Caso 4: Meningite Bacteriana e Meningococcemia

Question 1

Qual a faixa etária mais vulnerável?

Answer 1

A suscetibilidade é geral, entretanto, o grupo etário de maior risco são as crianças menores de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano. No entanto, há uma incidência aumentada em adolescentes e adultos jovens, sobretudo em surtos e epidemias.

Question 2

Quais as principais formas de manifestação da infecção pelo meningococo?

Answer 2

A meningite e a meningococcemia são as formas clínicas mais frequentemente observadas,
podendo ocorrer isoladamente ou associadas (Doença Meningocócica). A meningococcemia é a mais grave de todas as manifestações e a meningite meningocócica a mais comum.

Question 3

O que é a Síndrome de Waterhouse-Friderichsen?

Answer 3

É um quadro de evolução muito rápida, geralmente fulminante, causada somente pela septicemia meningocócica, sem meningite, e que se manifestam por sinais clínicos de choque, lesões purpúricas e CIVD. A maior parte dos óbitos ocorre nas primeiras 48h.

Question 4

Em lactentes com meningite, quais os principais sinais a serem observados para a suspeita de doença meningocócica?

Answer 4

Abaulamento da fontanela anterior, febre ou hipotermina, irritabilidade, choro persistente, “grito meníngeo”, recusa alimentar, apatia, respiração irregular, icterícia e cianose.

Question 5

O que compõe a tríade de Cushing e o que ela está associada?

Answer 5

Está associada a hipertensão intracraniana grave. Composta por: hipertensão sistêmica (PPC=PAM-PIC. O aumento da PAM na tentativa de compensar o aumento da PIC), bradicardia e alterações do ritmo respiratório (apresentações irregulares, como Cheyne-Stokes)

Question 6

Qual os principais exames laboratoriais utilizados para o diagnóstico?

Answer 6

LCR (estudo citológico, bioquímico, bacterioscópico e de cultura), pesquisa de antígenos bacterianos (aglutinação pelo látex e contraimunoeletroforese cruzada) e PCR.

Question 7

Quais os principais diagnósticos diferenciais?

Answer 7

Para meningoccemia: sepse de outras etiologias, febres hemorrágicas (dengue, febre amarela, hantavirose), febre maculosa, leptospirose forma íctero-hemorrágica (doença de Weill), malária e endocardite bacteriana. Nas meningites: deve ser feito com outros agentes causadores, principalmente pneumococo e o Hib, além das formas virais e outras causas de meningoencefalite.

Question 8

No período neonatal, quais os agentes etiológicos mais comuns?

Answer 8

E. coli, estreptococo do grupo B e Listeria monocytogenes.

Question 9

Fora do período neonatal, quais os agentes mais comuns?

Answer 9

Meningococo, seguido do pneumococo e, bem inferior a estes, o hib (que antes da instituição da vacina era o principal agente).

Question 10

Qual o principal agente etiológico nos pacientes com shunts?

Answer 10

Staphylococcus epidermidis e S. aureus, ambos responsáveis por 80% dessas infecções.

Question 11

Qual a principal via de disseminação?

Answer 11

Via hematogênica, porém podendo ser por contiguidade.

Question 12

Qual a principal complicação da infecção pelo Hib?

Answer 12

Sequelas auditivas neurossensoriais.

Question 13

A partir de que idade podem ser apresentados os sinais meníngeos?

Answer 13

Entre 4-7 meses de idade, mas geralmente ocorre após o 7º mês.

Question 14

Quando está indicado a realização de TC de crânio?

Answer 14

Quando houver sinais de hipertensão intracraniana ou sinais neurológicos focais.

Question 15

Quais as contraindicações absolutas para a realização de LCR?

Answer 15

Absoluta só existe uma: instabilidade cardiorrespiratória. Todas as demais são relativas: HIC, inflamação no local de punção, etc.

Question 16

A bacterioscopia (Gram) consegue identificar a bactéria causadora e deve mudar o esquema antibiótico?

Answer 16

Não. Ela apenas é indicativa da etiologia, devendo ser modificado esquema antibiótico apenas após a cultura ou por teste de pesquisa de antígenos.

Question 17

Qual a vantagem e a desvantagem de testes de pesquisa de antígenos bacterianos?

Answer 17

Vantagem: Mesmo com o uso prévio de antibióticos que negativam as culturas, esses exames conseguem identificar os agentes.
Desvantagem: Custo muito alto.

Question 18

Quais os achados característicos do LCR quanto a cor, quantidade de leucócitos, proteínas e glicose? E quais os valores de referência?

Answer 18

Cor: Turva. Leucócitos: Aumentados, com predomínio de PMN (ao contrário de todos os demais que apresentam predomínio linfocitário), proteínas aumentadas ou não e hipoglicorraquia.

Valores de referência:
Leucócitos: até 0,5 mm³
Proteínas: até 40-45 mg\dl
Glicose: acima de 40 mg\dl

Question 19

A bacterioscopia na meningite tuberculose e fúngica utilizam que testes, respectivamente?

Answer 19

Ziehl-Nielsen e Tinta da China.

Question 20

Toda criança com meningite bacteriana deve ser internada?

Answer 20

Sim.

Question 21

Por que costumava-se fazer restrição hídrica para esses pacientes?

Answer 21

Pela secreção inadequada de ADH (SIHAD), apresentando hiponatremia, hiposmolaridade plasmática, hiperosmolaridade renal e piora do edema cerebral. O processo de elevação da concentração da vasopressina, aumento do volume vascular e hipertensão sistêmica é uma tentativa de compensar a PIC (PPC=PAM-PIC). Porém não é mais utilizado a restrição hídrica na fase inicial de tratamento da meningite bacteriana.

Question 22

Quais os antibióticos empíricos utilizados de acordo com as faixas etárias? Qual a via de administração e a duração do tratamento?

Answer 22

Até 2 meses de idade: Ampicilina (cobre Listeria) e cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima). Segunda opção: Ampicilina e aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina).
> 2 anos de idade: Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona - 100 mg\kg\dia 12\12h - ou cefotaxima). Se não disponível: ampicilina e cloranfenicol.

É administrado por via endovenosa por um período de 7-14 dias. Pneumo= 10 dias, Hib= 7 e Meningo = 5-7 dias.

Question 23

Pelo menos por quanto tempo deve haver isolamento desses pacientes após a antibioticoterapia?

Answer 23

24h (período em que a transmissibilidade do agente não ocorre mais).

Question 24

É preconizado o uso de glicocorticoides? Se sim, como é feito e por quê?

Answer 24

Controverso, mas o único efeito benéfico CIENTIFICAMENTE comprovado é com a infecção pelo Hib (diminui os riscos de sequelas auditivas neurossensoriais). Deve ser administrado 15-30 min antes da primeira dose do atb ou, pelo menos, junto com o mesmo.

Question 25

Nova punção de LCR deve ser colhida após o início do tratamento? Se sim, com quanto tempo?

Answer 25

Sim. Em geral, 72h após.

Question 26

Se a febre se mantém ou reaparece após alguns dias de evolução, mesmo com o paciente respondendo bem ao atb, qual complicação pode ser associada?

Answer 26

Artrite reativa. São prescritos antiinflamatórios.

Question 27

Quais as indicações para a quimioprofilaxia?

Answer 27

1) Os contatos próximos de casos suspeitos de doença meningocócica (moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório, comunicantes de creches e escolas, e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente.
2) O paciente no momento da alta ou na internação, exceto se o tratamento da doença foi realizado com ceftriaxona.
3) Profissionais de saúde que realizaram procedimentos invasivos (IOT, passagem de cateter nasogástrico) sem utilização de EPI.
4) Indivíduos que permaneceram com o paciente por cerca de 4h\dia por 5-7 dias.

Question 28

Quais os antibióticos preconizados para a quimioprofilaxia?

Answer 28

Rifampicina (20mg\kg, 1 x ao dia, por 4 dias). Outras opções são a ceftriaxona (dose única) ou o ciprofloxacino (dose única para pacientes acima de 18 anos).

Question 29

Quando suspeita-se de meningite bacteriana com alto risco de evolução para septicemia meningocócica, qual antibiótico deve ser prescrito se não houver a cefalosporina de 3ª geração?

Answer 29

A penicilina cristalina ou procaína pode eliminar por completo infecções meningocócicas com apenas uma dose, evitando possíveis complicações fulminantes futuras.

Question 30

Quais os agentes mais comuns da meningite viral e quais as faixas etárias mais acometidas?

Answer 30

Os agentes mais comuns são caxumba, Epstein-Baar, mononucleose, enterovírus (Cocksackie…), CMV, HIV, etc. As faixas etárias mais acometidas são adolescentes e adultos jovens.