Cases Flashcards
En 20-årig mand møder i den fælles akut modtagelse og klager over smerter i højre nedre del af maven samt feber, tiltaget over 24 timer.
Du undersøger patienten, og finder nedsat almen tilstand, samt slip- og perkussionsømhed.
Du mistænker akut blindtarmsbetændelse og beslutter dig for at operere patienten.
Din gode sygeplejeskekollega foreslår, at du tager nogle blodprøver, inden du åbner patienten.
Skuffet lægger du din skalpel tilbage på bordet og beslutter dig derfor for at tage nogle præ-operative blodprøver.
Hvad bestiller du og hvorfor? Begrund dit svar
Den studerende bør som minimum bestille:
- Hæmatologi (Hgb, Leu)
- Infektionstal (CRP)
- Nyretal (Kreatinin eller Carbamid)
Derudover bør det tælle op, hvis den studerende nævner:
- Na+
- K+
- ALAT
- Amylase
- Albumin
- Trombocytter
- Bilirubin
- BASP
- Blodtype/BAC/BAS
- APTT eller INR.
Hvis den studerende nævner Urin-stix, graviditetstest og EKG, kan det tælle lidt op, da det i praksis er korrekt, men spørgsmålet går specifikt på blodprøver.
I instruksen fra Kirurgisk afdeling, OUH, indgår: Hgb, Leu, Na+, K+, Kreatinin, Carbamid, Albumin, CRP. (Reference).
Hæmatologi bruges til at sikre at patienten har sufficient niveau af blod til at klare operationen og evt. blødning.
Nyre og væske tal bruges til at sikre at patienten ikke er i fare for arytmi, eller ikke har nok clearance til at klare operationen. CRP bruges til at øge sandsynligheden for at diagnosen appendicit er korrekt, og har ikke noget at gøre med selve operationen. Albumin, ALAT, APTT og INR bruges til at vurdere leverens produktionskapacitet, og herved koagulation/hæmostase systemet. BASP, Bilirubin og Amylase bruges til at udelukke differentialdiagnoser, og herved øge sandsyneligheden for at appendicit er korrekt. Har ikke noget med operationen at gøre.
- Hr Nielsen (62 år) er i kontrolforløb efter behandling for ikke- småcellet karcinom i lungen for 3 år siden. Han fik i den forbindelse foretaget lobektomi af venstre lunges underlap (stadie pT1b, pN0). Kontrol CT-scanning viser nu en overvejende solid, tumordannende forandring på 31 mm centralt i venstre nyre. Scanningen rejser mistanke om venstresidig hydronefrose. Ingen tegn på tumor i thorax eller mediastinum.
Hr Nielsen er nogle gange lidt øm i venstre flanke, men har tolket dette som følge efter tidligere operation. Urinstix viser 3+ for blod.
Ingen tegn på urinvejsinfektion. Blodprøver viser let forhøjet S- Creatinin.
1. Giv 2 forslag til videre udredning af den nyopdagede tumorproces.
CT-urografi (skal nævnes)
Cystoureteronefroskopi inkl. biopsi (optimal undersøgelse)
UL af nyre inkl. biopsi (MR er mindre egnet men kan være indiceret ved allergi for kontrast)
- Hr Nielsen (62 år) er i kontrolforløb efter behandling for ikke- småcellet karcinom i lungen for 3 år siden. Han fik i den forbindelse foretaget lobektomi af venstre lunges underlap (stadie pT1b, pN0). Kontrol CT-scanning viser nu en overvejende solid, tumordannende forandring på 31 mm centralt i venstre nyre. Scanningen rejser mistanke om venstresidig hydronefrose. Ingen tegn på tumor i thorax eller mediastinum.
Hr Nielsen er nogle gange lidt øm i venstre flanke, men har tolket dette som følge efter tidligere operation. Urinstix viser 3+ for blod.
Ingen tegn på urinvejsinfektion. Blodprøver viser let forhøjet S- Creatinin.
2. Nævn 2 eksempler på benigne neoplasier udgået fra nyreparenkymet
- adenom
- onkocytom
- Hr Nielsen (62 år) er i kontrolforløb efter behandling for ikke- småcellet karcinom i lungen for 3 år siden. Han fik i den forbindelse foretaget lobektomi af venstre lunges underlap (stadie pT1b, pN0). Kontrol CT-scanning viser nu en overvejende solid, tumordannende forandring på 31 mm centralt i venstre nyre. Scanningen rejser mistanke om venstresidig hydronefrose. Ingen tegn på tumor i thorax eller mediastinum.
Hr Nielsen er nogle gange lidt øm i venstre flanke, men har tolket dette som følge efter tidligere operation. Urinstix viser 3+ for blod.
Ingen tegn på urinvejsinfektion. Blodprøver viser let forhøjet S- Creatinin.
3. Hvilken primær malign neoplasi er mest sandsynlig, idet Hr Nielsen har tegn på hydronefose og mikroskopisk hæmaturi?
Nyrepelvis tumor =urotelialt karcinom
- Hr Nielsen (62 år) er i kontrolforløb efter behandling for ikke- småcellet karcinom i lungen for 3 år siden. Han fik i den forbindelse foretaget lobektomi af venstre lunges underlap (stadie pT1b, pN0). Kontrol CT-scanning viser nu en overvejende solid, tumordannende forandring på 31 mm centralt i venstre nyre. Scanningen rejser mistanke om venstresidig hydronefrose. Ingen tegn på tumor i thorax eller mediastinum.
Hr Nielsen er nogle gange lidt øm i venstre flanke, men har tolket dette som følge efter tidligere operation. Urinstix viser 3+ for blod.
Ingen tegn på urinvejsinfektion. Blodprøver viser let forhøjet S- Creatinin.
4. Hvilke celler udgår denne neoplasi fra?
Urotelceller i nyrepelvis
- Hr Nielsen (62 år) er i kontrolforløb efter behandling for ikke- småcellet karcinom i lungen for 3 år siden. Han fik i den forbindelse foretaget lobektomi af venstre lunges underlap (stadie pT1b, pN0). Kontrol CT-scanning viser nu en overvejende solid, tumordannende forandring på 31 mm centralt i venstre nyre. Scanningen rejser mistanke om venstresidig hydronefrose. Ingen tegn på tumor i thorax eller mediastinum.
Hr Nielsen er nogle gange lidt øm i venstre flanke, men har tolket dette som følge efter tidligere operation. Urinstix viser 3+ for blod.
Ingen tegn på urinvejsinfektion. Blodprøver viser let forhøjet S- Creatinin.
5. Nævn to ætiologiske faktorer, der medvirker til udvikling af denne sygdom
- Tobaksrygning
- Eksponering for kemiske stoffer (benzen,anilin farvestoffer, kul, tjære, asfalt)
- Parasitinfektion (bilharziose = schistosomiasis),
- Senbivirknig til alkylerende kemoterapi (bl.a. cyclophosfamid)
(2 point ved 2 rigtige svar)
- Hr Nielsen (62 år) er i kontrolforløb efter behandling for ikke- småcellet karcinom i lungen for 3 år siden. Han fik i den forbindelse foretaget lobektomi af venstre lunges underlap (stadie pT1b, pN0). Kontrol CT-scanning viser nu en overvejende solid, tumordannende forandring på 31 mm centralt i venstre nyre. Scanningen rejser mistanke om venstresidig hydronefrose. Ingen tegn på tumor i thorax eller mediastinum.
Hr Nielsen er nogle gange lidt øm i venstre flanke, men har tolket dette som følge efter tidligere operation. Urinstix viser 3+ for blod.
Ingen tegn på urinvejsinfektion. Blodprøver viser let forhøjet S- Creatinin.
6. Hr Nielsen får foretaget venstresidig nefrektomi og skal herefter følges regelmæssigt i urologisk regi. Hvorfor er dette vigtigt?
Risiko for anden urotelial neoplasi (i blære eller ureterslimhinden) er øget idet hele urotelet må opfattes som ”ustabilt” med risiko for neoplasiudvikling.
Kvinde, 57 år: I højre underlap er der 23 mm PET-positiv afgrænset, solid nodulær forandring. Ingen forstørrede eller PET-positive lymfeknuder i mediastinum.
Hvilken diagnose er IKKE sandsynlig?
- a. Lungekarcinom
- b. Bronkopneumoni
- c. Metastase af sarkom
- d. Abces
*b. Bronkopneumoni
Kvinde, 57 år: I højre underlap er der 23 mm PET-positiv afgrænset, solid nodulær forandring. Ingen forstørrede eller PET-positive lymfeknuder i mediastinum.
Tidligere: “Hvilken diagnose er IKKE sandsynlig?” ⇒ Bronkopneumoni.
Patienten er for 5 år siden behandlet for planocellulært karcinom in situ i cervix uteri. Rygestop på samme tidspunkt.
Hvad er arbejdsdiagnosen?
- a. Lungekarcinom
- b. Metastase af planocellulært karcinom fra cervix uteri.
- c. Metastase af planocellulært karcinom i huden
- d. Malignt lymfom
*a. Lungekarcinom
- En 72-årig mand henvender sig til egen læge, da han gennem 3-4 uger har haft tiltagende smerter i lænd med udstråling til venstre ben, især til bagsiden af benet og ned i lateraldelen af foden.
Lægen kan ved objektiv undersøgelse konstatere let kraftnedsættelse på venstre side, men ingen føleforstyrrelser.
Egen læge får taget nogle blodprøver, som viser forhøjet PSA og en
billeddiagnostisk undersøgelse af columna vertebralis, som tyder på knoglemetastaser.
1. Hvilken cancer kan der være tale om og hvordan er sammenhængen denne cancerform?
C. prostata.
Forhøjet PSA kan ses ved prostatacancer, men også ved andre tilstande.
- En 72-årig mand henvender sig til egen læge, da han gennem 3-4 uger har haft tiltagende smerter i lænd med udstråling til venstre ben, især til bagsiden af benet og ned i lateraldelen af foden.
Lægen kan ved objektiv undersøgelse konstatere let kraftnedsættelse på venstre side, men ingen føleforstyrrelser.
Egen læge får taget nogle blodprøver, som viser forhøjet PSA og en
billeddiagnostisk undersøgelse af columna vertebralis, som tyder på knoglemetastaser.
2. Hvilken billeddiagnostisk undersøgelse kan der være tale om og kan være ramt?
Mr-skanning, evt PET/MR. L4/L5/S1.
- En 72-årig mand henvender sig til egen læge, da han gennem 3-4 uger har haft tiltagende smerter i lænd med udstråling til venstre ben, især til bagsiden af benet og ned i lateraldelen af foden.
Lægen kan ved objektiv undersøgelse konstatere let kraftnedsættelse på venstre side, men ingen føleforstyrrelser.
Egen læge får taget nogle blodprøver, som viser forhøjet PSA og en
billeddiagnostisk undersøgelse af columna vertebralis, som tyder på knoglemetastaser.
3. Hvordan er prognosen for knoglemetastaserende sygdom hos denne patient og hvordan kan den evt. behandles?
Dårlig, antitestosteronbehandling eller kemoterapi. Evt. strålebehandling.
- En 72-årig mand henvender sig til egen læge, da han gennem 3-4 uger har haft tiltagende smerter i lænd med udstråling til venstre ben, især til bagsiden af benet og ned i lateraldelen af foden.
Lægen kan ved objektiv undersøgelse konstatere let kraftnedsættelse på venstre side, men ingen føleforstyrrelser.
Egen læge får taget nogle blodprøver, som viser forhøjet PSA og en
billeddiagnostisk undersøgelse af columna vertebralis, som tyder på knoglemetastaser.
4. Nævn 2 andre cancerformer, som typisk metastaserer til knogle.
- Brystkræft
- Lungekræft
- Blærecancer
- En 72-årig mand henvender sig til egen læge, da han gennem 3-4 uger har haft tiltagende smerter i lænd med udstråling til venstre ben, især til bagsiden af benet og ned i lateraldelen af foden.
Lægen kan ved objektiv undersøgelse konstatere let kraftnedsættelse på venstre side, men ingen føleforstyrrelser.
Egen læge får taget nogle blodprøver, som viser forhøjet PSA og en
billeddiagnostisk undersøgelse af columna vertebralis, som tyder på knoglemetastaser.
5. Hvilke symptomer ses typisk hos patienter med knoglemetastaser?
- Smerter
- Udfaldssymptomer
- Patologisk fraktur
Parakliniske undersøgelser: HCG: steget fra 14.000 til 98.000 IU/L (normal < 2 IU/L) LDH (laktat dehydrogenase): steget fra 526 til 912 U/L(normal 105-205 U/L)
Plan: Der er planlagt nyrebiopsi, og patienten skal holde pause med blodfortyndende medicin.
1: Der er lavet grundig objektiv undersøgelse, men hvilket relevant organ mangler at blive undersøgt?
Inspektion og palpation af testis på formodning om testiscancer med høj HCG
Parakliniske undersøgelser: HCG: steget fra 14.000 til 98.000 IU/L (normal < 2 IU/L) LDH (laktat dehydrogenase): steget fra 526 til 912 U/L(normal 105-205 U/L)
Plan: Der er planlagt nyrebiopsi, og patienten skal holde pause med blodfortyndende medicin.
2: Hvilken information giver den forhøjede LDH?
Høj LDH er tegn på stor celleomsætning/cellehenfald, fx ved cancer med høj proliferation.
Parakliniske undersøgelser: HCG: steget fra 14.000 til 98.000 IU/L (normal < 2 IU/L) LDH (laktat dehydrogenase): steget fra 526 til 912 U/L(normal 105-205 U/L)
Plan: Der er planlagt nyrebiopsi, og patienten skal holde pause med blodfortyndende medicin.
3: Kan der være sammenhæng mellem CT-fund og parakliniske fund?
Patienten har sandsynligvis testiscancer, og tumor i nyre og lunge kan være metastaser.
Patienten har lav rygestatus, og derfor er primær lungecancer (og nyrecancer) mindre sandsynlig i dette sygdomsscenario.
40-årig mand med mavesmerter i et halvt år. Smerterne udpeger han til dybt i regio epigastrica med udstråling mod ryggen. De er der hele tiden, og forværres ved måltiderne. Han er træt og har tabt sig fra70 til 65 kg. Afføringen har ændret sig fra normal en gang dagligt til løs eller blød flere gange dagligt. Der har ikke været blod i afføringen. Dårlig appetit, men ingen kvalme eller opkastninger.
1. Flere organer kunne være udgangspunkt for dette sygdomsbillede. Nævn de fire, som du mener, er de mest sandsynlige?
- Pancreas
- Duodenum
- Ventriklen
- Tyndtarmen
Galdeveje og colon vil ikke være forkerte, men ikke de mest oplagte.
40-årig mand med mavesmerter i et halvt år. Smerterne udpeger han til dybt i regio epigastrica med udstråling mod ryggen. De er der hele tiden, og forværres ved måltiderne. Han er træt og har tabt sig fra70 til 65 kg. Afføringen har ændret sig fra normal en gang dagligt til løs eller blød flere gange dagligt. Der har ikke været blod i afføringen. Dårlig appetit, men ingen kvalme eller opkastninger.
2. Hvilke tre almindelig sygdomme mener du, det er mest relevant at overveje?
- kronisk pancreatitis
- cancer pancreatis
- ulcus ventriculi
- ulcus duodeni
- cancer ventriculi
- cøliaki
- galdesten
40-årig mand med mavesmerter i et halvt år. Smerterne udpeger han til dybt i regio epigastrica med udstråling mod ryggen. De er der hele tiden, og forværres ved måltiderne. Han er træt og har tabt sig fra70 til 65 kg. Afføringen har ændret sig fra normal en gang dagligt til løs eller blød flere gange dagligt. Der har ikke været blod i afføringen. Dårlig appetit, men ingen kvalme eller opkastninger.
3. Hvordan stilles diagnosen for hver af de tre sygdomme, som du har valgt?
Kronisk pancreatitis
- Ultralydsscanning
- CT-scanning
- MRCP
- ERCP
Cancer pancreatis
- Ultralydsscanning
- CT-scanning
- EUS (Endoscopic Ultra Sound) + biopsi
- Laparoskopi + biopsi
- Ulcus ventriculi:* Gastroskopi + biopsi
- Ulcus duodeni:* Gastroskopi + biopsi for Helicobacter pylori
- Cancer ventriculi:* Gastroskopi + biopsi
- Cøliaki:* Blodprøver + biopsi fra tyndarmen (duodenum)
- Galdesten*
- Ultralydsscanning
- MRCP
- ERCP
Info:
- MRCP = Magnetisk resonans cholangiopancreatography
- ERCP = Endoskopisk retrograd cholangio pancreaticografi)
- EUS = Endoscopic Ultra Sound
40-årig mand med mavesmerter i et halvt år. Smerterne udpeger han til dybt i regio epigastrica med udstråling mod ryggen. De er der hele tiden, og forværres ved måltiderne. Han er træt og har tabt sig fra70 til 65 kg. Afføringen har ændret sig fra normal en gang dagligt til løs eller blød flere gange dagligt. Der har ikke været blod i afføringen. Dårlig appetit, men ingen kvalme eller opkastninger.
4. Hvordan kan vægttabet forklares patofysiologisk?
Utilstrækkelig energitilførsel på grund af nedsat appetit og forværring af smerterne ved måltiderne.
Malabsorption på grund af nedsat pancreassekretion eller tyndtarmsfunktion.
69 årig mand opsøger egen læge pga. tiltagende åndenød, hoste og let feber. Han er holdt op med at ryge året før men har 40 pakkeår bag sig. Han har bemærket et utilsigtet vægttab på 5 kg over det seneste år. Ved den objektive undersøgelse fremtræder manden kronisk præget. Ved lungestetoskopi kan lægen høre krepetition på højre side og udbredte ronchi sv.t. begge bagflader. Lægen ordinerer antibiotika, justering af patientens vanlige medicin samt et røntgen af thorax på det lokale sygehus.
1. Hvad kan patienten fejle?
- Pneumoni
- KOL
- Lungekræft
69 årig mand opsøger egen læge pga. tiltagende åndenød, hoste og let feber. Han er holdt op med at ryge året før men har 40 pakkeår bag sig. Han har bemærket et utilsigtet vægttab på 5 kg over det seneste år. Ved den objektive undersøgelse fremtræder manden kronisk præget. Ved lungestetoskopi kan lægen høre krepetition på højre side og udbredte ronchi sv.t. begge bagflader. Lægen ordinerer antibiotika, justering af patientens vanlige medicin samt et røntgen af thorax på det lokale sygehus.
Røntgen af thorax viser et højresidigt lungeinfiltrat. Ved kontrol 10 dage senere har patienten fået det gradvist bedre. Hvad bør lægen gøre?
- Kontrol røntgen af thorax (helst CT af thorax, fordi det er en bedre undersøgelse)
- Det er sandsynligt at der vil fremkomme mere specifikke billeddiagnostiske fund efter behandling af infektionen.
- Hvis mistanken om malignitet er stor, da henvise til infiltratudredning (kræftpakkeforløb))
69 årig mand opsøger egen læge pga. tiltagende åndenød, hoste og let feber. Han er holdt op med at ryge året før men har 40 pakkeår bag sig. Han har bemærket et utilsigtet vægttab på 5 kg over det seneste år. Ved den objektive undersøgelse fremtræder manden kronisk præget. Ved lungestetoskopi kan lægen høre krepetition på højre side og udbredte ronchi sv.t. begge bagflader. Lægen ordinerer antibiotika, justering af patientens vanlige medicin samt et røntgen af thorax på det lokale sygehus.
Ved en senere PET/CT scanning påvises et PET-positivt lungeinfiltrat i højre lunge samt mindre PET-positive foci i samsidige mediastinum. Der ses også et 3 cm stort PET-positivt fokus i højre side af colon. Hvad kan fundene betyde? Angiv gerne forskellige fortolkningsmuligheder
a)
- Infektionsfokus/absces i lunge og reaktive lymfeknudeforandringer samt infektion eller neoplasi i colon uden relation til lungeforandringerne
b)
- Malign neoplasi i lungen med metastase til lokale, mediastinale lymfeknuder samt metastase til colon.
- Fokus i colon kan også være infektion eller neoplasi (primær c.coli) uden relation til lungeforandringerne.
c)
- Malign neoplasi i colon med metastase til lungen.
- Reaktive lymfeknuder i mediastinum efter den behandlede lungeinfektion.
- Metastase til mediastinum fra coloncancer er mindre sandsynlig, men kan overvejes.
69 årig mand opsøger egen læge pga. tiltagende åndenød, hoste og let feber. Han er holdt op med at ryge året før men har 40 pakkeår bag sig. Han har bemærket et utilsigtet vægttab på 5 kg over det seneste år. Ved den objektive undersøgelse fremtræder manden kronisk præget. Ved lungestetoskopi kan lægen høre krepetition på højre side og udbredte ronchi sv.t. begge bagflader. Lægen ordinerer antibiotika, justering af patientens vanlige medicin samt et røntgen af thorax på det lokale sygehus.
Patienten skal udredes nærmere som følge af PET/CT scanningen. Hvilke yderligere undersøgelser vil du foreslå?
- MDT konference med vurdering af muligheden for biopsi af lungeforandringen og lymfeknudeforandringerne, eks. ved EBUS. Koloskopi med biopsitagning.
- Blodprøver (hæmoglobin, infektionstal)
- MDT = Multidisciplinære Teamkonferencer*
- EBUS = Endobronchial Ultrasound*
69 årig mand opsøger egen læge pga. tiltagende åndenød, hoste og let feber. Han er holdt op med at ryge året før men har 40 pakkeår bag sig. Han har bemærket et utilsigtet vægttab på 5 kg over det seneste år. Ved den objektive undersøgelse fremtræder manden kronisk præget. Ved lungestetoskopi kan lægen høre krepetition på højre side og udbredte ronchi sv.t. begge bagflader. Lægen ordinerer antibiotika, justering af patientens vanlige medicin samt et røntgen af thorax på det lokale sygehus.
Ved koloskopi får patienten fjernet et 3cm stort adenom med svær dysplasi.
9. Definér begrebet dysplasi.
- Dysplasi er en præ-malign neoplastisk vækstforstyrrelse, primært i epiteler, karakteriseret ved rodet lagdeling og cellulær atypi.
- Kan gradinddeles.
Tre dage efter en ellers ukompliceret hofteoperation får en 65-årig kvinde åndenød. Hun er en tidligere rask ryger.
Hvilke årsager til åndenøden skal man tænke på?
- Lungeemboli.
- Akut koronar syndrom.
- Lungebetændelse.
- Blødning.
En 60-årig mand henvender sig til egen læge pga. obstruktive vandladningsgener med slap stråle og følelse af manglende blæretømning.
Angiv den mest sandsynlige diagnose (brug billedet).
Begrund diagnosen baseret på de makroskopiske forandringer.
- Den mest sandsynlige diagnose er benign prostastahyperplasi (BPH), som er en non-neoplastisk forstørrelse af blærehalskirtlen, der afficerer de fleste mænd med alderen.
- Makroskopisk ses nodulære, hvidlige partier i begge lapper.
- Noduli er størst sv.t. den centrale zone i prostata, hvor den hyperplastiske proces starter.
En 54-årig kvinde bliver indlagt med kramper og dør kort efter. Ved obduktionen findes bløde forandringer i hjernen som vist på billedet.
Hvilken af nedennævnte diagnoser er mest sandsynlig?
- a. Hjerneblødning
- b. Metastaser fra colon cancer
- c. Metastaser fra småcellet lungecancer
- d. Malign tumor fra astrocytter
- e. Malign tumor fra meninges
*d. Malign tumor fra astrocytter
En 77-årig mand indlægges med akut opståede rygsmerter. Han er alderdomssvækket og kan ikke oplyse om andre symptomer. Dagen efter findes han død i sengen.
Ved obduktionen findes forandringer i columna lumbalis som vist på billedet.
Hvilken af nedennævnte diagnoser er mest sandsynlig?
- a. Leukæmisk infiltrat
- b. Metastaser fra prostatacancer
- c. Malign tumor af osteoblaster
- d. Metastaser fra thyreoideacancer
*b. Metastaser fra prostatacancer
