Cardiologia: TEP Flashcards
O que é TEV?
Tromboembolismo Venoso (TEV)
Entidade que inclui:
- TVP (trombose venosa profunda)
- TEP (tromboembolismo pulmonar)
O que é TEP?
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
- Obstrução de vasos da circulação arterial pulmonar causada pela impactação de partículas insolúveis (sólidas, líquidas ou gasoso)
Onde se originam a maioria dos trombos que embolizam para a circulação pulmonar? (3)
90% vem de TVP em membros inferiores
- TVP íleo-femoral (50% cursam com TEP)
- TVP de panturrilha
- TVP de veias pélvicas
No que pensar em casos de TVP em membros superiores (subclávia)? (2)
TVP de membros superiores
- Cateteres em subclávia (portocath, acesso venoso central)
-
Síndrome de Paget-schroetter: surge
após esforço físico intenso nos membros superiores (ex.: tenistas com hiperextensão repetida do membro dominante que lesa a sublávia; uso de muletas comprimido a veia subclávia, etc)
Qual a tríade de Virchow? (3)
Tríade de Virchow => favorece trombogênese
- Estase: leva a hipóxia local
- Lesão vascular: desnudamento do endotélio
- Hipercoagulabilidade: hereditária (trombofilias) ou adquiridas
Quando pensar em trombofilias hereditárias? (4)
Trombofilias Hereditárias
- TEV recorrente em pessoas jovens (< 50 anos).
- TEV imotivado (sem fatores de risco evidentes).
- TEV em locais inusitados: vasos cerebrais (ex.: seio sagital), vasos viscerais (ex.: veias mesentéricas, supra-hepáticas, porta).
- História familiar de TEV recorrente e imotivado em parentes de 1º grau
Quais as principais trombofilias hereditárias? (3)
Trombofilias Hereditárias
- Fator V de Leiden: mutação que o fator V não consegue ser clivado pela proteína C e não faz seu papel aticoagulante. É a mais comum.
- Mutação G20210A no gene da protrombina: aumenta atividade da protrombina, predispondo a trombogênese
-
Deficiências de antitrombina, proteína C e
proteína S (fatores anticoagulantes): menos comuns, mas são as que mais causam TEV
Quando se suspeita de trombofilia hereditária, mas após a investigação diagnóstica não se encontra nada alterado em que devo pensar? (2)
Diagnósticos diferenciais de trombofilias hereditárias Alterações anatômicas predisponentes
-
Síndrome de May-Thurner:
TVP iliofemoral esquerda recorrente por compressão entre a coluna vertebral e artéria ilíaca direita. -
Anomalias da veia cava inferior:
TVP bilateral recorrente
agenesia, hipoplasia ou bandas fibróticas na cava inferior
Quais as principais fatores de risco adquiridos (trombofilias adquiridas)? (10)
Trombofilias adquiridas
- Idade avançada
- Obesidade
- TEV prévio
- Tabagismo
- Trauma
- Imobilização e viagens prolongadas
- Cirurgia nos últimos 3 meses
- Câncer
- Gestação, ACO ou Terapia de reposição
- Doenças clínicas
- Trombocitopenia relacionada à heparina
Como o trauma causa hipercoagulabilidade? (3)
Trauma
- Causa estase por imobilização
- Causa lesão endotelial
- Causa hipercoagulabilidade (REMIT => responsta endrócrino-metabólica ao trauma)
Quais cirurgias causam mais TEV? (4)
Cirurgias
- Ortopédicas (artroplastias de quadril e joelho)
- Oncológicas
- Cirurgias vasculares grandes
- Cirurgias neurológicas
Como o Câncer causa hipercoagulabilidade? (5)
Câncer
- Secreção de fatores pró-coagulantes pelo tumor (principal)
- Compressão vascular pelo tumor;
- Presença de cateteres venosos implantáveis;
- Algumas quimioterapias (ex.: tamoxifeno, no Ca de
mama) ; - Imobilidade (cirurgias e paciente acamado)
Como a gestação causa hipercoagulabilidade? (3)
Gestação
- Estase: compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico
- Lesão endotelial: lesão da superfície uteroplacentária durante o parto.
- Hipercoagulabilidade: devido ao estrogênio
Quais as principais doenças clínicas que causam hipercoagulabilidade? (5)
- Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAAF)
- ICC: estase
- DPOC
- Doenças hematológicas: mieloproliferativas (policitemia vera e a trombocitose essencial), hemoglobinúria paroxística noturna
- Síndrome nefrótica: perda de fatores anticoagulantes pela membrana glomerular
O que é trombocitopenia relacionada à heparina?
Ativação plaquetária induzida por
autoanticorpos contra o complexo heparina-fator 4
plaquetário , formando trombos venosos e arteriais
Causa recorrência de TEV durante o uso de heparina e plaquetopenia
Como se chamam os trombos que impactam na bifurcação das artérias pulmonares?
Trombo em sela ou a cavaleiro
Quais as principais consequências fisiopatológicas do TEP? (2)
- Hipoxemia
- Hipertensão pulmonar aguda
Qual o mecanismo explica a hipoxemia? (2)
HIPOXEMIA e distúrbio V/Q
- Efeito Shunt: o trombo impede a perfusão de algumas áreas pulmonares que são bem ventiladas
- Aumento do espaço morto: o trombo deflagra mediadores inflamatórios que levam a atelectasia e consequentemente redução da ventilação em áreas bem perfundidas.
Como acontece a hipertensão pulmonar na TEP?
Hipertensão pulmonar aguda
-
Obstrução mecânica: pelos êmbolos impactados! Já o segundo talvez não seja tão
evidente: - Vasoconstricção: secundária à liberação a mediadores inflamatórios e hipoxemia
Na TEP pode acontecer infarto de VD.
V ou F?
VERDADEIRO
Aumento da pós-carga do VD e aumento da tensão da parede do VD que leva à isquemia.
Quais os marcadores indicam prognóstico ruim no TEP? (2)
- Troponina: microinfartos subendocárdicos
- BNP: dilatação das cavidades cardíacas
Clínica clássica do TEP
Dispneia súbita + Fatores de risco
Principais sintomas no TEP (5)
- Dispneia
- Dor pleurítica
- Dor e edema em membro inferior
- Tosse
- Ortopneia
Principais sinais no TEP (7)
- Taquidispneia
- Taquicardia
- Estertores
- Redução de múrmurios
- Hiperfonese de P2
- Turgência de jugular
- Choque
Como classificar clinicamente o TEP? (3)
- TEP maciço: pode usar trombolísticos e considerar embolectomia
- TEP moderado a grande
- TEP pequeno a moderado
O que é TEP maciço?
TEP maciço
choque + hipotensão (PAS < 90%)
Geralmente acontece nos trombos em sela.
O que é TEP moderado a grande?
TEP moderado a grande
pressão arterial normal, mas com
dilatação + hipocinesia do VD
O que é TEP pequeno a moderado?
TEP pequeno a moderado
pressão arterial
normal, sem sinais de disfunção do VD
Quais escores são utilizados para avaliar a probabilidade pré-teste de TEP? (2)
- Escore de Wells
- Escore de Genebra revisado
Quais os parâmetros no escore de Wells? (7)
Escore de Wells:
- Clínica de TVP (dor, edema, eritema e palpação de cordão venoso no membro inferior) = 3
- Diagnóstico alternativo é menos provável que TEP = 3
- FC > 100 bpm = 1.5
- Imobilização > 3 dias ou cirurgia nas 4 últimas semanas = 1.5
- Episódio prévio de TVP/TEP = 1.5
- Hemoptise = 1
- Câncer (atual ou tratado nos últimos 6 meses) = 1
Parâmetros do Escore de Genebra Revisado (9)
Escore de Genebra Revisado
- Idade > 65 anos = 1
- Episódio prévio de TVP/ TEP = 3
- Cirurgia ou fratura óssea nas últimas quatro semanas = 2
- Câncer atual = 2
- Dor em um dos membros inferiores = 3
- Hemoptise = 2
- Cordão venoso palpável e doloroso + edema assimétrico = 4
- **FC:
- 75 a 94 bpm = 3
- acima de 95 bpm = 5**
Probabilidade pré-teste de acordo com Wells (3)
Wells
- Baixa probabilidade = 0-1
- Moderada probabiliade = 2-6
- Alta probabilidade = 7 ou mais
≤ 4 diagnóstico improvável
≥ 5 provável
Probabilidade pré-teste de acordo com Genebra Revisado (3)
Genebra Revisado
- Baixa probabilidade = 0-3
- Moderada probabiliade = 4-10
- Alta probabilidade ≥ 11 pontos
Como conduzir o diagnóstico de TEP de acordo com a probabilidade pré-teste?
Wells
- ≤ 4 diagnóstico improvável => pedir D-Dímero, antes do exame de imagem
- ≥ 5 provável => pedir exame de imagem
Qual a ordem preconizada para solicitação de exames de imagem no diagnóstico de TEP
- Angio-TC de tórax com o sem venotomografia de membro inferior
- Cintilografica Ventilação Perfusão (V/Q)
- Ecotransesofágico
- Angioressonância
- Arteriografia invasiva: padrão ouro
O diagnóstico de TVP dá por encerrado o diagnóstico de TEP em um paciente com clínica sugestiva de TEP. V ou F
Verdadeiro
Em pacientes com clínica de TEP, se achar uma TVP, já pode inferir o diagnóstico de TEP antes de confirmar com exames de imagem.
Ex.: numa gestante com TVP confirmada com duplex-scan de membros inferiores e clínica de TEP, não precisa fazer angio-TC pra confirmar TEP. Assim, evita-se expor o feto à radiação.
Achados de TEP na Angio-TC de tórax (4)
Angio-TC de tórax
- Falha de enchimento em vasos pulmonares
- Derrame pleural
- Infarto pulmonar
- Dilatação de VD => pior prognóstico
Principais desvantagens da Angio-TC (2)
Angio-TC de tórax
- Nefropatia induzida por contraste e alergia ao contraste
- Uso de radiação: expõe gestantes
Achados de TEP na Cintilografia V/Q (1)
Cintilografia V/Q
Áreas mal perfundidas, porém normalmente ventiladas (V/Q mismatching)
- Alta probabilidade: se ≥ 2 áreas mal perfundidas e normalmente ventiladas
Principal indicação do eco-transesofágico
- *Pacientes instáveis**, cujo
- *transporte intra-hospitalar seja de alto risco**
(ex. : até o aparelho de tomografia)
Principal achado sugeestivos de TEP no eco-transesofágico (1)
Eco-transesofágico
- Presença de trombos no tronco ou nos principais ramos da artéria pulmonar.
Angiorressonância no diagnóstio de TEP ponto positivo (1) e pontos negativos (3)
- Positivo: detecta TVP com acurácia, podendo inferir o diagnóstico de TEP
- Negativos:
- Demorado
- Incompatível com equipamentos metálicos em doentes críticos
- Vê mal pulmão em comparação a TC
Qual o exame padrão ouro no diagnóstico de TEP?
Arteriografia pulmonar
Padrão ouro
Quando pedir arteriografia pra TEP?
Arteriografia
Casos que receberão tratamento intervencionista endovascular (embolectomia por cateter).
Qual o valor de referência do D-Dímero?
500
Acima de 50 anos = Idade X 10
Ex.: 60 anos = 600
O D-Dímero tem elevado valor preditivo negativo, o que significa que…
O D-Dímero tem elevado valor preditivo negativo, o que significa que se o exame der negativo provavelmente não era TEP
Quais exames inespecíficos podem ser solicitados? (5)
Exames inespecíficos
- Marcadores bioquímicos: troponina e BNP
- Gasometria arterial
- ECG
- Radiografia de tórax
- Ecocardiograma transtorácico
Qual o papel da troponina e BNP na TEP?
Indicam pior prognóstico
- Troponina positiva = microlesões isquêmicas na parede do VD, secundárias à sobrecarga aguda dessa câmara.
- BNP > 600 = dilatação ventricular por sobrecarga de VD
Qual o achado esperado na gasometria arterial no TEP? (2)
Gasometra arterial
Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg)
+
Hipocapnia (PaCO2 < 35)
alcalose respiratória pela taquipneia
OBS.: em caso de choque na TEP maciça pode haver acidose mista pelo acúmulo de lactato e CO2
Quando suspeitar de TEP em pacientes intubados?
Espaço morto aumentado (> 20%)
áreas bem ventiladas e mal perfundidas
Espaço morto = (PaCO2– CO2 exalado)/PaCO2
Quais sinais no ECG sugerem TEP? (8)
ECG
- Taquicardia sinusal (mais comum)
- Padrão S1Q3T3 ( mais clássico) = S em DI, Q patológica em DIII e T invertida em DIII.
- BRD completo ou incompleto (sobrecarga de VD)
- Desvio do eixo pra direita Eixo QRS > 90% (SVD)
- Inversão de T e alteração do ST em parde anterior
- Ondas Q em parede inferior
- FA e flutter atrial
- Bradicardia
O que a radiografia de tórax pode mostrar nos casos de TEP? (7)
- Atelectasia
- Derrame pleural
- Infiltrados no parênquima
- Elevação de hemicúpula diafragmática
- Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar direita
- Corcova de Hampton: opacidade triangular com base sobre diafragma = infarto pulmonar
- Sinal de Westermark: oligoemia focal
O que o ecocardiograma transtorácica pode mostra na TEP? (4)
Ecocardiograma transtorácico
- Sobrecarga aguda de VD: mau prognóstico
- Dilatação da cavidade de VD com paredes finas
- Hipocinesia basolateral com ápice normal = Sinal de McConnell.
- Regurgitação tricúspide.
- Trombo dentro de VD
Quais ferramentas permitem estratificar o risco do paciente com TEP e também o prognóstico?
- PESI = quanto maior pior
- sPESI = versão simplificada
Quais os parâmetros do sPESI? (7)
- Idade > 80 anos = 01 pt
- Insuficiência cardíaca crônica = 01 pt
- DPOC = 01 pt
- Câncer = 01 pt
- FC ≥ 110 bpm = 01 pt
- SatO2 < 90% = 01 pt
- PAS < 100 mmHg = 01 pt
Se qualquer um presente considera-se sPESI positivo
Como se classificam os pacientes de acordo com o risco de morte? (4)
- Baixo risco: sPESI = 0
- Intermediário: sPESI ≥ 1
- *- Intermediário-baixo:** troponina,BNP/disfunção de VD no eco=> 1 ou nenhum alterado
- *- Intermediário-alto:** troponina,BNP/disfunção de VD no eco=> os 2 alterados
- Alto risco: paciente chocado ou hipotenso
TEP: tratamento inicial de estabilização (5)
- O2 se SatO2 < 90%
- VM se insuficiência respiratória franca (usar PEEP baixa pra evitar sobrecarregar VD)
- Reposição volêmica em baixas alíquotas se choque
- Noradrenalina se hipotensão mantiver apesar do soro.
- Dobutamina: pode ser feita em alguns casos
TEP: qual a base do tratamento?
Anticoagulação para evitar novos trombos que podem embolizar
Quando iniciar anticoagulação? (3)
- Baixa probabilidade = 0-1: após confirmação da angio-TC
- Moderada probabiliade = 2-6: após confirmação com angio-TC ou em 4 horas (o que acontecer primeiro)
- Alta probabilidade = 7 ou mais: iniciar anticoagulação imediatamente
Principal heparina de baixo peso molecular (HBPM) e dose no TEP (2)
Enoxaparina
20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg SC
- 1 mg/kg de 12/12h
- > 75 anos: 0,75 mg/kg 12/12h
Geralmente iniciar junto com Warfarin 10 mg/dia nos primeiros 5 dias de heparinização. Pode suspender a heparina quando duas dosagens de RNI entre 2-3.
Vantagens da HBPM (3)
Vantagens da HBPM
- Farmacocinética mais previsível (não precisa de PTTA pra monitorar)
- Uso SC ao invés de EV
- Menor risco de Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT);
Desvantagens da HBPM (2)
Desvantagens da HBPM
- Meia-vida da HBPM muito grande (12h).
- Responde mal ao sulfato de protamina (antídoto das heparinas)
Em pacientes usando enoxaparina, quando pedir dosagem de antifator Xa? (4)
Pedir dosagem de antifator Xa
- Baixo peso (< 40 kg).
- Obesidade mórbida (> 150 kg).
- Gestantes.
- Disfunção renal (aguda ou crônica);
Quando usar heparina não fracionada (HNF) na TEP? (1)
Heparina não fracionada (HNF)
- Pacientes instáveis: única heparina com estudos demonstrado reduzir a mortalidade nesses pacientes.
Desvantagens da HNF (3)
Desvantagens da HNF
- Farmacocinética pouco previsível: se liga a proteínas plasmáticas.
- Não é boa em gestantes, pois pode levar a osteoporose
- Risco maior de Trombocitopenia Induzida por Heparina
Como fazer a HNF? Diluição e Dose (2)
Heparina não fracionada (HNF)
01 amp 25.000/5 ml em SG5% 245 ml
- Ataque: 80 U/kg em bolus (5.000-10.000 UI) EV
- Manutenção: 18 U/kg/h (1.000-5.000 UI/h) EV
Como monitorar a HNF?
Pedir PTTA 6/6h ou 8/8h
Manter entre 1,5 a 2,5x acima do valor do controle
(60-80 segundos)
O que é o Fondaparinux e quais suas vantagens em relação às heparinas? (3)
Semelhante a HNF, mas com vantagens
- Não precisa de monitoração laboratorial com PTTA
- Uso subcutâneo;
- Não causa trombocitopenia induzida por heparina
Fondaparinux dose (3)
Fondaparinux
- < 50 kg: 5 mg, SC, 1x/dia
- 50-100 kg: 7,5 mg, SC, 1x/dia
- Peso > 100 kg: 10 mg, SC, 1x/dia
Warfarin como iniciar?
Warfarin
- Dose habitual: iniciar 5 mg/dia, junto com heparina.
- Obesos: 7,5mg/dia ou 10 mg/dia
Com 5 dias pedir RNI alvo entre 2-3
para só depois tirar a heparina
(Antagonista de Vitamina K)
Quais as vantagens dos novos anticoagulantes orais (NOACS)? (3)
Vantagens dos NOACS
- Anticoagulação plena logo após a primeira
tomada; - Não precisa demonitoração laboratorial;
- Poucas interações medicamentosas
Quais os principais NOACS? (4)
NOACS
- Inibidores do fator Xa
- Rivaroxabana (Xarelto)
- Apixabana (Eliquis)
- Edoxabana (Lixiana)
-
Inibidores da trombina
1. Dabigatrana (Pradaxa)
Apresentação (3) e dose (2) da Rivaroxabana (Xarelto)
Rivaroxabana (Xarelto)
- Apresentações: 10 mg, 15 mg, 20 mg
-
Dose: 15 mg de 12/12h por 3 semanas
depois manter com 20 mg 1x/dia
Apresentação (2) e dose (2) da Apixabana (Eliquis)
Apixabana (Eliquis)
- Apresentações: 2,5 mg; 5 mg
-
Dose: 10 mg de 12/12h por 1 semana
depois manter com 5 mg de 12/12h.
Apixabana: quando fazer a dose de 2,5 mg de 12/12h
Apixabana dose de 2,5 mg de 12/12h
- ≥ 80 anos
- < 60 kg
- Creatinina ≥ 1.5
Apresentação (3) e dose (2) da Edoxabana (Lixiana)
Edoxabana (Lixiana)
- Apresentações: 15 mg; 30 mg, 60 mg
-
Dose: 60 mg 1x/dia
se peso < 60 kg: 30 mg 1x/dia
Apresentação (3) e dose (1) da Dabigatrana (Pradaxa)
Dabigatrana (Pradaxa)
- Apresentação: 75 mg; 110 mg; 150 mg
- Dose: 150 mg 12/12h
TFG 30-49: qual o ajuste da dose dos NOACS?
TFG 30-49
- Rivaroxabana: 15 mg 1x/dia
- Apixabana: 5 mg 12/12h
- Edoxabana: 30 mg 1x/dia
- Dabigatrana: 110 mg ou 150 mg 12/12h
TFG 16-29: qual o ajuste de dose dos NOACS (4)
TFG 16-29
- Rivaroxabana: 15 mg 1x/dia
- Apixabana: 2,5 mg 12/12h
- Edoxabana: 30 mg 1x/dia
- Dabigatrana: contraindicada
TFG ≤ 15: qual o ajuste de dose dos NOACS
TFG ≤ 15
Todos contraindicados
Quando fazer trombolítico na TEP?
TROMBOLÍTICO
- Alto risco: TEP com instabilidade hemodinâmica/choque
Em alguns casos, se faz no risco intermediário-alto (troponina/BNP + disfunção de VD no eco)
Principais trombolíticos feitos na TEP (3)
TROMBOLÍTICOS
- Alteplase rT-PA: 1,5 mg/kg em 2 h
- Tenecteplase: 0,5 mg/kg em bólus
- Estreptoquinase: 250.000 U em 30 min e 100.000 U/h por 24 h
Como fazer o alteplase para TEP na prática?
- Diluição: 02 amp 50 mg/50ml => 100 mg/100ml
10 mg em bólus
50 mg na primeira hora
40 mg na segunda hora
Quando fazer embolectomia percutânea ou cirúrgica? (2)
Embolectomia
Fazer apenas se:
contraindicação absoluta ao trombolítico
OU
falha na trombólise
Quando colocar filtro de veia cava? (2)
Filtro de Veia Cava
Contraindicação à anticoagulação plena
OU
Falha da anticoagulação: episódios repetidos na vigência de anticoagulação adequada
