Caso 4: Leucemia e linfoma Flashcards

Question

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA- BIOLOGIA E PATOLOGIA

Answer 1

A LMA é caracterizada por proliferação e diferenciação anormais de células precursoras mieloides da medula óssea, ocasionando produção insuficiente de células sanguíneas maduras normais. Diferentemente da LLA, apresenta grande diversidade morfológica e subtipos biologicamente distintos. Morfologicamente, os blastos podem apresentar características de diferenciação principalmente granulocítica, monocítica, eritroide e megacariocítica. Na ausência de sinais morfológicos de diferenciação, são utilizados marcadores citoplasmáticos e de superfície que indicam a linhagem mieloide, geralmente por imunofenotipagem, utilizando-se anticorpos monocolonais.

Answer 2

mieloperoxidase citoplasmática, CD33, CD13, CD117, além dos marcadores específicos de diferenciação monocítica: CD16, CD64, lisozima; diferenciação eritroide: CD235a; e diferenciação megacariocítica: CD41, CD42a, CD61

Answer 3

Em raros casos pode haver coexpressão de antígenos de diferenciação linfoide, podendo caracterizar linhagem ambígua, chamados de leucemia aguda bifenotípica. Esses casos são desafiadores na definição diagnóstica e condução terapêutica. Dessa forma, a classificação morfológica das leucemias mieloides conforme o grau de diferenciação granulocítica, monocítica, e mais raramente eritroide e megacariocítica, auxilia e direciona na classificação de subtipos específicos e biologicamente diversos de LMA

Answer 4

estaca-se a leucemia promielocítica (previamente chamada de M3), que apresenta em 98% dos casos a translocação t(15,17)(q24;q21), com rearranjo gênico envolvendo os genes PML e do receptor do ácido retinoico RARA. Esse subtipo manifesta-se com coagulopatia grave e que requer abordagem especializada

Answer 5

Síndrome mielodisplásica pode preceder o quadro de LMA, mais frequentemente nos adultos, no entanto em pediatria algumas síndromes genéticas são consideradas de risco para o desenvolvimento de LMA, como síndrome de Down, anemia de Fanconi, neurofibromatose tipo 1, ataxia-telangiectasia, síndrome de Bloom, síndrome de Schawchaman-Diamond, síndrome de Noonan, neutropenia congênita (Kostman), monossomia familial, doença plaquetária familial e disceratose congênita. Costumam apresentar quadro hematológico semelhante ao da síndrome mielodisplásica, que precede o diagnóstico de LMA.

Answer 6

quadro de mielodisplasia é caracterizado por citopenias de causa não nutricional, inexplicadas e com baixa contagem de células imaturas, blásticas, não preenchendo critérios para leucemia aguda

Answer 7

Destaca-se a síndrome de Down como predisposição à ocorrência de leucemia mieloide. Nessa síndrome, a trissomia do cromossomo 21 se associa à mutação do gene de diferenciação de eritrócitos e megacariócitos GATA1. Cerca de 28% dos recém-nascidos com síndrome de Down podem apresentar mutação desse gene, detectada por várias metodologias de sequenciamento. Podem apresentar, em cerca de 10% dos recém-nascidos, quadro hematológico de leucopenia, blastos circulantes, plaquetopenia, associados a mutação do gene GATA1, semelhante ao quadro de leucemia aguda, porém com regressão espontânea na maioria dos casos, chamada de transient abnormal myelopoiesis (TAM) da síndrome de Down No entanto, cerca de 10% dessas crianças podem ter reaparecimento do clone com alterações hematológicas e mutação GATA1 e diagnóstico de LMA com diferenciação megacariocítica (M7) até os 4 anos de idade

Answer 8

Não é incomum haver dificuldade diagnóstica dessa leucemia, pela característica de baixa contagem de blastos no aspirado de medula óssea, frequentemente diagnosticado como mielodisplasia e de difícil obtenção pela presença de fibrose reticulínica. Muitas vezes o diagnóstico necessita de biópsia de medula óssea Essas crianças devem ser monitoradas com exames hematológicos periódicos e prontamente encaminhadas para o centro de referência que realizará os exames necessários, incluindo a pesquisa da mutação do gene GATA1.

Answer 9

A LMA da síndrome de Down apresenta blastos de diferenciação megacariocítica e/ou eritroide. Em crianças sem síndrome de Down esse subtipo de LMA é de difícil tratamento pela alta frequência de refratariedade e recaída, com sobrevida global abaixo de 20% em 3 anos. Ao contrário, na síndrome de Down, esse subtipo de LMA tem alta sensibilidade à terapia, e, com tratamento de suporte avançado e intensivo, a sobrevida é superior a 80% em 3 anos. Ainda não são completamente conhecidos os eventos genéticos secundários que promovem o ressurgimento do clone com mutação GATA1, responsável pela LMA da SD, sendo investigados alteração da regulação da expressão dos marcadores da resposta imune, como receptor IL3, IL5 e GM-CSF, bem como via de sinalização JAK/STAT.

Answer 10

Uma proporção não negligenciável, embora pequena, de casos de LMA em crianças e adolescentes é decorrente do uso prévio de quimioterápicos específicos, denominada leucemia mieloide relacionada a terapia antineoplásica. Crianças com tumores sólidos ou leucemias tratadas com agentes alquilantes (como ciclofosfamida e melfalan) têm chance de desenvolver, até 10 anos depois, quadro de mielodisplasia associada em grande proporção à deleção clonal do braço longo ou monossomia do cromossomo 7 e transformação em LMA. O uso de inibidores de topoisomerase II (como etoposídeo e teniposídeo) também pode desencadear LMA em período mais curto, de 2-3 anos, sem quadro precedente de mielodisplasia e geralmente com rearranjo genético envolvendo gene KMT2A.18

Answer 11

LMA com anomalias genéticas recorrentes. LMA com características de mielodisplasia. LMA relacionada à terapia (t-LMA). LMA sem outras especificações (NOS). Sarcoma mieloide. Proliferações mieloides relacionadas à síndrome de Down.

Answer 12

Em consequência da insuficiência de produção de células sanguíneas maduras normais, os sintomas estarão relacionados às citopenias. Observam-se palidez e cansaço pela anemia, equimoses, petéquias e sangramento de mucosa pela plaquetopenia, além de neutropenia febril. Outros sintomas são relacionados à síndrome proliferativa, como dor óssea, aumento do volume abdominal em consequência da hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia e eventualmente crescimento de células leucêmicas em tecidos extramedulares, como no tecido retro-orbitário, causando proptose ocular.

Answer 13

Esse crescimento é chamado de sarcoma granulocítico, previamente chamado de cloroma. Também são reconhecidas manifestações de crescimento de células blásticas em tecidos extramedulares na LMA, como a leucemia cútis, infiltração localizada da pele pelas células blásticas (Figura 2) e hipertrofia gengival (Figura 3)

Answer 14

Em estudo brasileiro19 encontrou-se maior prevalência de febre em 41%, astenia e inapetência em 35%, manifestações hemorrágicas em 27%, palidez em 25% e dor óssea em 21%. Os demais sintomas iniciais, em menor frequência, incluíram aumento do volume de partes moles, linfonodomegalia, dor abdominal, hipertrofia gengival e sintomas respiratórios. No mesmo estudo foi demonstrado que a frequência de leucocitose em LMA, diferentemente da LLA, é menor, com 80% dos pacientes apresentando leucometria < 50.000/mm³. Destaca-se que muitos desses sintomas são inespecíficos e causa de entradas pela emergência pediátrica. Assim, o pediatra que atende na emergência deve estar atento aos sinais, especialmente quando eles se repetem em consultas médicas nos últimos 3 meses.

Answer 15

Para leucemia aguda, os sintomas com maior odds ratio acima de 15 foram equimoses, palidez, fadiga, linfonodomegalia cervical ou tumoração em tecidos moles. Portanto, há que estar atento à periodicidade da queixa ou do sintoma atual, especialmente no serviço de emergência pediátrica

Answer 16

Destacam-se os sinais clínicos das síndromes genéticas, especialmente a síndrome de Down, que requer avaliação de anormalidades hematológicas nos primeiros 3 meses de vida, especialmente na primeira semana, com leucocitose, presença de mais de 10% de blastos, plaquetopenia e anemia com macrocitose, associadas à mutação do gene GATA1, caracterizando TAM. Esses pacientes devem receber acompanhamento hematológico regular, pelo menos até 2 anos de idade, pela alta chance de desenvolver LMA da síndrome de Down.

Answer 17

X:Citopenias HEMOGRAMA Em menos de 5% dos pacientes o hemograma é normal, ou a leucemia é diagnosticada como achado eventual de exame de rotina.

Answer 18

Os exames confirmatórios para o diagnóstico da LMA são coletados no aspirado e/ou biópsia de medula óssea por agulha Deve-se coletar material para análise morfológica (lâminas), imunofenotipagem, estudo citogenético com cariótipo, com bandamento e estudos genético-moleculares apropriados para cada tipo e subtipo, conforme recomendações já estabelecidas pelas Sociedades Americanas de Oncologia e Hematologia, além do Colégio Americano de Patologia

Answer 19

Os principais diagnósticos diferenciais são as síndromes mielodisplásicas, alterações hematológicas secundárias a viroses ou infecção grave, citopenias nutricionais. Nos pacientes com síndrome genética, especialmente síndrome de Down e anemia de Fanconi, pode haver alterações hematológicas próprias da síndrome, com citopenias. Na síndrome de Down, quando as alterações não estão associadas à mutação do gene GATA1, especialmente com contagem de blastos abaixo de 10%, muito provavelmente são próprias da síndrome de Down e não requerem investigação adicional. Na anemia de Fanconi, as citopenias podem estar associadas a falência da medula óssea que ocorre na síndrome, porém se deve estar atento à ocorrência de transformação para LMA

Answer 20

O tratamento específico é baseado em protocolos de quimioterapia estabelecidos. No entanto, o sucesso do tratamento depende de um conjunto de ações que incluem suspeição diagnóstica e encaminhamento precoce ao centro de referência, após estabilização e tratamento de suporte adequado. Pela presença de sinais de falência medular, a infecção em neutropênico, o suporte hemoterápico adequado com transfusão de concentrado de hemácias adequadamente fenotipadas e filtradas para evitar aloimunização, transfusão de concentrado de plaquetas, bem como identificação de coagulopatia, são de extrema importância para o sucesso do tratamento. A continuidade do tratamento de suporte dos efeitos adversos da quimioterapia e a indicação do transplante de células-tronco hematopoiéticas são os fatores que têm aumentado a probabilidade de sobrevida dos pacientes pediátricos com LMA, atualmente em torno de 70% de sobrevida global e 56% de sobrevida livre de eventos em 3 anos nos principais centros de países desenvolvidos. estudos moleculares adicionais da LMA têm permitido identificar alvos terapêuticos com moléculas específicas, menos tóxicas e tratamento personalizado. Alguns tratamentos já estão disponíveis atualmente, porém ainda em estudos clínicos controlados. São exemplos os anticorpos monoclonais conjugados contra CD33, CD123 e mesotelina. Há ainda estudos com moléculas inibidoras de alvos como selectina-e, KMT2A, mutações na via de sinalização RAS e MDM2, além dos inibidores de tirosina-quinase para FLT3 e JAK

Answer 21

Para LMA da síndrome de Down estão disponíveis protocolos com redução de doses, especialmente de antraciclinas, sem comprometer a taxa de cura. Para a leucemia promielocítica, o tratamento quimioterápico é acompanhado de complicações hemorrágicas e efeitos cardiotóxicos tardios, que podem comprometer a sobrevida. Biologicamente esse tipo de LMA responde a agentes de diferenciação, como o derivado da vitamina A, all-transretinoic acid (Atra) e ao trióxido de arsênico. Portanto, sem usar quimioterapia a remissão pode ser atingida. A manutenção da remissão é obtida com doses contínuas de quimioterápicos antimetabólicos (mercaptopurina e metotrexato), com poucos efeitos adversos.

Answer 22

A leucemia mieloide crônica (LMC) é muito mais frequente em adultos, rara em crianças e adolescentes. Corresponde a 2-3% das leucemias em crianças até 15 anos de idade Caracteriza-se por apresentar proliferação anormal dos precursores mieloides da medula óssea, com maturação preservada. Diferentemente das leucemias agudas, apresenta grande quantidade de células maduras no sangue periférico. O aspecto proliferativo acarreta apresentação clínica característica com hepatoesplenomegalia volumosa, hemograma com leucocitose acentuada e neutrofilia, muitas vezes com desvio à esquerda.

Answer 23

Pacientes pediátricos tendem a ter um curso mais agressivo, comparado com adultos. O surgimento de células imaturas e blásticas pode fazer parte da transformação para leucemia aguda, que ocorre em proporção maior em crianças. A proliferação é decorrente do rearranjo gênico entre os genes BCR e ABL consequente da translocação t(91,22)(q34,q11), ou cromossomo Filadélfia.

Answer 24

A oncoproteína BCR/ABL tem atividade tirosina-quinase e pode ser inibida por moléculas específicas como imatinibe, dasatinibe, entre outras. Esses medicamentos estão disponíveis, sendo o tratamento de escolha para a LMC, mudando o curso natural dessa doença e apresentando altas taxas de sobrevida longa. O transplante de células-tronco hematopoiéticas é um recurso utilizado nos casos de recaída ou de transformação para leucemia aguda

Answer 25

São divididos em duas grandes categorias, o linfoma não Hodgkin (LNH) e o linfoma Hodgkin (LH), cada um com manifestações clínicas e terapêutica distintas.1-3 O LNH e o LH compreendem aproximadamente 15% de todas as malignidades infantojuvenis.1,4 Nas crianças o LNH representa 60% dos casos e o LH, 40%.5 No Brasil, estudo baseado nos registros de câncer de base populacional identificou incidência geral dos linfomas de 15,5 casos por milhão, e nos adolescentes, de 47,4 casos por milhão As taxas de sobrevida livre de eventos em 5 anos para LH e LNH nos países desenvolvidos evoluíram significativamente durante as últimas duas décadas, sendo de quase 100% e 85%, respectivamente

Answer 26

O LNH representa um grupo heterogêneo de malignidades que surgem nos principais pontos regulatórios durante o desenvolvimento das células B ou T na medula óssea, centro germinal ou timo.4,7 Decorrem, assim, da transformação maligna das células maturas e imaturas do sistema imune, afetando linfócitos B (cerca de 86%) e em menor proporção as células T enatural Killer É a terceira neoplasia maligna mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens, correspondendo aproximadamente a 7% dos cânceres infantis. É incomum em menores de 5 anos (3%). A incidência aumenta nas crianças acima de 10 anos, representando 8-9% dos cânceres.1 A idade média ao diagnóstico é de aproximadamente 10 anos. Os brancos são mais comumente afetados que os afrodescendentes. A incidência do LNH está associada a considerável variabilidade geográfica e temporal em todo o mundo.8 Essa heterogeneidade das taxas e tendências de incidência do LNH está relacionada com a prevalência e distribuição dos fatores de risco conhecidos. Na África, partes da América do Sul e Ásia, as taxas de incidência estimadas podem, em parte, refletir a origem infecciosa do LNH

Answer 27

Os subtipos mais comuns, em geral, são os derivados de progenitores de células B

Answer 28

A etiologia da doença não está completamente estabelecida. Determinantes genéticos, incluindo história familiar de LNH, foram implicados na origem da doença, assim como certos fatores relacionados ao estilo de vida e ambientais, incluindo obesidade e certas exposições ocupacionais O uso de pesticidas em casa tem sido ligado ao LNH, apesar de não haver um agente específico identificado. Exposição a drogas e irradiação não tem demonstrado maior risco, exceto pelos imunossupressores. LNH secundário a terapia em crianças é raro . Imunodeficiências, hereditárias ou adquiridas, estão claramente relacionadas ao desenvolvimento da doença (100 vezes mais comparados ao grupo controle). O vírus de Epstein Barr está associado à forma endêmica do linfoma de Burkitt e em 10-20% dos casos de linfoma de Burkitt esporádico. Foi ainda descrito que o vírus da hepatite C (HCV) e o Helicobacter pylori (H. pylori) podem aumentar ou modular o risco de NHL

Answer 29

A maioria dos casos de LNH pediátricos é de alto grau e tem comportamento agressivo.2 Clinicamente as crianças têm uma doença mais generalizada que as com LH, com disseminação hematológica e quadro clínico mais parecido com o observado nas leucemias Quadro 1 Localização e frequência dos mais comuns subtipos histológicos de linfoma não Hodgkin

Answer 30

X: Burkitt Y: mandíbula A doença abdominal também é frequente, envolvendo mesentério e omento com maior frequência. O linfoma de Burkitt esporádico predomina nos meninos de 5-10 anos, e o sítio mais comum é o abdome, seguido pela região de cabeça e pescoço. A variante associada a imunodeficiência é observada principalmente em pessoas com infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) e menos comumente naqueles com outras imunodeficiências.

Answer 31

O linfoma linfoblástico se apresenta mais comumente como uma massa intratorácica ou mediastinal, com tendência a metastizar para medula óssea e sistema nervoso central (SNC). Já o linfoma difuso de grandes células B pode manifestar-se como massa abdominal ou mediastinal e raramente metastatiza para medula óssea e SNC.

Answer 32

Emergências oncológicas podem estar presentes ao diagnóstico, como obstrução da veia cava superior ou inferior, obstrução aguda das vias aéreas, obstrução intestinal, compressão da medula espinal, tamponamento pericárdico, meningite linfomatosa/massa no SNC, hiperuricemia, síndrome de lise tumoral, obstrução ureteral, hidronefrose e doença tromboembólica venosa

Answer 33

Usualmente o LNH se apresenta com linfonodomegalia não dolorosa ou com sintomas devido à compressão de estruturas adjacentes, com sibilância, edema facial, dificuldade respiratória, tonsilas assimétricas ou dor abdominal. Hepatomegalia e/ou esplenomegalia podem estar presentes na doença avançada. O envolvimento do SNC ocorre, em média, em 6% dos casos, embora varie com o subtipo da doença.2 O prognóstico é afetado quando há comprometimento da medula óssea e do SNC

Answer 34

diagnóstico diferencial dos LNH é variável, na dependência das manifestações clínicas iniciais, que estão, na maioria das vezes, relacionadas ao local primário de comprometimento. Nos linfomas primários de linfonodos periféricos, principalmente os que cursam com febre, o diagnóstico diferencial é com as linfonodomegalias febris de origem infecciosa, como toxoplasmose, mononucleose, infecção pelo citomegalovírus, tuberculose, doença da arranhadura do gato, entre outras. Linfomas primários de mediastino têm como diagnóstico diferencial os tumores germinativos (muito mais raros), tireoide mergulhante e o próprio timo. Linfomas abdominais (geralmente extensos ao diagnóstico) fazem diagnósticos diferenciais geralmente com outros tumores, como neuroblastoma ou rabdomiossarcoma. Menos frequentemente, os linfomas poderão ter sua origem em órgãos abdominais localizados, como o fígado, fazendo diagnóstico diferencial com hepatoblastoma e hepatocarcinoma. O linfoma primário de ovário faz diagnóstico diferencial com tumores germinativos, adenocarcinoma e até torção ovariana. Linfomas primários do intestino delgado, da válvula íleo cecal, que se manifestam com obstrução intestinal por invaginação, fazem diagnóstico diferencial com as causas não malignas de invaginação em crianças

Answer 35

O hemograma pode ser normal ou apresentar anemia e trombocitopenia, decorrentes da infiltração medular ou de hiperesplenismo Pacientes com tumores de rápida proliferação, como linfoma de Burkitt ou o linfoblástico, podem apresentar as manifestações da síndrome de lise tumoral, com elevação do ácido úrico, potássio e fósforo. Nível elevado da lactato desidrogenase sérica (LDH) pode estar presente devido à elevada carga tumoral, à proliferação rápida ou à infiltração extensa hepática. Pacientes com LDH elevados, especialmente se maior que 2-3 vezes o valor normal, estão associados a um pior prognóstico

Answer 36

Os estudos de imagem iniciais, na dependência das manifestações clínicas, incluem radiografia convencional, ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM), visando determinar o estadiamento clínico da doença. Em crianças a massa mediastinal anterior deve ser diferenciada do timo normal. A tomografia por emissão de pósitrons (PET-TC) com mapeamento das áreas comprometidas com glicose marcada parece ser mais sensível e específica do que a TC em certos subtipos histológicos, incluindo os mais frequentes nas crianças

Answer 37

Na presença de dor óssea ou na suspeita de fratura patológica, pode ser solicitada a radiografia convencional, TC e/ou RM. As lesões ósseas são predominantemente osteolíticas, enquanto as do LH são principalmente osteoblásticas.

Answer 38

A aspiração/biópsia da medula óssea e a punção lombar para exame do líquido cefalorraquidiano devem ser solicitadas, visando avaliar a extensão da doença

Answer 39

A biópsia tecidual deve ser obtida para o diagnóstico histológico pelo método menos invasivo Se o diagnóstico for de linfoma linfoblástico, é importante a avaliação de medula óssea bilateralmente e do líquido cefalorraquidiano.

Answer 40

A quimioterapia combinada é a modalidade terapêutica inicial, variando de acordo com o subtipo histológico da doença. o diagnóstico deve-se ter atenção especial à função renal e à síndrome de lise tumoral, em particular nos pacientes com linfoma de Burkitt e linfoma linfoblástico (temas abordados no capítulo sobre emergências oncológicas Os pacientes com linfoma linfoblástico utilizam protocolos para leucemia linfoide aguda, baseado na significativa sobreposição biológica e clínica entre as duas entidades.

Answer 41

A terapêutica utilizada para o linfoma anaplásico de grandes células historicamente é a terapia intermitente com vincristina, antracíclicos e esteroides. Outra droga, o brentuximabe vedotin (CD30-positivo), está sendo utilizada nesse subtipo histológico

Answer 42

No linfoma de Burkitt as células são extremamente sensíveis à quimioterapia multiagente (incluindo usualmente ciclofosfamida), podendo ser incorporado ao regime anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximabe). Os pacientes com linfoma difuso de grandes células B são tratados com regimes utilizados para o linfoma de Burkitt

Answer 43

Terapia quimioterápica direcionada para o SNC é um importante componente terapêutico, especialmente para as crianças com linfoma linfoblástico e de Burkitt. Entretanto, a adição de radioterapia à quimioterapia não demonstrou melhora na sobrevida, nem para os pacientes com doença avançada. Estudos de seguimento em longo prazo têm demonstrado que o mais significante fator de óbito tardio nesses pacientes foi a radioterapia. Assim, deve ser recomendada somente para pacientes selecionados, como aqueles do subtipo linfoblástico que estão tratando doença em SNC e nas situações de emergência que ameacem a vida ao diagnóstico, como a compressão da via aérea por massa mediastinal.

Answer 44

O papel da cirurgia no tratamento do LNH está limitado à realização de biópsia diagnóstica, na intussuscepção ileocecal secundária ao linfoma de Burkitt, na colocação de dispositivo de acesso ao SNC ou dispositivo de acesso venoso central e no tratamento de complicações da terapia.

Answer 45

De modo geral, o transplante de de células-tronco hematopoéticas (TCTH) no tratamento do LNH tem papel na terapia de resgate para os pacientes sensíveis à quimioterapia, após recidiva

Answer 46

O linfoma Hodgkin (LH) é uma neoplasia do tecido linfático, decorrente da multiplicação clonal de células de Reed-Sternberg, derivadas da transformação maligna dos linfócitos B do centro germinativo. sistema linfático é composto pela linfa, vasos linfáticos, gânglios linfáticos, baço, timo, medula óssea e amígdalas. O tecido linfático pode ainda ser encontrado nos brônquios, pele e revestindo o trato gastrintestinal

Answer 47

A doença pode ser o resultado de múltiplos processos patológicos, que incluem infecção viral e exposição a um hospedeiro geneticamente suscetível É comum em pacientes com imunodeficiência, como ataxia telangiectasia; síndromes linfoproliferativas autoimunes; pacientes em uso de drogas imunossupressoras por longo prazo, após transplantes de órgãos sólidos; infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV); entre outros.

Answer 48

x= Epstein-Barr (EBV)

Answer 49

menores de 10 anos, em famílias grandes e com baixa condição socioeconômica. A infecção pelo EBV não é fator de mau prognóstico para a população pediátrica, mas sim para os adultos -> Observa-se maior chance de LH em pessoas da mesma família (parentes de 1o grau), sugerindo predisposição genética e/ou exposição a fatores ambientais compartilhados.

Answer 50

O diagnóstico do LH, assim como do LNH, é feito pela biópsia do local comprometido de maior representatividade. Ao contrário do LNH, a grande maioria das manifestações do LH é linfonodal periférica. São classificados em dois tipos histológicos, LH com predominância linfocitária nodular (LHPL nodular) e LH clássico (Figura 1). O clássico engloba 4 subtipos: esclerose nodular, celularidade mista, depleção linfocitária e LH rico em linfócitos

Answer 51

Em 80% das crianças com LH a manifestação clínica inicial é de linfonodomegalia periférica indolor, preferencialmente na região cervical ou supraclavicular. Os linfonodos comprometidos são endurecidos, geralmente formando conglomerado nodal (para crianças conglomerado nodal ≥ 6 cm), aderidos a planos profundos (Figura 2), podendo ser avermelhados e sensíveis à palpação, mas não dolorosos como nos processos inflamatórios

Answer 52

X: Massa mediastinal

Answer 53

Sintomas constitucionais como anorexia, fadiga, tosse, dispneia e prurido (este último mais visto em adultos) estão presentes em 25% dos casos

Answer 54

Os pacientes com LH podem apresentar sintomas sistêmicos chamados de “B”, que incluem febre (> 38 ºC), sudorese noturna importante (profusa) e/ou perda de peso (maior que 10% nos últimos 6 meses). Os sintomas “B” podem ser percebidos em qualquer estadio, embora sejam mais frequentes na doença avançada, e têm importância tanto no estadiamento quanto no prognóstico

Answer 55

Anemia, hipoalbuminemia e velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada são preditores de prognóstico. Na grande maioria das vezes, as contagens hematimétricas não possuem maior especificidade no LH localizado. Citopenias podem estar presentes, sugerindo infiltração medular. Várias manifestações autoimunes podem ser encontradas ao diagnóstico no LH, como anemia hemolítica autoimune, neutropenia autoimune, trombocitopenia imune e síndrome nefrótica Ferritina e VHS podem estar aumentados, refletindo alteração do sistema reticuloendotelial

Answer 56

O diagnóstico diferencial do LH na infância e na adolescência deve ser feito principalmente com as doenças infectocontagiosas que cursam com linfonodomegalias e febre. Dentre elas, merecem citação especial a mononucleose, a tuberculose, a toxoplasmose, a citomegalovirose e a doença da arranhadura de gato, além de linfonodos metastáticos, por exemplo, dos carcinomas de rinofaringe e de sarcomas de partes moles. Na maioria das vezes, o diagnóstico das doenças infecciosas é feito por meio das sorologias e da pesquisa por reação em cadeia da polimerase (PCR), que, quando negativos, orientam para a biópsia diagnóstica.12 Entre LH e LNH, a história evolutiva pode ajudar muito na orientação. Os LNH são geralmente mais agressivos e com história clínica mais curta. O LH é mais indolente, e a história de aumento de linfonodos é de semanas ou meses. Outros fatores relevantes são as alterações bioquímicas de ácido úrico e de LDH, mais frequentemente observados nos LNH

Answer 57

Anamnese, exame físico, com medidas dos linfonodos, performance, sintomas B. Hemograma, VHS, função renal, fosfatase alcalina, transaminases (TGO, TGP, GGT), bilirrubinas, albumina, cálcio, T3, T4 livre, TSH, anticorpos antitireoide, IgM, IgG e IgA. Sorologias: hepatite (A, B, C), HIV, sífilis, HTLV, Epstein-Barr, varicela. Ecocardiograma (paciente fará uso de droga miocardiotóxica). Idade fértil: teste de gravidez negativo; espermograma. LH, FSH, testosterona, estradiol, inibina B, hormônio antimülleriano. Biópsia de medula óssea (MO). Aconselhamento sobre fertilidade. Biópsia de linfonodo excisional (que é a remoção de um linfonodo inteiro) para realizar coloração com hematoxilina eosina e estudos imuno-histoquímico e molecular. Atenção: aspirados por agulha (punção do linfonodo) não são boa opção para diagnóstico, pois não oferecem material adequado para estudos moleculares. Ultrassonografia (USG) da tireoide. PET-CT (Figura 3), útil na determinação de todos os locais de acometimento. Se não for possível PET/TC, fazer as TC com contraste do pescoço, tórax, abdome (superior e pelve) e fazer a cintilografia com Gálio-67.

Answer 58

O tratamento é adaptado ao risco, com base no estadio da doença e na presença ou ausência de doença volumosa (Quadro 4), estratificando assim a doença em três grupos: baixo risco, risco intermédio e alto risco.12,16 A maioria dos protocolos de tratamento utiliza a quimioterapia sistêmica, combinada ou não à radioterapia. O uso da radioterapia em doses mais altas tem sido evitado em crianças, em virtude das sequelas graves musculoesqueléticas, infertilidade, inibição do crescimento e doença arterial coronariana. Nas recaídas da doença, podem ser usadas ainda as terapias direcionadas, imunoterapia, cirurgia, TCTH.

Answer 59

OPPA: vincristina, procarbazina, prednisona e adriamicina (para meninas). COPP: ciclofosfamida, vincristina, prednisona, procarbazina (para meninas, pois se evita a procarbazina em meninos pelo alto risco de infertilidade masculina). OEPA: vincristina, etoposídeo, prednisona e adriamicina (para meninos). COPDAC: ciclofosfamida, vincristina, prednisona e dacarbazina (para meninos). ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina. ABVE: doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e etoposídeo. VAMP: vimblastina, doxorrubicina, metotrexato, prednisona. ICE: ifosfamida, carboplatina e etoposídeo.

Answer 60

biópsia a fim de excluir outros diagnósticos, por exemplo, tumores secundários.

Answer 61

em caso de recaídas ou doenças refratárias, deve-se fazer novo tratamento com quimioterapia, seguido por TCTH. Porém, não se pode esquecer que a imunoterapia é uma grande arma terapêutica, destacando-se várias drogas, como brentuximabe vedotina (BV), rituximabe (LHPL nodular) e nivolumabe, entre outras.

Answer 62

Deve ser realizada em torno de 3 semanas após o fim da quimioterapia ou 8-12 semanas após o fim da radioterapia. É realizada por imagem com PET/CT, pois tem alta sensibilidade e especificidade tanto para estadiamento quanto para avaliação de resposta ao tratamento de linfomas. O PET/CT deve ser realizado com 6 meses e 12 meses após o término do tratamento. Para os pacientes de alto risco se deve acrescentar outro PET após 18 meses do fim do tratamento.

Answer 63

Quadro 5 Eventos adversos relacionados ao tratamento no linfoma de Hodgkin

Answer 64

estadio (sendo I e II localizados, enquanto III e IV são avançados), volume tumoral e agressividade biológica do tumor.

Answer 65

estágio IV, albumina < 3,5, presença de febre (> 38 ºC) e grande massa mediastinal (relação tumor de mediastino/diâmetro torácico > 0,33)

Answer 66

a resposta inicial ao tratamento (avaliado após o segundo ciclo de quimioterapia); extensão extranodal; mais de 3 sítios nodais envolvidos; presença de sintomas “B”; níveis de VHS > 50 mm/h, anemia (Hb < 10,5 g/dL); presença de derrame pleural e/ou pericárdico; tempo entre o final do tratamento e a recidiva (se recorrência menor que 12 meses do término do tratamento

Answer 67

Baixo risco: taxa de sobrevida global (SG) de 98% e taxa de sobrevida livre de eventos (SLE) de 92%. Risco intermediário: SG de 93% e SLE de 85%. Alto risco: SG de 94% e SLE de 83%.

Answer 68

x= 6 y= pré-puberal w= neonatal

Answer 69

x= 1 cm y= 2-3 cm

Answer 70

75% das linfonodomegalias periféricas são localizadas e maioria na região da cabeça e pescoço Estão frequentemente associadas a uma doença específi ca na região de drenagem linfática e não necessitam de investigações adicionais ao exame clínico para o seu diagnóstico. As linfonodomegalias generalizadas representam 25% dos casos e estão geralmente relacionadas a uma doença de base (infecções, doenças autoimunes e neoplasias malignas)

Answer 71

* linfonodos cervicais e axilares, quando > 1 cm; * linfonodos inguinais, quando > 1,5 cm; * linfonodos epitrocleares e poplíteos, quando > 0,5 cm; * linfonodomegalia isolada em criança, caso > 1,5-2 cm; * linfonodos em outras localizações, quando > 1,0 cm; * linfonodos palpáveis em região supra-clavicular devem ser considerados sempre anormais, independente do seu tamanho.

Answer 72

A linfonodomegalia é defi nida como localizada, quando há envolvimento de linfonodos de regiões anatômicas contíguas, e generalizada, quando há comprometimento de mais que duas cadeias não contíguas. As linfonodomegalias generalizadas podem estar associadas a diversas doenças e as localizadas estão comumente relacionadas com infecção ou neoplasias malignas a linfonodomegalia poderá ser aguda, quando a duração for menor que duas semanas, sub-aguda, se persistir por duas a seis semanas e crônica, caso persista por mais de seis semanas

Answer 73

No que se refere às características da linfonodomegalia, deve ser realizada inspeção cuidadosa à procura de hiperemia, bem como avaliar a região anatômica drenada, que pode apresentar ferimentos que funcionam como porta de entrada para um microrganismo. Na palpação o pediatra deve procurar por calor local, avaliar a consistência do linfonodo e verifi car a regularidade da sua superfície. As malignidades são mais prováveis naqueles linfonodos maiores, nos que estão rapidamente aumentando de tamanho, naqueles com consistência fi rme ou que são confl uentes e fi xos, e nos localizados em área supraclavicular

Answer 74

leucemia: submandibular, supraclavicular, cervical, mediastinal e hilar, axilar linfoma: todos esses + pré auricular, epitroclear, inguinal, abdominal

Answer 75

linfonodomegalia que dura menos que duas semanas ou que não aumenta de tamanho há mais que um ano, a probabilidade de malignidade é muito baixa. A maioria dos estudos utiliza como ponto de corte arbitrário quatro semanas para indicação de biópsia do linfonodo, apesar dos resultados das pesquisas baseadas em evidências serem confl itantes;

Answer 76

: todo linfonodo deve ser considerado anormal, quando em localização não habitual, como nas regiões epitrocleares, supraclaviculares, pré-auriculares, poplíteas e em outros locais mais raros. O acometimento da cadeia supraclavicular é considerado anormal e deve ser sempre interpretado como de alto risco para doença neoplásica. Linfonodomegalia supraclavicular e cervical baixa em criança estão associadas com alto risco de malignidade. No que se refere ao tamanho, aquele linfonodo maior que 2-3 cm, parece ser o ponto de início apropriado para suspeita de malignidade. os linfonodos maiores que 3 cm de tamanho e os supraclaviculares, independentemente do tamanho, estiveram mais associados à malignidade. Os autores deste estudo observaram que o envolvimento supraclavicular ocorreu somente nas doenças malignas. Na suspeita de malignidade, diversos estudos sugerem que o aumento progressivo do linfonodo e/ ou sua persistência é mais específi ca do que um determinado tamanho linfonodal. Em relação à consistência, os linfonodos endurecidos, fi rmes e indolores estão mais frequentemente associados ao câncer, apesar das características qualitativas não serem capazes de predizer a malignidade com confi abilidade. Em raras ocasiões, os linfonodos dolorosos e fi broelásticos podem ser resultantes de hemorragia dentro de um centro necrótico neoplásico ou pela pressão na cápsula do linfonodo determinada pela rápida expansão tumoral ou, ainda, por estimulação imunológica dos receptores da dor. Linfonodos associados a malignidade são frequentemente fi xos à pele ou aos tecidos vizinhos. Especial atenção deve ser dada aos linfonodos maiores que 2 cm e de crescimento progressivo, pois apesar da possibilidade de ocorrência de malignidade existir em linfonodos menores (cerca de 10% a 20% dos casos), é mais provável seu diagnóstico naqueles maiores de 2 cm;

Answer 77

no linfoma não Hodgkin e nas leucemias, a linfonodomegalia costuma se apresentar de forma generalizada, simétrica, e no linfoma de Hodgkin geralmente são localizadas, mais volumosas e assimétricas em relação ao lado oposto;

Answer 78

: linfonodos pequenos em localização occipital e retro-auricular podem ser palpados no primeiro ano de vida. Linfonodos inguinais, axilares e cervicais são também comumente palpáveis em crianças saudáveis. No entanto, é importante o pediatra estar ciente de que apesar da etiologia maligna ser baixa, a probabilidade se eleva com o aumento da idade da criança. Em pacientes menores que seis anos de idade, as neoplasias malignas mais frequentes são leucemias, linfomas não Hodgkin, neuroblastoma e rabdomiossarcoma. Em crianças, na faixa etária entre sete e 13 anos são mais prevalentes os linfomas (Hodgkin e não Hodgkin), carcinoma de tireoide e rabdomiossarcoma. Nos adolescentes maiores de 13 anos de idade, o linfoma de Hodgkin é mais prevalente2;

Answer 79

febre inexplicada; perda de peso, astenia, sangramentos, palidez, dor óssea ou articular inexplicadas; sudorese noturna; prurido constante; dor abdominal recorrente e inexplicada. Febre, sudorese noturna e perda de peso inexplicada podem ocorrer nas doenças linfoproliferativas, em especial no linfoma de Hodgkin. Petéquias, equimoses, febre e hepatoesplenomegalia podem ser observadas nas leucemias agudas

Answer 80

estão mais frequentemente associadas às leucemias;

Answer 81

em algumas crianças com linfonodomegalia localizada pode ser um fator importante na defi nição da abordagem diagnóstica. Alguns exames complementares que podem auxiliar o pediatra na avaliação de uma criança com suspeita diagnóstica de câncer

Answer 82

neutropenia com ou sem blastos, bicitopenia ou pancitopenia podem sugerir o diagnóstico de leucemia. A presença de bicitopenia ou anemia normocrômica e normocítica inexplicada e alterações leucoeritrobláticas podem sugerir infi ltração metastática;

Answer 83

as indicações para sua realização incluem, presença de diminuição signifi cativa e inexplicada do número de células, de uma ou mais séries no hemograma; blastos ou alterações leucoeritroblásticas no sangue periférico; citopenias ou leucocitose associadas a linfonodomegalia ou hepatoesplenomegalia não infecciosas; citopenias ou leucocitose associadas a massa mediastinal;

Answer 84

maiores concentrações são obtidas durante dano tecidual inespecífi co. Normalmente está elevada nas neoplasias malignas (como marcador do turnover celular), miocardites, distrofi a muscular, mononucleose infecciosa, hepatopatias, pneumopatias, anemia hemolítica, pancreatite, falência renal, uso de determinados medicamentos (anestésicos, aspirina, fl uoretos), entre outras causas. Este exame também é usado para monitorar a resposta ao tratamento do câncer, uma vez que os valores de lactato desidrogenase tendem a baixar com a adequada resposta à terapia antineoplásica. Em um estudo conduzido por Barbosa e colaboradores13 foi observado que no grupo das neoplasias malignas, os níveis de LDH foram de 2,2 vezes o normal, enquanto, que nas crianças com artrite reumatoide juvenil (ARJ), foi de apenas 0,8 vezes. Portanto, os autores desse estudo concluíram que crianças com sintomas consistentes com ARJ e que apresentem níveis elevados de LDH devem ser submetidas à investigação para descartar neoplasia maligna. No estudo realizado por Aynur e colaboradores11 em um Serviço de Oncologia, a possibilidade de malignidade foi maior nos pacientes com níveis mais elevados de LDH e ácido úrico.

Answer 85

é resultante da quebra das moléculas de purina, por ação da enzima xantina oxidase. Causas de produção excessiva incluem câncer metastático, leucemias, linfomas, anemias hemolíticas, policitemia, quimioterapia, radioterapia, alguns medicamentos, dieta rica em proteínas e alguns distúrbios hereditários. No momento do diagnóstico pode estar aumentado principalmente nas linfonodomegalias por leucemias e linfomas.

Answer 86

1. Radiografi a de tórax: fornece informações acerca da linfonodomegalia generalizada e hilar, além de evidenciar a presença de possível massa mediastinal. Em relação à localização das massas mediastinais, as neoplasias malignas mais frequentes do mediastino anterior são os linfomas e tumores mesenquimais; no mediastino médio são linfomas e sarcomas; e no mediastino posterior são neuroblastoma, tumor neuroectodérmico primitivo, sarcomas e tumores das células germinativas. 2. Ultrassonografi a cervical com doppler: é um exame operador dependente. A ultrassonografi a permite avaliar os linfonodos em relação ao número, dimensões, forma, hilo, córtex, presença de necrose, calcifi cação, disseminação extracapsular, padrão vascular, resistência vascular e índice de pulsatilidade. Existem alguns critérios para se tentar fazer a distinção entre a natureza benigna ou maligna do linfonodo (Tabela 2). É relevante, entretanto, o pediatra estar ciente que as informações obtidas na anamnese e no exame físico minucioso e seriado são fundamentais para orientar o seu diagnóstico, não devendo aguardar longo período para o agendamento e resultado da ultrassonografi a cervical para tomada de decisão. 3. Ultrassonografi a abdominal, tomografi a de tórax e abdome avaliam linfonodomegalias no tórax e cavidade abdominal e pélvica, permitindo a diferenciação com massas não ganglionares.

Answer 87

é o padrão ouro para avaliação das linfonodomegalias periféricas. Deve ser realizada preferencialmente a biópsia excisional, do maior linfonodo, e se possível, do mais profundo, pois os linfonodos mais periféricos podem geralmente ser reacionais. Caso nenhum linfonodo seja predominante devemos optar por ordem decrescente de escolha pelos linfonodos supraclaviculares, cervicais baixos, axilares e inguinais. A razão pela qual a biópsia excisional é o padrão ouro é que remove os linfonodos inteiros e, assim, geralmente fornece tecido sufi ciente e permite o exame microscópico de todas as regiões dos linfonodos. O tecido obtido por biópsia de excisão é enviado para análises histológicas, que compreendem avaliação morfológica, imuno-histoquímica e, em alguns casos, testes para mutações específi - cas, como translocações ou mutações pontuais. Além disso, os linfonodos podem ser analisados por citometria de fl uxo, semelhante ao sangue e à medula óssea. O tecido também pode ser enviado para análise microbiológica, conforme determinado pela avaliação clínica. A core biópsia tem sido proposta por alguns profi ssionais como alternativa à excisional, mas as evidências, até o momento, são insufi cientes para responder esta questão. A biópsia realizada por punção com agulha fi na (PAF) é uma técnica limitada, particularmente nas crianças. Suas maiores limitações técnicas estão relacionadas à inadequada/insufi ciente amostra e à alta taxa de diagnóstico falso negativo para o linfoma de Hodgkin e à incompleta classifi cação para o linfoma não Hodgkin. A PAF, no entanto, pode assumir papel importante nas áreas onde não é possível a realização de biópsia excisional. Na suspeita de tumor sólido localizado em cabeça e pescoço e nos cânceres metastáticos, na maioria dos casos, a PAF também é sufi ciente para elucidação diagnóstica.

Answer 88

* Linfonodomegalia localizada em que a pesquisa clínica e laboratorial (incluindo aspirado de medula óssea) foi inconclusiva, e o linfonodo continue aumentando de tamanho após duas semanas de observação, ou não apresente regressão em 4 a 6 semanas; * Tamanho: atualmente não há evidências sufi cientes para basear uma decisão de encaminhamento para biópsia, apenas no tamanho dos linfonodos, embora pareça que os linfonodos maiores possam ter maior probabilidade de serem malignos, particularmente se estiverem aumentando de tamanho. Os linfonodos supraclaviculares aumentados devem ser sempre prontamente avaliados, pois estão associados a um alto risco de malignidade; * Linfonodomegalia com características sugestivas de malignidade: linfonodo aderido a planos profundos ou à pele, de crescimento rápido, coalescente e endurecido; * Linfonodomegalia em região cervical inferior ou supraclavicular e/ou associada a linfonodomegalia profunda; * Linfonodomegalia associada à sintomatologia sugestiva de doença grave (presença de sinais/sintomas sistêmicos persistentes e inexplicados); * Linfonodomegalia associada a anormalidades radiológicas ou alterações no hemograma inexplicadas pela avaliação de medula óssea; * Linfonodomegalia generalizada associada a hepatomegalia e/ou esplenomegalia inexplicada; * Linfonodomegalia sem sinais de involução após tratamento específi co.

Answer 89

Caso o resultado do exame anátomo-patológico seja inconclusivo, ou de hiperplasia reativa inespecífi ca, a biópsia deve ser repetida. Nestes pacientes, é imprescindível que o tratamento com corticosteroide não seja realizado antes que o diagnóstico defi nitivo esteja estabelecido, pois esse medicamento pode mascarar ou atrasar o diagnóstico histopatológico das leucemias e linfomas, além de determinar alocação desses pacientes para grupo de maior risco, com terapêutica mais agressiva

Answer 90

medula óssea + sangue periférico + baço/figado = hemograma X: reticulócitos

Answer 91

No sangue periférico as células sanguíneas vão diminuindo progressiva e continuamente, os órgãos de hematopoiese extramedular não são solicitados nessa situação, e o produto final (hemograma) demonstrará graus variáveis de citopenias, podendo chegar à pancitopenia. Os reticulócitos estarão diminuídos, demonstrando a falência de produção. O mesmo é possível observar, quando ocorre inibição na produção do precursor eritrocítico de forma isolada. O sangue periférico apresenta graus acentuados de queda de eritrócitos, e no hemograma isso se manifesta por anemia intensa. Os reticulócitos estarão acentuadamente diminuídos, uma vez que estão diretamente associados à produção eritrocítica. A aplasia congênita pura do setor eritrocítico, é conhecida com Síndrome de Backfan-Diamond e a adquirida (transitória), mais comumente observada, é o resultado da infecção por Parvovírus.

Answer 92

o sangue periférico, diferentes situações podem ocorrer: as células podem ser liberadas em grande número, causando leucocitoses, e o hemograma nestas situações apresentará leucocitose com presença de blastos. Os blastos também poderão sair em menor número e nesses casos, teremos hemograma com leucócitos em número ainda normal com presença de blastos. Nessas duas situações o número de hemácias, plaquetas, poderá variar. Se ainda estiverem dentro de seu tempo médio de vida, o hemograma não apresentará obrigatoriamente, níveis baixos de hemoglobina e/ou plaquetas. Por outro lado, os blastos podem apresentar proliferação mais lenta em medula óssea, e o sangue periférico mostrará queda gradual no número de plaquetas e nos níveis de hemoglobina, os leucócitos lentamente decairão e não haverá blastos circulantes. O hemograma, nestas situações, apresentará plaquetas em número levemente inferiores ao normal (p.ex: – 130 a 140 mil); a hemoglobina sofrerá queda gradual, e poderá ocorrer leucopenias não intensas (< 4.000/mm3) , por vezes, sem neutropenia acentuada.

Answer 93

Nessa situação ocorrerão focos de células anômalas (metástases), mas as células hematopoiéticas continuarão sendo produzidas. Apenas quando a infi ltração se tornar signifi cativa, ocorrerá falha na produção e será observado impacto no sangue periférico, com diminuição progressiva das hemácias, plaquetas e leucócitos. Logo, o hemograma mostrará anemia, por vezes acentuada, plaquetopenia moderada, e leucopenia sem neutropenia, na maioria das vezes. Em qualquer uma das situações acima, a produção medular está comprometida, logo, os reticulócitos também estarão diminuídos.

Answer 94

Aqui há várias e distintas situações que costumam ser o resultado de solicitações procedentes do sangue periférico. Na ocorrência do desenvolvimento de anticorpos, seja por doença reumatológica grave, seja por anemia ou plaquetopenia autoimune, ocorrerá destruição periférica dos elementos sanguíneos, o que resulta em uma resposta de feedback positivo por parte da medula óssea. No hemograma, observa-se citopenias em diferentes séries e em diferentes graus. Comoa resposta medular é positiva, isso poderá ser facilmente avaliado de forma indireta, pelo aumento no número de reticulócitos. As hemoglobinopatias, as doenças de membrana de eritrócitos, as enzimopatias, também são exemplos de solicitação aumentada na medula. A síntese comprometida dos eritrócitos, os levarão à destruição aumentada e precoce em sangue periférico, com ou sem solicitação dos órgãos de hematopoese extramedular; o produto final será um hemograma com anemia, muitas vezes com eritroblastos em sangue periférico, leucocitose com neutrofilia e plaquetas normais ou até aumentadas. Caracterizando claramente esse aumento da produção medular bem como dos reticulócitos.

Answer 95

Nesses pacientes, há uma falha na síntese do DNA, sendo as células resultantes anômalas, com meia vida comprometida, tanto intramedular como em sangue periférico. O que se observará no hemograma será citopenia ou pancitopenia. Mas, de forma distinta da falência da célula progenitora, a medula tenta a produção, e portanto os reticulócitos estarão normais, por vezes discretamente aumentados.

Answer 96

6 - Produção medular aumentada também poderá ocorrer decorrente de grau acentuado de espleno/hepatomegalia. Esses casos são os de hiperesplenismo, onde a pancitopenia ou citopenia é o resultado da “captura” das células sanguíneas produzidas por esses órgãos. Os reticulócitos, novamente, estarão normais ou discretamente elevados.

Answer 97

Figura 1 - Alterações possíveis em hemogramas e suas causas mais frequentes. Em A e B são descritas leucocitoses com ou sem outras alterações associadas e suas causas mais frequent

Answer 98

O mielograma é o resultado da punção aspirativa da medula óssea, sendo indicado apenas quando o conjunto de alterações clínicas e hematológicas sugerem doença associada a um distúrbio de origem medular. Em muitas ocasiões, entretanto, é utilizado como parte da investigação de quadros de febre de origem indeterminada, hepato/esplenomegalias de causas não esclarecidas ou alterações hematológicas não necessariamente decorrentes de comprometimento ou causa medular. A interpretação adequada do mielograma nunca é feita de forma isolada, pois depende da correlação entre o quadro clínico, idade e o hemograma do paciente (Quadro 2

Answer 99

Desse modo, citopenias mantidas por mais de 4-6 semanas, sem hepatomegalia e/ou esplenomegalia sem causas extramedulares identifi cadas, como infecções virais, uso de medicamentos, hipotireoidismo, défi cits vitamínicos, imunodefi ciências, alguns erros inatos do metabolismo, necessitarão da realização do mielograma Seu objetivo nessas situações será diferenciar os quadros de falência medular constitucionais ou não), de leucemias agudas, infi ltrações por neoplasias não hematopoiéticas ou síndromes mielodisplásicas. Em todas essas condições os reticulócitos estarão diminuídos, evidenciado a falha de produção medular. as citopenias, mesmo que discretas, mas que estejam associadas a quadros de dor músculo-esquelética, especialmente, artralgias/artrites de caráter migratório necessitam de investigação medular. Cerca de 30% das leucemias agudas irão se manifestar dessa forma, e com frequência não apresentam blastos circulantes, nem hepatomegalia e/ouesplenomegalia relevantes, constituindo uma das causas de atraso diagnóstico e uso indevido de corticosteroide Citopenias em graus variáveis, associadas a quadros febris com hepato-esplenomegalia que também podem ser variáveis, costumam ser indicações usuais de mielograma. Dentro desse cenário, poderemos nos deparar com doenças infecciosas, dentre elas, a leishmaniose visceral ou a quadros de síndrome de ativação macrofágica ou hemofagocítica. Obviamente, as leucemias agudas também devem ser diagnósticos diferenciais, em quadros com essa apresentação

Answer 100

Pacientes que apresentam adenomegalias periféricas, mesmo que únicas, e na investigação de cadeias profundas, se identifica alargamento de mediastino com ou sem derrame pleural, há indicação de mielograma para afastar o diagnóstico de leucemia linfoide aguda de linhagem T Pacientes com adenomegalias periféricas, com hepato-esplenomegalia, sintomas sistêmicos, mesmo que com hemograma normal, têm indicação de mielograma, pois pode se tratar de leucemia aguda. Adenomegalia(s) associada a quadro de citopenia(s), teria indicação de mielograma para descartar quadros de infiltração medular. O que se pode concluir é que talvez o espectro de informações que o mielograma possa fornecer e que contribua para o diagnóstico em pediatria, dependerá diretamente da suspeita clínica. Na grande maioria das vezes, isoladamente, com exceção das leucemias agudas e talvez da leishmaniose visceral, não permitirá a conclusão diagnóstica.

Answer 101

maioria dos casos de mononucleose infecciosa não é diagnosticada, e muitas crianças apresentam níveis elevados de anticorpos da classe IgG contra o antígeno do capsídeo viral (IgG anti-VCA), o que denota infecção passada. O vírus causa edema difuso dos tecidos linfáticos do anel de Waldeyer, região cervical, axilar e inguinal. Produz odinofagia intensa, que pode levar à desidratação e a aumento das tonsilas palatinas e faríngeas, podendo causar obstrução importante das vias aéreas superiores A anamnese costuma revelar uma doença com início rápido dos sintomas, que podem se manter por semanas, e, frequentemente, um tratamento malsucedido com antibióticos Ao exame, o paciente geralmente apresenta mal-estar geral, astenia, temperatura normal ou elevada, tonsilas palatinas muito aumentadas e com exsudato, hepatomegalia e esplenomegalia A investigação laboratorial deve incluir cultura de material obtido das tonsilas (para afastar o diagnóstico de infecção bacteriana coexistente), hemograma completo (leucocitose, às vezes intensa, e linfocitose são alterações clássicas), pesquisa de linfócitos atípicos e testes sorológicos para estabelecer a responsabilidade do EBV. Testes que buscam anticorpos contra o antígeno do capsídeo do EBV (anti-VCA) estão disponíveis na maioria dos laboratórios e níveis de IgM anti-VCA > 1:10 e de IgG anti-VCA > 1:320 evidenciam infecção aguda ou recente. Já o monoteste (pesquisa de anticorpos heterófilos da classe Ig M ou teste de Paul Bunnell) é um exame mais comum e barato, mas não é fidedigno na fase inicial da doença e em crianças menores de 5 anos de idade

Answer 102

CMV Os achados variam de leve, isolados e transitórios a moderados ou graves, com envolvimento multissistêmico (trombocitopenia, petéquias, anemia, hepatite, hepatoesplenomegalia, pneumonite, restrição do crescimento intrauterino, microcefalia, calcificações intracerebrais, ventriculomegalia, malformações corticais e/ou cerebelares, corioretinite e perda auditiva). O diagnóstico definitivo do CMVc é feito exclusivamente pela detecção do vírus ou de seu DNA por meio do teste de PCR em urina ou saliva até 3 semanas de idade TOXOPLASMOSE Em até 10% dos infectados se observam manifestações clínicas, geralmente na forma de linfadenopatia cervical ou occipital isolada e não dolorosa, que pode persistir ou recorrer por semanas a meses após a infecção. Quando presente, a febre é baixa e, ocasionalmente, observam-se esplenomegalia, hepatomegalia e uma constelação de sintomas semelhantes aos da mononucleose infecciosa. Indivíduos previamente hígidos raramente apresentam miocardite, miosite, pneumonite, hepatite ou encefalite. Estima-se que 70 a 90% dos indivíduos com toxoplasmose congênita e 10 a 12% daqueles com infecção adquirida desenvolvam a lesão ocular.

Answer 103

A doença da arranhadura de gato é uma doença zoonótica causada pela lesão superficial da pele por gatos, cachorros e macacos cujo agente etiológico é a Rochalimaea henselae. A evolução se dá a partir da formação de lesões pustulosas no local da lesão primária após 3 a 5 dias, progredindo para acometimento de um único gânglio correspondente à drenagem do local da lesão primária em 1 a 2 semanas. Não há um tratamento específico, e a linfadenomegalia em geral regride após algumas semanas. O diagnóstico é feito a partir de uma anamnese criteriosa. Caso haja persistência da linfadenomegalia, procede-se de maneira semelhante a outras adenomegalias persistentes: excisão completa, cultura e anatomopatológico