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9º Período - Urgência e Emergência > Cardiologia: TEP > Flashcards

Cardiologia: TEP Flashcards

1
Q

O que é TEV?

A

Tromboembolismo Venoso (TEV)

Entidade que inclui:

  1. TVP (trombose venosa profunda)
  2. TEP (tromboembolismo pulmonar)
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2
Q

O que é TEP?

A

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

  • Obstrução de vasos da circulação arterial pulmonar causada pela impactação de partículas insolúveis (sólidas, líquidas ou gasoso)
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3
Q

Onde se originam a maioria dos trombos que embolizam para a circulação pulmonar? (3)

A

90% vem de TVP em membros inferiores

  1. TVP íleo-femoral (50% cursam com TEP)
  2. TVP de panturrilha
  3. TVP de veias pélvicas
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4
Q

No que pensar em casos de TVP em membros superiores (subclávia)? (2)

A

TVP de membros superiores

  1. Cateteres em subclávia (portocath, acesso venoso central)
  2. Síndrome de Paget-schroetter: surge
    após esforço físico intenso nos membros superiores (ex.: tenistas com hiperextensão repetida do membro dominante que lesa a sublávia; uso de muletas comprimido a veia subclávia, etc)
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5
Q

Qual a tríade de Virchow? (3)

A

Tríade de Virchow => favorece trombogênese

  1. Estase: leva a hipóxia local
  2. Lesão vascular: desnudamento do endotélio
  3. Hipercoagulabilidade: hereditária (trombofilias) ou adquiridas
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6
Q

Quando pensar em trombofilias hereditárias? (4)

A

Trombofilias Hereditárias

  1. TEV recorrente em pessoas jovens (< 50 anos).
  2. TEV imotivado (sem fatores de risco evidentes).
  3. TEV em locais inusitados: vasos cerebrais (ex.: seio sagital), vasos viscerais (ex.: veias mesentéricas, supra-hepáticas, porta).
  4. História familiar de TEV recorrente e imotivado em parentes de 1º grau
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7
Q

Quais as principais trombofilias hereditárias? (3)

A

Trombofilias Hereditárias

  1. Fator V de Leiden: mutação que o fator V não consegue ser clivado pela proteína C e não faz seu papel aticoagulante. É a mais comum.
  2. Mutação G20210A no gene da protrombina: aumenta atividade da protrombina, predispondo a trombogênese
  3. Deficiências de antitrombina, proteína C e
    proteína S (fatores anticoagulantes):     menos comuns, mas são as que mais causam TEV
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8
Q

Quando se suspeita de trombofilia hereditária, mas após a investigação diagnóstica não se encontra nada alterado em que devo pensar? (2)

A

Diagnósticos diferenciais de trombofilias hereditárias Alterações anatômicas predisponentes

  1. Síndrome de May-Thurner:
    TVP iliofemoral esquerda recorrente por compressão entre a coluna vertebral e artéria ilíaca direita.
  2. Anomalias da veia cava inferior:
    TVP bilateral recorrente
    agenesia, hipoplasia ou bandas fibróticas na cava inferior
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9
Q

Quais as principais fatores de risco adquiridos (trombofilias adquiridas)? (10)

A

Trombofilias adquiridas

  1. Idade avançada
  2. Obesidade
  3. TEV prévio
  4. Tabagismo
  5. Trauma
  6. Imobilização e viagens prolongadas
  7. Cirurgia nos últimos 3 meses
  8. Câncer
  9. Gestação, ACO ou Terapia de reposição
  10. Doenças clínicas
  11. Trombocitopenia relacionada à heparina
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10
Q

Como o trauma causa hipercoagulabilidade? (3)

A

Trauma

  1. Causa estase por imobilização
  2. Causa lesão endotelial
  3. Causa hipercoagulabilidade (REMIT => responsta endrócrino-metabólica ao trauma)
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11
Q

Quais cirurgias causam mais TEV? (4)

A

Cirurgias

  1. Ortopédicas (artroplastias de quadril e joelho)
  2. Oncológicas
  3. Cirurgias vasculares grandes
  4. Cirurgias neurológicas
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12
Q

Como o Câncer causa hipercoagulabilidade? (5)

A

Câncer

  1. Secreção de fatores pró-coagulantes pelo tumor (principal)
  2. Compressão vascular pelo tumor;
  3. Presença de cateteres venosos implantáveis;
  4. Algumas quimioterapias (ex.: tamoxifeno, no Ca de
    mama) ;
  5. Imobilidade (cirurgias e paciente acamado)
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13
Q

Como a gestação causa hipercoagulabilidade? (3)

A

Gestação

  1. Estase: compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico
  2. Lesão endotelial: lesão da superfície uteroplacentária durante o parto.
  3. Hipercoagulabilidade: devido ao estrogênio
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14
Q

Quais as principais doenças clínicas que causam hipercoagulabilidade? (5)

A
  1. Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAAF)
  2. ICC: estase
  3. DPOC
  4. Doenças hematológicas: mieloproliferativas (policitemia vera e a trombocitose essencial), hemoglobinúria paroxística noturna
  5. Síndrome nefrótica: perda de fatores anticoagulantes pela membrana glomerular
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15
Q

O que é trombocitopenia relacionada à heparina?

A

Ativação plaquetária induzida por
autoanticorpos contra o complexo heparina-fator 4
plaquetário , formando trombos venosos e arteriais

Causa recorrência de TEV durante o uso de heparina e plaquetopenia

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16
Q

Como se chamam os trombos que impactam na bifurcação das artérias pulmonares?

A

Trombo em sela ou a cavaleiro

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17
Q

Quais as principais consequências fisiopatológicas do TEP? (2)

A
  1. Hipoxemia
  2. Hipertensão pulmonar aguda
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18
Q

Qual o mecanismo explica a hipoxemia? (2)

A

HIPOXEMIA e distúrbio V/Q

  1. Efeito Shunt: o trombo impede a perfusão de algumas áreas pulmonares que são bem ventiladas
  2. Aumento do espaço morto: o trombo deflagra mediadores inflamatórios que levam a atelectasia e consequentemente redução da ventilação em áreas bem perfundidas.
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19
Q

Como acontece a hipertensão pulmonar na TEP?

A

Hipertensão pulmonar aguda

  1. Obstrução mecânica: pelos êmbolos impactados! Já o segundo talvez não seja tão
    evidente:
  2. Vasoconstricção: secundária à liberação a mediadores inflamatórios e hipoxemia
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20
Q

Na TEP pode acontecer infarto de VD.
V ou F?

A

VERDADEIRO

Aumento da pós-carga do VD e aumento da tensão da parede do VD que leva à isquemia.

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21
Q

Quais os marcadores indicam prognóstico ruim no TEP? (2)

A
  1. Troponina: microinfartos subendocárdicos
  2. BNP: dilatação das cavidades cardíacas
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22
Q

Clínica clássica do TEP

A

Dispneia súbita + Fatores de risco

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23
Q

Principais sintomas no TEP (5)

A
  1. Dispneia
  2. Dor pleurítica
  3. Dor e edema em membro inferior
  4. Tosse
  5. Ortopneia
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24
Q

Principais sinais no TEP (7)

A
  1. Taquidispneia
  2. Taquicardia
  3. Estertores
  4. Redução de múrmurios
  5. Hiperfonese de P2
  6. Turgência de jugular
  7. Choque
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25
Q

Como classificar clinicamente o TEP? (3)

A
  1. TEP maciço: pode usar trombolísticos e considerar embolectomia
  2. TEP moderado a grande
  3. TEP pequeno a moderado
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26
Q

O que é TEP maciço?

A

TEP maciço
choque + hipotensão (PAS < 90%)

Geralmente acontece nos trombos em sela.

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27
Q

O que é TEP moderado a grande?

A

TEP moderado a grande

pressão arterial normal, mas com
dilatação + hipocinesia do VD

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28
Q

O que é TEP pequeno a moderado?

A

TEP pequeno a moderado

pressão arterial
normal, sem sinais de disfunção do VD

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29
Q

Quais escores são utilizados para avaliar a probabilidade pré-teste de TEP? (2)

A
  1. Escore de Wells
  2. Escore de Genebra revisado
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30
Q

Quais os parâmetros no escore de Wells? (7)

A

Escore de Wells:

  • Clínica de TVP (dor, edema, eritema e palpação de cordão venoso no membro inferior) = 3
  • Diagnóstico alternativo é menos provável que TEP = 3
  • FC > 100 bpm = 1.5
  • Imobilização > 3 dias ou cirurgia nas 4 últimas semanas = 1.5
  • Episódio prévio de TVP/TEP = 1.5
  • Hemoptise = 1
  • Câncer (atual ou tratado nos últimos 6 meses) = 1
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31
Q

Parâmetros do Escore de Genebra Revisado (9)

A

Escore de Genebra Revisado

  • Idade > 65 anos = 1
  • Episódio prévio de TVP/ TEP = 3
  • Cirurgia ou fratura óssea nas últimas quatro semanas = 2
  • Câncer atual = 2
  • Dor em um dos membros inferiores = 3
  • Hemoptise = 2
  • Cordão venoso palpável e doloroso + edema assimétrico = 4
  • **FC:
  • 75 a 94 bpm = 3
  • acima de 95 bpm = 5**
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32
Q

Probabilidade pré-teste de acordo com Wells (3)

A

Wells

  • Baixa probabilidade = 0-1
  • Moderada probabiliade = 2-6
  • Alta probabilidade = 7 ou mais

≤ 4 diagnóstico improvável
≥ 5 provável

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33
Q

Probabilidade pré-teste de acordo com Genebra Revisado (3)

A

Genebra Revisado

  • Baixa probabilidade = 0-3
  • Moderada probabiliade = 4-10
  • Alta probabilidade ≥ 11 pontos
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34
Q

Como conduzir o diagnóstico de TEP de acordo com a probabilidade pré-teste?

A

Wells

  • ≤ 4 diagnóstico improvável => pedir D-Dímero, antes do exame de imagem
  • ≥ 5 provável => pedir exame de imagem
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35
Q

Qual a ordem preconizada para solicitação de exames de imagem no diagnóstico de TEP

A
  1. Angio-TC de tórax com o sem venotomografia de membro inferior
  2. Cintilografica Ventilação Perfusão (V/Q)
  3. Ecotransesofágico
  4. Angioressonância
  5. Arteriografia invasiva: padrão ouro
36
Q

O diagnóstico de TVP dá por encerrado o diagnóstico de TEP em um paciente com clínica sugestiva de TEP. V ou F

A

Verdadeiro

Em pacientes com clínica de TEP, se achar uma TVP, já pode inferir o diagnóstico de TEP antes de confirmar com exames de imagem.

Ex.: numa gestante com TVP confirmada com duplex-scan de membros inferiores e clínica de TEP, não precisa fazer angio-TC pra confirmar TEP. Assim, evita-se expor o feto à radiação.

37
Q

Achados de TEP na Angio-TC de tórax (4)

A

Angio-TC de tórax

  1. Falha de enchimento em vasos pulmonares
  2. Derrame pleural
  3. Infarto pulmonar
  4. Dilatação de VD => pior prognóstico
38
Q

Principais desvantagens da Angio-TC (2)

A

Angio-TC de tórax

  1. Nefropatia induzida por contraste e alergia ao contraste
  2. Uso de radiação: expõe gestantes
39
Q

Achados de TEP na Cintilografia V/Q (1)

A

Cintilografia V/Q

Áreas mal perfundidas, porém normalmente ventiladas (V/Q mismatching)

  • Alta probabilidade: se ≥ 2 áreas mal perfundidas e normalmente ventiladas
40
Q

Principal indicação do eco-transesofágico

A
  • *Pacientes instáveis**, cujo
  • *transporte intra-hospitalar seja de alto risco**
    (ex. : até o aparelho de tomografia)
41
Q

Principal achado sugeestivos de TEP no eco-transesofágico (1)

A

Eco-transesofágico

  1. Presença de trombos no tronco ou nos principais ramos da artéria pulmonar.
42
Q

Angiorressonância no diagnóstio de TEP ponto positivo (1) e pontos negativos (3)

A
  • Positivo: detecta TVP com acurácia, podendo inferir o diagnóstico de TEP
  • Negativos:
  • Demorado
  • Incompatível com equipamentos metálicos em doentes críticos
  • Vê mal pulmão em comparação a TC
43
Q

Qual o exame padrão ouro no diagnóstico de TEP?

A

Arteriografia pulmonar
Padrão ouro

44
Q

Quando pedir arteriografia pra TEP?

A

Arteriografia

Casos que receberão tratamento intervencionista endovascular (embolectomia por cateter).

45
Q

Qual o valor de referência do D-Dímero?

A

500

Acima de 50 anos = Idade X 10

Ex.: 60 anos = 600

46
Q

O D-Dímero tem elevado valor preditivo negativo, o que significa que…

A

O D-Dímero tem elevado valor preditivo negativo, o que significa que se o exame der negativo provavelmente não era TEP

47
Q

Quais exames inespecíficos podem ser solicitados? (5)

A

Exames inespecíficos

  1. Marcadores bioquímicos: troponina e BNP
  2. Gasometria arterial
  3. ECG
  4. Radiografia de tórax
  5. Ecocardiograma transtorácico
48
Q

Qual o papel da troponina e BNP na TEP?

A

Indicam pior prognóstico

  1. Troponina positiva = microlesões isquêmicas na parede do VD, secundárias à sobrecarga aguda dessa câmara.
  2. BNP > 600 = dilatação ventricular por sobrecarga de VD
49
Q

Qual o achado esperado na gasometria arterial no TEP? (2)

A

Gasometra arterial

Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg)
+
Hipocapnia (PaCO2 < 35)
alcalose respiratória pela taquipneia

OBS.: em caso de choque na TEP maciça pode haver acidose mista pelo acúmulo de lactato e CO2

50
Q

Quando suspeitar de TEP em pacientes intubados?

A

Espaço morto aumentado (> 20%)
áreas bem ventiladas e mal perfundidas

Espaço morto = (PaCO2– CO2 exalado)/PaCO2

51
Q

Quais sinais no ECG sugerem TEP? (8)

A

ECG

  1. Taquicardia sinusal (mais comum)
  2. Padrão S1Q3T3 ( mais clássico) = S em DI, Q patológica em DIII e T invertida em DIII.
  3. BRD completo ou incompleto (sobrecarga de VD)
  4. Desvio do eixo pra direita Eixo QRS > 90% (SVD)
  5. Inversão de T e alteração do ST em parde anterior
  6. Ondas Q em parede inferior
  7. FA e flutter atrial
  8. Bradicardia
52
Q

O que a radiografia de tórax pode mostrar nos casos de TEP? (7)

A
  1. Atelectasia
  2. Derrame pleural
  3. Infiltrados no parênquima
  4. Elevação de hemicúpula diafragmática
  5. Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar direita
  6. Corcova de Hampton: opacidade triangular com base sobre diafragma = infarto pulmonar
  7. Sinal de Westermark: oligoemia focal
53
Q

O que o ecocardiograma transtorácica pode mostra na TEP? (4)

A

Ecocardiograma transtorácico

  • Sobrecarga aguda de VD: mau prognóstico
  • Dilatação da cavidade de VD com paredes finas
  • Hipocinesia basolateral com ápice normal = Sinal de McConnell.
  • Regurgitação tricúspide.
  • Trombo dentro de VD
54
Q

Quais ferramentas permitem estratificar o risco do paciente com TEP e também o prognóstico?

A
  1. PESI = quanto maior pior
  2. sPESI = versão simplificada
55
Q

Quais os parâmetros do sPESI? (7)

A
  1. Idade > 80 anos = 01 pt
  2. Insuficiência cardíaca crônica = 01 pt
  3. DPOC = 01 pt
  4. Câncer = 01 pt
  5. FC ≥ 110 bpm = 01 pt
  6. SatO2 < 90% = 01 pt
  7. PAS < 100 mmHg = 01 pt

Se qualquer um presente considera-se sPESI positivo

56
Q

Como se classificam os pacientes de acordo com o risco de morte? (4)

A
  • Baixo risco: sPESI = 0
  • Intermediário: sPESI ≥ 1
  • *​- Intermediário-baixo:** troponina,BNP/disfunção de VD no eco=> 1 ou nenhum alterado
  • *- Intermediário-alto:** troponina,BNP/disfunção de VD no eco=> os 2 alterados
  • Alto risco: paciente chocado ou hipotenso
57
Q

TEP: tratamento inicial de estabilização (5)

A
  1. O2 se SatO2 < 90%
  2. VM se insuficiência respiratória franca (usar PEEP baixa pra evitar sobrecarregar VD)
  3. Reposição volêmica em baixas alíquotas se choque
  4. Noradrenalina se hipotensão mantiver apesar do soro.
  5. Dobutamina: pode ser feita em alguns casos
58
Q

TEP: qual a base do tratamento?

A

Anticoagulação para evitar novos trombos que podem embolizar

59
Q

Quando iniciar anticoagulação? (3)

A
  • Baixa probabilidade = 0-1: após confirmação da angio-TC
  • Moderada probabiliade = 2-6: após confirmação com angio-TC ou em 4 horas (o que acontecer primeiro)
  • Alta probabilidade = 7 ou mais: iniciar anticoagulação imediatamente
60
Q

Principal heparina de baixo peso molecular (HBPM) e dose no TEP (2)

A

Enoxaparina
20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg SC

  • 1 mg/kg de 12/12h
  • > 75 anos: 0,75 mg/kg 12/12h

​Geralmente iniciar junto com Warfarin 10 mg/dia nos primeiros 5 dias de heparinização. Pode suspender a heparina quando duas dosagens de RNI entre 2-3.

61
Q

Vantagens da HBPM (3)

A

Vantagens da HBPM

  1. Farmacocinética mais previsível (não precisa de PTTA pra monitorar)
  2. Uso SC ao invés de EV
  3. Menor risco de Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT);
62
Q

Desvantagens da HBPM (2)

A

Desvantagens da HBPM

  1. Meia-vida da HBPM muito grande (12h).
  2. Responde mal ao sulfato de protamina (antídoto das heparinas)
63
Q

Em pacientes usando enoxaparina, quando pedir dosagem de antifator Xa? (4)

A

Pedir dosagem de antifator Xa

  1. Baixo peso (< 40 kg).
  2. Obesidade mórbida (> 150 kg).
  3. Gestantes.
  4. Disfunção renal (aguda ou crônica);
64
Q

Quando usar heparina não fracionada (HNF) na TEP? (1)

A

Heparina não fracionada (HNF)

  1. Pacientes instáveis: única heparina com estudos demonstrado reduzir a mortalidade nesses pacientes.
65
Q

Desvantagens da HNF (3)

A

Desvantagens da HNF

  1. Farmacocinética pouco previsível: se liga a proteínas plasmáticas.
  2. Não é boa em gestantes, pois pode levar a osteoporose
  3. Risco maior de Trombocitopenia Induzida por Heparina
66
Q

Como fazer a HNF? Diluição e Dose (2)

A

Heparina não fracionada (HNF)
​01 amp 25.000/5 ml em SG5% 245 ml

  1. Ataque: 80 U/kg em bolus (5.000-10.000 UI) EV
  2. Manutenção: 18 U/kg/h (1.000-5.000 UI/h) EV
67
Q

Como monitorar a HNF?

A

Pedir PTTA 6/6h ou 8/8h
Manter entre 1,5 a 2,5x acima do valor do controle
(60-80 segundos)

68
Q

O que é o Fondaparinux e quais suas vantagens em relação às heparinas? (3)

A

Semelhante a HNF, mas com vantagens

  1. Não precisa de monitoração laboratorial com PTTA
  2. Uso subcutâneo;
  3. Não causa trombocitopenia induzida por heparina
69
Q

Fondaparinux dose (3)

A

Fondaparinux

  • < 50 kg: 5 mg, SC, 1x/dia
  • 50-100 kg: 7,5 mg, SC, 1x/dia
  • Peso > 100 kg: 10 mg, SC, 1x/dia
70
Q

Warfarin como iniciar?

A

Warfarin

  • Dose habitual: iniciar 5 mg/dia, junto com heparina.
  • Obesos: 7,5mg/dia ou 10 mg/dia

Com 5 dias pedir RNI alvo entre 2-3
para só depois tirar a heparina

(Antagonista de Vitamina K)

71
Q

Quais as vantagens dos novos anticoagulantes orais (NOACS)? (3)

A

Vantagens dos NOACS

  1. Anticoagulação plena logo após a primeira
    tomada;
  2. Não precisa demonitoração laboratorial;
  3. Poucas interações medicamentosas
72
Q

Quais os principais NOACS? (4)

A

NOACS

  • Inibidores do fator Xa
  1. Rivaroxabana (Xarelto)
  2. Apixabana (Eliquis)
  3. Edoxabana (Lixiana)
  • Inibidores da trombina
    1. ​Dabigatrana (Pradaxa)
73
Q

Apresentação (3) e dose (2) da Rivaroxabana (Xarelto)

A

Rivaroxabana (Xarelto)

  • Apresentações: 10 mg, 15 mg, 20 mg
  • Dose: 15 mg de 12/12h por 3 semanas
    depois manter com 20 mg 1x/dia
74
Q

Apresentação (2) e dose (2) da Apixabana (Eliquis)

A

Apixabana (Eliquis)

  • Apresentações: 2,5 mg; 5 mg
  • Dose: 10 mg de 12/12h por 1 semana
    depois manter com 5 mg de 12/12h.
75
Q

Apixabana: quando fazer a dose de 2,5 mg de 12/12h

A

Apixabana dose de 2,5 mg de 12/12h

  1. ≥ 80 anos
  2. < 60 kg
  3. Creatinina ≥ 1.5
76
Q

Apresentação (3) e dose (2) da Edoxabana (Lixiana)

A

Edoxabana (Lixiana)

  • Apresentações: 15 mg; 30 mg, 60 mg
  • Dose: 60 mg 1x/dia
    se peso < 60 kg: 30 mg 1x/dia
77
Q

Apresentação (3) e dose (1) da ​Dabigatrana (Pradaxa)

A

Dabigatrana (Pradaxa)

  • Apresentação: 75 mg; 110 mg; 150 mg
  • Dose: 150 mg 12/12h
78
Q

TFG 30-49: qual o ajuste da dose dos NOACS?

A

TFG 30-49

  1. Rivaroxabana: 15 mg 1x/dia
  2. Apixabana: 5 mg 12/12h
  3. Edoxabana: 30 mg 1x/dia
  4. Dabigatrana: 110 mg ou 150 mg 12/12h
79
Q

TFG 16-29: qual o ajuste de dose dos NOACS (4)

A

TFG 16-29

  1. Rivaroxabana: 15 mg 1x/dia
  2. Apixabana: 2,5 mg 12/12h
  3. Edoxabana: 30 mg 1x/dia
  4. Dabigatrana: contraindicada
80
Q

TFG ≤ 15: qual o ajuste de dose dos NOACS

A

TFG ≤ 15

Todos contraindicados

81
Q

Quando fazer trombolítico na TEP?

A

TROMBOLÍTICO

  • Alto risco: TEP com instabilidade hemodinâmica/choque

Em alguns casos, se faz no risco intermediário-alto (troponina/BNP + disfunção de VD no eco)

82
Q

Principais trombolíticos feitos na TEP (3)

A

TROMBOLÍTICOS

  1. Alteplase rT-PA: 1,5 mg/kg em 2 h
  2. Tenecteplase: 0,5 mg/kg em bólus
  3. Estreptoquinase: 250.000 U em 30 min e 100.000 U/h por 24 h
83
Q

Como fazer o alteplase para TEP na prática?

A
  • Diluição: 02 amp 50 mg/50ml => 100 mg/100ml

10 mg em bólus
50 mg na primeira hora
40 mg na segunda hora

84
Q

Quando fazer embolectomia percutânea ou cirúrgica? (2)

A

Embolectomia

Fazer apenas se:
contraindicação absoluta ao trombolítico
OU
falha na trombólise

85
Q

Quando colocar filtro de veia cava? (2)

A

Filtro de Veia Cava

Contraindicação à anticoagulação plena
OU
Falha da anticoagulação: episódios repetidos na vigência de anticoagulação adequada

9º Período - Urgência e Emergência (10 decks)

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