CAR 1 (1) Flashcards
Descreva a sequência do circuito elétrico do coração.
Nó SA > fibras atriais > nó AV > feixes de His > fibras de Purkinje
Qual a principal função do nó AV?
Intervalo entre sístole atrial e sístole ventricular (intervalo PR)
Como calcular a FC no ECG?
FC = 1.500 / RR (quadradinhos)
*1.500 quadradinhos equivale a 60s
Qual o macete para prova ao avaliar FC no ECG? (taquicardia vs bradicardia)
Taquicardia: RR < 3 quadradões (100bpm)
Bradicardia: RR > 5 quadradões (60bpm)
O que o intervalo PR me indica? Qual o valor normal?
Condução átrio-ventricular
Normal: 120-200ms (3-5 quadradinhos)
O que o QRS me indica? Qual o valor normal?
Sístole ventricular
Normal: até 120ms (3 quadradinhos)
O que o intervalo QT me indica? Qual o valor normal?
Duração da despolarização e da repolarização ventricular. Ou seja, mede o PERÍODO REFRATÁRIO do ventrículo (período em que novos estímulos não geram despolarização)
Normal: até 440ms (11 quadradinhos)
Qual a distância do intervalo PR? E do intervalo QT?
PR: começo da onda P até o começo da onda Q
QT: começo da onda Q até o FINAL da onda T
Quais os passos na avaliação do ECG?
5 perguntas:
- FC
- Onda P?
- Onda F?
- QRS: estreito vs alargado?
- RR regular ou irregular?
Como é definido eletrograficamente o ritmo sinusal?
Onda P que precede o QRS e está positiva e com morfologia normal em D2
Dx:
Ritmo sinusal
QRS alargado
Bloqueio de ramo
Qual o macete para diferenciar BRE vs BRD?
Derivação V1
Macete: seta do carro = QRS
- pra cima (V1+) = DIREITO (rSR’)
- pra baixo (V1-) = ESQUERDO (rS)
Por que os BRs cursam com ritmo sinusal?
Porque é lesão de feixe de His, sem alterar nó SA e nó AV!
Por que os BRs cursam com QRS alargado?
Porque inicialmente apenas um ventrículo é ativado pelo feixe de His do lado funcionante. O outro ventrículo só será ativado tardiamente pela condução de miócito a miócito, que vem lá do ventrículo inicialmente despolarizado.
O que representa o R’ no rSR’ do BRD?
Condução de miócito a miócito que vem do ventrículo E ao D (por isso V1+)
O que representa o S no rS do BRE?
Condução de miócito a miócito que vem do ventrículo D ao E (por isso V1-)
Dx:
- RR < 3 quadradões
- Onda P precede QRS, positiva e normal em D2
Taquicardia sinusal
Dx:
- RR <3 quadradões
- Onda P precedendo QRS, negativa e morfologia alterada em D2
Taquicardia atrial
*O ritmo vem do átrio, mas não é o sinusal
Dx:
- RR < 3 quadradões
- Onda P ausente, ondas F em D2, D3 e aVF
Flutter atrial
Quais derivações enxergar o flutter atrial?
Parede inferior: D2, D3 e aVF
Se o flutter atrial cursa com uma frequência atrial de 300x/min, por que o paciente consegue sobreviver?
Por causa do nó AV!
O que significa o Flutter 2:1?
2 ondas F para um QRS
*1 onda F é bloqueada pelo nó AV (Flutter 300x/min = FC 150bpm)
Dx:
Onda P + QRS estreito ‘‘antes do tempo’’
Extrassístole atrial
Qual o prognóstico da extrassístole atrial?
Benigno, sem significado patológico
Dx:
QRS alargado ‘‘antes do tempo’’ sem onda P
Extrassístole ventricular
Por que os ritmos de origem ventricular cursam com QRS alargado e sem onda P?
Sem onda P porque não há ativação do nó SA
QRS alargado porque a disseminação é por miócito a miócito, não pelo sistema de condução elétrico normal
O que é o bigeminismo ventricular? Qual o prognóstico?
Uma extrassístole ventricular a cada QRS sinusal.
Prognóstico: benigno, pois não evolui para fibrilação ventricular (não matam o paciente), mas a importância é que indicam patologia cardíaca
Qual a conduta no bigeminismo ventricular?
Nada, é um ritmo benigno. O traçado assusta, mas não devemos nos assustar.
O que é o trigeminismo ventricular?
Uma extrassístole ventricular a cada 2 QRS sinusal
O que é extrassístole pareada?
Duas extrassístoles ventriculares seguidas
O que é a taquicardia ventricular? Qual a divisão dela?
3 ou + extrassístoles ventriculares seguidas
.Não-sustentada: <30s e estável;
.Sustentada: >30s ou instável (congestão, angina, hipotensão, síncope).
Quais parâmetros são considerados como instabilidade na taquicardia ventricular sustentada?
.Pulmão: congestão;
.Coração: angina;
.Circulação: hipotensão;
.Cabeção: síncope.
Quais as extrassístoles ventriculares especiais? Qual o prognóstico delas? Qual a conduta?
.Bigeminismo
.Trigeminismo
.Pareada
.Taquicardia ventricular (não-sustentada ou sustentada)
.Prognóstico: TODAS SÃO BENIGNAS
.Conduta: se sintomáticos > BB
Dx:
- RR <3 quadradões
- Sem onda P
- Sem onda F
- QRS alargado
- QRSs idênticos
- > 30s
Taquicardia ventricular sustentada monomórfica
O que á TV monomórfica sustentada padrão BRD? E padrão BRE?
Padrão BRD se V1 com rSR’ positivo
Padrão BRE se V1 com rS
Como funciona a benignidade nas extrassístoles ventriculares em um coração sadio? E o que acontece num coração doente?
Coração sadio: algum estímulo adrenérgico (exercício, drogas, etc.) gera uma extrassístole ventricular, que despolariza o ventrículo e logo some.
Coração doente: a área doente gera um circuito de reentrada, que possui marcadamente uma alta FC, que passa a assumir ritmo ao invés do nó SA.
Dx:
- RR <3 quadradões
- Sem onda P
- Sem onda F
- QRS alargado
- QRSs diferentes
- > 30s
Taquicardia ventricular sustentada polimórfica
Qual a diferença entre a TV sustentada mono vs polimórfica?
A monomórfica tem um prognóstico bem melhor, também é um ritmo com boa reversão na desfibrilação. A polimórfica tem prognóstico bem pior, é um ritmo de PCR e menos responsiva ao choque (há muitos circuitos de reentrada coexistentes).
Qual o mecanismo de morte do infarto fulminante?
Desorganização do ritmo em TV sustentada polimórfica
O que é o Torsades de Pointes? Por que é importante diagnosticá-la?
TV polimórfica com inversão de polaridade.
Ocorre apenas em pacientes com INTERVALO QT LONGO avaliado no ritmo sinusal, que na prática significa BUSCAR CAUSAS DE QT LONGO
Quais as causas de intervalo QT longo?
.Congênito .Hipocalemia .Hipocalcemia .Hipomagnesemia .Drogas: antiarrítmicos, cloroquina, azitromicina, ADT, anti-histamínicos .BAVT
Qual o antiarrítmico de escolha no Torsades des Pointes?
Sulfato de Mg (não é Amiodarona, como na maioria dos casos)
O que é a fibrilação ventricular?
Múltiplos circuitos de reentrada ventricular
Dx:
Ritmo sem P e QRS identificável
FV
Qual a diferença eletrofisiológica entre TV polimórfica e FV?
Não sei….
Qual a utilidade da adrenalina na PCR?
Não é estimular o coração. É aumentar a RVP e centralizar a circulação.
Dx:
- RR < 3 quadradões
- Sem onda P
- Sem onda F
- QRS estreito
- RR irregular
FA
- Se o QRS ta estreito, o problema não pode ser do ventriculo
- Não é Taquicardia supraventricular porque o RR é irregular
O que é a FA? Por que a pessoa consegue viver com FA?
Múltiplos circuitos de reentrada atrial.
A pessoa com FA consegue sobreviver porque o nó AV bloqueia os estímulos aos ventriculos e permite um bom enchimento na diástole,
Dx:
- RR < 3 quadradões
- Sem onda P
- Sem onda F
- QRS estreito
- RR regular
Taquicardia supraventricular
- Se o QRS ta estreito, o problema não pode ser do ventriculo
- Não é FA porque o RR é regular
Cite os 2 mecanismos da Taquicardia supraventricular.
.Reentrada nodal (70%)
.Via acessória (30%)
Por que a TSV se manifesta sem onda P e com QRS estreito?
.Sem onda P porque o circuito de reentrada assume o ritmo ao invés do nó SA
.QRS estreito porque é o nó AV mandando estímulos para os feixe de His
Descreva o mecanismo eletrofisiológico da TSV por reentrada nodal.
1/4 das pessoas possuem uma via extra partindo do nó AV para os ventrículos, via essa que possui período refratário bem menor que o normal, o que pode gerar um circuito de reentrada se houver alguma extrassístole atrial.
Descreva o mecanismo eletrofisiológico da TSV por via acessória.
Algumas pessoas nascem com uma via entre o ventrículo e o átrio. Quando uma extrassístole atrial ocorre, esse estímulo retorna aos átrios por essa via acessória.
Como diferenciar a TSV por reentrada nodal vs via acessória?
Via acessória: onda P’ (onda P após o QRS, negativa em D2)
Reentrada nodal: sem onda P
Como identificar o paciente com risco de TSV por via acessória?
Sd Wolf-Parkinson-White (pré-excitação ventricular):
- intervalo PR curto
- onda delta quando o paciente está em ritmo sinusal
Por que WPW faz intervalo PR curto e onda delta?
.Intervalo PR curto: a via acessória não tem a propriedade do nó AV de atrasar o estímulo aos ventrículos
.Onda delta: o início da despolarização é lento, pois começa com a via acessória passa o estímulo por miócito a miócito. Em seguida, o estímulo é transmitido pelo nó AV para o feixe de His, que promove o QRS clássico.
Descreva o algoritmo com as 5 perguntas nas taquiarritmias.
- Existe taquicardia (RR < 3 quadradões)?
- SIM > 2. - Onda P?
- SIM: Taqui sinusal ou Taqui atrial
- NÃO > 3. - Onda F?
- SIM: Flutter atrial
- NÃO > 4. - QRS?
- ALARGADO: Taqui ventricular
- ESTREITO > 5. - RR?
- IRREGULAR: Fibrilação atrial
- REGULAR: Taqui supra
Qual o provável ritmo em um paciente com taquiarritmia após um infarto?
PROVAVELMENTE ALGUMA TAQUI VENTRICULAR, porque no infarto há lesão ventricular com circuito de reentrada.
Qual o provável ritmo em um paciente com taquiarritmia e jovem sem comorbidades?
PROVAVELMENTE TAQUI SUPRA
Qual a conduta imediata em um paciente taquiarrítmico e instável?
Cardioversão elétrica
Quais condições clínicas cursam com TV sustentada monomórfica?
.IAM aguda (isquemia) .Pós-IAM (fibrose) .Cocaína .Cardiomiopatia .ICC (remodelamento)
Qual a conduta na TV sustentada monomórfica instável?
Cardioversão elétrica
Qual a conduta na TV sustentada monomórfica estável?
Cardioversão farmacológica (Amiodarona ou Procainamida)
Como fazer a prevenção de morte na TV sustentada monomórfica com causa não reversível?
.BB
.CDI s/n (cardiodesfibrilador implantável)
*Antiarrítmicos NÃO… aumenta o QT e piora mais o prognóstico
Qual o 1o exame deve ser solicitado para investigar a etiologia da FA? Qual o 2o exame?
.Ecocardiograma
.se eco normal: TSH/T4L
Quais as principais etiologias da FA?
.Valvopatias
.HAS crônica
.ICC
.Tireotoxicose
Qual a classificação da FA? Qual a mais comum?
.Paroxística: <7d
.Persistente: >7d
.Permanente: >1a ou refratária (+ comum)
-persistente de longa duração: quando decide pela não cardioversão
Quais as consequências da FA?
.Baixo DC (taquicardia elevada; ausência da fase de contração atrial na diástole)
.Tromboembolismo (estase atrial)
Quais os FR para tromboembolismo na FA?
.FA >48h
.CHA2DS2-VASC:
- Congestão
- Hipertensão
- Age >75a
- Age >65a
- Diabetes
- Stroke/AIT
- Sexo feminino
- Vasculopatia periférica
Qual a utilidade do CHA2DS2-VASC no manejo da FA?
Determina o risco de tromboembolismo e o manejo terapêutico.
Como manejar a FA instável?
Cardioversão elétrica
Quais as possíveis estratégias no manejo da FA estável? Como escolher entre elas na prática, atualmente?
Controle de frequência + anticoagulação vs Controle de ritmo
Não há evidências que apontam para uma melhor eficácia de uma sobre a outra. Há uma preferência pelo controle de frequência porque os pacientes tem alta recidivas na estratégia de controle de ritmo. Portanto, esta é mais restrita aos pacientes que continuam ruim após controle de frequência ou então pacientes com 1o episódio de FA.
Qual a meta no controle de frequência da FA?
<110bpm em repouso
Como é feito o controle de frequência da FA?
.BB
.BCC
.Digitálicos
.Anticoagulação: varfarina ou NOAC (dabigatrana, rivaroxabana)
Quais as 2 situações que eu uso varfarina ao invés de NOAC atualmente?
.Prótese metálica
.Indisponibilidade (socioeconômica)
Quando é realizado a estratégia de controle de ritmo da FA?
.Refratários ao controle da frequência
.1o episódio (mesmo prognóstico, mas melhor qualidade de vida com ritmo sinusal)
Como é feito o controle de ritmo da FA?
.Se >48h: excluir trombos (eco)
-trombo ou eco ausente: varfarina 3-4sem
.Se <48h ou eco sem trombo:
- Reversão (Amiodarona)
- Anticoagulação pós-reversão (4 semanas vs crônica)
Por que fazer anticoagulação após o controle do ritmo na FA?
Pois a reversão da FA cursa com atordoamento dos átrios por algumas semanas, período que há risco de tromboembolismo.
Como decidir a duração da anticoagulação pós-reversão da FA?
CHA2DS2-VASC
Como manejar o flutter atrial instável?
Cardioversão elétrica
O flutter atrial pode degenerar em FA?
Sim!
Qual a consequência de saber que um flutter atrial pode degenerar em FA?
Pode ter trombos e, lembrando que o tratamento do flutter é cardioversão elétrica, posso fazer embolismo se não tomar os devidos cuidados
Como manejar o flutter atrial estável?
.CUIDADO COM TROMBOS (possibilidade de degeneração em FA)
.Se >48h: eco
-se trombos ou indisponibilidade de eco: varfarina 4sem
.Se <48h ou sem trombo: Cardioversão elétrica
*Respondem pouco à cardioversão farmacológica
.Cura: ablação
Como é o manejo da TSV instável?
Cardioversão elétrica
Como é o manejo da TSV estável?
.1a conduta: manobra vagal!
.2a linha: cardioversão farmacológica
- exceção da amiodarona!!
- ADENOSINA
.Cura: ablação
Como a manobra vagal é realizada? Por que ela pode reverter uma TSV estável?
Valsalva, valsalva modificada, compressão do seio carotídeo
.Manobra vagal faz uma descarga parassimpática do vago sobre o nó AV, bloqueando-o
Quais as 2 taquiarritmias que não são revertidas com Amiodarona?
.Flutter atrial: cardioversão elétrica
.TSV: manobra vagal ou adenosina
Qual a conduta em cada situação: A) Taquiarritmia instável B) TSV C) Taqui ventricular D) FA E) Flutter atrial F) Torsades des Pointes
A) Taquiarritmia instável: cardioversão elétrica
B) TSV: manobra vagal ou adenosina
C) Taqui ventricular: amiodarona ou procainamida
D) FA: controle de FC + anticoagulação
E) Flutter atrial: cardioversão elétrica
F) Torsades des Pointes: sulfato de Mg
Qual o tratamento do torsades de pointes instável? Por que?
Desfibrilação, não é CVE pois devido ao polimorfismo o aparelho não é capaz de detectar ondas R
Qual o problema cardiológico na associação hidroxicloroquina com azitromicina no tratamento da COVID?
Ambos alargam o intervalo QT, predispondo a Torsades
TSV pode ter onda P no ECG?
Sim, onda P negativa pode estar presente por ativação atrial retrógrada
Homem de 76 anos com antecedente de HAS recebe o diagnóstico de FA há 1h. Não está instável. Qual a conduta?
Cardioversão
.não é necessário anticoagulação antes da cardioversão se FA <48h, mesmo se CHADSVASC alto (isso ajuda a definir o tempo de anticoagulação depois da cardioversão).
Qual a conduta na TSV instável?
CVE ou adenosina
Qual a prevenção secundária do AVCi na FA: AAS + varfarina vs varfarina isolada?
Varfarina isolada. No AVC cardioembolico, usar AAS só aumenta o risco de hemorragia
Idosa com FA + ITU + choque. Qual a conduta?
.Manejar choque séptico: SF 0.9%
.FA não é a principal causa do choque aqui… Manejar a sepse e depois avaliar FA
Dx:
Onda P presente
RR irregular
QRS estreito
Arritmia sinusal (respiratório)
Qual a carga da CVE?
0,5-1,0 J/kg
ECG com intervalo QT de 320ms. Qual a suspeita dx e conduta?
Hipercalcemia»_space;> Furosemida ou Bifosfonado
