Caso 5: Ictéricia Flashcards
porque Aproximadamente 60% dos RN a termo e 80% dos pré-termos apresentam hiperbilirrubinemia clinicamente visível na primeira semana de vida?
Os níveis séricos de bilirrubinas em recém-nascidos (RN) são crescentes logo após o nascimento.
Na maioria das situações, o quadro de icterícia pode ser considerado benigno. No entanto, o aumento além dos níveis considerados normais da bilirrubinemia pode ocasionar a
encefalopatia bilirrubínica aguda (EBA)
A rápida identificação da hiperbilirrubinemia grave nos RN ≥ 35 semanas de idade gestacional (IG), definida como bilirrubina total (BT) maior que X mg/dL, é importante para prevenção de quadros potencialmente graves.
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EPIDEMIOLOGIA
A encefalopatia bilirrubínica aguda ocorre em todos os continentes, principalmente em países de média e baixa rendas, configurando problema grave de saúde pública global.
-Quais os primeiros sinais de EBA 2
- sintomas quando o quadro progride 4
-As crianças sobreviventes geralmente desenvolvem sequelas neurológicas em longo prazo com disfunção neurológica denominada
- qual relação com a BT
Os primeiros sinais da EBA nos RN ≥ 35 semanas de IG são insidiosos e inespecíficos, com dificuldades na sucção e letargia
Quando ela não é identificada e tratada com urgência, o RN progride para quadro de irritabilidade, opistótono, choro agudo e convulsões, muitas vezes evoluindo para o óbito
As crianças sobreviventes geralmente desenvolvem sequelas neurológicas em longo prazo com disfunção neurológica denominada kernicterus
Em correlação direta, quanto maior o nível de BT no RN, maior a chance de sequelas e/ou óbito.
A EBA em RN pré-termos de muito baixo peso ao nascer (RN-PTMBP) pode ser sutil e se manifestar, principalmente, como
- Prematuridade é condição de vulnerabilidade ao
A EBA em RN pré-termos de muito baixo peso ao nascer (RN-PTMBP) pode ser sutil e se manifestar, principalmente, como eventos apneicos recorrentes. Prematuridade é condição de vulnerabilidade ao kernicterus, mesmo com níveis séricos considerados baixos de BT, pela imaturidade do sistema nervoso central (SNC) e pelas condições clínicas adversas
Tabela 1 Escore clínico de BIND para disfunção neurológica induzida pela bilirrubina
ver se precisa
Tabela 1 Escore clínico de BIND para disfunção neurológica induzida pela bilirrubina
METABOLISMO DA BILIRRUBINA E ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
- a bilirrubina resulta de 2
A bilirrubina resulta do catabolismo das proteínas do heme. Cerca de 75% da produção diária da bilirrubina provém da destruição de hemácias no sistema reticuloendotelial. Os outros 25% são consequentes à eritropoiese ineficaz e à destruição de eritrócitos imaturos.
METABOLISMO DA BILIRRUBINA E ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
como ocorre o processo de catabolismo das proteínas do heme
como é esse processo no período neonatal
o caracteriza a hiperbillirubinemia como fisiológica
No primeiro passo da degradação, heme é convertido em biliverdina na presença da enzima hemeoxigenase, produzindo monóxido de carbono (CO) e Fe2+. Uma molécula de CO é produzida para cada molécula de heme catabolizada em bilirrubina. Assim, quanto maior a hemólise, maior a produção de CO, marcador que pode ser utilizado para diagnóstico.
A bilirrubina não conjugada, chamada bilirrubina indireta, circula, na sua maioria, ligada à albumina até ser captada pelo hepatócito, no qual é conjugada por meio da glicuroniltransferase, tornando-se bilirrubina direta e, então, excretada para o intestino
A bilirrubina indireta (BI) é um produto da destruição dos glóbulos vermelhos que se liga à albumina e é conjugada pela enzima glicuroniltransferase no fígado, resultandona bilirrubina direta (BD), a qual é transferida para o intestino e excretada nas fezes. No período neonatal, o metabolismo, a circulação, a conjugação e a excreção da bilirrubina são mais lentos do que em adultos. A concentração de células vermelhas é mais elevada, com meia-vida mais curta, acarretando níveis mais altos de bilirrubinemia. Além disso, a bilirrubina no intestino pode sofrer ação da beta-glicuronidase e retornar ao sangue pela circulação êntero-hepática. Assim, a hiperbilirrubinemia indireta, comum no RN e não lesiva, é denominada “fisiológic
METABOLISMO DA BILIRRUBINA E ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
o que ocorre no metabolismo para aumento da bilirrubina
- Além disso, outros fatores contribuem para o aumento do nível da bilirrubina no RN, como 4
Com a deficiência relativa de enzimas bacterianas no intestino do RN, ocorre desconjugação de parte da bilirrubina direta, com consequente reabsorção de bilirrubina indireta pela circulação enterro-hepática, contribuindo para o aumento da bilirrubinemia
Além disso, outros fatores contribuem para o aumento do nível da bilirrubina no RN, como maior volume de glóbulos vermelhos circulantes, menor tempo de sobrevida da hemoglobina fetal, captação deficiente da bilirrubina do plasma e diminuição da conjugação hepática
METABOLISMO DA BILIRRUBINA E ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
o que é a ictéricia fisiológica, porque acontece, e qual valor de bilirrubinemia que caracteriza
A bilirrubina do feto é metabolizada pela placenta. Logo após o clampeamento do cordão umbilical, o RN assume a função da degradação da bilirrubina. Consequentemente, há hiperbilirrubinemia transitória, reflexo da combinação dos efeitos de produção, conjugação e circulação enterro-hepática no período neonatal
Essa manifestação clínica, denominada icterícia fisiológica, ocorre após 24 horas de vida com bilirrubinemia acima de 5 mg/dL
Nos RN a termo, a hiperbilirrubinemia indireta pode atingir níveis em torno de 12 mg/dL, em torno de 72 horas
METABOLISMO DA BILIRRUBINA E ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
como se caracteriza a icterícia fisiológica nos RN pré termos < 35 semanas
Nos RN pré-termos com IG < 35 semanas, a icterícia é mais intensa e prolongada quando comparada à do RN a termo, atingindo pico mais elevado de BT entre 5 e 6 dias de vida e com permanência da hiperbilirrubinemia, muitas vezes, até 3 semanas de vida.
HIPERBILIRRUBINEMIA NO RECÉM-NASCIDO
Além da etiologia da hiperbilirrubinemia indireta, é necessário investigar a icterícia colestática, quando BT X mg%. A icterícia presente por mais de Y dias constitui indicador de alerta para diagnóstico da colestase
A principal causa a ser afastada é Z, que demanda pronto diagnóstico e cirurgia de Kasai, de preferência antes de 30 dias de vida.
> 1,0
14
atresia de vias biliares
HIPERBILIRRUBINEMIA NO RECÉM-NASCIDO
Na investigação clínica, a anamnese precisa ser criteriosa e sempre indagar sobre colúria e hipo/acolia, em urina e fezes de RN aparentemente saudáveis
A hipocolia pode demorar a surgir, após X dias de vida, para, posteriormente, as fezes tornarem-se acólicas.
7-10
Tabela 2 Hiperbilirrubinemia neonatal de acordo com mecanismo fisiopatológico
Tabela 2 Hiperbilirrubinemia neonatal de acordo com mecanismo fisiopatológico
Hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
Fatores de risco para neurotoxicidade bilirrubínica
Uma das grandes preocupações é o desenvolvimento da icterícia neonatal nas primeiras 24 horas de vida pós-natal e que deve ser detalhadamente abordada clínica e laboratorialmente. Nesse caso, deve-se considerar a doença hemolítica a principal etiologia.]
Doença hemolítica do RN é causada por incompatibilidade sanguínea materno-fetal decorrente da aloimunização por diferentes sistemas sanguíneos
Hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
Doença hemolítica Rh
qual mecanismo fisiopatológico?
Tabela 3 Parâmetros hematológicos fisiológicos, nas primeiras 72 horas, de RNT e RN-PTMB
Tabela 3 apresenta referências para valores hematológicos fisiológicos nos primeiros dias de vida para apoiar a análise clinicolaboratorial dos quadros.
O mecanismo fisiopatológico da doença hemolítica Rh com manifestação clínica no RN ocorre por passagem para a circulação fetal de anticorpos anti-D presentes no plasma de mães sensibilizadas, desencadeando hemólise decorrente da destruição de eritrócitos do feto e posteriormente do RN Rh positivos. Com a destruição das hemácias, há liberação de ferritina, bilirrubina e CO.
feto desenvolve um mecanismo compensatório de produção de eritropoetina e hemácias, com elevação de reticulócitos e eritroblastos, e intensa eritropoiese extramedular. A contagem de reticulócitos pode atingir valores de 30-40% nos casos mais graves. Quando a destruição eritrocitária é muito importante, anemia e hiperbilirrubinemia com icterícia se manifestam precocemente, nas primeiras horas de vida, assim que se inicia o processo intraútero. Nos casos mais graves, o feto pode evoluir com hidropsia, insuficiência cardíaca e/ou óbito.
Hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
Doença hemolítica Rh
- a gravidade do acometimento fetal ocorre nas próximas gestações?
A gravidade do acometimento fetal é progressiva nas gestações subsequentes de fetos Rh positivos.
so pra saber: Presença simultânea de diferenças antigênicas do sistema ABO e Rh parece conferir certa proteção à doença hemolítica Rh, com a ocorrência de destruição mais rápida de hemácias fetais (A ou B) no sangue materno tipo O.1
Hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
Doença hemolítica Rh
diagnóstico durante o pré natal
-quanto ao neonato
Para realizar o diagnóstico durante o pré-natal, deve-se detectar a presença de anticorpos séricos anti-D maternos, detectáveis no teste indireto da antiglobulina, o teste de Coombs indireto (CI). Faz necessário o monitoramento da gravidez para intervenção clínica obstétrica e pediátrica, feto-neonatal.
Quanto ao neonato, a tipagem sanguínea (ABO, D e Dfraco) e o teste direto da antiglobulina, Coombs direto (CD), devem ser realizados logo após o nascimento.
Hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
Doença hemolítica Rh
o que o CD positivo no feto indica? o que fazer
CD positivo indica que as hemácias estão recobertas com anticorpos maternos. Após o advento da imunoglobulina anti-D administrada à gestante e à mãe, a incidência da eritroblastose fetal diminuiu drasticamente, e a causa atual mais frequente de doença hemolítica é a incompatibilidade ABO
Hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
Doença hemolítica por incompatibilidade ABO
acontece com quais tipos sanguíneos neonatais e materno
a anemia hemólitica é mais intensa quando o RN é de qual grupo sanguíneo
Vale ressaltar que a doença hemolítica por incompatibilidade ABO é limitada ao RN tipo A ou B filho de mãe tipo O – e a anemia hemolítica é mais intensa quando o RN é do grupo B. Genitoras do grupo A ou B com RN do grupo B ou A, respectivamente, produzem anticorpos anti-A ou anti-B predominantemente da classe IgM que não atravessam a barreira transplacentária, o que não causa destruição eritrocitária.
Hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
Doença hemolítica por incompatibilidade ABO
a ictéricia aparece após quantas horas de vida
evolução
pico da hiperbilirrubinemia
valor sérico
A icterícia aparece nas primeiras 24-36 horas de vida, evolui de forma gradual e persistente nas duas primeiras semanas de vida, com pico da hiperbilirrubinemia em torno do quinto dia de vida. O valor sérico de BI pode alcançar 20 mg/dL com risco de evolução para quadros de encefalopatia bilirrubínica, muito frequentemente diagnosticada após a alta hospitalar
Hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
Doença hemolítica por incompatibilidade ABO
níveis de hemoglobina e hematócrito
dosagem de reticulócitos
realização de CD
testes diagnósticos 2
Os níveis de hemoglobina e hematócrito podem estar discretamente diminuídos com alteração da morfologia das hemácias, com presença de esferócitos na análise em lâmina do sangue periférico.
A dosagem dos reticulócitos pode variar entre 10 e 30% no sangue periférico. A realização de CD não contribui para o esclarecimento da gravidade e do diagnóstico da doença hemolítica, diferentemente da incompatibilidade Rh. -> a positividade não se associa à gravidade da hemólise por incompatibilidade ABO.
A detecção de anticorpos anti-A ou anti-B no sangue de cordão ou sangue periférico do RN, o teste do eluato, indica a existência de anticorpos acoplados às hemácias, sem associação com a gravidade da doença
Hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
deficiência de G6PD
o que é
ocorre após
outra manifestação da doença
é uma causa de doença hemolítica não imune, com incidência variada entre diferentes áreas geográficas. Trata-se de doença genética associada ao cromossomo X que pode afetar ambos os sexos. A forma aguda ocasiona hemólise grave em RN após exposição a substâncias e/ou agentes como antimaláricos, naftalina, certos alimentos, dentre outros. Outra manifestação da doença é a forma hemolítica leve associada ao polimorfismo genético com expressão reduzida da glicuroniltransferase e conjugação limitada da bilirrubina, sem a presença de anemia no RN
Hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
relacionada a amamentação
Os RN de 35 semanas e 36 semanas, assistidos em alojamento conjunto, apresentam com frequência dificuldade de sucção e/ou coordenação sucção-deglutição-respiração. Dessa maneira, pode ocorrer, nos primeiros dias de vida, interferência no aleitamento materno com perda de peso acentuada e aumento da circulação entero-hepática, além da capacidade diminuída da conjugação da bilirrubina pela imaturidade hepática. RN com IG de 36 semanas apresentam risco oito vezes maior de desenvolver níveis de BT ≥ 20 mg/dL, comparados aos RN de 41 semanas de IG.1,2,8 O apoio efetivo ao aleitamento materno é estratégia importante para a prevenção da hiperbilirrubinemia neonatal significativa com diminuição dos casos de reinternação hospitalar
Hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
Outras causas de aumento de bilirrubina indireta incluem fatores
Outras causas de aumento de bilirrubina indireta incluem fatores étnico-raciais, como descendência asiática, irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia, filho de mãe diabética, presença de cefalo-hematoma e equimoses.1 Além dessas condições, deve-se lembrar que o clampeamento de cordão umbilical após 60 segundos do nascimento pode estar associado à hiperbilirrubinemia, um tema ainda controverso relativo à significância clínica
Hiperbilirrubinemia indireta em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
ictéricia do leite materno
Neste caso, o RN encontra-se bem, com evolução de peso e crescimento adequados e eliminações fisiológicas normais. Acredita-se que os mecanismos para aumento da bilirrubina indireta nessa situação são inibição da atividade da glicuroniltransferase e o tipo de ácidos graxos encontrados no leite materno. O diagnóstico deve ser de exclusão, e ressalta-se que não há indicação de suspender o leite materno exclusivo
surge na primeira semana de vida e persiste por algumas semanas, muitas vezes com níveis de BT elevados
BACELAR
POLICITEMIA
Na policitemia (hematócrito > 60%) ocorre aumento da produção de bilirrubina com
aparecimento de icterícia, geralmente após as primeiras 48 horas de vida. Policitemia é mais observada em RN pequenos para a idade gestacional, filhos de mãe diabética ou na presença de transfusão feto-fetal ou materno-fetal, clampeamento tardio ou ordenha de cordão.
BACELAR
Coleções sanguíneas
A hemoglobina que deixa o leito vascular é rapidamente metabolizada pela oxige-nase heme microssômica e a biliverdina-redutase. Por essa razão, RN com coleções san-guíneas extravasculares, como hemorragia intracraniana, pulmonar ou gastrointestinal, hematomas, equimoses, sangue deglutido, hemotórax, entre outros, apresentam níveis variados de hiperbilirrubinemia. Esses níveis variam na dependência da intensidade des-ses sangramentos
BACELAR
BD
Atresia das vias biliares
- definição
- -mais prevalente em qual sexo
- manifestação inicial acompanhada de 2
- sintoma que vai se desenvolvendo por hipertensão portal
. É
caracterizada pela obliteração ou descontinuidade do sistema biliar extra-hepático. A sua incidência é em torno de 1:15.000 nascidos vivos, sendo um pouco mais comum no sexo feminino. A manifestação clínica inicial é a hiperbilirrubinemia direta, surgindo logo após a
involução da icterícia fisiológica do RN, acompanhada de acolia fecal e colúria. Hepa-toesplenomegalia vai se desenvolvendo com o progresso da doença, sugerindo hiperten-são portal, assim como comprometimento do crescimento
BACELAR
BD
COLESTASE
-definição
- caracteriza-se pela triade
- laboratorialmente 3
A icterícia por predomínio da bilirrubina indireta em recém-nascidos é comum e,
na maioria das vezes, por causas fisiológicas. Quando há aumento da bilirrubina dire-ta, existe doença hepatocelular ou biliar que necessita de investigação clínica urgente
Colestase significa diminuição ou interrupção da excreção de bile por obstrução do
fluxo através da árvore biliar intra/extra-hepática ou por alteração funcional do hepató-cito. Clinicamente, caracteriza-se pela tríade icterícia, colúria e hipocolia ou acolia fecal, e laboratorialmente por aumento sérico dos sais biliares, colesterol e bilirrubina direta (BD > 2,0 mg/dL ou > 20% da bilirrubina total).
Tabela 4 Fatores de risco epidemiológicos e clinicolaboratoriais identificados nas primeiras 48 horas após o nascimento, para evolução de hiperbilirrubinemia com níveis séricos de BT > 17 mg/dL em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
Tabela 4 Fatores de risco epidemiológicos e clinicolaboratoriais identificados nas primeiras 48 horas após o nascimento, para evolução de hiperbilirrubinemia com níveis séricos de BT > 17 mg/dL em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
Métodos clinicolaboratoriais de triagem
O método clinicolaboratorial de triagem do RN pode ser realizado mediante 3
O método clinicolaboratorial de triagem do RN pode ser realizado mediante inspeção visual, avaliação da bilirrubina transcutânea e/ou dosagem sérica da BT e frações.
Métodos clinicolaboratoriais de triagem
inspeção visual
Classicamente em RN termo, a constatação de icterícia na pele e/ou nas mucosas (mais comumente esclera), expressão clínica da bilirrubinemia, pode variar de acordo com os níveis de BT séricos. A Figura 2 mostra as delimitações das cinco zonas de icterícia visíveis na pele do RN, com base em imagens e estudos de Krammer.
Métodos clinicolaboratoriais de triagem
Entretanto, a identificação de icterícia no RN sofre influência de vários fatores, como luminosidade do ambiente, pigmentação de sua pele e experiência do profissional. Estimativa clínica isoladamente não é suficiente para detectar a icterícia no RN, sendo necessária a avaliação criteriosa da história perinatal, verificando fatores de riscos e, em alguns casos, a medida da BT. Dessa maneira, pode-se utilizar o
método não invasivo pela bilirrubina transcutânea (BTc).
Métodos clinicolaboratoriais de triagem
O que é o método transcutâneo de estimativa de bilirrubina (BTc) e como é realizado
O método transcutâneo de estimativa de bilirrubina (BTc) é rápido e prático; é realizado pela colocação do dispositivo na região do esterno do RN, como método de triagem e acompanhamento. Estudos recentes avaliam a possibilidade do uso de aplicativo no smartphone através de imagens das escleras e/ou da pele como futuro método de acompanhamento da icterícia
Métodos clinicolaboratoriais de triagem
O exame padrão-ouro para identificar a hiperbilirrubinemia no RN é a
O exame padrão-ouro para identificar a hiperbilirrubinemia no RN é a dosagem sérica da BT, com utilização de técnicas laboratoriais com coleta do sangue realizada com proteção do frasco.
Para o acompanhamento da hiperbilirrubinemia do RN ≥ 35 semanas de IG, foi desenvolvido o nomograma norte-americano de Bhutani et al. (Figura 3) com os percentis 40, 75 e 95 de acordo com os níveis de BT e as horas de vida do RN.
Com base nos percentis, o RN é avaliado quanto ao risco de evoluir para bilirrubina sérica > 17,5 mg/dL.
qual percentil há maior probabilidade de fototerapia
Nos percentis acima de 75, há maior probabilidade de fototerapia, nesse caso, o RN deve ser avaliado e/ou tratado
Tabela 6 Fatores de risco para neurotoxicidade da bilirrubina em recém-nascidos pré-termos
Tabela 6 Fatores de risco para neurotoxicidade da bilirrubina em recém-nascidos pré-termos
Hiperbilirrubinemia indireta em RN < 35 semanas de idade gestacional ao nascer
Prematuros com IG < 35 semanas apresentam, comumente, hiperbilirrubinemia indireta. Além disso, situações especiais, principalmente em RN pré-termos com complicações da prematuridade, elevam o risco de neurotoxicidade bilirrubínica. Na Tabela 5, estão listados os principais fatores de risco para possível impregnação bilirrubínica cerebral no RN pré-termo.3
Boas condições de nascimento, assegurando processos fisiológicos de transição da vida intrauterina à extrauterina durante a golden hour e primeiras horas de vida, com estabilidade térmica, suporte respiratório, cardiocirculatório e metabólico, nutrição enteral e parenteral, são práticas clínicas efetivas de prevenção das complicações induzidas pela bilirrubina na primeira semana do RN pré-termo.3
O tempo ideal para determinar a BT no RN < 35 semanas não está bem estabelecido, recomendando-se em geral a primeira dosagem entre 24 e 36 horas de vida com acompanhamento a cada 24 horas até a estabilidade da bilirrubina. Quanto menor a IG, maior a frequência de indicação de tratamento da hiperbilirrubinemia. A indicação da fototerapia profilática em RN pré-extremo (< 28 semanas) não é consenso na literatura. O início da fototerapia nesses RN deve ser precoce, assim que for detectada a icterícia
Tabela 5 Exames laboratoriais para investigar a etiologia da hiperbilirrubinemia indireta no recém-nascido
Tabela 5 Exames laboratoriais para investigar a etiologia da hiperbilirrubinemia indireta no recém-nascido
TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
qual padrão ouro
A terapêutica padrão-ouro é a fototerapia, uma intervenção frequente e eficaz, sendo raramente necessário associá-la à exsanguineotransfusão (EST). Há 60 anos, a fototerapia é utilizada na neonatologia e, com os avanços tecnológicos dos equipamentos, houve mudança relevante na história do tratamento das hiperbilirrubinemias críticas.
TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
Mecanismo de ação fototerapia
A fototerapia atua nos capilares e nos espaços intersticiais superficiais da pele e do tecido subcutâneo, tornando a BI (bilirrubina não conjugada) hidrossolúvel. Dessa maneira, esse composto pode ser excretado na urina e na bile sem ser necessária a formação da bilirrubina conjugada pelo fígado.2,16,17 Sob a ação da luz, em especial no espectro de onda azul e verde, após a reação fotoquímica, são formados os fotoisômeros configuracionais e estruturais, além de elementos foto-oxidantes, que aparecem rapidamente, antes mesmo do declínio da bilirrubina
TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
efetividade do tratamento fototerapia
A eficácia da fototerapia é avaliada, após algum tempo de exposição da luz sob a pele do RN, pelo declínio da BT. Alguns fatores interferem diretamente na efetividade do tratamento. Fatores relacionados à aplicação dos equipamentos de fototerapia, como o tipo de luz, a superfície corpórea exposta à luz e a irradiância espectral, assim como fatores relacionados ao RN, como IG ao nascer, idade pós-natal, nível inicial da BI e etiologia da icterícia.2,16,17 Para o melhor efeito terapêutico, a luz precisa agir na maior superfície corpórea (área exposta à luz), com comprimentos de onda adequados para penetrar na pele, ser absorvida pela bilirrubina e produzir os derivados para serem excretados.
TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
efetividade do tratamento fototerapia
O pico de absorção da energia pela bilirrubina ocorre em qual luz?
como ampliar a área exposta à luz
O pico de absorção da energia pela bilirrubina ocorre na luz azul com comprimento na faixa de 460 nm. Estudo recente sugere que o uso de luz LED azul-esverdeada (pico de emissão em 480 nm) comparada à luz azul mostrou-se mais eficaz no tratamento de hiperbilirrubinemia neonatal.18 Assim, a área de superfície corpórea exposta à luz associada ao comprimento de onda ideal (luz azul) está diretamente relacionada à velocidade de declínio da bilirrubinemia.
Na prática clínica, uma forma de ampliar a área da pele exposta à luz é utilizar fontes adicionais de fototerapia, para emitir luz na maior área corpórea, por exemplo, nas superfícies anterior e dorsal da pele do RN, concomitantemente
TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
efetividade do tratamento fototerapia
como otimizar o tratamento
aproximação da luz à pele do RN aumenta a irradiância e otimiza o tratamento. Quanto menor a distância entre o equipamento e a pele do RN, maior é a irradiância emitida, garantindo a distância mínima segura entre o equipamento e o paciente,17 principalmente ao usar lâmpadas que geram calor, pois há o risco de queimadura ou hipertermia no RN. Também é importante salientar que, quando se aproxima a luz ao RN, há diminuição do foco luminoso, ocasionando, por vezes, prejuízo à área corpórea exposta à luz. Tão importante quanto a irradiância emitida de maneira adequada é a exposição da maior superfície corpórea exposta à luz da pele do RN.
sempre que possível, o RN deve estar posicionado no berço para permitir que o equipamento seja posicionado à distância mínima da pele e contemple a área necessária da superfície corpórea exposta à luz. Vale ressaltar que, quando a umidade da incubadora está acima de 90%, a irradiância aferida na pele do RN pode ter queda de até 30% em razão do vapor d’água e da condensação da água na parede do equipamento
TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
efetividade do tratamento fototerapia
Associação Brasileira de Normas Técnicas define a área irradiada efetiva como
Figura 4 Otimização da fototerapia com aferição da irradiância no nível da pele do recém-nascido.
Associação Brasileira de Normas Técnicas define a área irradiada efetiva como a superfície de tratamento que é iluminada pela luz da fototerapia e usa 60 x 30 cm como tamanho de superfície irradiada-padrão, técnica utilizada para RN com peso acima de 2.000 g. Mede-se a irradiância nos quatro pontos (superiores direita e esquerda, inferiores direita e esquerda) e ao centro do retângulo
Figura 4 Otimização da fototerapia com aferição da irradiância no nível da pele do recém-nascido.
Indicação e suspensão da fototerapia
A IG é um parâmetro importante na análise clínica da icterícia pela imaturidade dos órgãos envolvidos no surgimento da hiperbilirrubinemia. Dessa maneira, dividem-se as indicações e a suspensão da fototerapia em dois grupos: RN ≥ 35 semanas e RN pré-termos < 35 semanas
VER O PDF EXTRAAAAAAAAAAAAAAAAAA
As Figuras 6 e 7 evidenciam os valores de BT em RN com IG ≥ 35 semanas para indicação de fototerapia intensiva e de EST, segundo as diretrizes da Academia Americana de Pediatria publicadas em 2004. As Tabelas 10 e 11 demonstram os valores de BT para indicação de fototerapia e EST em RN ≥ 35 semanas de IG14 e naqueles < 35 semanas,8,20 respectivamente.
Indicação e suspensão da fototerapia
Para interpretar os níveis de suspensão da fototerapia, deve-se analisar a idade pós-natal visto que a bilirrubina se eleva naturalmente nos primeiros 5 dias de vida e sofre influência direta da IG. Dessa maneira, sugerem-se valores de BT (mg/dL) para suspensão da fototerapia de acordo com a Tabela 12
Para interpretar os níveis de suspensão da fototerapia, deve-se analisar a idade pós-natal visto que a bilirrubina se eleva naturalmente nos primeiros 5 dias de vida e sofre influência direta da IG. Dessa maneira, sugerem-se valores de BT (mg/dL) para suspensão da fototerapia de acordo com a Tabela 12
Indicação e suspensão da fototerapia
O tempo de aplicação da fototerapia depende de vários fatores, como mecanismo fisiopatológico da icterícia, IG, idade pós-natal e eficácia da fototerapia.
quando tempo em média RN> 35 semanas
RN< 35 semanas
RN ≥ 35 semanas de IG, sem doença hemolítica, permanece em fototerapia em torno de 24 a 36 horas. Já os RN < 35 semanas de IG utilizam o tratamento por cerca de 50 horas, sendo mais prolongado nos RN < 1.000 g. O uso de fototerapia intensiva deve ser evitado em RN < 1.000 g, pelo aumento do estresse oxidativo e pelo risco aumentado de óbito.8,16,17
Os RN ≥ 35 semanas de IG, após a suspensão da fototerapia, devem ser observados clinicamente por 12 a 24 horas, de preferência internados
EFEITOS ADVERSOS FOTOTERAPIA ( não sei se precisa)
O RN submetido à fototerapia pode apresentar eventos adversos ao tratamento. A interferência física e emocional na formação do vinculo mãe-criança é também relatada como evento indesejado do tratamento com fototerapia.17 Os efeitos tóxicos da fototerapia concentram-se nas flutuações da temperatura e na perda de líquido corporal, além do dano à retina, assim como o surgimento do eritema cutâneo e da síndrome do bebê bronzeado. Com o uso da lâmpada LED, a hipotermia torna-se evento adverso importante
A emissão da luz durante a fototerapia pode causar estresse oxidativo, dano na membrana eritrocitária e dano no DNA em linfócitos. Estudos relatam o aumento de mortalidade em RN pré-termos com peso ao nascer de 500 a 750 g em ventilação mecânica e instabilidade hemodinâmica, que receberam fototerapia intensiva.15,16
Apesar de raras, possíveis complicações são relatadas em estudos observacionais, como desenvolvimento de doenças alérgicas e diabete tipo 1. Outro possível efeito colateral em estudo concentra-se na associação do desenvolvimento de melanoma e/ou câncer de pele e/ou câncer pediátrico. Entretanto, há muita incerteza em relação a essa associação, por isso mais estudos precisam ser realizados para esclarecimento científico
TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
Exsanguinotransfusão
principal indicação
indicações quando há sinais de 2
Atualmente, a maioria dos casos de hiperbilirrubinemia indireta é controlada pela fototerapia, sendo a doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh a principal indicação de EST. No entanto, existem indicações precisas quando há sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda e/ou níveis críticos de hiperbilirrubinemia indireta sem resposta à fototerapia intensiva
TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
Exsanguinotransfusão
objetivos
Os objetivos da EST são diminuir os níveis de bilirrubina para reduzir o risco de encefalopatia bilirrubínica, além de substituir hemácias sensibilizadas e reduzir anticorpos circulantes. Com a técnica, há a remoção das hemácias com anticorpos ligados e/ou circulantes, redução da bilirrubina e correção da anemia
TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
Exsanguinotransfusão
procedimento
O procedimento necessita de acesso fácil, calibroso e exclusivo, preferencialmente central, que infunda e reflua bem, geralmente a veia umbilical. No entanto, o coto umbilical precisa estar em boas condições e ter assegurada a assepsia criteriosa. Não usar artéria umbilical, exceto em casos selecionados. O cateter em artéria umbilical pode ser utilizado para retirada de sangue, nunca para infusão. A escolha do sangue tem critérios definidos. Quando o RN tem estabilidade hemodinâmica e hemoglobina maior que 10 g/dL, são realizadas as trocas no procedimento de duas volemias (2 × 80 mL/kg), sendo dois terços de concentrado de hemácias e um terço de plasma fresco congelado. Recomenda-se a utilização de concentrado de hemácias colhido há menos de 7 dias (filtrado e irradiado), reconstituído em plasma fresco congelado, obedecendo os seguintes requisitos: na incompatibilidade de Rh, usar sangue O negativo submetido à contraprova com sangue materno; na incompatibilidade ABO, usar hemácias O positivo reconstituídas em plasma AB ou receptor compatível; na doença hemolítica por outros anticorpos eritrocitários, optar por sangue compatível com o do RN e submetido à contraprova com o sangue da mãe; na hiperbilirrubinemia não hemolítica, usar sangue total compatível com o do RN e com contraprova obrigatória
Após a introdução da fototerapia de alta intensidade, a indicação de EST tornou-se rara e, atualmente, é considerada evento indesejado no atendimento neonatal. Ressalta-se que a estratégia pode ser associada à elevada morbidade, com complicações metabólicas, hemodinâmicas, infecciosas, vasculares, hematológicas, além da possibilidade de reações pós-transfusionais e enxerto-hospedeiro. Portanto, deve-se ter cautela na indicação e na realização da EST, sempre revisando a real necessidade da técnica
Vale salientar que, nas hiperbilirrubinemias extremas por doenças hemolíticas imunes, alguns autores sugerem o uso da imunoglobulina. Entretanto, metanálise recente concluiu que os resultados são limitados pela baixa qualidade das evidências. Dessa maneira, mais estudos são necessários para que o uso dessa imunoterapia seja recomendado de modo usual no tratamento da doença hemolítica do RN
A melhor estratégia preventiva da hiperbilirrubinemia indireta com níveis séricos significativos inclui
A melhor estratégia preventiva da hiperbilirrubinemia indireta com níveis séricos significativos inclui triagem universal antes da alta hospitalar com acompanhamento ambulatorial.1-3,22 A avaliação da icterícia pré-alta e a verificação da BT segundo o nomograma de Bhutani são úteis no plano de alta do RN
As principais causas associadas ao aumento na chance de readmissão hospitalar por hiperbilirrubinemia indireta incluem
RN pré-termo tardio (IG entre 34 e 36 semanas), RN termo precoce (IG de 37-38 semanas), presença de icterícia nos primeiros dias de vida, dificuldade com o estabelecimento da lactação e do aleitamento materno com acentuada perda de peso e tempo de permanência hospitalar < 48 horas
O acompanhamento ambulatorial é necessário até que exista segurança da diminuição da BT e do estabelecimento da amamentação. Em RN com hiperbilirrubinemia importante, deve-se realizar a investigação auditiva por meio do potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE).
Estratégias preventivas de hiperbilirrubinemias significativas podem minimizar os problemas relacionados aos desfechos biológicos da disfunção induzida pela bilirrubina. Resumidamente, a seguir, estão relacionadas as principais ações em saúde para reduzir o risco de hiperbilirrubinemia indireta significativa:
Avaliar o risco clinicoepidemiológico do RN e mensurar a BT quando indicado.
Instituir abordagem propedêutica e terapêutica nos casos indicados de acordo com o item anterior.
Promover apoio, assistência e supervisão contínua ao aleitamento materno desde o nascimento, durante a permanência hospitalar e no cuidado ambulatorial no primeiro mês de vida.
Não dar alta hospitalar precoce, antes da revisão dos critérios que asseguram a alta hospitalar segura.
Consultar médico pediatra ambulatorial, 48 a 72 horas após a alta hospitalar, coincidindo na maioria das vezes com a consulta do quinto dia.
Orientar pais e equipes do cuidado quanto à conduta da icterícia neonatal com elaboração de folhetos, palestras, cursos, entre outros.
Incentivar treinamento e capacitação da equipe da unidade básica de saúde.
