Cardiologia Flashcards
AMSL 2019 R1 Med. De Família Questão 21 C Reforço pré-sistólico na ausculta cardíaca e característico de qual patologia:
a) Insuficiência aórtica b) Insuficiência mitral c) Estenose mitral d) Insuficiência tricúspide e) Estenose aórtica
Classicamente, o sopro da estenose mitral é de baixa frequência (em ruflar), diastólico (meso-telediastólico), com reforço pré-sistólico, podendo ser precedido de um estalido de abertura da valva mitral. O reforço é explicado pela contração atrial “mais vigorosa” que tenta vencer a resistência ao fluxo imposta pela estenose mitral, fato que aumenta a intensidade do ruflar diastólico. Observação: se o paciente tiver fibrilação atrial, não haverá contração atrial, e o reforço pré-sistólico estará ausente nesses casos.
Resposta: C
HAC 2019 R1 Acesso Direto Questão 49 B A tomada do pulso radial é uma prática rotineira na assistência médica e propicia informações semióticas importantes. Relacione os traçados da imagem abaixo, com as respectivas interpretações: a. II, III, I, IV b. III, IV, I, II c. I, II, IV, III d. III, I, IV, II e. II, III, IV, I
Resposta: B O sistema arterial possui um regime pressórico muito maior em comparação ao venoso, o que origina pulsos palpáveis em diversas regiões do corpo. Bradicárdico quando < 50 bpm (traçado II). Taquicárdico quando > 100 bpm (traçado III). Na fibrilação atrial, não há contração atrial (ausência de onda P no ECG, substituída por uma linha de base trêmula – ondas “f” e complexos QRS irregulares), o que origina pulsos irregulares de amplitude variáveis (traçado III). A sequência correta é: III-IV-I-II. Observação: nessa questão, devemos avaliar subjetivamente a frequência cardíaca, pois o seu valor exato não pode ser mensurado devido à ausência de escala ou medidas.
HAS 2019 R1 Acesso Direto Questão 7 A Um paciente de 70 anos, portador de doença renal crônica, foi internado para realização de colectomia por tumor coloretal. No quarto dia de internação, ainda no período pré-operatório, paciente evoluiu com dispnéia súbita. Ao exame, apresentava-se ansioso, com turgência jugular, taquicardico e hipotenso. Havia um edema assimétrico de membros inferiores, com empastamento importante no membro direito. Diante da principal hipótese, assinale a alteração no exame cardiovascular que pode estar mais correlacionada com a hipótese diagnóstica: A) P2 > A2 B) Sopro sistólico em foco pulmonar C) Desdobramento fixo de B2 D) Sopro sistólico em foco aórtico E) Sopro sistólico em foco mitral
Resposta: A A principal hipótese é tromboembolismo pulmonar (TEP): pós-operatório, dispneia súbita, edema assimétrico com empastamento de panturrilha, taquicardia e turgência jugular. Quando o TEP é extenso, ocorre aumento da pressão na circulação pulmonar (pressão arterial pulmonar), que é transmitida retrogradamente às câmaras cardíacas direitas, o que em casos extremos leva ao choque circulatório classificado como “obstrutivo”. Nesse caso, é perceptível uma hiperfonese de segunda bulha (B2), notadamente devido ao seu componente valvar pulmonar (P2 > A2). Pode haver sopro diastólico por insuficiência valvar pulmonar (e não sistólico). Observação: o desdobramento fixo de B2 é classicamente ocasionado pela comunicação interatrial (pois há um atraso no fechamento da valva pulmonar pelo hiperfluxo em câmaras cardíacas direitas).
SANTA CASA-BH 2019 R1 Acesso Direto Questão 24 A Sobre a abordagem da síncope no departamento de urgência, assinale a alternativa INCORRETA: A) O eletrocardiograma é indispensável na avaliação do paciente com síncope e consegue definir o diagnóstico da causa em aproximadamente 40% dos casos. B) As condições, como hipoglicemia e crise epiléptica, simulam síncope, mas não devem ser chamadas de síncope, já que não são causadas por hipoperfusão cerebral. C) As situações, como alteração de eletrocardiograma, dispneia, história de insuficiência cardíaca, PA sistólica < 90mmHg e hematócrito < 30%, são achados de alto risco nos pacientes que tiveram síncope. D) A lista completa dos medicamentos usados pelo paciente com esse sintoma deve ser obtida durante a anamnese, pois alguns medicamentos como antiarrítmicos, antidepressivos e anti- hipertensivos podem estar associados à síncope.
Resposta: A A história e o exame físico são os componentes principais na avaliação etiológica e prognóstica da síncope. O eletrocardiograma é um exame importante na avaliação inicial, porém sua capacidade de elucidar o diagnóstico etiológico, como arritmias, isquemia entre outros, é baixa (menor que 10%). Uma maneira de classificar a síncope é dividi-la em 3 grupos: hipotensão ortostática, vasovagal (neuro-mediada) e cardiogênica. As alternativas da questão são autoexplicativas e didáticas. As condições, como hipoglicemia e crise epiléptica, simulam síncope, mas não devem ser chamadas de síncope, já que não são causadas por hipoperfusão cerebral. A alternativa “C” dispõe sobre os critérios prognósticos conhecidos como “Regra de São Francisco”. Se o paciente possuir 1 desses critérios, o risco de complicações secundárias à síncope é alto, sendo indicado internação hospitalar ou observação / investigação mais aprofundada.
SES-GO 2019 R1 Acesso Direto Questão 21 B Do ponto de vista do ciclo cardíaco, (A) o componente tricuspídeo (T1) da primeira bulha ocorre antes do componente mitral (M1), pois a pressão diastólica final do átrio direito é menor que a do átrio esquerdo. (B) o componente aórtico (A2) da segunda bulha ocorre antes do componente pulmonar (P2), pois a pressão gerada pela contração do ventrículo esquerdo é maior que a gerada pelo ventrículo direito. (C) o desdobramento fisiológico da segunda bulha ocorre durante a expiração. (D) o bloqueio de ramo direito é o responsável pelo desdobramento paradoxal da segunda bulha.
Resposta: B As valvas das câmaras esquerdas tem fechamento mais precoce em relação às direitas, pelo regime de maior pressão. Portanto, a sequência temporal é: B1 (M1T1) B2 (A2P2). O desdobramento fisiológico da segunda bulha ocorre durante a inspiração, pois há aumento do retorno venoso e “represamento” do volume de sangue na circulação pulmonar, fatores que atrasam o fechamento da valva pulmonar (P2), tornando-a mais distante em relação ao fechamento da valva aórtica (A2). Portanto desdobrando B2.
SUS-SP 2019 R1 Acesso Direto Questão 12 D Desaparecimento dos sons soprosos e surgimento de sons mais nítidos e intensos. Tem por base teórica que com a diminuição da pressão da bolsa a artéria permanece aberta na sístole, mas fechada na telediástole. O texto acima descreve os sons de Korotkoff na fase: (A) 5. (B) 2. (C) 1. (D) 3. (E) 4.
Resposta: D Os sons de Korotkoff determinados pelo método auscultatório de aferição de pressão arterial: Fase I: surgimento dos primeiros sons. Define a pressão arterial sistólica Fase II: sons suaves e prolongados Fase III: sons mais intensos e nítidos (artéria totalmente aberta na sístole e fechada na diástole) Fase IV: sons de baixa intensidade e abafados (pressão da bolsa discretamente > pressão diastólica) Fase V: desaparecimento dos sons. Define a pressão diastólica
SUS-SP 2019 R1 Acesso Direto Questão 4 B O teste ergométrico é um exame apropriado para pacientes com (A) angina instável. (B) história de síndrome coronária aguda tratada, sem realização de angiografia de coronária. (C) pericardite aguda. (D) estenose aórtica sintomática. (E) infarto pulmonar.
Resposta: B O teste ergométrico (TE) é um exame não invasivo, com baixas taxas de complicação (< 1:10.000 exames) e possui diversas finalidades, como investigação de sintomas ou sinais eletrocardiográficos de isquemia miocárdica, avaliação de arritmias, alterações de pressão arterial ou síncope induzidas pelo esforço. São contraindicações ou TE: doença febril, angina instável ou síndromes coronarianas agudas não compensadas ou não tratadas, embolia pulmonar, pericardite aguda, doença valvar significativa e sintomática. É possível a indicação de TE para pacientes já tratados após síndrome coronariana aguda (ex: após angioplastia coronariana), para estratificação de risco e orientação de atividade física. E mesmo para aqueles casos com síndrome coronariana aguda de baixo risco, com troponina negativa, compensadas e tratadas sem angiografia coronariana, para avaliação prognóstica.
UEL 2019 R1 Acesso Direto Questão 49 B Quanto às bulhas cardíacas, assinale a alternativa correta. a) A primeira bulha cardíaca é formada pelo som causado pela coaptação das 3 cúspides da valva mitral, não participando o aparelho subvalvar. b) A terceira bulha cardíaca é a representação do som causado pelo choque da coluna de sangue na parede do ventrículo esquerdo durante a fase de enchimento rápido na diástole. c) A segunda bulha cardíaca é formada pela composição de sons quando as valvas semilunares aórtica e pulmonar são abertas pela coluna de sangue ejetada dos ventrículos. d) A quarta bulha cardíaca representa o choque entre a coluna de sangue e a parede do ventrículo esquerdo no início da diástole. e) A sequência de sons que compõem a segunda bulha cardíaca é formada pelo componente pulmonar e, depois, pelo componente aórtico.
Resposta: B A valva mitral é bicúspide. A segunda bulha decorre do fechamento das valvas semilunares (primeiro aórtica depois pulmonar – A2P2). A quarta bulha (B4) ocorre no final da diástole, secundária à contração atrial contra uma pressão ventricular mais elevada, sendo considerado um marcador de disfunção diastólica. A terceira bulha (B3) ocorre precocemente na diástole (fase de enchimento rápido), e pode ser fisiológica (exemplo: na gestação, estado febril) ou patológica (exemplo: insuficiência cardíaca congestiva).
UNICAMP 2019 R1 Acesso Direto Questão 11 B Homem, 63 a, com cansaço progressivo aos esforços há 5 meses. Antecedentes Pessoais: espondilite anquilosante há 10 anos. Exame físico: PA= 148X52 mmHg, FC= 92 bpm. Coração: ritmo cardíaco regular e um sopro, que está representado abaixo: O SINAL SEMIOLÓGICO ESPERADO É: a. Atrito pericárdico. b. Pulsação da úvula. c. Sopro audível na cabeça. d. Diminuição de pulsos nos membros inferiores
Resposta: B O sopro representado é diastólico (entre B2 e B1), iniciando-se logo na fase inicial e terminando antes do fim da diástole (proto-meso diastólico). A questão não menciona qual o foco principal da ausculta, nem sobre manobras que modificam a intensidade do sopro. Um sopro diastólico de estenose mitral seria meso-tele diastólico, acompanhado de reforço pré-sistólico e provavelmente precedido por estalido de abertura mitral, o que não é o caso. Duas dicas da questão se referem ao antecedente de espondilite anquilosante de longa data, uma doença reumatológica que sabidamente pode cursar com doenças de aorta proximal (aneurisma de aorta e insuficiência valvar aórtica), além da pressão arterial estar divergente (148x52 mmHg), achado muito típico de insuficiência valvar aórtica (IAo) avançada. Esse achado é decorrente da perda de resistividade da árvore arterial (pequenas artérias e arteríolas) devido ao não fechamento da valva aórtica na diástole, o que ocasiona queda da pressão arterial diastólica. Já o volume sistólico é aumentado em virtude do aumento de pressões de enchimento de ventrículo esquerdo pelo refluxo aórtico. Em resumo, o paciente em IAo grave terá tendência para elevada pressão sistólica, baixa pressão diastólica e consequentemente elevada pressão de pulso (pressão de pulso = pressão sistólica – pressão diastólica). Os sinais semiológicos que corroboram o achado de pulsos arteriais amplos à palpação ou inspeção (e não à ausculta) são os conhecidos epônimos: Quincke (unha), Musset (cabeça), Muller (úvula), Traube (femoral), entre outros.
FMJ 2019 R1 Acesso Direto Questão 12 E Mulher de 60 anos, apresenta há 2 horas, cefaleia intensa, tonturas não rotatórias, náuseas e mal estar. Procurou o PSA, onde se constatou PA: 240X140, P: FC: 100 bpm, bulhas rítmicas hiperfonese de B2 em FAo, sem sopros, sonolenta, pouco contactuante, sem sinais de localização neurológica. Em relação ao quadro descrito, assinale a alternativa correta em relação ao diagnóstico: a) AVC isquêmico com emergência hipertensiva b) AVC hemorrágico com emergência hipertensiva c) Urgência hipertensiva d) HAS reacional e) Encefalopatia hipertensiva
Trata-se de uma emergência hipertensiva, pois há um quadro de hipertensão arterial grave (o nível pressórico por si não é um critério obrigatório para definir essa condição, mas no geral a PA é > 180 x 110) associada à lesão de órgão alvo com risco iminente de morte (esse sim é o critério que define a emergência hipertensiva). Requer anti-hipertensivo parenteral para controle pressórico nas primeiras horas (nitroprussiato, nitrogilicerina, labetalol, hidralazina são alguns exemplos que podem ser usados). Exemplos de emergências hipertensivas: dissecção de aorta, AVCi, AVCh, encefalopatia hipertensiva, eclampsia, edema agudo de pulmão). Na verdade, o gabarito pode ser questionado, pois o diagnóstico diferencial inclui um insulto agudo em sistema nervoso central, principalmente entre o AVC hemorrágico, hemorragia subaracnóidea (que podem justificar sonolência, cefaleia, náuseas e tontura sem déficits localizatórios) e a encefalopatia hipertensiva (perda de autorregulação da pressão de perfusão cerebral com vasodilação excessiva e transudação extra-vascular). Obs: a ausência de sinais localizatórios de déficits neurológicos é mais comum na HSA do que no AVCh.
HAC 2019 R1 Acesso Direto Questão 68 C Homem, 64 anos, afro-descendente, portador de hipertensão arterial e diabetes há vários anos é trazido ao pronto- socorro por confusão mental há 10 horas. O exame físico mostra paciente confuso, sem sinais focais, PA=230x160 mmHg, Pulso=108 bpm, FR=24 irpm, T=36,4ºC, glicemia capilar= 180 mg/dl. Ausculta pulmonar com estertores basais. A esposa conta que o paciente está com problemas financeiros e que há 02 semanas parou todas as suas medicações. A conduta imediata mais adequada: a. Captopril 25 mg sublingual ou clonidina VO e reduzir a PA gradualmente em 72 horas; b. Captopril 25 mg sublingual ou clonidina VO, aspirina 200 mg VO, Clopidogrel 300 mg VO e reduzir a PA gradualmente em 72 horas; c. Nitroprussiato de sódio IV e reduzir a PA para 160/110 mmHg em 2~6 horas e 135/85 mmHg em 24~48 horas d. Hidralazina 10 mg IV e reduzir a PA para 120/80 mmHg em 02 horas e. Metoprolol IV + furosemida IV e reduzir a PA gradualmente em 72 horas
Resposta: C Trata-se de uma emergência hipertensiva, pois há um quadro de hipertensão arterial grave (o nível pressórico por si não é um critério obrigatório para definir essa condição, mas no geral a PA é > 180 x 110) associada à lesão de órgão alvo com risco iminente de morte (esse sim é o critério que define a emergência hipertensiva). Uma meta de tratamento é a redução dos níveis de pressão arterial em aproximadamente 25% nas primeiras horas (1 a 6 horas), progressivamente normalizando nos primeiros dias. Convém mencionar que um exame de imagem (ex: tomografia computadorizada) deve se realizado para excluir diagnósticos diferenciais como sangramento de SNC, que modificaria drasticamente a estratégia de tratamento. Novamente a encefalopatia hipertensiva é o diagnóstico mais provável (perda de autorregulação da pressão de perfusão cerebral com vasodilação excessiva e transudação extra-vascular), que costuma ser completamente reversível com o controle dos níveis pressóricos.
HAS 2019 R1 Acesso Direto Questão 8 C Homem de 30 anos, sem comorbidades, refere idas sucessivas à emergência para analgesia por cólica nefrética. Refere nefrolitíase diagnosticada há cerca de 5 anos. Nega uso de medicações, exceto por uma prescrição de colecalciferol 5.000U por dia, segundo ele para “reforço da imunidade”. Na história familiar, possui pai e irmão com nefrolitíase. Os exames de investigação da causa apresentam: Cálcio sérico 9,0 mg/dl; fósforo 5,0 mg/dl; bicarbonato 23 mmol/L; vitamina D 47 ng/ml; ácido úrico 5,4 mg/dl; urina de 24h com ácido úrico 600mg (VR: <800); cálcio 400mg (VR: 100-300); citrato 400mg (VR: 300-900); oxalato 20mg (VR: 07-44). Diante da principal hipótese diagnóstica, assinale o melhor tratamento: A) Furosemida B) Espironolactona C) Hidroclorotiazida D) Acetazolamida E) Citrato de potássio
Resposta: C O paciente apresenta nefrolitíase por precipitação de cristais de oxalato de cálcio (urina de 24 horas mostrando calciúria aumentada e redução de oxalato por consumo). Possivelmente o uso exógeno em excesso de vitamina D esteja contribuindo para calciúria e deva ser recomendada redução ou suspensão do uso. A hidroclorotiazida é um anti-hipertensivo que como efeitos colaterais promove redução da calciúria (além de, a saber: potencial para hipoK, hipoNa, elevação normalmente não grave do glicemia, ácido úrico, colesterol e triglicérides). Portanto, além do ajuste dos níveis de colecalciferol, o paciente poderia se beneficiar do tiazídico.
HGIP 2019 R1 Acesso Direto Questão 30 D Sobre o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial, é CORRETO afirmar, EXCETO: a. Os mecanismos de ação anti-hipertensiva dos diuréticos relacionam-se, inicialmente, aos seus efeitos natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Após quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente se normaliza, e ocorre redução da pressão arterial, por diminuição da resistência vascular periférica. São representantes desse grupo os diuréticos tiazídicos (clortalidona, hidroclorotiazida e indapamida). b. Os bloqueadores dos canais de cálcio agem, primordialmente, proporcionando redução da resistência vascular periférica, por diminuição da quantidade de cálcio no interior das células musculares lisas das arteríolas, diminuição essa decorrente do bloqueio dos canais de cálcio na membrana dessas células. São classificados em 2 tipos básicos: os diidropiridínicos e os não diidropiridínicos. c. Os vasodilatadores diretos atuam relaxando a musculatura lisa arterial, levando à redução da resistência vascular periférica. Medicamentos que representam essa classe são hidralazina e minoxidil. d. Os medicamentos da classe dos alfas bloqueadores agem como antagonistas competitivos dos a1- receptores pós-sinápticos, levando à redução da RVP, sem maiores mudanças no débito cardíaco. São representantes dessa classe, a metildopa e a clonidina.
Resposta: D A questão oferece uma boa revisão sobre os mecanismos de anti-hipertensivos. Convém lembrar que os bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos (amlodipino, felodipino, nifedipino) atuam primordialmente na musculatura lisa vascular e promovem vasodilatação (predominantemente arterial), e os não-diidropiridínicos (verapamil e diltiazem) tem uma ação mais intensa nos canais de cálcio do músculo cardíaco, reduzindo a frequência cardíaca, sendo menos potentes como anti-hipertensivos. A alternativa “d” está errada, pois os alfa-2-agonistas (metildopa e clonidina) atuam como agonistas dos receptores alfa-2 pré-sinápticos, consequentemente exercem um efeito de bloqueio do estímulo simpático, em última análise reduzem frequência cardíaca e promovem vasodilatação, porém podem causar boca seca, sonolência e tontura. Os alfa-1 bloqueadores (prazosina, doxazosina) são antagonistas dos receptores adrenérgicos alfa-1, portanto inibem a vasoconstrição periférica (promovendo vasodilatação, redução da pressão arterial e risco de hipertensão ortostática) e também inibem a contração do musculo liso da uretra prostática, motivo pelo qual são mais usados para aliviar sintomas de hiperplasia prostática benigna.
PSU-CE 2019 R1 Acesso Direto Questão 29 C Um senhor de 74 anos, sem história de doenças prévias ou uso de medicações, fumante de cerca de 5 cigarros por dia, apresentou em consulta prévia registro de 2 aferições de PA com média de 136 x 86 mmHg. Trouxe ECG que apresenta padrão strain e evidencia derivação aVL com onda R de 13 mm e derivação V3 com onda S de 20 mm associado a componente negativo de onda P em derivação V1, de 2 mm. Ao realizar fundoscopia direta, observa-se o achado da foto abaixo. O médico insufla o cuff até 160 mmHg, deixando de perceber pulso radial entre 130 e 140 mmHg e não consegue palpar artéria radial em 160 mmHg. Após isso, faz 2 medidas de PA espaçadas com média de 136 x 82 mmHg. IMC = 29 kg/m 2. Restante do exame físico sem achados relevantes. LEGENDA: PA: pressão arterial; ECG: eletrocardiograma; IMC: índice de massa corpórea. O médico deve concluir tratar-se de qual condição? A) Pré-hipertensão. B) Pseudohipertensão. C) Hipertensão Mascarada. D) Hiato auscultatório aumentado.
Resposta: C Apesar das corretas medidas de PA em consultório serem menores que 140 x 90 mmHg, o paciente apresenta lesões de órgão-alvo secundárias à hipertensão arterial bem documentadas (hipertrofia de ventrículo esquerdo no ECG – sinal de Cornel: onda R em aVL + onda S em V3 > 28 mm em homens e > 20 mm em mulheres, além do padrão “strain”), e fundoscopia com fios de prata (retinopatia hipertensiva). Isso nos direciona a suspeita diagnóstica de hipertensão mascarada (níveis de PA normais no consultório médico, porém elevados fora dele). Isso poderia ser confirmado pela medida ambulatorial ou residencial de PA (MAPA e MRPA, respectivamente). Observação: essa é a situação oposta da hipertensão do jaleco branco, em que o paciente tem níveis de PA aumentados no consultório e normais fora dele. A possibilidade de hiato auscultatório foi excluída, pois o médico realizou a insuflação do cuff até 20 mmHg acima do nível pressórico estimado pelo método palpatório (entre 130 a 140 mmHg). Já a pseudohipertensão ocorre pelo aumento da rigidez das artérias, mais comum em idosos, casos em que a manobra de Osler é positiva (artérias braquial ou radial permanecem palpáveis mesmo após manguito ser insuflado acima do nível da pressão sistólica). O paciente da questão possui manobra de Osler positiva, o que nos fornece a informação de rigidez arterial. Porém, não se trata de pseudohipertensão, primeiro porque sua PA em consultório é “normal” (< 140 x 90 mmHg), e segundo porque ele se encaixa no diagnóstico de hipertensão mascarada.
SANTA CASA-BH 2019 R1 Acesso Direto Questão 29 D Com relação ao tratamento medicamentoso da hipertensão arterial, é INCORRETO afirmar que: A) Os diuréticos tiazídicos podem causar hipocalemia, dislipidemia, alterações do metabolismo glicídico e hiperuricemia. B) Os alfabloqueadores promovem melhora dos sintomas de prostatismo e reduzem a resistência periférica à insulina. C) A associação de betabloqueadores aos bloqueadores dos canais de cálcio não- diidropiridínicos deve ser evitada, devido ao aumento dos efeitos inotrópico e cronotrópico negativos. D) A losartana reduz a microalbuminúria da nefropatia diabética, apesar de elevar o nível sérico de ácido úrico.
Resposta: D Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) são anti-hipertensivos que bloqueiam a formação e a ação da angiotensina II, respectivamente. São anti-hipertensivos de primeira linha, tendo múltiplos efeitos benéficos, incluindo a prevenção do remodelamento cardíaco na insuficiência cardíaca, redução de albuminúria e microalbuminúria em hipertensos e/ou diabéticos. A losartana possui também efeito uricosúrico, por mecanismo pouco conhecido, reduzindo o nível sérico de ácido úrico. As demais alternativas são corretas e autoexplicativas.
SANTA CASA-SP 2019 R1 Acesso Direto Questão 45 D Com relação aos hipotensores, assinale a alternativa correta. (A) Há contraindicação relativa ao uso de alfabloqueadores em hipertensos com hipertrofia prostática benigna. (B) Os inibidores diretos da renina causam redução da produção de angiotensina II e há fortes evidências de seus benefícios sobre a morbimortalidade. (C) Os bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II proporcionam redução da morbimortalidade cardiovascular, mas não da renal. (D) Os bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos podem deprimir a função sistólica cardíaca, principalmente em pacientes que já apresentam tal disfunção antes do início do seu uso, devendo ser evitados nessa condição. (E) Hipercromia do terço distal das pernas e hipertrofia gengival são os efeitos adversos mais comuns dos bloqueadores dos canais de cálcio.
Resposta: D Os alfa-1 bloqueadores (prazosina, doxazosina) promovem vasodilatação e relaxamento do músculo liso da uretra prostática, sendo de indicação adequada em hipertensos com hiperplasia prostática benigna. O inibidor direto da renina (alisquireno) possui efeito anti-hipertensivo modesto e sem evidências de redução de morbimortalidade em hipertensos. Hiperplasia gengival e edema de tornozelo (e não hipercromia) são efeitos colaterais dos bloqueadores de canal de cálcio. BRAs tem evidência robusta de redução de morbimortalidade em pacientes com HAS, insuficiência cardíaca e disfunção renal. Os bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos (verapamil e diltiazem) são cronotrópicos e inotrópicos negativos e estão contraindicados em pacientes com fração de ejeção menor que 40% (ao contrário dos betabloqueadores).
SUS-SP 2019 R1 Acesso Direto Questão 10 B A definição da escolha da droga mais adequada a ser usada no tratamento inicial de hipertensão primária leve, em indivíduo de 60 anos sem outras comorbidades, deve priorizar a sua capacidade de (A) aumentar a capacidade do leito vascular arterial e venoso. (B) atingir a meta preconizada. (C) diminuir o volume intravascular efetivo. (D) diminuir o consumo de oxigênio. (E) diminuir o trabalho cardíaco.
Resposta: B Estudos recentes (ALLHAT, SPRINT, UKPDS) comparando diferentes drogas anti-hipertensivas mostram a tendência atual de escolher de maneira individualizada dentre as classes de anti-hipertensivos, dando preferência àqueles de primeira linha (tiazídicos, IECA ou BRA, BCC), com enfoque em atingir a meta pressória padronizada conforme o risco individual, em detrimento de buscar a superioridade entre uma ou outra classe específica. No geral, a meta pressórica mais usada é menor que 130 x 80 mmHg (inclusive para pacientes de alto risco e aqueles com proteinúria estabelecida). Algumas diretrizes recomendam uma meta menos rígida, menor que 140 x 90 mmHg para pacientes de baixo risco cardiovascular.
SUS-SP 2019 R1 Acesso Direto Questão 38 B Exame considerado como padrão-ouro no diagnóstico da hipertensão renovascular: (A) Atividade de renina nas veias renais. (B) Arteriografia. (C) Cintilografia renal com captopril. (D) Duplex scan. (E) Ressonância nuclear magnética.
Resposta: B O ultrassom doppler de artérias renais é o exame de triagem indicado para pacientes com suspeita de hipertensão renovascular (estenose de artéria renal). No entanto, considerando a melhor acurácia (relação sensibilidade x especificidade) e ainda a possibilidade de tratamento percutâneo com stent, a arteriografia é considerada o exame padrão-ouro diagnóstico, a despeito de ser um exame mais invasivo. Muitas diretrizes, no entanto, indicam que a tomografia computadorizada com contraste, por ser menos invasiva e mais disponível, deva ser realizada antes da arteriografia no algoritmo diagnóstico de HAS renovascular.
UFF 2019 R1 Acesso Direto Questão 1 A Homem, 50 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito, comparece a consulta ambulatorial médica. Está assintomático e sua pressão arterial é de 148 x 102 mmHg, FC = 70 bpm. Exames laboratoriais mostram hemo grama normal, glicemia = 160 mg/dl, hemoglobina glicada = 8,4%, colesterol total = 200 mg/dl, HDL = 30 mg/dl e triglicerídeos = 250 mg/dl; bioquímica normal; albuminúria = 190 mg/g. Doppler de carótidas com placa na carótida comum direita = 90%. Está em uso de losartana 50 mg/dia, metformina 2000 mg/dia e sinvastatina 20 mg/dia. Com base na VII Diretriz Brasileira de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Cardiologia, pode-se afirmar que: (A) há evidências a favor do uso de duas drogas anti-hipertensivas associadas em dose baixa. (B) consideram-se os iECA são mais eficazes que os BRA na prevenção cardiovascular. (C) deve-se intensificar as medidas não farmacológicas, sem mudança na posologia dos fármacos, e revisão da PA em seis meses. (D) deve-se aumentar dose de losartana para 100 mg/dia. (E) está indicada associação de iECA com BRA para melhor efeito antiproteinúria.
Resposta: A Trata-se de um paciente de alto risco cardiovascular, diabético, que apesar de assintomático possui lesões de órgão alvo (estenose carotídea, albuminúria), fora das metas propostas para os casos de alto risco (PA < 130 x 80 mmHg, colesterol total < 200 mg/dL, LDL < 70 mg/dL, triglicérides < 150 mg/dL, Hb glicada < 7%). A associação de IECA e BRA é contraindicada pelo risco de hipercalemia sem benefício claro na redução de desfechos cardiovasculares. A intensificação de medidas não farmacológica é recomendada para todos os pacientes. Porém, por ser de alto risco e estar fora das metas, é recomendada a adição de uma nova classe de anti-hipertensivo (medida mais eficaz no controle de PA do que aumentar a dose da classe já em uso). Para pacientes com HAS estágios 2 ou 3, bem como para aqueles de alto risco cardiovascular, recomendase iniciar com 2 classes de anti-hipertensivos. Estudos de não inferioridade mostram que os BRA são equivalentes aos IECA na prevenção cardiovascular e também no tratamento de insuficiência cardíaca.
UFG 2019 R1 Acesso Direto Questão 35 B Uma mulher de 65 anos, com hipertensão arterial, insuficiência ventricular esquerda e nefropatia diabética, desenvolveu tosse seca, persistente e intolerável na vigência do tratamento com lisinopril. Qual das seguintes intervenções tem a menor probabilidade de melhorar a tosse? (A) Substituir o lisinopril por um antagonista dos receptores de angiotensina II. (B) Substituir o lisinopril pelo enalapril. (C) Acrescentar a nifedipina. (D) Acrescentar a indometacina.
Resposta: B Os IECA, além de inibirem a enzima conversora de angiotensina e consequentemente reduzir os níveis de angiotensina II, também bloqueiam o metabolismo da bradicinina. É o aumento dos níveis circulantes de bradicinina (que também é uma substância vasodilatadora), especialmente no pulmão, que explica o mecanismo relacionado à tosse seca dos IECA, efeito colateral que pode acometer até 10% dos pacientes. É um efeito de classe, sendo recomendada substituição do IECA por outra classe de anti-HAS.
UFG 2019 R1 Acesso Direto Questão 7 C Paciente de 24 anos, do sexo masculino, apresentando febre, sudorese e palpitações. Ao exame físico, a pressão arterial encontra-se em 180/110 mmHg. Que exame poderia auxiliar fortemente no seu diagnóstico? (A) Dosagem de sódio urinário. (B) Dosagem de serotonina urinária. (C) Dosagem de metanefrina urinária. (D) Dosagem de creatinina urinária.
Resposta: C Pacientes com hipertensão arterial iniciada antes dos 30 anos devem ser investigados para HAS secundária: obesidade, apneia do sono, coarctação de aorta, insuficiência renal, hiperaldosteronismo primário, entre outras causas. São descritos os sintomas de sudorese e palpitações (caso fossem associados à cefaleia constituiriam a clássica “tríade do feocromocitoma”). O feocromocitoma é um tumor de células enterocromafins, produtoras de metanefrinas, em 90% dos casos localizados na glândula adrenal, que pode levar também à febre, além dos sintomas mencionados. As dosagens de metanefrinas plasmáticas ou urinárias são possíveis métodos de diagnóstico inicial. Seguido de exame de imagem (tomografia, ressonância ou cintilografia) para identificação do tumor.
UFRN 2019 R1 Acesso Direto Questão 44 D Homem de 51 anos de idade procura o clínico relatando aumento dos níveis pressóricos, mesmo estando assintomático e calmo, trazendo à consulta o medidor digital de pressão automático (braço), com registro de medidas elevadas (a maior de 166x104mmHg). Apresenta histórico familiar de infarto (mãe enfartou aos 58 anos), pratica atividade física de maneira irregular, não utiliza medicamentos e adota dieta inadequada. Ao exame físico, apresentou: PA 164x102 mmHg; FC 80 bpm; IMC: 28 kg/m 2 ; auscultas cardíaca e pulmonar normais; ausência de sopro abdominal; pulsos presentes e simétricos; restante sem alterações. Realizou exames que apresentaram os seguintes resultados: glicemia 96 mg/dL; Hb glicada 5,6 % ; colesterol total 248 mg/dL; HDL 38 mg/dL; LDL 180 mg/dL; TG 150 mg/dL; creatinina 0,7 mg/dL; K 4,0 mEq/L; Na 141 mEq/L; ácido úrico 4,8 mg/dL; TSH 2,6 uM/L; EAS normal e eletrocardiograma sem alterações. Foram realizadas orientações sobre as mudanças no estilo de vida e em relação ao tratamento medicamentoso da pressão arterial. Diante do caso apresentado e conforme a VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, a conduta mais adequada é: A) iniciar Anlodipino 5 mg, 1 x ao dia, com reavaliação em 2 meses. Se a PA persistir elevada, acrescentar Clortalidona 25 mg, 1x ao dia. B) introduzir Atenolol 25 mg e Hidroclorotiazida 25 mg, 1x ao dia. C) iniciar Enalapril 20 mg de 12/12h, com reavaliação em 2 meses. Se a PA persistir elevada, acrescentar Hidroclorotiazida 25 mg, 1x ao dia. D) introduzir Enalapril 10 mg de 12/12h e Clortalidona 25 mg, 1x ao dia.
Resposta: D O paciente possui HAS estágio 2 (PAS entre 160 e 179 e/ou PAD entre 100 e 109), o que por si só já o define como sendo no mínimo de moderado risco cardiovascular. No entanto, o paciente também possui dislipidemia (HDL < 40 e LDL > 130), sobrepeso e antecedente familiar positivo para infarto agudo do miocárdio em idade precoce (parente de primeiro grau de sexo feminino com doença cardiovascular antes dos 65 anos), o que fazem com que seu risco cardiovascular seja alto, mesmo assintomático. Observação: os escores de risco cardiovascular de Framingham e Global poderiam ser calculados para corroborar isso. Portanto, de acordo com as últimas diretrizes sobre o tema, recomenda-se iniciar o tratamento anti-hipertensivo imediatamente com 2 classes diferentes. A alternativa “d”, que inclui IECA em dose intermediária e tiazídico potente (clortalidona ao invés de hidroclorotiazida) é a mais adequada.
UNIFESP 2019 R1 Acesso Direto Questão 23 A Homem, 60 anos de idade, hipertenso, com interrupção do uso de quatro medicamentos para controle pressórico há uma semana, procurou o pronto-socorro com cefaleia intensa. Ao exame clínico: PA= 206 x 122 mmHg; ausculta cardíaca: bulhas rítmicas, normofonéticas, com sopro sistólico em área mitral ++/4; ausculta pulmonar: murmúrio vesicular normal, sem ruídos adventícios; pulsos todos presentes e normais. Fundo de olho: aumento do reflexo dorsal das arteríolas e papila bem delimitada, sem edema. Assinale a alternativa correta. A. É uma urgência hipertensiva, e deve ser tratada com medicamentos orais em 24 horas. B. É uma encefalopatia hipertensiva, e a pressão deve ser mantida abaixo de 130 x 80 mmHg. C. É uma encefalopatia hipertensiva, e a pressão deve ser mantida abaixo de 160 x 100 mmHg. D. É uma emergência hipertensiva, e deve ser tratada com nifedipina sublingual. E. É uma emergência hipertensiva, deve ser tratada com nitroprussiato de sódio e a pressão mantida abaixo de 160 x 100 mmHg.
Resposta; A Deve ser feita a diferenciação entre urgência e emergência hipertensiva. O exame de fundo de olho não identificou papiledema, o que seria indício de hipertensão acelerada maligna (hemólise microangioática) – uma emergência. Também não há rebaixamento do nível de consciência nem déficits neurológicos focais para direcionar o diagnóstico aos insultos de sistema nervoso central (HSA, AVCi, AVh). A cefaleia intensa é um dado confundidor da questão, que pode suscitar a suspeita de hemorragia subaracnóidea. Porém, a cefaleia poderia ser explicada pela hipertensão súbita e descontrolada. Analisando as alternativas, excluímos a possibilidade de encefalopatia hipertensiva por não possuir sinais de encefalopatia (sonolência ou confusão mental). A alternativa “d” é errada, pois na emergência hipertensiva preconiza-se o tratamento com medicação parenteral para reduzir aproximadamente 25% dos níveis de PA nas primeiras horas. A alternativa “e” seria uma opção se fosse definido um caso de emergência hipertensiva. Porém, além de faltar dados mais contundentes para definir com qual o tipo de emergência hipertensiva estamos lidando, a meta pressórica de 160 x 100 é arbitrária e não há uma definição exata da meta nesses casos (além da recomendação para redução de 25% dos valores inciais). Resta-nos então a mais provável alternativa de se tratar de uma urgência hipertensiva, na qual se propõe o uso de medicamentos orais para controle de PA em 24 horas.
UNIFESP 2019 R1 Acesso Direto Questão 24 B Considere os seguintes anti-hipertensivos: inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA), bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA); antagonista dos canais de cálcio (ACC), betabloqueador, vasodilatador arterial e diurético. A combinação mais potente é? A. IECA + BRA + diuréticos. B. IECA ou BRA + ACC + diuréticos. C. IECA ou BRA + betabloqueador + ACC. D. Diurético + ACC + betabloqueador. E. Diurético + ACC + vasodilatador arterial.
Resposta: B Os três medicamentos anti-hipertensivos mais potentes quando associados, reconhecidamente de primeira linha no tratamento de HAS, são IECA ou BRA, ACC e diuréticos tiazídicos.
UNITAU 2019 R1 Acesso Direto Questão 21 D Quanto à conduta em casos hipertensão arterial, é INCORRETO afirmar: a) O tratamento medicamentoso inicial combinando duas drogas anti-hipertensivas, associadas às mudanças do estilo de vida, é recomendado em hipertensos estágio 2 e 3 com alto risco cardiovascular. b) Para indivíduos portadores de hipertensão arterial estágio 1 com alto risco cardiovascular está indicado o tratamento anti-hipertensivo inicial, associado às mudanças do estilo de vida. c) Em indivíduos com níveis de PA >120/80 e <139/89 mmHg, a mudança do estilo de vida está recomendada como tratamento inicial. d) O ecocardiograma está indicado para a pesquisa da etiologia da hipertensão arterial em portadores de eletrocardiograma normal e que apresentem sinais e sintomas de doença arterial coronária. e) A realização de um eletrocardiograma durante a avaliação inicial é recomendada em todos os casos de pacientes hipertensos.
Resposta: D O ecocardiograma não é um exame que elucida a etiologia da HAS e nem é o exame mais adequado para avaliação de pacientes com suspeita de doença arterial coronariana. O ecocardiograma deve ser solicitado para pacientes com suspeita clínica de valvopatias ou insuficiência cardíaca, por exemplo. Convém lembrar que em 95% dos casos a HAS é essencial (primária), modulada por fatores genéticos, comportamentais e comorbidades. Mudança de estilo de vida deve ser estimulada mesmo nos pacientes pré-hipertensos (alternativa “c” está correta). Lembrando que naqueles indivíduos de alto risco cardiovascular (ex: com lesão de órgão alvo já estabelecida, diabéticos ou com risco cardiovascular alto estimado pelo escore de Framingham ou escore Global) devem iniciar tratamento anti-HAS imediatamente, mesmo que estejam no estágio I de HAS (PAS 140 a 159 e/ou PAD 90 a 99).
USP-SP 2019 R1 Acesso Direto Questão 37 D Mulher, 37 anos de idade, vem para consulta ambulatorial porque esteve em serviço de pronto atendimento há quatro semanas por crise de enxaqueca que melhorou com analgésicos simples. Relata ter episódios esporádicos, de até um dia de duração, cerca de uma vez ao mês, intercalando com longos períodos sem crises desde os 20 anos de idade. Associa as crises a momentos de estresse importante e, principalmente, por privação de sono. Preocupou-se quando soube da medida de pressão arterial de 190 mmHg, durante a crise no pronto-socorro. Em outras medidas, na UBS e em casa, e na ausência de dor foi confirmado o diagnóstico de hipertensão arterial. Nega outras queixas. Ao exame clínico apresenta bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica, eupneica, IMC 23kg/m², PA 158x100mmHg, P=80bpm cheios e simétricos. Semiologias neurológica, pulmonar, cardíaca e abdominal sem alterações. Considerando a hipertensão e as características da enxaqueca, qual é o tratamento ambulatorial? (A) Losartana e topiramato. (B) Anlodipina e amitriptilina. (C) Hidroclorotiazida e valproato. (D) Enalapril e dipirona.
Resposta: D Está indicado o tratamento anti-hipertensivo, pois a HAS da paciente é estágio 2 pelo menos (PAS entre 160 e 179 e/ou PAD entre 100 e 109 mmHg). Em vigência de enxaqueca, chegou a níveis até mais altos. Portanto, no mínimo o risco cardiovascular é moderado, e devemos optar por uma das classes de primeira linha (IECA ou BRA, BCC ou tiazídico). Como a enxaqueca é de curta duração, até 1 dia, e com longos períodos sem crises, devemos orientar quanto à analgesia e seguimento, a priori sem indicação de medicação profilática. Uma opção a ser considerada é um betabloqueador, que além do efeito anti-HAS também poderia ser útil como profilaxia às crises de enxaqueca. Exemplo: propranolol. Porém, seu uso não é mandatório, mesmo porque o padrão da enxaqueca não leva à indicação de medicação profilática nesse caso.
AMSL 2019 R1 Med. De Família Questão 2 Gabarito A Sobre as afirmações abaixo marque a opção correta: I. Colesterol LDL = colesterol total - colesterol HDL - (triglicerídeos/5). II. A fórmula acima ganha precisão quando triglicerídeos maior que 400mg/dl a) A afirmação (I) é verdadeira e a afirmação (II) é falsa. b) A afirmação (I) é falsa e a afirmação (II) é falsa. c) A afirmação (I) é verdadeira e a afirmação (II) é verdadeira. d) A afirmação (I) é falsa e a afirmação (II) é verdadeira. e) Todas estão corretas.
Resposta: A A fórmula de Friedewald está correta: LDL = colesterol total – HDL – Triglicérides/5 Porém quando os triglicérides estão acima de 400 mg/dL, ela perde precisão e não deve ser usada, dando-se preferência à aferição laboratorial direta de LDL (pouco disponível) ou à busca por outras metas terapêuticas (exemplo: colesterol não-HDL = colesterol total – HDL).
FAMERP 2019 R1 Acesso Direto Questão 70 B Homem de 55 anos, hipertenso, é avaliado no Centro de Dor Torácica do HB com queixa de dor retroesternal em opressão, há 1 hora, de forte intensidade, irradiada para ambos os membros superiores e desencadeada durante uma corrida. Ao exame físico apresenta PA: 150 x 90 mmHg, FC: 85 BPM, exame físico normal. O ECG mostrou supradesnível do segmento ST 2 mm nas derivações V2-V3 e 1 mm em V4. Você solicitou dosagem de troponina T (TnT) ultrassensível na admissão. De acordo com a Quarta Definição Universal de IAM, assinale a resposta incorreta. a) O critério eletrocardiográfico para o diagnóstico de IAM com supra nas derivações V2 e V3 varia de acordo com o sexo e a idade e deve estar presente em duas derivações contíguas. b) O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível do segmento ST necessita da presença de supradesnível do ST ≥ 2,5 mm quando ocorre nas derivações V2-V3 para homens acima de 40 anos de idade. c) Neste caso, o diagnóstico inicial de IAM com supradesnível do segmento ST não necessita aguardar o resultado dos biomarcadores para instituição do tratamento. d) No caso das mulheres o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível do segmento ST tem como critério a presença de supradesnível do ST ≥ 1,5 mm nas derivações V2-V3 e não varia com a idade.
A quarta definição universal de infarto agudo do miocárdio (2018), estabelece que diante de um paciente com quadro clínico sugestivo de isquemia miocárdica, o supradesnivelamento de segmento ST é suficiente para definir a síndrome coronariana aguda com supra de ST quando: ≥ 1 mm no ponto J (na junção do complexo QRS com o segmento ST) em derivações contíguas (que delimitem uma mesma parede) Exceto em V2 e V3: ≥ 1,5 mm em mulheres independente da idade, ≥ 2 mm em homens ≥ 40 anos e ≥ 2,5 mm em homens < 40 anos (isso porque é comum uma pequena elevação de segmento ST no ponto J decorrente de repolarização precoce nessas derivações)
Resposta: B
FAMERP 2019 R1 Acesso Direto Questão 71 C Em relação ao paciente relatado na questão anterior, responda: em relação ao tratamento de pacientes com IAM com supra ST e de acordo com a diretriz de infarto com supradesnível do segmento ST da Sociedade Brasileira de Cardiologia, assinale a resposta incorreta. a) O ácido acetil salicílico (AAS) é o antiplaquetário de eleição a ser utilizado no IAM sendo que o estudo ISIS- 2 (Second International Study of Infarct Survival), demonstrou redução na mortalidade em 23% em comparação ao grupo placebo. b) Nitratos estão contraindicados na presença de hipotensão arterial (Pressão Arterial Sistólica < 90 mmHg), uso prévio de sildenafil nas últimas 24 horas e quando houver suspeita de comprometimento do Ventrículo Direito. c) A utilização de betabloqueador endovenoso deve ser feita de rotina na admissão para todos os pacientes de acordo com o estudo COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial), que mostrou redução de mortalidade em todos os subgrupos de pacientes avaliados.
O estudo COMMIT mostrou que o uso indiscriminado de betabloqueador endovenoso na admissão de pacientes com IAM com supra de ST, baseado na premissa de redução do consumo miocárdico e da área de infarto, na realidade aumentou eventos adversos como hipotensão, choque cardiogênico e óbito. As demais alternativas são didáticas e autoexplicativas. O estudo ISIS-2 foi um marco para Cardiologia, e estabeleceu uma evidência clara de benefício em do tratamento antiplaquetário (AAS) e fibrinolítico (estreptoquinase para IAM com supra de ST) no tratamento de coronariopatias agudas.
Resposta: C
FAMERP 2019 R1 Acesso Direto Questão 72 A Ainda em relação ao paciente em questão, responda: Quanto ao tratamento e de acordo com a diretriz de infarto com supradesnível do segmento ST da Sociedade Brasileira de Cardiologia, assinale a resposta incorreta. a) Na dupla antiagregação plaquetária, o prasugrel tem indicação preferencial em pacientes com histórico de acidente vascular cerebral (AVC) prévio. b) O ticagrelor é uma opção em associação ao AAS na dupla antiagregação plaquetária em pacientes com IAMCST em programação de ICP primária. c) Quanto ao uso do clopidogrel, uma dose de ataque de 300 mg deve ser feita para pacientes com menos de 75 anos (não submetidos à ICP primária) d) Pacientes com contraindicação para o uso precoce dos betabloqueadores devem ser reavaliados para candidatos a essa terapia na prevenção secundária.
Resposta: A Dentre os antiagregantes da classe dos inibidores de ADP (tienopiridínicos), o ticagrelor e o prasugrel são mais potentes, não possuem relato de resistência e comprovadamente reduzem eventos combinados (morte cardiovascular, IAM e AVC) em comparação ao clopidogrel. Porém, o prasugrel não deve ser usado em pacientes com AVC prévio, com menos de 60 Kg ou com mais de 75 anos (subgrupos em que houve aumento de sangramento). O comprimido de clopidogrel tem 75 mg. Deve ser realizada dose de somente 75 mg em pacientes com mais de 75 anos. Para pacientes com menos de 75 anos, a dose de ataque de 300 mg deve ser realizada, com a recomendação de uma dosagem de ataque ainda maior (de 600 mg) para aqueles com IAM com supra de ST submetidos à intervenção coronariana percutânea primária (observação: se optado por trombólise, a dose de ataque deve ser de 300 mg).
FMJ 2019 R1 Acesso Direto Questão 11 D
Homem de 82 anos, chega ao PSA com dor precordial intensa, localizada, que não piora á palpação local,
sem concomitantes e nega episódios semelhantes anteriormente (somente HAS em tratamento regular). O
exame clínico é normal, com PA: 140X90, P: FC: 60 spm. Ao ECG apresenta supradesnivelamento do
segmento ST e do ponto J, com ondas Q patológicas em região inferior, com inversão simétrica das ondas T
na mesma região. Enzimas não dosadas pelo curto tempo de evolução. Em relação ao quadro descrito,
assinale a alternativa correta em relação ao diagnóstico:
a) Angina instável
b) Angina variante de Prinzmetal
c) Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento de ST
d) Infarto do miocárdio com supradesnivelamento de ST
e) Pericardite aguda
A quarta definição universal de infarto agudo do miocárdio (2018), estabelece que diante de um paciente
com quadro clínico sugestivo de isquemia miocárdica, o supradesnivelamento de segmento ST é suficiente
para definir a síndrome coronariana aguda com supra de ST quando:
≥ 1 mm no ponto J (junção do complexo QRS com o segmento ST) em derivações contíguas (que
delimitem uma mesma parede)
Exceto em V2 e V3: ≥ 1,5 mm em mulheres independente da idade, ≥ 2 mm em homens ≥ 40 anos e
≥ 2,5 mm em homens < 40 anos
Convém lembrar que o diagnóstico e tratamento do IAM com supra de ST devem ser instituídos
independente do resultado dos marcadores de necrose miocárdica. O diagnóstico é clínicoeletrocardiográfico.
A troponina ultrassensível pode ser detectada a partir de 1 hora após o início do IAM, e
a troponina de alta sensibilidade a partir de aproximadamente 3 horas do início do IAM. Convém lembrar
que a CKMB não deve ser solicitada rotineiramente, sendo a troponina o marcador de escolha na suspeita
de síndrome coronariana aguda.
Resposta: D
FMJ 2019 R1 Acesso Direto Questão 14 D
Em relação à dislipidemia, quais os níveis lipídicos devemos atingir, na prevenção secundária para
aterosclerose:
a) LDL < 100, HDL > 45, Triglicérides < 150
b) LDL < 130, HDL > 45, Triglicérides < 200
c) LDL < 100, HDL > 60, Triglicérides < 200
d) LDL < 70, HDL > 60, Triglicérides < 150
e) LDL < 130, HDL > 40, Triglicérides < 150
A prevenção secundária pressupõe um evento cardiovascular prévio e automaticamente o paciente é
classificado como sendo de alto risco cardiovascular, com metas terapêuticas mais rígidas:
PA < 130 x 80 mmHg
LDL colesterol < 70 mg/dL (atualmente, uma meta ainda mais rígida, menor que 50 mg/dL, é proposta
para pacientes de muito alto risco cardiovascular)
Colesterol total < 200 mg/dL
Colesterol não-HDL < 100 mg/dL
Triglicérides < 150 mg/dL
HDL colesterol não é uma meta primária de seguimento. Mas acima de 60 mg/dL confere proteção
cardiovascular
Resposta: D
FMJ 2019 R1 Acesso Direto Questão 3 C
Homem 56 anos, HAS, DM de longa data, vem ao serviço com dor epigástrica, de forte intensidade, náuseas
e sudorese fria. Ao EF: PA=80 x 40 mmHg, FC=88bpm, aparelho respiratório sem alterações, ritmo cardíaco
regular sem sopros, ausência de edema. ECG demonstra supradesnivelamento de ST em DII, DIII e AVF.
Diante do quadro, a principal hipótese e conduta imediata é:
a) Choque cardiogênico (IAM de parede anterior extenso), Noradrenalina
b) Tromboembolismo pulmonar (TEP), com infarto pulmonar secundário, anticoagulação plena
c) Infarto agudo do miocárdio de ventrículo direito, ECG com derivações V3R e V4R, AAS 300 mg e
soro fisiológico.
d) Choque cardiogênico (Angina instável de alto risco), trombólise química
e) TEP maciço, trombólise.
Questão clássica que aborda o infarto de ventrículo direito. Um paciente com sintomas atípicos de isquemia
miocárdica (dor epigástrica e náuseas), que poderia ser confundido com um quadro dispéptico. O ECG deve
ser realizado em até 10 minutos, e mostrou supradesnivelamento de segmento ST em derivações contíguas
de parede inferior (DII, DIII, aVF). O diagnóstico clínico-eletrocardiográfico de IAM com supra de ST inferior
está estabelecido e não devemos esperar o resultado da troponina para iniciar tratamento, buscando a
terapia de reperfusão miocárdica (trombólise ou angioplastia primária). O paciente está hipotenso (PA < 90
x 60 mmHg), isso leva a suspeita clínica de choque (hipoperfusão orgânica sustentada). Nesse caso, a
etiologia do choque deve-se ao infarto do ventrículo direito, irrigado pela coronária direita e acometido em
aproximadamente 20 a 30% dos IAM com supra de ST de parede inferior. As derivações auxiliares de
ventrículo direito (principalmente V3R e V4R), que são realizadas no hemitórax direito, contralaterais a V3 e
V4, são as mais sensíveis para o diagnóstico de IAM de ventrículo direito, caso haja supra de ST > 1 mm.
Como o ventrículo direito trabalha em um regime de baixa pressão, do ponto de vista fisiológico ele responde
a volume. Por isso, hidratação é recomendada para buscar a reversão da hipotensão nesses casos (o fato
dos pulmões estarem limpos corrobora com o achado de choque por falência de ventrículo direito).
Resposta: C
Texto para as questões HAC 19 e 20
Paciente masculino, 65 anos, admitido na unidade dor torácica com quandro de infarto agudo do miocárdio.
Evoluiu com insuficiência cardíaca congestiva e hipotensão. No exame físico, a pressão arterial era de 92/63
mmHg, pulso periférico de 104 bpm, apresentava dor a palpação abdominal e distensão importante. Toque
retal com sangue na cor violácea.
HAC 2019 R1 Acesso Direto Questão 19 E
Assinale a afirmativa incorreta:
a. Pode ser útil a administração intra-arterial de papaverina
b. Os achados laboratoriais podem demonstrar aumento do volume globular (VG) e acidose lática
c. O índice de mortalidade neste caso é alto
d. Deve-se postergar a cirurgia devido às condições clínicas
e. a, b, c estão corretas.
Uma questão difícil. Diante de um quadro de infarto agudo do miocárdio complicado, temos um paciente
com hipotensão, taquicardia, insuficiência cardíaca congestiva (sem menção de estertores pulmonares ou
congestão sistêmica). O que direciona para um quadro de abdômen agudo são os achados de distensão
abdominal importante, dor à palpação e sangue violáceo ao toque retal. Qual a principal hipótese que
explique os 2 achados: choque cardiogênico pós IAM e abdômen agudo? Provavelmente uma isquemia
mesentérica (seja pelo choque com baixa perfusão mesentérica seja por um tromboembolismo arterial
originado do ventrículo esquerdo infartado). Isquemia mesentérica é um diagnóstico desafiador, pode
causar aumento de DHL, acidose lática, aumento do volume globular, distensão abdominal, náuseas e
vômitos e sangramento digestivo. A mortalidade é alta (maior que 50%). Porém, se houver necessidade de
ressecção intestinal por necrose, a cirurgia não deve ser postergada, pelo risco de translocação bacteriana,
sepse e deterioração das condições hemodinâmicas. A papaverina, derivada do ópio, é um potente
vasodilatador da musculatura lisa. Ela pode ser usada via intra-arterial em situações diversas, como para
promover vasodilatação coronariana, de artérias cerebrais ou mesentéricas.
Resposta: E
Texto para as questões HAC 19 e 20
Paciente masculino, 65 anos, admitido na unidade dor torácica com quandro de infarto agudo do miocárdio.
Evoluiu com insuficiência cardíaca congestiva e hipotensão. No exame físico, a pressão arterial era de 92/63
mmHg, pulso periférico de 104 bpm, apresentava dor a palpação abdominal e distensão importante. Toque
retal com sangue na cor violácea.
HPM-MG 2019 R1 Acesso Direto Questão 24 D
Um homem de 45 anos, portador de dislipidemia e diabetes, é admitido no Hospital da Polícia Militar
queixando-se de dor torácica retroesternal, ventilatório- dependente, que melhora na posição sentada e
inclinado para a frente, associada a dispneia leve, de início há 6 horas. Nega uso de entorpecentes. Realizado
o ECG apresentado abaixo. Troponina = 0,2 ng/mL (VR = 0,01 ng/mL).
Sobre esse caso, marque a alternativa CORRETA:
A. ( ) Trata-se de infarto agudo do miocárdio de parede anterior extenso, sendo indicado cateterismo de
urgência ou trombólise.
B. ( ) Deve-se realizar angiotomografia de tórax ou cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão na
urgência e iniciar anticoagulação plena.
C. ( ) A realização de ecocardiograma não contribui para o diagnóstico e a avaliação da gravidade.
D. ( ) Anti-inflamatório, colchicina e repouso são medidas que devem ser prontamente instituídas.
A questão aborda um importante diagnóstico diferencial de dor torácica na emergência que é a pericardite
aguda. Do ponto de vista propedêutico, a dor por inflamação pericárdica é contínua, classicamente piora a
inspiração profunda, ao deitar e ao deglutir, e melhora com o tórax inclinado para frente (posição de “prece
maometana”). Pode ser precedida de um quadro gripal ou diarreico se a etiologia for viral. O ECG mostra
supradesnivelamento de segmento ST difuso (não respeita das derivações contíguas como no IAM), podendo
ter infradesnivelamento do intervalo PR. O tratamento consiste em anti-inflamatório não esteroidal (ex:
ibuprofeno, naproxeno, AAS) por 10 a 14 dias. O uso de colchicina (geralmente 0,5 mg 12/12 horas por 1 a
3 meses) ajuda a prevenir a recorrência, principalmente em quadros de pericardite viral. Corticoesteroides
devem ser usados em situações específicas como pericardite auto-imune, pois seu uso aumenta a taxa de
recidiva se a pericardite for viral. Nesse caso, houve aumento de troponina, que define a miopericardite. É
recomendado afastamento de atividade física por 6 meses nos casos de miocardite.
Resposta: D
PAG 24/79
SANTA CASA-BH 2019 R1 Acesso Direto Questão 25 A
Paciente de 52 anos com quadro de dor torácica de moderada intensidade, em aperto, com irradiação para MSE, duração de 8 minutos e associada à dispneia e sudorese. Paciente é hipertenso e diabético.
Apresenta ECG a seguir:
De acordo com a principal hipótese diagnóstica para o quadro descrito, são medicamentos que podem fazer parte do tratamento do paciente, EXCETO:
A) Alteplase.
B) Isordil.
C) Clopidogrel.
D) Ticagrelor.
É um paciente de alta probabilidade de doença coronariana obstrutiva (dor torácica em aperto, irradiada
para braço esquerdo, sudorese, dispneia, diabético e ECG mostrando onda T negativa em derivações
precordiais: V1 a V6). Porém, não há supradesnivelamento de segmento ST no ECG, e, portanto estamos
diante de um paciente com síndrome coronariana aguda sem supra de ST (presumidamente, a coronária não
apresenta uma oclusão total). Nesses casos, a trombólise está contraindicada, pois além de não conferir
benefício, aumenta o risco de sangramento! As outras medidas de tratamento de síndrome coronariana
aguda, como antiplaquetários (ex: AAS, clopidogrel ou ticagrelor), anticoagulantes, nitratos (isordil ou
nitroglicerina), etc. são indicados respeitando contraindicações individuais.
Resposta: A
SANTA CASA-SP 2019 R1 Acesso Direto Questão 53 A
Um paciente de 58 anos de idade, tabagista, deu entrada no pronto‐socorro com precordial com irradiação
para o dorso de região cervical de início há trinta minutos. Ao exame físico, apresentava sopro sistólico em
foco mitral +2/6, estertores crepitantes em 1/3 inferiores de ambos os hemitórax, pressão arterial de 110 x
74 mmHg em ambos os membros superiores, FC de 68 bpm e SO 2 de 94%. O hospital local não tinha
serviço de hemodinâmica disponível, sendo o tempo de transporte até o centro de referência equivalente
a cerca de três horas. Realizou também o eletrocardiograma apresentado a seguir. Considerando essa situação hipotética, assinale a alternativa correta.
(A) A trombólise com fibrino específico deve ser instituída imediatamente, visto que, quando comparada à
com não fibrino específico, promove maior redução de mortalidade.
(B) O paciente deve receber aspirina, prasugrel e anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, em
conjunto com trombólise.
(C) O paciente deve receber aspirina, ticagrelor e anticoagulação com heparina não fracionada, em conjunto
com trombólise.
(D) O paciente deve ser encaminhado para serviço de hemodinâmica o mais rápido possível, sendo a
trombólise indicada apenas na indisponibilidade do transporte.
(E) O paciente é classificado como infarto com supra de ST, Killip III, portanto apresenta contraindicação
absoluta à trombólise.
Um caso de IAM com supra de ST de parede inferior (DII, DIII, aVF) com 30 minutos de início dos sintomas,
em Killip II (estertores crepitantes em 1/3 inferiores bilateral). Caso a transferência para angioplastia
primária tenha previsão superior a 120 minutos (2 horas), é preferível propor a reperfusão química com
trombolítico, se não houver contraindicação. Nesses casos, o trombolítico fibrino-específico (ex:
tenecteplase, alteplase) comprovadamente apresenta melhor evolução (maior chance de conseguir abrir a
“artéria culpada” – em torno de 70%, e melhor sobrevida) em comparação com estreptoquinase. Se o
paciente tiver acima de 75 anos, a dose do trombolítico deve ser reduzida pela metade. Os antiagregantes
mais potentes (ticagrelor e prasugrel) ainda não foram liberados para uso pré trombólise pela ausência de
estudos de segurança. Dessa forma é recomendado clopidogrel (dose de ataque de 300 mg, ou se o pacientes
tiver > 75 anos, 75 mg).
Resposta: A
UFRN 2019 R1 Acesso Direto Questão 43 C
Homem de 73 anos de idade, tabagista, dislipidêmico e hipertenso, acordou com quadro de dor precordial
em queimação associado à diaforese e náuseas, de início há 30 minutos. Chegou à Unidade de Pronto
Atendimento (UPA), sendo administrado AAS de 300 mg e realizado eletrocardiograma que demonstrou
ritmo sinusal e infradesnível descendente de 3 mm de V1 a V6. No momento em que seria administrado o
dinitrato de isossorbida sublingual, apresentou quadro de síncope, com pulsos ainda palpáveis e PA 92x64
mmHg, sendo evidenciada nova alteração na monitorização eletrocardiográfica, mostrada na figura abaixo.
De acordo o caso descrito, o tratamento mais adequado é:
A) administrar amiodarona IV dose de ataque e manutenção e encaminhar para realização de angioplastia
primária em até 2 horas.
B) administrar amiodarona IV dose de ataque e manutenção e encaminhar para cinecoronariografia em até
24 horas.
C) realizar cardioversão elétrica sincronizada com 200 J bifásico e encaminhar para cinecoronariografia de
emergência.
D) realizar cardioversão elétrica sincronizada com 200 J bifásico e, caso o tempo estimado para realização
de angioplastia seja maior que 2 horas, administrar trombolítico.
Paciente admitido no setor de emergência incialmente com um quadro de síndrome coronariana aguda sem
supradesnivelamento de segmento ST (angina típica e infradesnivelamento de segmento ST em parede
anterior). Evoluiu com uma taquicardia de QRS largo regular que representa uma taquicardia ventricular com
instabilidade, uma vez que houve perda de consciência e hipotensão. Pelo algoritmo do ALCS, é preconizado
cardioversão elétrica sincronizada: energia do entre 100 a 200 J, de preferência bifásico (choque mais
eficiente). Por se tratar de síndrome coronariana aguda sem supra de ST de alto risco (instabilidade elétrica
e/ou hemodinâmica), o paciente deve ser encaminhado ao cateterismo cardíaco de emergência, de
preferência em até 2 horas (lembrando que se trata de síndrome coronariana aguda sem supra de ST –
portanto não devemos confundir com angioplastia primária para o IAM com supra de ST – esta deve ser
realizada de preferência em até 90 minutos da admissão hospitalar). A amiodarona endovenosa 150 a 300
mg administrada em 20 a 30 minutos pode ser considerada em casos de taquicardia ventricular ESTÁVEL!
Resposta: C
USP-SP 2019 R1 Acesso Direto Questão 34 C
Homem, 49 anos de idade, chega ao pronto-socorro com dor precordial em aperto há 1 hora. É fumante e
hipertenso. Foi realizado o eletrocardiograma a seguir na sala de emergência. Qual é o diagnóstico
eletrocardiográfico?
(A) Infarto agudo atual em parede inferior e, possivelmente, anterior.
(B) Infarto agudo atual em parede inferior e, possivelmente, dorsal.
(C) Área inativa de parede inferior e, possivelmente, dorsal.
(D) Área inativa inferior e, possivelmente, anterior.
O ECG mostra ritmo sinusal, FC 100 bpm, área inativa inferior (onda Q em DII, DIII, aVF) com alteração de
repolarização ventricular nessas mesmas derivações. A presença de onda R ampla em V1 e V2 (derivações
que normalmente tem onda S predominante) aponta para uma provável área inativa de “parede dorsal”.
Para confirmar, basta fazer as derivações auxiliares dorsais V7, V8 e V9 (linha axilar posterior, interescapular
e paravertebral de hemitórax esquerdo), onde será localizada a zona elétrica inativa representada pela onda
Q. Esse ECG não mostra supradesnível de ST, portanto trata-se de um paciente com síndrome coronariana
aguda sem supra de ST, com ECG sugestivo de zona elétrica inativa (provável IAM prévio), o que aumenta a
probabilidade do sintoma atual ser por isquemia miocárdica.
Resposta: C
AMRIGS 2019 R1 Acesso Direto Questão 11 C
O Peptídeo Natriurético tipo B (BNP) é um biomarcador utilizado em conjunto com anamnese e exame físico
no diagnóstico de insuficiência cardíaca. Em relação ao BNP, analise as assertivas abaixo:
I. É um hormônio secretado pelos ventrículos em resposta ao aumento de volume e estiramento das
paredes.
II. Sua dosagem não é útil para definir a gravidade da doença em caso de insuficiência cardíaca crônica.
III. Seus níveis podem estar aumentados em insuficiência cardíaca de qualquer etiologia.
Quais estão corretas?
A) Apenas I.
B) Apenas I e II.
C) Apenas I e III.
D) Apenas II e III.
O peptídeo natriurético do tipo B é um hormônio inicialmente identificado no cérebro, mas liberado
principalmente do coração, principalmente pelos ventrículos em resposta ao aumento de volume e
estiramento das paredes, e promove natriurese e vasodilatação. O catabólito pró-BNP N-terminal (NTproBNP)
é biologicamente inerte. Tanto o BNP quanto o NT-pró-BNP podem ser dosados, sendo úteis no
diagnóstico de IC. São marcadores de pior prognósticos na IC aguda e crônica de qualquer etiologia e
também no tromboembolismo pulmonar.
Resposta: C
UFPA 2019 R1 Acesso Direto Questão 32 E
Paciente feminina, auxiliar de enfermagem, 44 anos, encontra-se internada com quadro de dispneia ao
subir um lance de escada ou exercer suas atividades laborativas, além de desconforto precordial que se
irradia para ambos os braços. Este quadro vem se instalando nos últimos dois anos. Relata ser hipertensa e
ter colesterol alto, em uso de losartana 100 mg e sinvastatina 20 mg dia. Ainda mantém hábito de
ingesta alcoólica acima de 20 g etanol dia. Antecedentes de mãe com insuficiência cardíaca e irmã
com revascularização miocárdica e colesterol elevado. Os exames laboratoriais se encontram normais,
exceto por AST 77 mg/dL, ALT 59 mg/dL, triglicerídeos 418 mg/dL, colesterol total 298 mg/dL, LDL 139 mg/dL,
HDL 28 mg/dL.
ECG: ritmo sinusal, alterações difusas de repolarização, presença de QS em V1 e V2.
ECO: fração de ejeção de 65%, disfunção diastólica grau I, área de hipocinesia em ventrículo E,
discreta dilatação de VE e AE, com refluxo mitral e tricúspide leve, AP-VD 23 mmHg.
De acordo com o grau de progressão funcional e com a gravidade dos sintomas na insuficiência cardíaca, esta
paciente estaria em classe funcional
(A) B e NYHA II.
(B) B e NYHA I.
(C) B e NYHA III.
(D) C e NYHA II.
(E) C e NYHA III.
Portanto, a paciente está em estágio C (ela tem doença cardíaca estrutural evidenciada por hipocinesia do
ventrículo esquerdo ao ecocardiograma, apesar da fração de ejeção preservada), além de estar sintomática
a pequenos esforços (subir 1 lance de escada e realizar suas atividades laborais diárias), portanto classe
funcional NYHA III.
Resposta: E
USP-SP 2019 R1 Acesso Direto Questão 32 D
Homem, 58 anos de idade, tem antecedente de tabagismo de 30 maços-ano, rinite alérgica e exposição
ambiental a pássaros em casa e na praça que frequenta. Há um mês apresenta falta de ar diariamente
quando realiza exercícios. Procurou o pronto-socorro duas vezes no último mês por piora da falta de ar. O
exame clínico no momento está normal e a saturação de oxigênio é de 96%. Fez radiografia de tórax que
estava normal. Há dois dias, realizou prova de função pulmonar e o eletrocardiograma, apresentados a
seguir.
Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico?
(A) Sobrecarga de átrio direito e ventrículo esquerdo.
(B) Sobrecarga de átrio esquerdo e ventrículo esquerdo.
(C) Sobrecarga de ventrículos direito e esquerdo.
(D) Sobrecarga de átrio direito e ventrículo direito.
O diagnóstico eletrocardiográfico é sobrecarga de ventrículo direito: onda R ampla em precordiais direitas –
V1 a V3 (relação R/S > 1) e onda S profunda em V5 e V6. “Strain” (infradesnivelamento de segmento ST com
padrão convexo) também em derivações precordiais direitas (V1, V2 e V3). Além de sobrecarga atrial direita:
amplitude da onda P > 2,5 mm em derivações inferiores: DII, DIII, aVF).
HDG 2019 R1 Acesso Direto Questão 28 D
A profilaxia primária de febre reumática é realizada ADEQUADAMENTE com:
A) Penicilina Benzatina de 21/21 dias até os 21 anos após o 1° surto.
B) Amoxicilina 1 dose 1 hora antes de procedimentos odontológicos.
C) Amoxicilina de 8/8 horas por 7 dias após quadro de faringoamigdalite.
D) Eritromicina de 6/6 horas por 10 dias após quadro de faringoamigdalite.
E) Penicilina Benzatina de 21/21 dias até os 25 anos ou até 10 anos após o último surto, valendo o que cobrir
o maior período.
Profilaxia primária consiste na erradicação do estreptococo da orofaringe e deve ser iniciada em até 9 dias
da suspeita de faringoamigdalite. A Penicilina Benzatina (dose única IM) é opção adequada (600.000 UI se <
20 Kg e 1.200.00 UI se > 20kg). A Eritromicina 500 mg (40mg/kg/dia) 6/6 horas por 10 dias é uma opção. A
profilaxia secundária para prevenir novos surtos reumáticos pode ser realizada também com penicilina
Benzatina (mesma dose da utilizada na profilaxia primária) a cada 21 dias. A duração da profilaxia secundária
varia conforme o grau de sequela reumática:
PSU-CE 2019 R1 Acesso Direto Questão 54 D
Rapaz de 13 anos tem alta hospitalar após seu último surto agudo de Febre Reumática apresentando
lesão valvar residual moderada. No 1° episódio, aos 8 anos, foi diagnosticada endocardite. Qual a
recomendação em relação à duração da profilaxia secundária da Febre Reumática, nesse caso?
A) Até 18 anos de idade ou 3 anos após último surto.
B) Até 21 anos de idade ou 5 anos após último surto.
C) Até 25 anos de idade ou 10 anos após último surto.
D) Até 40 anos de idade ou por toda a vida.
Resposta: D
SES-GO 2019 R1 Acesso Direto Questão 97 D
Os critérios de Jones existem para facilitar o diagnóstico de um surto agudo de febre reumática. Existem os
critérios maiores e os menores. É um critério maior:
(A) febre.
(B) artralgia.
(C) aumento do intervalo PR no eletrocardiograma (ECG).
(D) nódulos subcutâneos.
Diagnóstico FR aguda: 2 critérios maiores, ou 1 maior + 2 menores. Associados à evidência de infecção
estreptocócica (ex: dosagem de antiestreptolisina O – ASLO, anti‐DNAse ou cultura de orofaringe positiva).
