Cancer colo-rectal Flashcards
Classification TNM des K des voies digestives : T
Tis : intra-épithélial / intra-muqueux T1 : sous muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous séreuse T4a : séreuse T4b : organe de voisinage
Risque CCR élevé : qui ?
- ATCD personnel et familial d’adénome ou CCR
- Crohn colique
- RCH >8 ans ou avec cholangite sclérosante
- Acromégalie
Syndrome de Lynch : spectre étroit
- CCR
- Endomètre
- Voies urinaires supérieures (bassinet, uretère)
- Intestin grêle
Syndrome de Lynch : spectre large
- Estomac
- Voies biliaires
- Ovaires
- Glioblastomes
- Adénomes, carcinomes sébacés
- Kérato-acanthome
- -> Pas col de l’utérus, ni sein, ni pancréas, ni oesophage
K du côlon + recherche de mutation : laquelle + dans quelles conditions + quel ttt ?
Recherche mutation RAS (KRAS et NRAS)
Si métastases
Traitement par anti-EGFR si pas de mutation
Quels types histologiques de polype peut se transformer en adénocarcinome colique ?
Adénomateux
Festonné
Type histologique de polype adénomateux :
Tubuleux > tubulovilleux > villeux
Aspect cytologique de dysplasie d’adénome colique ?
Noyau plus volumineux (rapport nucléo-cytoplasmique élevé)
Hyperchromatique
Pseudo-stratifié
Syndrome de Lynch : lésions à quel niveau du côlon ?
côlon droit ++
Chromoendoscopie pour côlon : quel colorant ?
Indigo carmin
Contrôle endoscopique après exérèse de polypes
A 2 ans : après exérèse CCR A 3 ans si polypes : - > 1cm - >3 adénomes - Dysplasie de haut grade - Dysplasie de bas grade pour festonné Sinon : à 5 ans
Définition de polypose
> 10 polypes
PAF : transmission + pénétrance + gène muté ?
Transmission autosomique dominante à pénétrance complète
Gène APC
% de cancers du côlon dus à PAF ? Lynch ?
PAF : 1%
Lynch : 3%
Tumeurs associées au syndrome PAF :
A risque de dégénérescence : - Côlon +++ - Duodénum / ampullaire Pas de dégénérescence : - Estomac - Desmoïde = mésentère - Nodule thyroïdien - Os...
Nombre de polypes dans PAF
En général >100
Polypose familiale atténuée : transmission + gène
Autosomique récessive
Gène MUTYH (réparation de l’ADN)
Prévention de polypose familiale atténuée :
Selon le nombre de polypes
Syndrome de Peutz-Jeghers : quelle clinique ?
Lentiginose péri-orificielle
Polypes hamartomateux intestin grêle + côlon
–> risque cancer du côlon, grêle, pancréas, ovaire
Syndrome de Cowden : kkc
Hamartomes cutanés + risques cancer de :
sein, endomètre, thyroïde > côlon
Cancer colorectal : localisations les plus fréquentes
Côlon > rectum (35%)
Sigmoïde +++
Sex ratio cancer colo-rectal
Côlon = 1 Rectum = H > F (2)
Survie à 5 ans cancer du côlon
60% tous stades confondus
Modalité de dépistage du cancer du côlon selon niveau de risque ?
Moyen : test immunologique, tous les 2 ans (50-74 ans)
Elevé : colo tous les 3-5 ans
Très élevé : colo tous les 1-2 ans
Personnes à risque très élevé de CCR :
PAF
Lynch
Test hémoccult :
Plus utilisé : OC-Sensor (immunologique)
Dépistage de CCR dans population à risque moyen : permet de diminuer de combien la mortalité ?
Diminue de 20% si 50% de la population participe
Taux de participation au taux de test OC-Sensor ?
= dépistage CCR
30% actuellement
Dépistage CCR chez personne aux ATCD familiaux de CCR ?
(= quel que soit l’âge du cas index !)
A partir de 45 ans
ou 5 ans avant le cas index
Mutations du syndrome de Lynch
MLH1 PMS2 MSH2 MSH6 (2 principaux : MLH1, MSH2)
CCR avec instabilité microsatellitaire : causes
Lynch (100% des Lynch)
Sporadique : méthylation MLH1 par vieillissement (15% des sporadiques –> rechercher mutation BRAF si extinction MLH1)
Endocardite faisant révéler cancer digestif : quel type
Streptocoque bovis +++ (groupe D)
Instabilité microsatellitaire sur cancer colorectal : pronostic + conséquences pour traitement
Bon pronostic
Sensibilité à l’immunothérapie si instabilité
Nombre de ganglions pour diagnostic de CCR
> 12
Indication recherche instabilité micro satellites ?
Systématique si <60 ans ou ATCD perso/familial
Utile pour pronostic et sensibilité aux traitements
–> tout le temps demandé
Indication de recherche de mutations pour CCR
Microsatellites : systématique (surtout si <60 ans et ATCD)
RAS : si métastatique –> anti-EGFR
BRAF : si métastatique –> mauvais pronostic
CCR avec N+ : stade
Stade III
Mutation BRAF et CCR : conséquence
Mauvais pronostic (mais pas de traitement)
Mutation RAS et CCR : conséquence
Si non muté : anti-EGFR (cetuximab)
Risque de récidive de cancer colo-rectal : “localisation”
Côlon : métastatique seul
Rectum : métastatique & récidive locale
Marges d’exérèse pour cancer du côlon
Au moins 5cm
Indication de chimiothérapie pour CCR
1) Côlon : adjuvant, <6 semaines après résection
- stade 3 (N+)
- stade 2 avec mauvais pronostic (perforation, <12 gg examinés, emboles…)
2) Rectal : si localement avancé (T3/T4 ou N+) = RT-CT
Suivi après exérèse CCR
1) Trimestriel pendant 3 ans puis semestriel pendant 2 ans
- Clinique
- Echo-abdo
- Dosage ACE
2) Annuel pendant 5 ans : radio thorax
(ou TDM TAP pour remplacer RT + echo abdo)
3) Coloscopie : 2 ans après si elle était complète et de bonne qualité, 6 mois sinon
Critères d’Amsterdam pour Lynch :
Tous les critères suivants :
- 1 diagnostiqué <50 ans
- 2 générations successives concernées
- > 3 sujets avec Lynch étroit au 1er degré
- Exclusion polypose familiale
Médicaments associés à une diminution du risque de CCR
AINS
THM
Voie d’abord pour cancer colorectal
Scopique
Chirurgie pour occlusion colique sur CCR : quelles méthodes
1) Colon droit :
- hémicolectomie droite + anastomose iléo-colique
2) Côlon gauche :
- colostomie première +++ : colectomie et anastomose à J10
- hartmann : fermeture du moignon rectal, anastomose à M6 (rarement faite en raison de comorbidités)
- colectomie segmentaire ou totale = en 1 temps
Intervention de choix pour occlusion sur CCR
Droite : hémicolectomie + anastomose immédiate
Gauche : colostomie première avec colectomie + anastomose à J10
Chirurgie pour perforation digestive sur CCR :
Colectomie sans rétablissement (puisque péritonite)
% des CCR qui présentent une métastase au diagnostic ?
30%
IRM rectale pour cancer rectal : sert à quoi ? marge ?
Marge circonférentielle : distance entre tumeur et fascia recti
Si <1mm : exérèse curative difficile
Tumeur rectale T3 : envahit quoi ?
Mesorectum
Marge distale nécessaire pour cancer du rectum
> 1 cm
Amputation abdomino-périnéale du rectum : conséquence
Stomie gauche terminale et définitive
Indication de RT-CT pour cancer du rectum
Marge circonférentielle (mésorectum) <1mm
Tumeur T3-T4
Suivi patient avec Lynch
1) Chromo-endoscopie : indigo carmin
- /2ans
- Après 20 ans
2) Echographie endovaginale + biopsie :
- /2 ans
- Après 30 ans
Si cancer colorectal avec recherche MSI avec extinction de MLH1 : conduite à tenir
Recherche mutation BRAF V600 : si présente = cancer sporadique : pas besoin de pousser les investigations
Suivi patient avec PAF
1) Chromoendoscopie (indigo-carmin) 1/an : dès puberté
2) Nombre trop important : chirurgie prophylactique
- Chromoendoscopie annuelle du réservoir
3) FOGD
Quels polypes intestinaux ne dégénèrent jamais ?
Hyperplasique
Hamartome
Inflammatoire
Intérêt embolisation portale pour métastases hépatiques :
Permet hypertrophie du foie sain (non embolisé) : plus gros volume de foie fonctionnel après chirurgie
Conditions pour abstention chirurgicale devant polype avec envahissement sous-muqueux :
Envahissement <1mm si sessile/plan Envahissement 1/3 sup du pied si pédiculé Marge d'exérèse >1mm Bien / moyennement bien différencié Pas d'emboles Pas de budding
Coloscanner : équivalent à coloscopie pour détection de polypes à partir de quelle taille ?
6mm
Si test dépistage CCR positif : % de cancer ou polype retrouvé à la colo ?
Cancer : 10%
Polype avancé : 30
Total = 40%
Chimiothérapie adjuvante colon : quand
Si stade 3 ou stade 2 avec FdR mauvais pronostic
Débuter <6 semaines après chirurgie (durée = 6 mois)
