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Fisiopatología I > C1 ACC3 > Flashcards

C1 ACC3 Flashcards

1
Q

Características generales de la hipercoagulabilidad

A

También llamada trombofilia, describe un grupo de condiciones hereditarias o adquiridas que tienen la tendencia para desarrollar trombos en venas, arterias o en ambas. No todos los px con factores de riesgo de hipercoagulabilidad desarrollan trombosis clínicamente relevantes, ni todos los px con trombosis tienen un estado de hipercoagulabilidad identificable

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2
Q

Factores de riesgo de tromboembolismo

A
  • Generales: edad avanzada, sobrepeso, HTA, hiperlipidemia
  • Pared vascular: ateroesclerosis, obstrucción arterial, insuficiencia venosa, venas varicosas
  • Circulación: reposo, insuficiencia cardíaca, viscosidad sanguínea alta
  • Coagulación: hipercoagulabilidad, hiperactividad plaquetaria
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3
Q

Estados de hipercoagulabilidad hereditarios o primarios

A

Px con una alteración específica de alguno de los anticoagulantes naturales como ATIII, proteína C, proteína S, factor V de Leiden, protrombina G20210A

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4
Q

Estados de hipercoagulabilidad adquiridos o secundarios

A

Grupo heterogéneo de alteraciones que tienen un riesgo aumentado para desarrollar complicaciones trombóticas, como:

  • Anticuerpos antifosfolípidos (causa más común de trombofilia adquirida)
  • LES
  • Cáncer
  • Sd nefrótico
  • Hiperviscosidad sanguínea
  • Hiperhomocisteinemia (se asocia a tromboembolismo arterial y venoso)
  • CID
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5
Q

¿Cuándo sospechar una hipercoagulabilidad primaria?

A
  • Historia familiar de trombosis
  • Trombosis recurrentes
  • Ausencia de factor desencadenante
  • Trombosis en sitios poco usuales
  • Trombosis a edades precoces < 45 años
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6
Q

¿Qué es la Antitrombina III?

A

Glicoproteína sintetizada en hígado que ejerce su acción inhibitoria sobre las serino-proteasas de la vía intrínseca de la coagulación (XIIa, XIa, Xa y Trombina), acción que es acelerada por la heparina exógena y en las células endoteliales por los proteoglicanos. En presencia de heparina la ATIII sufre un cambio conformacional que permite la unión a serino-proteasas, limitando las reacciones secuenciales de la coagulación y previniendo la formación de fibrina.
Además, es moduladora de la inflamación en el endotelio

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7
Q

Deficiencia de ATIII

A

Herencia autosómica dominante. Mayoría de px con esta deficiencia no tienen historia personal ni familiar de trombosis. 55% de ellos han experimentado episodios de trombosis venosa. Las manifestaciones clínicas iniciales de trombosis ocurren espontáneamente en un 40% de los px, el 60% restante se relacionan con embarazo, parto, puerperio, ACO, cirugía o traumas

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8
Q

Deficiencias adquiridas de ATIII

A
  • Disminución de producción: Función hepática deficiente
  • Aumento de las pérdidas: Sd nefrótico
  • Aumento del consumo: CID, trombosis extensas
  • Disminución de la producción y consumo: Coma hepático
  • Terapia prolongada con heparina estándar
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9
Q

¿Qué ocurre en la terapia anticoagulante con heparina estándar?

A

Entre el 5to y 6to día de tto, la concentración de ATIII llega al 50%, fomentando un estado protrombótico. Para proteger al px hay que cambiar el tto a anticoagulantes orales que actúen a nivel de los factores del complejo de la protrombina para recuperar los niveles de ATIII.
Esta terapia es monitorizada con el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTP-A). En los niveles terapéuticos de heparina, la TTP-A debería duplicar su valor normal (llegar a unos 100 seg), esta como al 6to día se normaliza

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10
Q

Diferencias entre heparinas de alto y bajo peso molecular

A
  • ATIII-heparina standard: de alto peso molecular o no fraccionada, une a todas las serino-proteasas de la vía intrínseca de coagulación, por lo que su acción anticoagulante es muy enérgica y solo debe usarse en px hospitalizados por riesgo de hemorragia
  • Heparinas de bajo peso molecular o fraccionadas: inhiben al factor Xa, no tienen riesgo de producir hemorragias, no se monitorean con TTP-A y pueden ser usadas de forma ambulatoria
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11
Q

¿Qué es la proteína C?

A

Glicoproteína sintetizada en el hígado, vitamina K dependiente, ejerce acción amidolítica sobre factores de coagulación (V y VIII), en superficie endotelial y plaquetaria, acelerada en presencia de calcio, además inhibe al inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina (TAFI), promoviendo la fibrinólisis. PC tiene receptores en la superficie del endotelio (EPCR) que permiten la interacción con la trombomodulina. Además, tiene efectos antiinflamatorios sobre leucocitos y citoprotectores sobre neuronas y células dendríticas

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12
Q

¿Qué es la trombomodulina?

A

Proteína constitutiva del endotelio que está principalmente en microcirculación. Une trombina retirándola del medio, formando el complejo trombomodulina-trombina, complejo que activa la PC. PC necesita a la proteína S como cofactor para ejercer su función

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13
Q

¿Qué es la proteína S?

A

Glicoproteína sintetizada en el hígado, vitamina K dependiente y necesita de calcio para su activación. PS se encuentra unida al C4BP, en situaciones patológicas donde éste aumenta provoca estados de hipercoagulabilidad

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14
Q

Deficiencia de proteína C

A

Herencia autosómica dominante en heterocigotos, pero en deficiencias severas la herencia es autosómica recesiva. Manifestaciones clínicas iniciales de trombosis espontáneas son semejantes a las de ATIII, también se relacionan con embarazo, parto, puerperio, ACO, cirugía o traumas

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15
Q

Deficiencias adquiridas de proteína C

A
  • CID
  • Enfermedad hepática
  • Distrés respiratorio del adulto
  • Sd hemolítico urémico
  • Cirugía
  • Tratamiento anticoagulante (TAO) (al inicio)
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16
Q

¿Qué ocurre en los TAO al inicio?

A

A las 24 post inicio de la terapia con cumarínicos, la PC ha disminuido a niveles cercanos al 20% y los factores X y VII se mantienen ligeramente sobre el 50%, niveles que no protegen de la trombosis, es probable que en esta situación ocurra un evento trombótico

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17
Q

Resistencia a la proteína C

A

Defecto del factor V, mutación de la arginina 506 a glicina 506, sitio en que la PC rompe al FV, produciendo un FV resistente a la acción de este anticoagulante. En px con trombosis inexplicables, el 20-50% tienen resistencia a la PC. El FV mutado se llama FV de Leiden

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18
Q

¿Qué es la protrombina G20210A?

A

Polimorfismo del gen de la protrombina, se traduce en una elevada síntesis y secreción de protrombina por el hígado, llevando a un riesgo trombótico alto

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19
Q

Marcadores de hipercoagulabilidad derivados de plaquetas

A
  • Beta tromboglobulina
  • Factor plaquetario 4
    Están en los gránulos alfa de las plaquetas, cuando éstas se activan se liberan al plasma
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20
Q

Marcadores de hipercoagulabilidad derivados del plasma

A
  • Complejo trombina-antitrombina: trombina presente en plasma y neutralizada por ATIII. Significa activación de la coagulación. Se mide por inmunoensayos
  • Fragmento 1-2 de la protrombina: se libera de la protrombina por acción del FXa para formar trombina. Significa activación de la coagulación. Se mide por inmunoensayos
  • Fibrinopéptido A: significa que hay trombina en plasma que actuó sobre el fibrinógeno
  • Monómeros de fibrina: acción de la trombina sobre el fibrinógeno. Significa activación de la cascada de coagulación
  • Dímero D: acción de la plasmina (fibrinólisis) sobre la fibrina insoluble. Significa que hubo trombosis y luego fibrinólisis. Se mide por pruebas de aglutinación
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21
Q

¿Qué es la CID?

A

Condición clínica adquirida que se caracteriza por intensa activación de la hemostasia por una pérdida de los mecanismos hemostáticos de control en respuesta a una sostenida y sistémica injuria celular que se desarrolla secundariamente a una enfermedad de base. Esta coagulación exacerbada lleva al consumo de factores plasmáticos (procoagulantes y anticoagulantes naturales) y plaquetas

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22
Q

Activación de vía extrínseca en CID

A

Se activa por liberación de tromboplastina tisular (TPL) desde las células endoteliales y monocitos, la TPL activa el factor VII (FVIIa) que junto con calcio, activa al factor X (FXa) que en conjunto con factor V y fosfolípidos plaquetarios activan a la protrombina formándose trombina

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23
Q

Activación de vía intrínseca en CID

A

Se activa concomitantemente por activación de los factores de contacto (FXII, calicreína, quininógeno de alto peso molecular) por plaquetas y células endoteliales activadas, lo que también lleva a formación de trombina. Esta actúa sobre el fibrinógeno liberando los fibrinopéptidos A y B (marcadores de activación de coagulación), generando monómeros de fibrina que se polimerizan primariamente como fibrina soluble y que en presencia de factor XIII se transforma en fibrina insoluble (trombo)

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24
Q

¿Qué inhibidores promueve la trombina?

A

Promueve la liberación de TAFI (inhibidor tisular de la fibrinólisis) y de PAI (inhibidor del activador de la fibrinólisis), lo que lleva a una reducción de la fibrinólisis y formación de trombos en microvasculatura

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25
Q

Activación del sistema fibrinolítico en CID

A

Se activa simultáneamente, con formación exagerada de plasmina, la que actúa disolviendo la fibrina (trombo), con formación de dímero D (marcador de trombosis), pero también destruye factores V y VIII, plaquetas, y fibrinógeno con formación de FDPs (productos de degradación del fibrinógeno, marcadores de fibrinólisis), que se caracterizan por tener propiedades anticoagulantes: antiagregantes plaquetarios, antipolimerización de monómeros de fibrina y antitrombina

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26
Q

¿Por qué se produce hemorragia en CID?

A

Por consumo de factores plasmáticos, plaquetas y disminución de los mecanismos de regulación

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27
Q

¿Qué ocurre con los endotelios en CID?

A

Los receptores de PC (EPCR) y trombomodulina tienen propiedades anticoagulantes por facilitar la activación de PC (PCa), también tienen efectos antiinflamatorios. La PC al unirse a EPCR puede activar a PAR1 (receptor activador de proteasas) para generar efectos antiinflamatorios y citoprotectores. La disfunción del endotelio produce pérdidas de estas propiedades contribuyendo al desarrollo de CID

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28
Q

¿Cómo se involucran los neutrófilos en CID?

A

El balance homeostático se pierde al haber muerte celular extensa por infecciones, cáncer o trauma. Aquí los neutrófilos liberan NETS (trampas extracelulares asociadas a neutrófilos), compuestas por un esqueleto de DNA, cromatina y proteínas granulares, importantes para inmovilizar y matar bacterias, tienen potentes enzimas como elastasa, mieloperoxidasa e histonas, que en circulación pueden ser extremadamente tóxicas para las células endoteliales. Las NETS pueden activar directamente a las plaquetas produciendo una intensa activación de la coagulación con depósitos de fibrina

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29
Q

¿Qué provoca la gran presencia de histonas en CID?

A

Destruyen plaquetas, liberando material procoagulante, aumentando la generación de trombina y provocando una gran trombocitopenia, además las histonas gatillan directamente la liberación de citoquinas proinflamatorias, induciendo coagulación, además, la trombina, FXa y el complejo TPL/VIIa interactúan con PAR en superficies celulares promoviendo mayor activación e inflamación

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30
Q

¿Qué características tienen los exámenes de laboratorio de CID?

A

CID es un cuadro muy dinámico, donde los parámetros de laboratorio cambian minuto a minuto, por lo que es necesario tener pruebas de laboratorio cuyos resultados sean rápidamente obtenidos

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31
Q

Pruebas básicas para dx de CID

A
  • Coagulación: tiempo de protrombina, TTP-A, fibrinógeno, tiempo de trombina, cuantificación de factores
  • Fibrinólisis: FDP, dímero D, plasminógeno, lisis de euglobulinas
  • Celulares: recuento de plaquetas, morfología de GR
  • Otros: gelación del etanol (monómeros de fibrina)
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32
Q

Tiempo de trombina

A

Se agrega trombina al plasma del px y se mide el tiempo en formarse el coágulo. Un tiempo alargado significa concentración de fibrinógeno disminuida, presencia de heparina o presencia de FDP

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33
Q

Morfología de GR

A

Lo importante es la presencia de esquistocitos (GR fragmentados) en frotis de sangre. Esto se da porque en CID hay choque de los GR contra los depósitos de fibrina, se deforman, se lisan y se produce una hemólisis mecánica y anemia microangiopática

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34
Q

¿Qué es lo primero que hay que hacer en el tto de CID?

A

Como la CID se desarrolla secundariamente a otras enfermedades, lo primero es tratar la enfermedad de base y estabilizar hemodinámicamente al px, lo que permite mejorar el clearance hepático de los factores activados y frenar la activación de la coagulación

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35
Q

Tratamiento de CID: Soporte transfusional

A

Transfusión de factores plasmáticos y plaquetas, se hace solo cuando el px está estabilizado, si no se agregaría más sustrato para producir más factores activados y agravar el cuadro. Los derivados sanguíneos utilizados en CID son:

  • Concentrados de plaquetas
  • Plasma fresco
  • Fibrinógeno en concentrados o en forma de crioprecipitados
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36
Q

Tratamiento de CID: Uso de heparina

A

Aumenta la velocidad de unión de las serino-proteasas de la vía intrínseca a la ATIII

37
Q

Tratamiento de CID: Anticoagulantes naturales

A

ATIII, Proteína C y Trombomodulina.
En CID la ATIII es rápidamente consumida por la alta generación de trombina. La PCa es también consumida en este cuadro, su acción anticoagulante se ejerce destruyendo los factores de coagulación (V y VIII) y promoviendo la fibrinólisis al inhibir a TAFI. PCa debe ser monitorizada porque puede provocar hemorragias

38
Q

Tratamiento de CID: Anticoagulantes naturales (Trombomodulina)

A

Proteína constitutiva del endotelio que se une a trombina formando un complejo que activa a PC unida a EPCR, entonces aquí hay una doble acción protectora contra la formación de trombos: retira la trombina del medio y activa PC.
El uso de trombomodulina recombinante tiene menos riesgo de hemorragia que PCa, ya que su acción anticoagulante consiste en retirar la trombina en circulación generada en CID, sin activar PC

39
Q

Tratamiento en CID: Antifibrinolíticos

A

CONTRAINDICADO EN CID, ya que se requiere del sistema fibrinolítico para disolver los trombos. Solo se usan cuando hay predominio de la fibrinólisis como en cáncer de próstata (hay gran liberación de plasminógeno) o hemorragia masiva post parto (fibrinólisis es la causa primaria)

40
Q

Signos clínicos de trombosis

A
  • Neurológicos: delirio, coma
  • Piel: isquemia focal, gangrena superficial
  • Renal: oliguria, azotemia, necrosis cortical
  • Pulmón: distrés respiratorio agudo
  • Gastrointestinal: ulceración aguda
  • Fragmentación de GR, anemia hemolítica
41
Q

Signos clínicos de hemorragia

A
  • Neurológicos: sangramientos intracerebrales
  • Piel: petequias, equimosis, hemorragias en sitios de punción
  • Renal: hematuria
  • Membranas mucosas: epistaxis, gingivorragias
  • Gastrointestinal: hemorragias masivas
42
Q

Tiempo de los procesos en la hemostasia

A
  • Vasoconstricción 30 seg
  • Formación del agregado plaquetario 3-5 min: plaquetas se adhieren al endotelio por GpIb y FVW, luego se agregan por GpIIb/IIIa y FG
  • Coagulación 5-10 min: factores se unen a superficie plaquetaria fosfolipídica, activándose y formando trombina y luego fibrina
  • Fibrinólisis 48-72 h: se activa al producirse plasmina que actúa disolviendo fibrina
43
Q

¿Qué incluye hemostasia primaria y secundaria?

A
  • Primaria: hasta la formación del tapón plaquetario

- Secundaria: formación de fibrina y tapón hemostático (participación de factores de coagulación)

44
Q

Manifestaciones clínicas de trastornos de hemostasia primaria

A
  • Aparición de hemorragia: inmediata, profusa
  • Sitios de sangrado: superficiales (piel y mucosas)
  • Signos físicos: petequias, equimosis
  • Respuesta al tto: inmediata, medidas locales eficaces
45
Q

Manifestaciones clínicas de trastornos de la hemostasia secundaria

A
  • Aparición de hemorragia: diferida (horas - días)
  • Sitios de sangrado: profundos (hematomas dolorosos, articulaciones, retroperitoneo)
  • Signos físicos: hematomas, hemartrosis
  • Respuesta al tto: requiere tto sistémico mantenido
46
Q

Alteraciones de la hemostasia

A

Si son hereditarias involucran 1 solo factor, si son adquiridas se involucran varios factores

  • Plaquetas: trombocitopenias y trombopatías (alteración de calidad: adhesión, agregación, secreción)
  • FVW: cuantitativas (tipo I y III) y cualitativas (tipo II)
  • Vasos sanguíneos
  • Factores plasmáticos de la coagulación y la fibrinólisis
  • Combinación de ellos
47
Q

Telangiectasia hemorrágica (hereditaria) familiar

A

Herencia autosómica dominante. Tercera década de vida. Lesiones vasculares rojas o púrpuras en mucosas. Epistaxis abundante. Defecto en la capa muscular y elástica de las paredes de capilares y vénulas. Test de coagulación normal. Tto con presión local o cauterización

48
Q

Características de las plaquetas

A
  • Su síntesis es controlada por IL-6, IL-3, IL-11 y trombopoyetina
  • Distribución: 2/3 en circulación periférica, 1/3 en bazo (importante en esplenomegalia)
  • Circulan como discos inactivos (2 u), activadas cambian de forma y desarrollan receptores para factores de coagulación
  • Funciones: adhesividad (GpIb), secreción (gránulos), agregación (GpIIb/IIIa), actividad procoagulante (FP3, permite que la coagulación sea localizada, está en la superficie de las plaquetas)
  • Life span: 10 days (a lo mejor 7)
49
Q

Defectos de la adhesividad plaquetaria

A
  • Enfermedad de von Willebrand: déficit de FVW

- Enfermedad/Síndrome de Bernard-Soulier: déficit de GpIb (propio de la plaqueta)

50
Q

Defectos de la agregación plaquetaria

A
  • Trombostenia: déficit de GpIIb o GpIIIa, normalmente es hereditario
  • Uso de aspirina: inhibe la ciclooxigenasa en el ciclo del ácido araquidónico, por lo que no se sintetiza TXA2 (agregante plaquetario)
  • Afibrinogenemia: déficit de fibrinógeno, por lo que no puede actuar como puente entre plaquetas
51
Q

Secreción plaquetaria

A
  • Gránulos densos: serotonina, ADP
  • Gránulos alfa: beta-tromboglobulina, FP4, factor de crecimiento derivado de plaquetas, FVW, FG, FV
  • Lisosomas: hidrolasa
52
Q

Defectos en la secreción plaquetaria

A
  • Sd de Hermansky-Pudlak: defecto en los gránulos densos (beta)
  • Sd de plaqueta gris: defecto en los gránulos alfa
  • Anomalía de Chédiak-Higashi: defecto en lisosomas
  • Sd de Wiskott-Aldrich: ?
53
Q

Trombocitopenias por disminución en producción de megacariocitos

A
  • Infiltración medular: tumor, fibrosis
  • Insuficiencia medular: anemias aplásticas, hipoplásticas
  • Deficiencia de vitaminas: B12, ácido fólico
54
Q

Trombocitopenias por secuestro esplénico de plaquetas circulantes

A
  • Hipertrofia esplénica: tumor, hipertensión portal

Esto altera la distribución de las plaquetas, hay más dentro del bazo que en circulación (trombocitopenia periférica)

55
Q

Trombocitopenias por aumento de destrucción de plaquetas

A
  • Destrucción no inmunológica: prótesis valvulares, CID (en estos 2 casos las plaquetas chocan ya sea con prótesis o trombos y se destruyen), sepsis, vasculitis
  • Destrucción inmunológica: autoanticuerpos a antígenos plaquetarios, anticuerpos en relación a fármacos, inmunocomplejos circulantes: LES, agentes virales, sepsis bacteriana
56
Q

¿En qué consiste el tiempo de sangría de Ivy?

A

Se utiliza para medir plaquetas, se hace una pequeña incisión en el antebrazo y se embebe en un papel filtro la sangre que sale hasta que se detenga. Lo normal es hasta 7 min (se asocia con 100.000 plaquetas). Mide hemostasia primaria

57
Q

Nomenclatura de los factores de coagulación

A 
I - fibrinógeno
II - protrombina
III - tromboplastina o factor tisular
IV - calcio
V - proacelerina, factor lábil
VII - proconvertina
VIII - antihemofílico A
IX - antihemofílico B
X - Stuart power
XI - ---
XII - factor de Hageman
XIII - fibrinoligasa o estabilizador de fibrina
Prekalicreína - Fletcher
HMWK - quininógeno de alto peso molecular
58
Q

¿Qué son los factores de coagulación?

A

Glicoproteínas sintetizadas en hígado, a excepción del FVIII. En su forma inactiva los factores VII, IX, X, XI y protrombina son zimógenos que al activarse se transforman en serino-proteasas.

  • F VIII y V: cofactores de coagulación, aceleran las reacciones donde intervienen. Si se alteran se producen tiempos de coagulación prolongados
  • F VII, IX, X y protrombina: complejo de la protrombina –> vitamina K dependientes, necesitan calcio para su activación y presentan residuos de ácido glutámico
59
Q

Vía extrínseca

A

FVIIa actúa sobre FX y FIX (vía común e intrínseca). FIXa con fosfolípidos plaquetarios activan al FX en una reacción acelerada por FVIII.
FXa en presencia de fosfolípidos, calcio y FV convierten FII (protrombina) a FIIa (trombina). Esta activa en forma reversa a FV y FVIII, aumentando su propia formación. También activa a TAFI y sobre FG formando los monómeros de fibrina, liberando fibrinopéptidos A y B. Los monómeros de fibrina se polimerizan produciendo fibrina soluble. FXIII es activado por trombina

60
Q

Activación de fibrinólisis

A

Disuelve la fibrina cuando el vaso sanguíneo ya se ha sellado.
El sistema se activa por liberación del activador del plasminógeno (PA) desde las células endoteliales y por los factores de contacto, produciendo plasmina, enzima que disuelve la fibrina produciendo dímero D, pero cuando hay exceso de plasmina (hiperfibrinólisis) también actúa sobre el FG produciendo PDF. Este sistema es controlado por inhibidores del activador del plasminógeno (PAI)

61
Q

Datos importantes

A
  • Tromboplastina, factores de coagulación activados, trombina y plasmina nunca deben estar libres en circulación, provocarían trombosis los 3 primeros y fibrinólisis el último
  • La trombina generada en 10 ml de plasma es suficiente para coagular toda la sangre de un individuo
62
Q

Regulación del endotelio vascular en la coagulación

A

Célula endotelial expresa trombomodulina y EPCR, también CD39, una glicoproteína con actividad de ecto-ADPasa (antiagregante plaquetario), en su superficie hay heparinoides (heparan sulfato), sintetiza IVE (inhibidor de la vía extrínseca), PA, es el principal sitio de producción del NO y prostaciclina/PGI2 (ambos antiagregantes plaquetarios).
La mantención de un adecuado flujo sanguíneo y regulación de la hemostasia limitan la coagulación fisiológica al sitio de injuria

63
Q

Daño a los vasos en alteraciones de hemostasia primaria

A

Puede producirse por ruptura accidental o mecánica por trauma o pérdida del tono, contractilidad o integridad de la pared de los vasos. La integridad o resistencia capilar es la capacidad de los vasos de soportar la presión normal, y la pérdida de esta produce petequias (escape de GR desde el lecho capilar a los tejidos), que se ven solo en alteraciones de vasos y plaquetas. Otro signo son equimosis, una variedad de lesiones hemorrágicas, que se manifiestan como hemorragias circunscritas a la piel, membranas mucosas o superficies de serosas

64
Q

Evaluación en laboratorio de alteraciones de hemostasia primaria

A
  • Recuento plaquetario: evalúa n° de plaquetas en sangre periférica
  • Tiempo de sangría Ivy: evalúa número y funcionalidad plaquetaria
  • Agregación plaquetaria: se hace en un agregómetro que mide agregación de plaquetas en presencia de agentes agregantes en un plasma rico en plaquetas (PRP)
65
Q

Tipos de pruebas de agregación plaquetaria

A
  • Con ADP, adrenalina y colágeno: evalúa agregación plaquetaria
  • Con ristocetina: evalúa adhesividad plaquetaria. La ristocetina para producir agregación plaquetaria necesita de GpIb y FVW, elementos que participan en la adhesividad
  • Con ácido araquidónico: evalúa presencia de aspirina
66
Q

¿Qué es el FVW?

A

Glicoproteína adhesiva. Presenta ligandos para FVIII, GpIb y colágeno. Sintetizado por células endoteliales y megacariocitos. Almacenado en plaquetas (gránulos alfa) y en células endoteliales (cuerpos de Wiebel-Palade) de donde se libera hacia el plasma en respuesta a trombina, fibrina o histamina. En circulación es escindido por proteinasa ADAMTS13 a multímeros de bajo peso molecular, lo que permite que el factor de alto PM no actúe agregando plaquetas, en situaciones de alteración de esta proteinasa se producen trombocitopenias trombóticas

67
Q

Funciones del FVW

A
  • Carrier y estabilizador del FVIII: lo protege de la acción de PC. El FVIII se expresa en circulación solo en presencia de FVW, si falta este, faltará FVIII. Esta unión permite que FVIII llegue al sitio de injuria para interactuar con los factores plasmáticos de coagulación
  • Adhesión plaquetaria al subendotelio
68
Q

Enfermedad de von Willebrand

A

Enfermedad compleja y heterogénea. Es la más común de las enfermedades hemorrágicas. Tiene alteraciones cuantitativas (tipo I y III) y cualitativas (tipo II)

69
Q

Alteración cuantitativa tipo I de EVW

A

70% de pacientes con EVW son tipo I. Por lo general es herencia autosómica dominante, con expresión y penetrancia incompleta. La conformación multimérica del factor es normal, pero su concentración en plasma es variable. Su función de carrier disminuye, por lo que disminuye FVIII. Esto pasa por una alteración de la salida de los depósitos de la célula endotelial. Si al px se le inyecta DDAVP (vasopresina sintética) puede liberar el FVW y todo bien

70
Q

Alteración cuantitativa tipo III de EVW

A

FVW está ausente, y también FVIII. Estos px tienen hemorragias severas, hemartrosis y hematomas intramusculares, esta sintomatología aparece temprano en la vida. Luego de transfusiones de plasma o crioprecipitados (concentrados de FVW y FVIII) algunos px desarrollan anticuerpos anti FVW, que lo neutralizan

71
Q

Alteración cualitativa tipo II de EVW

A

Ausencia de los multímeros de alto PM y en algunos casos los de intermedio PM. El antígeno de FVW (electroforesis unidireccional del FVW) y el FVIII (TTP-A) están en concentraciones normales

72
Q

Alteración cualitativa tipo IIa

A

Multímeros de alto e intermedio PM ausentes.

  • Herencia autosómica dominante
  • Agregación plaquetaria con ristocetina muy disminuida o ausente
  • FVIII y antígeno FVW normales
73
Q

Alteración cualitativa tipo IIb

A

Multímeros de alto PM ausentes en FVW plasmático, pero normales en plaquetas

  • Herencia autosómica dominante, aunque se han descrito casos con autosómica recesiva
  • Agregación plaquetaria con PRP aumentada
74
Q

Pruebas básicas de laboratorio para EVW

A
  • TTP-A: mide vía intrínseca y común, donde participa FVIII. Tipos I y III están prolongados (carrier disminuido o ausente). Tipos II están normales (carrier normal)
  • Tiempo de sangría Ivy: mide participación de FVW en adhesividad plaquetaria. Está prolongado en todos los tipos
75
Q

Pruebas de precisión diagnóstica de EVW

A
  • R.I.P.A.: agregación plaquetaria inducida por ristocetina. En tipos I, III y IIa está disminuido. En tipos IIb está aumentado
  • Cofactor de ristocetina: aglutinación de plaquetas normales que aporta la GpIb en presencia de plasma del px y ristocetina. Disminuido en todos los tipos
  • Inmuno-electroforesis unidireccional (cantidad): tipos I y III disminuido. Tipos II normal
  • Inmuno-electroforesis cruzada (composición de multímeros): tipos I normal. Tipos II alterada
76
Q

Tto de EVW

A
  • DDAVP: solo para tipos I
  • Crioprecipitado: todos los tipos
  • Plasma congelado: todos los tipos
  • Plasma fresco: todos los tipos
77
Q

Características especiales de EVW

A
  • Concentración variable según grupo sanguíneo: grupo O tiene concentraciones más bajas de FVW. Esto se debería a proteólisis por ADAMTS13 sobre FVW que sería más rápida en px grupo O. Los px con EVW y grupo O presentan manifestaciones hemorrágicas más importantes que las de otros grupos
  • Mejora con la edad
  • Sintomatología se va atenuando en 2do y 3ra década de vida
  • Tendencia hemorrágica es completamente variable
  • Tiempo de sangría en general es alargado, pero en algunas ocasiones se normaliza
78
Q

Alteraciones de la hemostasia secundaria

A

Involucran a cualquiera de los factores plasmáticos de la cascada de coagulación y son causadas por anormalidades en la formación de fibrina. Pueden ser hereditarias y adquiridas

79
Q

Alteraciones hereditarias hemostasia secundaria: hemofilias

A

Herencia recesiva ligada al sexo, cromosoma X. Se da por déficit de FVIII (hemofilia A) o FIX (hemofilia B). Según % de FVIII hay clasificaciones:

  • < 2% Severa: sangramientos frecuentes en articulaciones, músculos y órganos internos
  • 2-5% Moderada: algunos sangramientos espontáneos o sangramientos ante golpes mínimos
  • > 5% Leve: sangramientos solo ante traumas significativos o cirugía
80
Q

Alteraciones de laboratorio en hemofilia

A
  • Tiempo de sangría: normal
  • T. protrombina: normal (mide vía extrínseca y común, no actúan FVIII y FIX)
  • TTP-A: alterado (mide vía intrínseca y común)
  • Nivel de FVIII: disminuido en hemofilia A
  • Nivel de FIX: disminuido en hemofilia B
81
Q

Tto de hemofilia

A
  • Hemofilia A: crioprecipitados, liofilizados de FVIII (estos 2 principalmente por el reducido volumen), plasma fresco, plasma congelado
  • Hemofilia B: concentrados de FIX, plasma fresco, plasma congelado
82
Q

¿Qué es un crioprecipitado para hemofilia?

A

Se obtiene del crioprecipitado del plasma fresco congelado. Es fuente de FVIII, FVW, FXIII, FG, fibronectina y alfa 2 macroglobulina, proteínas que precipitan en frío. Es el tto de elección para EVW y hemofilia A

83
Q

Alteraciones adquiridas de hemostasia secundaria

A
  • Déficit de vit K
  • Enfermedad hepática
  • Sd nefrótico
  • Anticoagulantes circulantes o inhibidores adquiridos de coagulación sanguínea
  • CID
84
Q

Alteración adquirida hemo sec: Déficit de vit K

A

Vit liposoluble sintetizada en flora bacteriana. Déficit de vit K disminuye actividades del complejo de protrombina. Es necesaria para la gama-carboxilación de los residuos de ácido glutámico de estos factores, lo que permite que unan calcio y se adhieran al fosfolípido plaquetario, esencial para la activación (antes de esto no están activos). Para que la vit K actúe como cofactor debe estar en su forma reducida. Estas deficiencias se monitorizan por tiempo de protrombina

85
Q

Causas de deficiencia de factores vit K dependientes

A
  • Enfermedad hemorrágica del recién nacido: por déficit de vit K. El intestino del recién nacido no tiene flora bacteriana, entonces no hay producción de vit K, y al agotarse las reservas de la madre se producen hemorragias al 3-5 día de nacimiento, para evitar esto se les inyecta vit K
  • Obstrucción biliar: alteración de absorción de vit K (necesita de sales biliares)
  • Dieta inadecuada (baja en grasas)
  • Nutrición parenteral total sin adicionar vit K
  • Sd malabsorción
  • Anticoagulantes orales (cumarínicos): inhiben a la reductasa, no permitiendo tener la forma reducida de vit K
86
Q

¿Cómo revertir los déficit de vit K?

A

Todos los cuadros hemorrágicos por esto se revierten inyectando vit K y se normaliza el tiempo de protrombina dentro de 12-24 h. A veces si la hemorragia es severa se inyecta plasma, 15 a 20 ml/kg, además de vit K

87
Q

Alteración adquirida hemo sec: Enfermedad hepática

A

Deficiencia de todos los factores del hígado, incluyendo los vit K dependientes. FVII decae rápido en etapas tempranas de insuficiencia hepática (por su corta vida media de 1-5 h), un marcador temprano de alteraciones hepáticas. Aquí la síntesis proteica es deficiente, por lo que el tiempo de protrombina no mejora con inyección de vit K

88
Q

Alteración adquirida hemo sec: Sd nefrótico

A

Problemas de hemostasia acá son secundarios a la importante proteinuria que produce pérdidas por la orina de protrombina, factores IX, XII, y ATIII

89
Q

Alteración adquirida hemo sec: Anticoagulantes circulantes o inhibidores adquiridos de coagulación sanguínea

A

Son inmunoglobulias/autoanticuerpos que se forman en px con deficiencias severas de algún factor en respuesta a transfusiones del factor faltante. La mayoría de los inhibidores ponen al px en riesgo de sangramientos graves. La presencia de estos anticuerpos dan resultados inesperadamente altos en las pruebas de laboratorio

Fisiopatología I (10 decks)

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