais curto, de 2-3 anos, sem quadro precedente de mielodisplasia e geralmente com rearranjo genético envolvendo gene KMT2A.18
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- BIOLOGIA E PATOLOGIA
Assim, a OMS, em sua recente revisão da classificação das neoplasias mieloides e leucemias agudas, define os seguintes tipos de LMA:6
LMA com anomalias genéticas recorrentes.
LMA com características de mielodisplasia.
LMA relacionada à terapia (t-LMA).
LMA sem outras especificações (NOS).
Sarcoma mieloide.
Proliferações mieloides relacionadas à síndrome de Down.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- sintomas relacionados ás
- observam- se 5
- outros sintomas relacionados à sindrome proliferativa 4
Em consequência da insuficiência de produção de células sanguíneas maduras normais, os sintomas estarão relacionados às citopenias.
Observam-se palidez e cansaço pela anemia, equimoses, petéquias e sangramento de mucosa pela plaquetopenia, além de neutropenia febril.
Outros sintomas são relacionados à síndrome proliferativa, como dor óssea, aumento do volume abdominal em consequência da hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia e eventualmente crescimento de células leucêmicas em tecidos extramedulares, como no tecido retro-orbitário, causando proptose ocular.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
como é chamado o crescimento de células leucêmicas em tecidos extramedulares
Esse crescimento é chamado de sarcoma granulocítico, previamente chamado de cloroma.
Também são reconhecidas manifestações de crescimento de células blásticas em tecidos extramedulares na LMA, como a leucemia cútis, infiltração localizada da pele pelas células blásticas (Figura 2) e hipertrofia gengival (Figura 3)
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Em estudo brasileiro19 encontrou-se maior prevalência
( resumo das manifestações)
Em estudo brasileiro19 encontrou-se maior prevalência de febre em 41%, astenia e inapetência em 35%, manifestações hemorrágicas em 27%, palidez em 25% e dor óssea em 21%. Os demais sintomas iniciais, em menor frequência, incluíram aumento do volume de partes moles, linfonodomegalia, dor abdominal, hipertrofia gengival e sintomas respiratórios. No mesmo estudo foi demonstrado que a frequência de leucocitose em LMA, diferentemente da LLA, é menor, com 80% dos pacientes apresentando leucometria < 50.000/mm³.
Destaca-se que muitos desses sintomas são inespecíficos e causa de entradas pela emergência pediátrica. Assim, o pediatra que atende na emergência deve estar atento aos sinais, especialmente quando eles se repetem em consultas médicas nos últimos 3 meses.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
sintomas de alerta com alto valor preditivo do diagnóstico 5
Para leucemia aguda, os sintomas com maior odds ratio acima de 15 foram equimoses, palidez, fadiga, linfonodomegalia cervical ou tumoração em tecidos moles. Portanto, há que estar atento à periodicidade da queixa ou do sintoma atual, especialmente no serviço de emergência pediátrica
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
sinais clinicos das sindromes genéticas, especialmente sindrome de down
Destacam-se os sinais clínicos das síndromes genéticas, especialmente a síndrome de Down, que requer avaliação de anormalidades hematológicas nos primeiros 3 meses de vida, especialmente na primeira semana, com leucocitose, presença de mais de 10% de blastos, plaquetopenia e anemia com macrocitose, associadas à mutação do gene GATA1, caracterizando TAM. Esses pacientes devem receber acompanhamento hematológico regular, pelo menos até 2 anos de idade, pela alta chance de desenvolver LMA da síndrome de Down.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- EXAMES COMPLEMENTARES PARA O DIAGNÓSTICO
X inexplicadas por virose prévia ou causa nutricional devem ser atentamente avaliadas pela possibilidade de doença onco-hematológica, especialmente leucemia aguda
então, qual exame é ponto de partida para o diagnóstico
X:Citopenias
HEMOGRAMA
Em menos de 5% dos pacientes o hemograma é normal, ou a leucemia é diagnosticada como achado eventual de exame de rotina.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- EXAMES COMPLEMENTARES PARA O DIAGNÓSTICO
Os exames confirmatórios para o diagnóstico da LMA são coletados no
Os exames confirmatórios para o diagnóstico da LMA são coletados no aspirado e/ou biópsia de medula óssea por agulha
Deve-se coletar material para análise morfológica (lâminas), imunofenotipagem, estudo citogenético com cariótipo, com bandamento e estudos genético-moleculares apropriados para cada tipo e subtipo, conforme recomendações já estabelecidas pelas Sociedades Americanas de Oncologia e Hematologia, além do Colégio Americano de Patologia
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os principais diagnósticos diferenciais são as síndromes mielodisplásicas, alterações hematológicas secundárias a viroses ou infecção grave, citopenias nutricionais. Nos pacientes com síndrome genética, especialmente síndrome de Down e anemia de Fanconi, pode haver alterações hematológicas próprias da síndrome, com citopenias. Na síndrome de Down, quando as alterações não estão associadas à mutação do gene GATA1, especialmente com contagem de blastos abaixo de 10%, muito provavelmente são próprias da síndrome de Down e não requerem investigação adicional. Na anemia de Fanconi, as citopenias podem estar associadas a falência da medula óssea que ocorre na síndrome, porém se deve estar atento à ocorrência de transformação para LMA
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- TRATAMENTO
- específico
- para presença de sinais de falência medular (outras coisas importantes para sucesso terapeutico0
O tratamento específico é baseado em protocolos de quimioterapia estabelecidos. No entanto, o sucesso do tratamento depende de um conjunto de ações que incluem suspeição diagnóstica e encaminhamento precoce ao centro de referência, após estabilização e tratamento de suporte adequado.
Pela presença de sinais de falência medular, a infecção em neutropênico, o suporte hemoterápico adequado com transfusão de concentrado de hemácias adequadamente fenotipadas e filtradas para evitar aloimunização, transfusão de concentrado de plaquetas, bem como identificação de coagulopatia, são de extrema importância para o sucesso do tratamento.
A continuidade do tratamento de suporte dos efeitos adversos da quimioterapia e a indicação do transplante de células-tronco hematopoiéticas são os fatores que têm aumentado a probabilidade de sobrevida dos pacientes pediátricos com LMA, atualmente em torno de 70% de sobrevida global e 56% de sobrevida livre de eventos em 3 anos nos principais centros de países desenvolvidos.
estudos moleculares adicionais da LMA têm permitido identificar alvos terapêuticos com moléculas específicas, menos tóxicas e tratamento personalizado. Alguns tratamentos já estão disponíveis atualmente, porém ainda em estudos clínicos controlados. São exemplos os anticorpos monoclonais conjugados contra CD33, CD123 e mesotelina. Há ainda estudos com moléculas inibidoras de alvos como selectina-e, KMT2A, mutações na via de sinalização RAS e MDM2, além dos inibidores de tirosina-quinase para FLT3 e JAK
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- TRATAMENTO
sindrome de down e leucemia promielocítica
Para LMA da síndrome de Down estão disponíveis protocolos com redução de doses, especialmente de antraciclinas, sem comprometer a taxa de cura. Para a leucemia promielocítica, o tratamento quimioterápico é acompanhado de complicações hemorrágicas e efeitos cardiotóxicos tardios, que podem comprometer a sobrevida. Biologicamente esse tipo de LMA responde a agentes de diferenciação, como o derivado da vitamina A, all-transretinoic acid (Atra) e ao trióxido de arsênico. Portanto, sem usar quimioterapia a remissão pode ser atingida. A manutenção da remissão é obtida com doses contínuas de quimioterápicos antimetabólicos (mercaptopurina e metotrexato), com poucos efeitos adversos.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA-
epidemiologia
caracteriza-ze por
A leucemia mieloide crônica (LMC) é muito mais frequente em adultos, rara em crianças e adolescentes. Corresponde a 2-3% das leucemias em crianças até 15 anos de idade
Caracteriza-se por apresentar proliferação anormal dos precursores mieloides da medula óssea, com maturação preservada. Diferentemente das leucemias agudas, apresenta grande quantidade de células maduras no sangue periférico. O aspecto proliferativo acarreta apresentação clínica característica com hepatoesplenomegalia volumosa, hemograma com leucocitose acentuada e neutrofilia, muitas vezes com desvio à esquerda.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA- pacientes pediatricos tendem a ter um curso mais agressivo comparado aos adultos? pode ter transformação pra leucemia aguda?
- a proliferação é decorrente de qual rearranjo gênico
Pacientes pediátricos tendem a ter um curso mais agressivo, comparado com adultos. O surgimento de células imaturas e blásticas pode fazer parte da transformação para leucemia aguda, que ocorre em proporção maior em crianças. A proliferação é decorrente do rearranjo gênico entre os genes BCR e ABL consequente da translocação t(91,22)(q34,q11), ou cromossomo Filadélfia.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA- tratamento
A oncoproteína BCR/ABL tem atividade tirosina-quinase e pode ser inibida por moléculas específicas como imatinibe, dasatinibe, entre outras. Esses medicamentos estão disponíveis, sendo o tratamento de escolha para a LMC, mudando o curso natural dessa doença e apresentando altas taxas de sobrevida longa. O transplante de células-tronco hematopoiéticas é um recurso utilizado nos casos de recaída ou de transformação para leucemia aguda
LINFOMA- INTRODUÇÃO
São divididos em duas grandes categorias, o linfoma não Hodgkin (LNH) e o linfoma Hodgkin (LH), cada um com manifestações clínicas e terapêutica distintas.1-3
O LNH e o LH compreendem aproximadamente 15% de todas as malignidades infantojuvenis.1,4 Nas crianças o LNH representa 60% dos casos e o LH, 40%.5
No Brasil, estudo baseado nos registros de câncer de base populacional identificou incidência geral dos linfomas de 15,5 casos por milhão, e nos adolescentes, de 47,4 casos por milhão
As taxas de sobrevida livre de eventos em 5 anos para LH e LNH nos países desenvolvidos evoluíram significativamente durante as últimas duas décadas, sendo de quase 100% e 85%, respectivamente
LINFOMA NÃO HODGKIN - INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
- como surge
- idade, cor
O LNH representa um grupo heterogêneo de malignidades que surgem nos principais pontos regulatórios durante o desenvolvimento das células B ou T na medula óssea, centro germinal ou timo.4,7 Decorrem, assim, da transformação maligna das células maturas e imaturas do sistema imune, afetando linfócitos B (cerca de 86%) e em menor proporção as células T enatural Killer
É a terceira neoplasia maligna mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens, correspondendo aproximadamente a 7% dos cânceres infantis.
É incomum em menores de 5 anos (3%). A incidência aumenta nas crianças acima de 10 anos, representando 8-9% dos cânceres.1 A idade média ao diagnóstico é de aproximadamente 10 anos. Os brancos são mais comumente afetados que os afrodescendentes.
A incidência do LNH está associada a considerável variabilidade geográfica e temporal em todo o mundo.8 Essa heterogeneidade das taxas e tendências de incidência do LNH está relacionada com a prevalência e distribuição dos fatores de risco conhecidos. Na África, partes da América do Sul e Ásia, as taxas de incidência estimadas podem, em parte, refletir a origem infecciosa do LNH
LINFOMA NÃO HODGKIN - INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
distribuição dos subtipos específicos e a incidência diferem de acordo com idade, raça/cor e região geográfica. Os subtipos mais comuns, em geral, são os derivados de progenitores de
Os subtipos mais comuns, em geral, são os derivados de progenitores de células B
LINFOMA NÃO HODGKIN - INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
- etiologia
- uso de agente químico, relacionado ao desenvolvimento da doença(3), vírus (3)
A etiologia da doença não está completamente estabelecida. Determinantes genéticos, incluindo história familiar de LNH, foram implicados na origem da doença, assim como certos fatores relacionados ao estilo de vida e ambientais, incluindo obesidade e certas exposições ocupacionais
O uso de pesticidas em casa tem sido ligado ao LNH, apesar de não haver um agente específico identificado. Exposição a drogas e irradiação não tem demonstrado maior risco, exceto pelos imunossupressores.
LNH secundário a terapia em crianças é raro
. Imunodeficiências, hereditárias ou adquiridas, estão claramente relacionadas ao desenvolvimento da doença (100 vezes mais comparados ao grupo controle).
O vírus de Epstein Barr está associado à forma endêmica do linfoma de Burkitt e em 10-20% dos casos de linfoma de Burkitt esporádico. Foi ainda descrito que o vírus da hepatite C (HCV) e o Helicobacter pylori (H. pylori) podem aumentar ou modular o risco de NHL
LINFOMA NÃO HODGKIN - Quadro clínico
Quadro 1 Localização e frequência dos mais comuns subtipos histológicos de linfoma não Hodgkin ver quadro
A maioria dos casos de LNH pediátricos é de alto grau e tem comportamento agressivo.2 Clinicamente as crianças têm uma doença mais generalizada que as com LH, com disseminação hematológica e quadro clínico mais parecido com o observado nas leucemias
Quadro 1 Localização e frequência dos mais comuns subtipos histológicos de linfoma não Hodgkin
LINFOMA NÃO HODGKIN - Quadro clínico
O linfoma de X é classificado em endêmico, esporádico (áreas não relacionadas à malária) e relacionado à imunodeficiência
No linfoma de X endêmico (cinturão da malária) a Y é o local mais comum de comprometimento, especialmente em menores de 5 anos.
esporatico PREDOMINA em qual sexo e idade e qual sítio mais comum
associado a imunodeficiencia é associada a qual vírus principalmente
X: Burkitt
Y: mandíbula
A doença abdominal também é frequente, envolvendo mesentério e omento com maior frequência.
O linfoma de Burkitt esporádico predomina nos meninos de 5-10 anos, e o sítio mais comum é o abdome, seguido pela região de cabeça e pescoço.
A variante associada a imunodeficiência é observada principalmente em pessoas com infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) e menos comumente naqueles com outras imunodeficiências.
LINFOMA NÃO HODGKIN -Quadro clínico
como se apresenta o linfoma linfoblástico e o linfoma difuso de grandes células B
O linfoma linfoblástico se apresenta mais comumente como uma massa intratorácica ou mediastinal, com tendência a metastizar para medula óssea e sistema nervoso central (SNC). Já o linfoma difuso de grandes células B pode manifestar-se como massa abdominal ou mediastinal e raramente metastatiza para medula óssea e SNC.
LINFOMA NÃO HODGKIN -Quadro clínico
Emergências oncológicas podem estar presentes ao diagnóstico, como
Emergências oncológicas podem estar presentes ao diagnóstico, como obstrução da veia cava superior ou inferior, obstrução aguda das vias aéreas, obstrução intestinal, compressão da medula espinal, tamponamento pericárdico, meningite linfomatosa/massa no SNC, hiperuricemia, síndrome de lise tumoral, obstrução ureteral, hidronefrose e doença tromboembólica venosa
LINFOMA NÃO HODGKIN -Quadro clínico
resumo das manifestações clínicas
e o prognóstico é afetado quando há comprometimento de 2
Usualmente o LNH se apresenta com linfonodomegalia não dolorosa ou com sintomas devido à compressão de estruturas adjacentes, com sibilância, edema facial, dificuldade respiratória, tonsilas assimétricas ou dor abdominal. Hepatomegalia e/ou esplenomegalia podem estar presentes na doença avançada. O envolvimento do SNC ocorre, em média, em 6% dos casos, embora varie com o subtipo da doença.2
O prognóstico é afetado quando há comprometimento da medula óssea e do SNC
LINFOMA NÃO HODGKIN - Diagnósticos diferenciais
diagnóstico diferencial dos LNH é variável, na dependência das manifestações clínicas iniciais, que estão, na maioria das vezes, relacionadas ao local primário de comprometimento. Nos linfomas primários de linfonodos periféricos, principalmente os que cursam com febre, o diagnóstico diferencial é com as linfonodomegalias febris de origem infecciosa, como toxoplasmose, mononucleose, infecção pelo citomegalovírus, tuberculose, doença da arranhadura do gato, entre outras. Linfomas primários de mediastino têm como diagnóstico diferencial os tumores germinativos (muito mais raros), tireoide mergulhante e o próprio timo. Linfomas abdominais (geralmente extensos ao diagnóstico) fazem diagnósticos diferenciais geralmente com outros tumores, como neuroblastoma ou rabdomiossarcoma. Menos frequentemente, os linfomas poderão ter sua origem em órgãos abdominais localizados, como o fígado, fazendo diagnóstico diferencial com hepatoblastoma e hepatocarcinoma. O linfoma primário de ovário faz diagnóstico diferencial com tumores germinativos, adenocarcinoma e até torção ovariana. Linfomas primários do intestino delgado, da válvula íleo cecal, que se manifestam com obstrução intestinal por invaginação, fazem diagnóstico diferencial com as causas não malignas de invaginação em crianças
LINFOMA NÃO HODGKIN - Características laboratoriais e estudos de imagem
- hemograma
- pacientes com tumores de rapida proliferação
O hemograma pode ser normal ou apresentar anemia e trombocitopenia, decorrentes da infiltração medular ou de hiperesplenismo
Pacientes com tumores de rápida proliferação, como linfoma de Burkitt ou o linfoblástico, podem apresentar as manifestações da síndrome de lise tumoral, com elevação do ácido úrico, potássio e fósforo.
Nível elevado da lactato desidrogenase sérica (LDH) pode estar presente devido à elevada carga tumoral, à proliferação rápida ou à infiltração extensa hepática. Pacientes com LDH elevados, especialmente se maior que 2-3 vezes o valor normal, estão associados a um pior prognóstico
LINFOMA NÃO HODGKIN -Características laboratoriais e estudos de imagem
estudos de imagem iniciais
Os estudos de imagem iniciais, na dependência das manifestações clínicas, incluem radiografia convencional, ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM), visando determinar o estadiamento clínico da doença. Em crianças a massa mediastinal anterior deve ser diferenciada do timo normal.
A tomografia por emissão de pósitrons (PET-TC) com mapeamento das áreas comprometidas com glicose marcada parece ser mais sensível e específica do que a TC em certos subtipos histológicos, incluindo os mais frequentes nas crianças
LINFOMA NÃO HODGKIN -Características laboratoriais e estudos de imagem
Na presença de dor óssea ou na suspeita de fratura patológica, pode ser solicitada a
Na presença de dor óssea ou na suspeita de fratura patológica, pode ser solicitada a radiografia convencional, TC e/ou RM. As lesões ósseas são predominantemente osteolíticas, enquanto as do LH são principalmente osteoblásticas.
LINFOMA NÃO HODGKIN -Características laboratoriais e estudos de imagem
quais dois exames devem ser solicitados visando avaliar a extensão da doença
A aspiração/biópsia da medula óssea e a punção lombar para exame do líquido cefalorraquidiano devem ser solicitadas, visando avaliar a extensão da doença
LINFOMA NÃO HODGKIN - Diagnóstico e estadiamento clínico
o que deve ser obtida para diagnóstico histológico por método menos invasivo
- se o diagnóstico for de linfoma linfoblástico
A biópsia tecidual deve ser obtida para o diagnóstico histológico pelo método menos invasivo
Se o diagnóstico for de linfoma linfoblástico, é importante a avaliação de medula óssea bilateralmente e do líquido cefalorraquidiano.
LINFOMA NÃO HODGKIN - Tratamento e prognóstico
- terapêutica inicial
- linfoma linfoblástico
A quimioterapia combinada é a modalidade terapêutica inicial, variando de acordo com o subtipo histológico da doença.
o diagnóstico deve-se ter atenção especial à função renal e à síndrome de lise tumoral, em particular nos pacientes com linfoma de Burkitt e linfoma linfoblástico (temas abordados no capítulo sobre emergências oncológicas
Os pacientes com linfoma linfoblástico utilizam protocolos para leucemia linfoide aguda, baseado na significativa sobreposição biológica e clínica entre as duas entidades.
LINFOMA NÃO HODGKIN - Tratamento e prognóstico
linfoma anaplásico 4
A terapêutica utilizada para o linfoma anaplásico de grandes células historicamente é a terapia intermitente com vincristina, antracíclicos e esteroides. Outra droga, o brentuximabe vedotin (CD30-positivo), está sendo utilizada nesse subtipo histológico
LINFOMA NÃO HODGKIN - Tratamento e prognóstico
linfoma de burkitt
linfoma difuso de grandes células B
No linfoma de Burkitt as células são extremamente sensíveis à quimioterapia multiagente (incluindo usualmente ciclofosfamida), podendo ser incorporado ao regime anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximabe).
Os pacientes com linfoma difuso de grandes células B são tratados com regimes utilizados para o linfoma de Burkitt
LINFOMA NÃO HODGKIN - Tratamento e prognóstico
- terapia direcionada ao SNC
- radioterapia
Terapia quimioterápica direcionada para o SNC é um importante componente terapêutico, especialmente para as crianças com linfoma linfoblástico e de Burkitt. Entretanto, a adição de radioterapia à quimioterapia não demonstrou melhora na sobrevida, nem para os pacientes com doença avançada. Estudos de seguimento em longo prazo têm demonstrado que o mais significante fator de óbito tardio nesses pacientes foi a radioterapia. Assim, deve ser recomendada somente para pacientes selecionados, como aqueles do subtipo linfoblástico que estão tratando doença em SNC e nas situações de emergência que ameacem a vida ao diagnóstico, como a compressão da via aérea por massa mediastinal.
LINFOMA NÃO HODGKIN - Tratamento e prognóstico
papel da cirurgia no tratamento da LNH
O papel da cirurgia no tratamento do LNH está limitado à realização de biópsia diagnóstica, na intussuscepção ileocecal secundária ao linfoma de Burkitt, na colocação de dispositivo de acesso ao SNC ou dispositivo de acesso venoso central e no tratamento de complicações da terapia.
LINFOMA NÃO HODGKIN - Tratamento e prognóstico
transplante de células tronco hematopoéticas
De modo geral, o transplante de de células-tronco hematopoéticas (TCTH) no tratamento do LNH tem papel na terapia de resgate para os pacientes sensíveis à quimioterapia, após recidiva
linfoma de hodgkin (LH)
o que é? decorre de que?
O linfoma Hodgkin (LH) é uma neoplasia do tecido linfático, decorrente da multiplicação clonal de células de Reed-Sternberg, derivadas da transformação maligna dos linfócitos B do centro germinativo.
sistema linfático é composto pela linfa, vasos linfáticos, gânglios linfáticos, baço, timo, medula óssea e amígdalas. O tecido linfático pode ainda ser encontrado nos brônquios, pele e revestindo o trato gastrintestinal
LH epidemiologia
ver quall idade de pico e predominancia de sexo
.
LH epidemio
a doença resulta de que? comum em que perfil de pacientes?
A doença pode ser o resultado de múltiplos processos patológicos, que incluem infecção viral e exposição a um hospedeiro geneticamente suscetível
É comum em pacientes com imunodeficiência, como ataxia telangiectasia; síndromes linfoproliferativas autoimunes; pacientes em uso de drogas imunossupressoras por longo prazo, após transplantes de órgãos sólidos; infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV); entre outros.
O x é o segundo tipo de câncer mais comum na infância, nos pacientes submetidos a transplante de órgãos sólidos
x= LH
LH epidemio
O vírus x tem sido implicado na origem de muitos LH, principalmente em crianças menores de 14 anos (27-54%) acometidas com LH tipos, celularidade mista ou predominância linfocitária nodular.
x= Epstein-Barr (EBV)
LH epidemio
Os tumores com genoma positivos para EBV são mais frequentes em crianças: 3 caracrteristicas
menores de 10 anos, em famílias grandes e com baixa condição socioeconômica.
A infecção pelo EBV não é fator de mau prognóstico para a população pediátrica, mas sim para os adultos
-> Observa-se maior chance de LH em pessoas da mesma família (parentes de 1o grau), sugerindo predisposição genética e/ou exposição a fatores ambientais compartilhados.
LH epidemio
A exposição precoce a infecções comuns na primeira infância promove maturação da imunidade celular e parece ? o risco de LH
diminuir
LINFOMA DE HODGKIN- DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
- como é feito
- maioria das classificações
- são classificados em dois tipos histológicos
O diagnóstico do LH, assim como do LNH, é feito pela biópsia do local comprometido de maior representatividade.
Ao contrário do LNH, a grande maioria das manifestações do LH é linfonodal periférica. São classificados em dois tipos histológicos, LH com predominância linfocitária nodular (LHPL nodular) e LH clássico (Figura 1).
O clássico engloba 4 subtipos: esclerose nodular, celularidade mista, depleção linfocitária e LH rico em linfócitos
LINFOMA DE HODGKIN- QUADRO CLÍNICO
- manifestação clínica inicial
- características dos linfonodos
Em 80% das crianças com LH a manifestação clínica inicial é de linfonodomegalia periférica indolor, preferencialmente na região cervical ou supraclavicular.
Os linfonodos comprometidos são endurecidos, geralmente formando conglomerado nodal (para crianças conglomerado nodal ≥ 6 cm), aderidos a planos profundos (Figura 2), podendo ser avermelhados e sensíveis à palpação, mas não dolorosos como nos processos inflamatórios
LINFOMA DE HODGKIN- QUADRO CLÍNICO
X é encontrada em 75% dos adolescentes, podendo ser assintomática. Apenas 35% das crianças mais jovens têm doença mediastinal
X: Massa mediastinal
LINFOMA DE HODGKIN- QUADRO CLÍNICO
outros sintomas
Sintomas constitucionais como anorexia, fadiga, tosse, dispneia e prurido (este último mais visto em adultos) estão presentes em 25% dos casos
LINFOMA DE HODGKIN- QUADRO CLÍNICO
Os pacientes com LH podem apresentar sintomas sistêmicos chamados de “B”, que incluem
Os pacientes com LH podem apresentar sintomas sistêmicos chamados de “B”, que incluem febre (> 38 ºC), sudorese noturna importante (profusa) e/ou perda de peso (maior que 10% nos últimos 6 meses). Os sintomas “B” podem ser percebidos em qualquer estadio, embora sejam mais frequentes na doença avançada, e têm importância tanto no estadiamento quanto no prognóstico
LINFOMA DE HODGKIN- Achados laboratoriais
- são preditores de prognóstico 3
- contagem hematimétricas
- sugere infiltração medular
- manifestações autoimunes
- reflete alteração do sistema reticuloendotelial
Anemia, hipoalbuminemia e velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada são preditores de prognóstico.
Na grande maioria das vezes, as contagens hematimétricas não possuem maior especificidade no LH localizado.
Citopenias podem estar presentes, sugerindo infiltração medular.
Várias manifestações autoimunes podem ser encontradas ao diagnóstico no LH, como anemia hemolítica autoimune, neutropenia autoimune, trombocitopenia imune e síndrome nefrótica
Ferritina e VHS podem estar aumentados, refletindo alteração do sistema reticuloendotelial
LINFOMA DE HODGKIN- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial do LH na infância e na adolescência deve ser feito principalmente com as doenças infectocontagiosas que cursam com linfonodomegalias e febre. Dentre elas, merecem citação especial a mononucleose, a tuberculose, a toxoplasmose, a citomegalovirose e a doença da arranhadura de gato, além de linfonodos metastáticos, por exemplo, dos carcinomas de rinofaringe e de sarcomas de partes moles. Na maioria das vezes, o diagnóstico das doenças infecciosas é feito por meio das sorologias e da pesquisa por reação em cadeia da polimerase (PCR), que, quando negativos, orientam para a biópsia diagnóstica.12
Entre LH e LNH, a história evolutiva pode ajudar muito na orientação. Os LNH são geralmente mais agressivos e com história clínica mais curta. O LH é mais indolente, e a história de aumento de linfonodos é de semanas ou meses. Outros fatores relevantes são as alterações bioquímicas de ácido úrico e de LDH, mais frequentemente observados nos LNH
LINFOMA DE HODGKIN- Avaliação diagnóstica
Para o diagnóstico e estadiamento do LH em crianças e adolescentes, são necessários os seguintes exames e avaliações: 11
Anamnese, exame físico, com medidas dos linfonodos, performance, sintomas B.
Hemograma, VHS, função renal, fosfatase alcalina, transaminases (TGO, TGP, GGT), bilirrubinas, albumina, cálcio, T3, T4 livre, TSH, anticorpos antitireoide, IgM, IgG e IgA.
Sorologias: hepatite (A, B, C), HIV, sífilis, HTLV, Epstein-Barr, varicela.
Ecocardiograma (paciente fará uso de droga miocardiotóxica).
Idade fértil: teste de gravidez negativo; espermograma.
LH, FSH, testosterona, estradiol, inibina B, hormônio antimülleriano.
Biópsia de medula óssea (MO).
Aconselhamento sobre fertilidade.
Biópsia de linfonodo excisional (que é a remoção de um linfonodo inteiro) para realizar coloração com hematoxilina eosina e estudos imuno-histoquímico e molecular. Atenção: aspirados por agulha (punção do linfonodo) não são boa opção para diagnóstico, pois não oferecem material adequado para estudos moleculares.
Ultrassonografia (USG) da tireoide.
PET-CT (Figura 3), útil na determinação de todos os locais de acometimento. Se não for possível PET/TC, fazer as TC com contraste do pescoço, tórax, abdome (superior e pelve) e fazer a cintilografia com Gálio-67.
LINFOMA DE HODGKIN- TRATAMENTO
O tratamento é adaptado ao risco, com base no estadio da doença e na presença ou ausência de doença volumosa (Quadro 4), estratificando assim a doença em três grupos: baixo risco, risco intermédio e alto risco.12,16
A maioria dos protocolos de tratamento utiliza a quimioterapia sistêmica, combinada ou não à radioterapia. O uso da radioterapia em doses mais altas tem sido evitado em crianças, em virtude das sequelas graves musculoesqueléticas, infertilidade, inibição do crescimento e doença arterial coronariana. Nas recaídas da doença, podem ser usadas ainda as terapias direcionadas, imunoterapia, cirurgia, TCTH.
LINFOMA DE HODGKIN- TRATAMENTO
Os esquemas de drogas mais frequentemente usados em pediatria são: 8
OPPA: vincristina, procarbazina, prednisona e adriamicina (para meninas).
COPP: ciclofosfamida, vincristina, prednisona, procarbazina (para meninas, pois se evita a procarbazina em meninos pelo alto risco de infertilidade masculina).
OEPA: vincristina, etoposídeo, prednisona e adriamicina (para meninos).
COPDAC: ciclofosfamida, vincristina, prednisona e dacarbazina (para meninos).
ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina.
ABVE: doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e etoposídeo.
VAMP: vimblastina, doxorrubicina, metotrexato, prednisona.
ICE: ifosfamida, carboplatina e etoposídeo.
LINFOMA DE HODGKIN- TRATAMENTO
para recaída é necessário realizar qual exame
biópsia a fim de excluir outros diagnósticos, por exemplo, tumores secundários.
LINFOMA DE HODGKIN- TRATAMENTO
Em caso de recaídas ou doenças refratárias, deve-se
em caso de recaídas ou doenças refratárias, deve-se fazer novo tratamento com quimioterapia, seguido por TCTH. Porém, não se pode esquecer que a imunoterapia é uma grande arma terapêutica, destacando-se várias drogas, como brentuximabe vedotina (BV), rituximabe (LHPL nodular) e nivolumabe, entre outras.
LINFOMA DE HODGKIN- AVALIAÇÃO DE RESPOSTA
A avaliação de resposta é feita pelos critérios de Lugano, referindo resposta completa, resposta parcial, doença estável ou progressão de doença
deve ser realizada em
é realizada por imagem com
Deve ser realizada em torno de 3 semanas após o fim da quimioterapia ou 8-12 semanas após o fim da radioterapia.
É realizada por imagem com PET/CT, pois tem alta sensibilidade e especificidade tanto para estadiamento quanto para avaliação de resposta ao tratamento de linfomas. O PET/CT deve ser realizado com 6 meses e 12 meses após o término do tratamento. Para os pacientes de alto risco se deve acrescentar outro PET após 18 meses do fim do tratamento.
Quadro 5 Eventos adversos relacionados ao tratamento no linfoma de Hodgkin
NAO SEI SE PRECISA
Quadro 5 Eventos adversos relacionados ao tratamento no linfoma de Hodgkin
LH fatores prognosticos (predizem probabilidade de tratamento dar certo)
Os principais fatores prognósticos no LH em criança são: 3
estadio (sendo I e II localizados, enquanto III e IV são avançados), volume tumoral e agressividade biológica do tumor.
LH fatores prognosticos
Fatores preditivos independentes, associados a um resultado desfavorável, são:
estagio
albumina
temp
tamanho massa mediastinal
estágio IV, albumina < 3,5, presença de febre (> 38 ºC) e grande massa mediastinal (relação tumor de mediastino/diâmetro torácico > 0,33)
fatores prognosticos LH
Outros fatores prognósticos a serem considerados incluem: 8
- sitios nodais
- vhs
- hb
a resposta inicial ao tratamento (avaliado após o segundo ciclo de quimioterapia); extensão extranodal; mais de 3 sítios nodais envolvidos; presença de sintomas “B”; níveis de VHS > 50 mm/h, anemia (Hb < 10,5 g/dL); presença de derrame pleural e/ou pericárdico; tempo entre o final do tratamento e a recidiva (se recorrência menor que 12 meses do término do tratamento
LH taxa de sobrevida
baixo, intermediario e alto risco
Baixo risco: taxa de sobrevida global (SG) de 98% e taxa de sobrevida livre de eventos (SLE) de 92%.
Risco intermediário: SG de 93% e SLE de 85%.
Alto risco: SG de 94% e SLE de 83%.
pdf linfonodomegalia
+ baço, as amígdalas, as adenoi-
des e as placas de Peyer fazem parte do tecido
linfoide e seu papel é realizar a depuração dos
antígenos provenientes do fl uído extracelular
tecido linfoide aumenta rapidamente na in-
fância, alcançando dimensões do adulto em torno
dos x anos de idade
pico máximo de crescimento é no período y, ocorrendo, pos-teriormente, involução
No período w geralmente os linfono-
dos não são palpáveis, pois esta é uma fase em
que há pouca estimulação antigênica.
x= 6
y= pré-puberal
w= neonatal
Na infância, a resposta hiperplásica do linfonodo tende a ser mais imediata e intensa que no adulto, mas
à medida que a criança cresce os mecanismos de
defesa tornam-se mais específi cos e a reatividade
ganglionar tende a ser menos intensa e, comu-
mente, mais localizada
Usualmente o tamanho normal do linfonodo é
menor que x de diâmetro, embora haja varia-
ções nas diferentes regiões e idades. Nas crianças
(2-10 anos) geralmente os linfonodos normais
são maiores em tamanho, e aqueles > y são
usualmente sugestivos de malignidade ou de do-
ença granulomatosa
x= 1 cm
y= 2-3 cm
pdf linfonodomegalia
linfonodomegalias periféricas são mais periféricas ou generalizadas? maioria é em que região do corpo?
75% das linfonodomegalias periféricas são localizadas e maioria na região da cabeça e pescoço
Estão frequentemente associadas a uma doença específi ca na região de drenagem linfática e não necessitam de investigações adicionais ao exame clínico para o seu
diagnóstico.
As linfonodomegalias generalizadas
representam 25% dos casos e estão geralmente relacionadas a uma doença de base (infecções, doenças autoimunes e neoplasias malignas)
Os linfonodos são considerados aumentados
quanto ao seu tamanho, na dependência de sua
localização (quadro 1)
linfonodos cervicais e axilares
linfonodos inguinais
linfonodos epitrocleares e poplíteos
linfonodomegalia isolada em criança
linfonodos em outras localizações
linfonodos palpáveis em região supra-clavicular devem ser considerados sempre anormais,
independente do seu tamanho.
- linfonodos cervicais e axilares, quando > 1 cm;
- linfonodos inguinais, quando > 1,5 cm;
- linfonodos epitrocleares e poplíteos, quando > 0,5 cm;
- linfonodomegalia isolada em criança, caso > 1,5-2 cm;
- linfonodos em outras localizações, quando > 1,0 cm;
- linfonodos palpáveis em região supra-clavicular devem ser considerados sempre anormais,
independente do seu tamanho.
diferencie linfonodomegalia localizada e generalizada
e aguda, sub aguda e crônica
A linfonodomegalia é defi nida como localizada,
quando há envolvimento de linfonodos de regiões anatômicas contíguas, e generalizada, quando
há comprometimento de mais que duas cadeias
não contíguas. As linfonodomegalias generalizadas podem estar associadas a diversas doenças
e as localizadas estão comumente relacionadas
com infecção ou neoplasias malignas
a linfonodomegalia poderá ser aguda, quando a duração for menor que duas semanas, sub-aguda, se persistir por duas a
seis semanas e crônica, caso persista por mais de seis semanas
No que se refere às características da linfonodomegalia
inspeção, palpação
AS MALIGNIDADES SÃO MAIS PROVÁVEIS com características
No que se refere às características da linfonodomegalia, deve ser realizada inspeção cuidadosa à procura de hiperemia, bem como avaliar a
região anatômica drenada, que pode apresentar
ferimentos que funcionam como porta de entrada
para um microrganismo. Na palpação o pediatra
deve procurar por calor local, avaliar a consistência do linfonodo e verifi car a regularidade da sua
superfície.
As malignidades são mais prováveis naqueles linfonodos maiores, nos que estão rapidamente aumentando de tamanho, naqueles com
consistência fi rme ou que são confl uentes e fi xos,
e nos localizados em área supraclavicular
Tabela 1. Localização das linfonodomegalias periféricas e centrais, áreas de drenagem e neoplasias malignas mais
comumente associadas na criança e no adolescente
quais as localizações maisa associadas a leucemias e linfomas
leucemia: submandibular, supraclavicular, cervical, mediastinal e hilar, axilar
linfoma: todos esses + pré auricular, epitroclear, inguinal, abdominal
Como avaliar e quando suspeitar
que a linfonodomegalia periférica
esteja associada ao câncer?
Fatores importantes a serem considerados na
anamnese e no exame físico incluem
EM RELAÇÃO AO TEMPO DE DURAÇÃO E ASPECTO EVOLUTIVO
*Apesar da prevalência do diagnóstico de malignidade na população pediátrica com linfonodomegalia periférica ser baixa (<1%)1, é importante estar ciente da relevância do diagnóstico
precoce do câncer, considerando que, na faixa
etária dos 5 aos 18 anos, a neoplasia maligna representa a primeira causa de óbitos
linfonodomegalia que dura menos que duas semanas ou que não aumenta de tamanho há mais
que um ano, a probabilidade de malignidade é
muito baixa. A maioria dos estudos utiliza como
ponto de corte arbitrário quatro semanas para
indicação de biópsia do linfonodo, apesar dos
resultados das pesquisas baseadas em evidências serem confl itantes;
Como avaliar e quando suspeitar
que a linfonodomegalia periférica
esteja associada ao câncer?
Fatores importantes a serem considerados na
anamnese e no exame físico incluem
EM RELAÇÃO Avaliar os linfonodos em relação à sua localização, consistência, tamanho, mobilidade e presença de sinais fl ogísticos
: todo linfonodo deve
ser considerado anormal, quando em localização
não habitual, como nas regiões epitrocleares,
supraclaviculares, pré-auriculares, poplíteas e
em outros locais mais raros. O acometimento da
cadeia supraclavicular é considerado anormal e
deve ser sempre interpretado como de alto risco
para doença neoplásica. Linfonodomegalia supraclavicular e cervical baixa em criança estão associadas com alto risco de malignidade. No que se
refere ao tamanho, aquele linfonodo maior que
2-3 cm, parece ser o ponto de início apropriado
para suspeita de malignidade.
os linfonodos
maiores que 3 cm de tamanho e os supraclaviculares, independentemente do tamanho, estiveram
mais associados à malignidade. Os autores deste
estudo observaram que o envolvimento supraclavicular ocorreu somente nas doenças malignas.
Na suspeita de malignidade, diversos estudos sugerem que o aumento progressivo do linfonodo e/
ou sua persistência é mais específi ca do que um
determinado tamanho linfonodal.
Em relação à consistência, os linfonodos endurecidos, fi rmes e indolores estão mais frequentemente associados ao câncer, apesar das características qualitativas não serem capazes de predizer
a malignidade com confi abilidade. Em raras ocasiões, os linfonodos dolorosos e fi broelásticos
podem ser resultantes de hemorragia dentro de
um centro necrótico neoplásico ou pela pressão
na cápsula do linfonodo determinada pela rápida
expansão tumoral ou, ainda, por estimulação imunológica dos receptores da dor. Linfonodos associados a malignidade são frequentemente fi xos
à pele ou aos tecidos vizinhos. Especial atenção
deve ser dada aos linfonodos maiores que 2 cm e
de crescimento progressivo, pois apesar da possibilidade de ocorrência de malignidade existir em
linfonodos menores (cerca de 10% a 20% dos
casos), é mais provável seu diagnóstico naqueles
maiores de 2 cm;
Como avaliar e quando suspeitar
que a linfonodomegalia periférica
esteja associada ao câncer?
Fatores importantes a serem considerados na
anamnese e no exame físico incluem
EM RELAÇÃO Avaliar se a linfonodomegalia é localizada ou
generalizada:
no linfoma não Hodgkin e nas
leucemias, a linfonodomegalia costuma se
apresentar de forma generalizada, simétrica, e
no linfoma de Hodgkin geralmente são localizadas, mais volumosas e assimétricas em relação
ao lado oposto;
Como avaliar e quando suspeitar
que a linfonodomegalia periférica
esteja associada ao câncer?
Fatores importantes a serem considerados na
anamnese e no exame físico incluem
EM RELAÇÃO Idade do paciente:
: linfonodos pequenos em localização occipital e retro-auricular podem ser
palpados no primeiro ano de vida. Linfonodos
inguinais, axilares e cervicais são também comumente palpáveis em crianças saudáveis. No
entanto, é importante o pediatra estar ciente de
que apesar da etiologia maligna ser baixa, a probabilidade se eleva com o aumento da idade da
criança. Em pacientes menores que seis anos de
idade, as neoplasias malignas mais frequentes são leucemias, linfomas não Hodgkin, neuroblastoma e rabdomiossarcoma. Em crianças, na
faixa etária entre sete e 13 anos são mais prevalentes os linfomas (Hodgkin e não Hodgkin),
carcinoma de tireoide e rabdomiossarcoma.
Nos adolescentes maiores de 13 anos de idade,
o linfoma de Hodgkin é mais prevalente2;
Como avaliar e quando suspeitar
que a linfonodomegalia periférica
esteja associada ao câncer?
Fatores importantes a serem considerados na
anamnese e no exame físico incluem
EM RELAÇÃO Presença de sinais/sintomas constitucionais sugestivos de doença sistêmica
febre inexplicada;
perda de peso, astenia, sangramentos, palidez, dor
óssea ou articular inexplicadas; sudorese noturna; prurido constante; dor abdominal recorrente
e inexplicada. Febre, sudorese noturna e perda de
peso inexplicada podem ocorrer nas doenças linfoproliferativas, em especial no linfoma de Hodgkin.
Petéquias, equimoses, febre e hepatoesplenomegalia podem ser observadas nas leucemias agudas
Como avaliar e quando suspeitar
que a linfonodomegalia periférica
esteja associada ao câncer?
Fatores importantes a serem considerados na
anamnese e no exame físico incluem
EM RELAÇÃO Presença de hepatoesplenomegalia e manifestações hemorrágicas:
estão mais frequentemente associadas às leucemias;
Como avaliar e quando suspeitar
que a linfonodomegalia periférica
esteja associada ao câncer?
Fatores importantes a serem considerados na
anamnese e no exame físico incluem
EM RELAÇÃO Resposta ao tratamento antimicrobiano
em algumas crianças com linfonodomegalia localizada pode ser um fator importante na defi nição da
abordagem diagnóstica.
Alguns exames complementares que podem
auxiliar o pediatra na avaliação de uma criança
com suspeita diagnóstica de câncer
Como avaliar e quando suspeitar
que a linfonodomegalia periférica
esteja associada ao câncer?
Fatores importantes a serem considerados na
anamnese e no exame físico incluem
EM RELAÇÃO Hemograma
neutropenia com ou sem blastos,
bicitopenia ou pancitopenia podem sugerir o
diagnóstico de leucemia. A presença de bicitopenia ou anemia normocrômica e normocítica
inexplicada e alterações leucoeritrobláticas podem sugerir infi ltração metastática;
Como avaliar e quando suspeitar
que a linfonodomegalia periférica
esteja associada ao câncer?
Fatores importantes a serem considerados na
anamnese e no exame físico incluem
EM RELAÇÃO Mielograma
as indicações para sua realização
incluem, presença de diminuição signifi cativa
e inexplicada do número de células, de uma ou
mais séries no hemograma; blastos ou alterações leucoeritroblásticas no sangue periférico;
citopenias ou leucocitose associadas a linfonodomegalia ou hepatoesplenomegalia não infecciosas; citopenias ou leucocitose associadas a
massa mediastinal;
Como avaliar e quando suspeitar
que a linfonodomegalia periférica
esteja associada ao câncer?
Fatores importantes a serem considerados na
anamnese e no exame físico incluem
EM RELAÇÃO Desidrogenase láctica (LDH)
maiores concentrações são obtidas durante dano tecidual inespecífi co. Normalmente está elevada nas neoplasias
malignas (como marcador do turnover celular),
miocardites, distrofi a muscular, mononucleose
infecciosa, hepatopatias, pneumopatias, anemia
hemolítica, pancreatite, falência renal, uso de
determinados medicamentos (anestésicos, aspirina, fl uoretos), entre outras causas. Este exame
também é usado para monitorar a resposta ao
tratamento do câncer, uma vez que os valores de
lactato desidrogenase tendem a baixar com a adequada resposta à terapia antineoplásica. Em um
estudo conduzido por Barbosa e colaboradores13
foi observado que no grupo das neoplasias malignas, os níveis de LDH foram de 2,2 vezes o normal,
enquanto, que nas crianças com artrite reumatoide juvenil (ARJ), foi de apenas 0,8 vezes. Portanto,
os autores desse estudo concluíram que crianças
com sintomas consistentes com ARJ e que apresentem níveis elevados de LDH devem ser submetidas à investigação para descartar neoplasia
maligna. No estudo realizado por Aynur e colaboradores11 em um Serviço de Oncologia, a possibilidade de malignidade foi maior nos pacientes com
níveis mais elevados de LDH e ácido úrico.
Como avaliar e quando suspeitar
que a linfonodomegalia periférica
esteja associada ao câncer?
Fatores importantes a serem considerados na
anamnese e no exame físico incluem
EM RELAÇÃO Ácido úrico:
é resultante da quebra das moléculas de purina, por ação da enzima xantina
oxidase. Causas de produção excessiva incluem
câncer metastático, leucemias, linfomas, anemias hemolíticas, policitemia, quimioterapia,
radioterapia, alguns medicamentos, dieta rica
em proteínas e alguns distúrbios hereditários.
No momento do diagnóstico pode estar aumentado principalmente nas linfonodomegalias por
leucemias e linfomas.
Como avaliar e quando suspeitar
que a linfonodomegalia periférica
esteja associada ao câncer?
Fatores importantes a serem considerados na
anamnese e no exame físico incluem
EM RELAÇÃO Exames de imagem
- RX
- USG cervical co doppler
- USG abdominal
- Radiografi a de tórax: fornece informações
acerca da linfonodomegalia generalizada e hilar,
além de evidenciar a presença de possível massa
mediastinal. Em relação à localização das massas
mediastinais, as neoplasias malignas mais frequentes do mediastino anterior são os linfomas
e tumores mesenquimais; no mediastino médio
são linfomas e sarcomas; e no mediastino posterior são neuroblastoma, tumor neuroectodérmico primitivo, sarcomas e tumores das células
germinativas. - Ultrassonografi a cervical com doppler: é um
exame operador dependente. A ultrassonografi a permite avaliar os linfonodos em relação ao
número, dimensões, forma, hilo, córtex, presença de necrose, calcifi cação, disseminação extracapsular, padrão vascular, resistência vascular e
índice de pulsatilidade. Existem alguns critérios
para se tentar fazer a distinção entre a natureza benigna ou maligna do linfonodo (Tabela 2).
É relevante, entretanto, o pediatra estar ciente
que as informações obtidas na anamnese e no
exame físico minucioso e seriado são fundamentais para orientar o seu diagnóstico, não devendo aguardar longo período para o agendamento
e resultado da ultrassonografi a cervical para tomada de decisão. - Ultrassonografi a abdominal, tomografi a de tórax
e abdome avaliam linfonodomegalias no tórax e cavidade abdominal e pélvica, permitindo a diferenciação com massas não ganglionares.
Como avaliar e quando suspeitar
que a linfonodomegalia periférica
esteja associada ao câncer?
Fatores importantes a serem considerados na
anamnese e no exame físico incluem
EM RELAÇÃO * Biópsia do linfonodo (diagnóstico tecidual):
é o
padrão ouro para avaliação das linfonodomegalias periféricas. Deve ser realizada preferencialmente a biópsia excisional, do maior linfonodo, e
se possível, do mais profundo, pois os linfonodos
mais periféricos podem geralmente ser reacionais. Caso nenhum linfonodo seja predominante
devemos optar por ordem decrescente de escolha pelos linfonodos supraclaviculares, cervicais
baixos, axilares e inguinais. A razão pela qual a biópsia excisional é o padrão ouro é que remove os linfonodos inteiros e, assim, geralmente
fornece tecido sufi ciente e permite o exame microscópico de todas as regiões dos linfonodos. O
tecido obtido por biópsia de excisão é enviado
para análises histológicas, que compreendem
avaliação morfológica, imuno-histoquímica e,
em alguns casos, testes para mutações específi -
cas, como translocações ou mutações pontuais.
Além disso, os linfonodos podem ser analisados
por citometria de fl uxo, semelhante ao sangue e
à medula óssea. O tecido também pode ser enviado para análise microbiológica, conforme determinado pela avaliação clínica.
A core biópsia tem sido proposta por alguns profi ssionais como alternativa à excisional, mas as
evidências, até o momento, são insufi cientes para
responder esta questão.
A biópsia realizada por punção com agulha fi na
(PAF) é uma técnica limitada, particularmente nas
crianças. Suas maiores limitações técnicas estão
relacionadas à inadequada/insufi ciente amostra
e à alta taxa de diagnóstico falso negativo para o
linfoma de Hodgkin e à incompleta classifi cação
para o linfoma não Hodgkin. A PAF, no entanto,
pode assumir papel importante nas áreas onde
não é possível a realização de biópsia excisional.
Na suspeita de tumor sólido localizado em cabeça
e pescoço e nos cânceres metastáticos, na maioria
dos casos, a PAF também é sufi ciente para elucidação diagnóstica.
Quando o linfonodo
deve ser biopsiado?
As recomendações de consenso na literatura
para realização de biópsia são
- Linfonodomegalia localizada em que a pesquisa
clínica e laboratorial (incluindo aspirado de medula óssea) foi inconclusiva, e o linfonodo continue aumentando de tamanho após duas semanas
de observação, ou não apresente regressão em 4
a 6 semanas; - Tamanho: atualmente não há evidências sufi cientes para basear uma decisão de encaminhamento
para biópsia, apenas no tamanho dos linfonodos,
embora pareça que os linfonodos maiores possam
ter maior probabilidade de serem malignos, particularmente se estiverem aumentando de tamanho. Os linfonodos supraclaviculares aumentados
devem ser sempre prontamente avaliados, pois
estão associados a um alto risco de malignidade; - Linfonodomegalia com características sugestivas
de malignidade: linfonodo aderido a planos profundos ou à pele, de crescimento rápido, coalescente e endurecido; - Linfonodomegalia em região cervical inferior ou
supraclavicular e/ou associada a linfonodomegalia profunda; - Linfonodomegalia associada à sintomatologia sugestiva de doença grave (presença de sinais/sintomas sistêmicos persistentes e inexplicados);
- Linfonodomegalia associada a anormalidades radiológicas ou alterações no hemograma inexplicadas pela avaliação de medula óssea;
- Linfonodomegalia generalizada associada a hepatomegalia e/ou esplenomegalia inexplicada;
- Linfonodomegalia sem sinais de involução após
tratamento específi co.
quando deve ser repetida a biopsia
Caso o resultado do exame anátomo-patológico
seja inconclusivo, ou de hiperplasia reativa inespecífi ca, a biópsia deve ser repetida.
Nestes pacientes, é imprescindível que o tratamento com corticosteroide não seja realizado antes
que o diagnóstico defi nitivo esteja estabelecido,
pois esse medicamento pode mascarar ou atrasar
o diagnóstico histopatológico das leucemias e
linfomas, além de determinar alocação desses pacientes para grupo de maior risco, com terapêutica mais agressiva
Interpretação do Hemograma
e do Mielograma pelo Pediatra
Quadro 1 - Hemograma como produto da produção medular e consumo
Por outro lado, considerando que a produção medular é o cerne do processo, a análise do
número de X irá refletir de forma indireta esse aspecto; logo, a avaliação do número de X deve fazer parte da análise
conjunta do hemograma.
medula óssea + sangue periférico + baço/figado = hemograma
X: reticulócitos
Interpretação do Hemograma
e do Mielograma pelo Pediatra
Utilizando portanto, essa equação fictícia
(Quadro 1), podemos nos deparar com as seguintes situações:
1 - Falha na produção das células hematopoiéticas normais por falência medular, decorrente
de lesão em célula progenitora ou precursora:
No sangue periférico as células sanguíneas
vão diminuindo progressiva e continuamente,
os órgãos de hematopoiese extramedular não
são solicitados nessa situação, e o produto final
(hemograma) demonstrará graus variáveis de
citopenias, podendo chegar à pancitopenia. Os
reticulócitos estarão diminuídos, demonstrando a falência de produção.
O mesmo é possível observar, quando ocorre
inibição na produção do precursor eritrocítico
de forma isolada. O sangue periférico apresenta graus acentuados de queda de eritrócitos, e
no hemograma isso se manifesta por anemia intensa. Os reticulócitos estarão acentuadamente
diminuídos, uma vez que estão diretamente associados à produção eritrocítica. A aplasia congênita pura do setor eritrocítico, é conhecida
com Síndrome de Backfan-Diamond e a adquirida (transitória), mais comumente observada, é
o resultado da infecção por Parvovírus.
Interpretação do Hemograma
e do Mielograma pelo Pediatra
Utilizando portanto, essa equação fictícia
(Quadro 1), podemos nos deparar com as seguintes situações:
2 - Infiltração da medula óssea por células
hematopoiéticas anômalas, clonais, com vantagens proliferativas sobre os elementos normais.
Essas células em geral, são blastos, e caracterizam as leucemias agudas.
o sangue periférico, diferentes situações
podem ocorrer: as células podem ser liberadas
em grande número, causando leucocitoses,
e o hemograma nestas situações apresentará
leucocitose com presença de blastos. Os blastos também poderão sair em menor número e
nesses casos, teremos hemograma com leucócitos em número ainda normal com presença
de blastos. Nessas duas situações o número
de hemácias, plaquetas, poderá variar. Se ainda estiverem dentro de seu tempo médio de
vida, o hemograma não apresentará obrigatoriamente, níveis baixos de hemoglobina e/ou
plaquetas.
Por outro lado, os blastos podem apresentar proliferação mais lenta em medula óssea, e
o sangue periférico mostrará queda gradual no
número de plaquetas e nos níveis de hemoglobina, os leucócitos lentamente decairão e não
haverá blastos circulantes. O hemograma, nestas situações, apresentará plaquetas em número levemente inferiores ao normal (p.ex: – 130
a 140 mil); a hemoglobina sofrerá queda gradual, e poderá ocorrer leucopenias não intensas
(< 4.000/mm3) , por vezes, sem neutropenia
acentuada.
Interpretação do Hemograma
e do Mielograma pelo Pediatra
Utilizando portanto, essa equação fictícia
(Quadro 1), podemos nos deparar com as seguintes situações:
3 - Infiltração da medula por células de linhagens não hematopoiéticas:
Nessa situação ocorrerão focos de células
anômalas (metástases), mas as células hematopoiéticas continuarão sendo produzidas. Apenas quando a infi ltração se tornar signifi cativa,
ocorrerá falha na produção e será observado impacto no sangue periférico, com diminuição progressiva das hemácias, plaquetas e leucócitos.
Logo, o hemograma mostrará anemia, por vezes
acentuada, plaquetopenia moderada, e leucopenia sem neutropenia, na maioria das vezes.
Em qualquer uma das situações acima, a
produção medular está comprometida, logo, os
reticulócitos também estarão diminuídos.
Interpretação do Hemograma
e do Mielograma pelo Pediatra
Utilizando portanto, essa equação fictícia
(Quadro 1), podemos nos deparar com as seguintes situações:
4 - Solicitação exacerbada da produção medular:
Aqui há várias e distintas situações que costumam ser o resultado de solicitações procedentes do sangue periférico. Na ocorrência do
desenvolvimento de anticorpos, seja por doença reumatológica grave, seja por anemia ou
plaquetopenia autoimune, ocorrerá destruição
periférica dos elementos sanguíneos, o que
resulta em uma resposta de feedback positivo por parte da medula óssea. No hemograma,
observa-se citopenias em diferentes séries e
em diferentes graus. Comoa resposta medular
é positiva, isso poderá ser facilmente avaliado
de forma indireta, pelo aumento no número de
reticulócitos.
As hemoglobinopatias, as doenças de membrana de eritrócitos, as enzimopatias, também
são exemplos de solicitação aumentada na medula. A síntese comprometida dos eritrócitos,
os levarão à destruição aumentada e precoce
em sangue periférico, com ou sem solicitação
dos órgãos de hematopoese extramedular; o
produto final será um hemograma com anemia,
muitas vezes com eritroblastos em sangue periférico, leucocitose com neutrofilia e plaquetas normais ou até aumentadas. Caracterizando
claramente esse aumento da produção medular
bem como dos reticulócitos.
Interpretação do Hemograma
e do Mielograma pelo Pediatra
Utilizando portanto, essa equação fictícia
(Quadro 1), podemos nos deparar com as seguintes situações:
5 - A produção medular pode estar alterada
por déficits nutricionais, como o que ocorre em
pacientes com déficit de Vitamina B12 e folatos.
Nesses pacientes, há uma falha na síntese
do DNA, sendo as células resultantes anômalas,
com meia vida comprometida, tanto intramedular como em sangue periférico. O que se observará no hemograma será citopenia ou pancitopenia. Mas, de forma distinta da falência da célula progenitora, a medula tenta a produção,
e portanto os reticulócitos estarão normais, por
vezes discretamente aumentados.
Interpretação do Hemograma
e do Mielograma pelo Pediatra
Utilizando portanto, essa equação fictícia
(Quadro 1), podemos nos deparar com as seguintes situações:
6 - Produção medular aumentada também
poderá ocorrer decorrente de grau acentuado
de espleno/hepatomegalia
6 - Produção medular aumentada também
poderá ocorrer decorrente de grau acentuado
de espleno/hepatomegalia. Esses casos são os
de hiperesplenismo, onde a pancitopenia ou citopenia é o resultado da “captura” das células
sanguíneas produzidas por esses órgãos. Os reticulócitos, novamente, estarão normais ou discretamente elevados.
Interpretação do Hemograma
e do Mielograma pelo Pediatra
Figura 1 - Alterações possíveis em hemogramas e suas causas mais frequentes. Em A e B são descritas leucocitoses com
ou sem outras alterações associadas e suas causas mais frequente
Figura 1 - Alterações possíveis em hemogramas e suas causas mais frequentes. Em A e B são descritas leucocitoses com
ou sem outras alterações associadas e suas causas mais frequent
Interpretação do Hemograma
e do Mielograma pelo Pediatra
o que é o mielograma?
O mielograma é o resultado da punção aspirativa da medula óssea, sendo indicado apenas quando o conjunto de alterações clínicas e
hematológicas sugerem doença associada a um
distúrbio de origem medular.
Em muitas ocasiões, entretanto, é utilizado
como parte da investigação de quadros de febre
de origem indeterminada, hepato/esplenomegalias de causas não esclarecidas ou alterações
hematológicas não necessariamente decorrentes de comprometimento ou causa medular.
A interpretação adequada do mielograma
nunca é feita de forma isolada, pois depende
da correlação entre o quadro clínico, idade e o
hemograma do paciente (Quadro 2
Interpretação do Hemograma
e do Mielograma pelo Pediatra
Em realidade, a avaliação adequada do hemograma e dos reticulócitos associados aos
achados clínicos que auxiliarão na indicação
adequada do exame.
quais indicações da realização de mielograma
qual seus objetivos nessas situações
Desse modo, citopenias mantidas por mais
de 4-6 semanas, sem hepatomegalia e/ou esplenomegalia sem causas extramedulares
identifi cadas, como infecções virais, uso de
medicamentos, hipotireoidismo, défi cits vitamínicos, imunodefi ciências, alguns erros inatos do metabolismo, necessitarão da realização
do mielograma
Seu objetivo nessas situações
será diferenciar os quadros de falência medular constitucionais ou não), de leucemias agudas,
infi ltrações por neoplasias não hematopoiéticas
ou síndromes mielodisplásicas. Em todas essas
condições os reticulócitos estarão diminuídos,
evidenciado a falha de produção medular.
as citopenias, mesmo que
discretas, mas que estejam associadas a quadros de dor músculo-esquelética, especialmente, artralgias/artrites de caráter migratório
necessitam de investigação medular. Cerca de
30% das leucemias agudas irão se manifestar
dessa forma, e com frequência não apresentam
blastos circulantes, nem hepatomegalia e/ouesplenomegalia relevantes, constituindo uma
das causas de atraso diagnóstico e uso indevido
de corticosteroide
Citopenias em graus variáveis, associadas
a quadros febris com hepato-esplenomegalia
que também podem ser variáveis, costumam
ser indicações usuais de mielograma. Dentro
desse cenário, poderemos nos deparar com doenças infecciosas, dentre elas, a leishmaniose
visceral ou a quadros de síndrome de ativação
macrofágica ou hemofagocítica. Obviamente, as
leucemias agudas também devem ser diagnósticos diferenciais, em quadros com essa apresentação
Interpretação do Hemograma
e do Mielograma pelo Pediatra
quando se há ndicação de mielograma para afastar o diagnóstico de leucemia linfoide aguda de
linhagem T
E leucemia aguda
infiltração medular
Pacientes que apresentam adenomegalias
periféricas, mesmo que únicas, e na investigação de cadeias profundas, se identifica alargamento de mediastino com ou sem derrame
pleural, há indicação de mielograma para afastar o diagnóstico de leucemia linfoide aguda de
linhagem T
Pacientes com adenomegalias periféricas, com hepato-esplenomegalia, sintomas
sistêmicos, mesmo que com hemograma normal, têm indicação de mielograma, pois pode se
tratar de leucemia aguda.
Adenomegalia(s) associada a quadro de
citopenia(s), teria indicação de mielograma
para descartar quadros de infiltração medular.
O que se pode concluir é que talvez o espectro de informações que o mielograma possa
fornecer e que contribua para o diagnóstico em
pediatria, dependerá diretamente da suspeita
clínica. Na grande maioria das vezes, isoladamente, com exceção das leucemias agudas e
talvez da leishmaniose visceral, não permitirá a
conclusão diagnóstica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - MONONUCLEOSE
maioria dos casos de mononucleose infecciosa não é diagnosticada, e muitas crianças apresentam níveis elevados de anticorpos da classe IgG contra o antígeno do capsídeo viral (IgG anti-VCA), o que denota infecção passada. O vírus causa edema difuso dos tecidos linfáticos do anel de Waldeyer, região cervical, axilar e inguinal. Produz odinofagia intensa, que pode levar à desidratação e a aumento das tonsilas palatinas e faríngeas, podendo causar obstrução importante das vias aéreas superiores
A anamnese costuma revelar uma doença com início rápido dos sintomas, que podem se manter por semanas, e, frequentemente, um tratamento malsucedido com antibióticos
Ao exame, o paciente geralmente apresenta mal-estar geral, astenia, temperatura normal ou elevada, tonsilas palatinas muito aumentadas e com exsudato, hepatomegalia e esplenomegalia
A investigação laboratorial deve incluir cultura de material obtido das tonsilas (para afastar o diagnóstico de infecção bacteriana coexistente), hemograma completo (leucocitose, às vezes intensa, e linfocitose são alterações clássicas), pesquisa de linfócitos atípicos e testes sorológicos para estabelecer a responsabilidade do EBV. Testes que buscam anticorpos contra o antígeno do capsídeo do EBV (anti-VCA) estão disponíveis na maioria dos laboratórios e níveis de IgM anti-VCA > 1:10 e de IgG anti-VCA > 1:320 evidenciam infecção aguda ou recente. Já o monoteste (pesquisa de anticorpos heterófilos da classe Ig M ou teste de Paul Bunnell) é um exame mais comum e barato, mas não é fidedigno na fase inicial da doença e em crianças menores de 5 anos de idade
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - CITOMEGALOVIRUS
TOXOPLASMOSE
CMV
Os achados variam de leve, isolados e transitórios a moderados ou graves, com envolvimento multissistêmico (trombocitopenia, petéquias, anemia, hepatite, hepatoesplenomegalia, pneumonite, restrição do crescimento intrauterino, microcefalia, calcificações intracerebrais, ventriculomegalia, malformações corticais e/ou cerebelares, corioretinite e perda auditiva).
O diagnóstico definitivo do CMVc é feito exclusivamente pela detecção do vírus ou de seu DNA por meio do teste de PCR em urina ou saliva até 3 semanas de idade
TOXOPLASMOSE
Em até 10% dos infectados se observam manifestações clínicas, geralmente na forma de linfadenopatia cervical ou occipital isolada e não dolorosa, que pode persistir ou recorrer por semanas a meses após a infecção. Quando presente, a febre é baixa e, ocasionalmente, observam-se esplenomegalia, hepatomegalia e uma constelação de sintomas semelhantes aos da mononucleose infecciosa. Indivíduos previamente hígidos raramente apresentam miocardite, miosite, pneumonite, hepatite ou encefalite.
Estima-se que 70 a 90% dos indivíduos com toxoplasmose congênita e 10 a 12% daqueles com infecção adquirida desenvolvam a lesão ocular.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO
A doença da arranhadura de gato é uma doença zoonótica causada pela lesão superficial da pele por gatos, cachorros e macacos cujo agente etiológico é a Rochalimaea henselae. A evolução se dá a partir da formação de lesões pustulosas no local da lesão primária após 3 a 5 dias, progredindo para acometimento de um único gânglio correspondente à drenagem do local da lesão primária em 1 a 2 semanas. Não há um tratamento específico, e a linfadenomegalia em geral regride após algumas semanas. O diagnóstico é feito a partir de uma anamnese criteriosa. Caso haja persistência da linfadenomegalia, procede-se de maneira semelhante a outras adenomegalias persistentes: excisão completa, cultura e anatomopatológico
