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2046 INTERVENTION EN SITUATION SIMPLE 1 > C06 30 SEPT INTRODUCTION A L'UTILISATION DES MEDICAMENTS EN GROSSESSE ET EN ALLAITEMENT > Flashcards

C06 30 SEPT INTRODUCTION A L'UTILISATION DES MEDICAMENTS EN GROSSESSE ET EN ALLAITEMENT Flashcards

1
Q

Cycle menstruel

A

28j,

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Q

ovulation

A

14e j

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3
Q

fécondité

A

ovulation jusqu’à 2j après

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4
Q

Âge gestationnel (AG)

A

à partir du 1er jour des dernières menstruations

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5
Q
  1. Âge conceptionnel (AC
A

à partir de la date de conception = à l’ovulation si cycle régulier
14 jours apres age gestationnel kind of

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6
Q
  1. Durée moyenne d’une grossesse
A

40 sem. d’AG

o À partir de 37 sem, la grossesse est considérée comme étant à terme.

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7
Q
  1. Trimestre
A

: 3 trimestres de 13 sem

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8
Q

o 1er trimestre

A

: période critique du dév. embryonnaire, formation des organes

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9
Q

o 2e et 3e

A

croissance + maturation des organes

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10
Q

o Exception

A

: SNC se forme tout au long de la grossesse

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11
Q
  1. Embryon
A

ad la fin de la 10e sem. d’AG

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12
Q
  1. Fœtus
A

: à partir de la 11e sem d’AG

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13
Q
  1. Agent tératogène
A

capacité de modifier le dév. embryonnaire ou fœtale

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14
Q
  1. Malformation congénitale majeure
A

: anomalie avec effet néfaste sur la fct ou l’acceptabilité sociale d’un individu

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15
Q
  1. Malformation congénitale mineure
A

anomalie sans conséquence médicale ou cosmétique majeure

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16
Q
  1. Avortement spontané
A

«fausse couche», perte embryon ou fœtus avant la 20e sem (AG)

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17
Q
  1. Perte fœtale
A

décès fœtus après 20e sem (AG)

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18
Q

Grossesse & médicaments

A

• Risque de base *tjrs regarder si un rx  risque de base
o Avortement spontané 10-20%
o Perte fœtale 0,6%
o Prématurité 8%
o Malformations mineures 10-15% / mineures 2-3% / majeures à 5 ans 6-8%
o Restriction de la croissance intra-utérine 8%

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19
Q

Acide folique

A
  • Production + maintien de nouvelles cellules
  • Important pendant périodes de croissance/ division cellulaire rapide
  • Sources : légumes verts foncés, maïs, lentilles, oranges, aliments enrichis (farine blanche, pâtes)
  • diminue relative de 50% d’anomalies du tube neural (ATN)
  • Bénéfices suppléments vit + AF : diminue anomalies cardiovas./ urinaires/ membres, fentes oro-faciales, hydrocéphalie congénitale

• ATN : défaut de fermeture du tube neural partie médiane ou extrémité
o Entre la 5e et 6e semaine d’AG (entre 26 et 28e j post-conception)
o Types : Spina bifida (myéloméningocèle, méningocèle), anencéphalie

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20
Q

Recommandations de la SOGC

A

• Toutes les femmes en âge de procréer (12-45 ans) et fertiles, devraient avoir des services de counseling au sujet des avantages de l’AF qu’elles envisagent ou non une grossesse.
• Recommandations basées sur risques d’anomalies congénitales sensibles à l’AF
o 3 niveaux de risques
• Anomalies congénitales sensibles aux folates : fente oro-faciale/ palatine, certaines anomales cardiaques, des voies urinaires ou des membres.

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21
Q

• Interactions rx-acide folique

A 
o	Acide valproïque
o	Barbituriques
o	Chloramphénicol
o	Carbamazépine
o	Cholestyramine 
o	Méthothrexate
o	Metformin
o	Phénytoïne
o	Primidone
o	Phénobarbital
o	Sulfasalazine
o	Triméthoprime
o	Triamtérène
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22
Q

Anomalies congénitales sensibles aux folates

A

fente oro-faciale/ palatine, certaines anomales cardiaques, des voies urinaires ou des membres.

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23
Q

• 3 multivitamines dispos au Canada

A

o Régulières MVL avec 0,4-0,6mg d’AF
o Prénatales MVL avec 1mg d’AF
o Prénatales Pr avec 5mg d’AF

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24
Q

Groupe à risque faible

A

Sans ATCD personnels ou familiaux de risque d’anomalies congénitales sensibles à l’acide folique.

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25
Q

Recommendation groupe a risque faible

A

Régime alimentaire avec aliments riches en folates
Supp. multivitaminique 0,4mg d’AF 2-3M pré-conception, tt la grossesse et 4-6 sem post-partum (ou ad fin de l’allaitement)
Poso simplifiée : multivit prénatale avec 1mg d’AF pendant période préconceptionnelle et 1er trimestre.

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26
Q

Groupe à risque modéré

A

ATCD personnels positifs ou ATCD familiaux d’anomalies sensibles aux folates autres qu’ATN
ATCD familiaux d’ATN ayant affecté un membre de la parenté de 1er ou 2e degré
DB maternel (type I ou II) avec risque tératogénique fœtal secondaire
Rx tératogènes par inhibition du folate
Troubles maternels de malabsorption GI (Crohn, mx coeliaque, pontage gastrique, mx hépatique, dialyse, surconsommation d’alcool
Autres : obésité maternelle, tabac, abus MVL, faible statut socio-économique, régime alimentaire de piètre qualité/ restreint

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27
Q

Recommendation groupe a risque modéré

A

Régime alimentaire avec aliments riches en folates
Supp. multivitaminique 1mg d’AF 2-3M pré-conception ad 12 sem d’AG
Ensuite 0,4-1mg ad 4-6 sem post-partum (ou ad fin de l’allaitement)

Poso simplifiée : multivit prénatale avec 1mg d’AF pendant période préconceptionnelle et 1er trimestre.

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28
Q

Groupe à risque élevé

A

Femme avec ATCD personnels d’ATN

Femme ayant déjà eu une grossesse affectée par une ATN

29
Q

Recommendation groupe a risque élevé

A

Régime alimentaire avec aliments riches en folates
Supp. 4mg d’AF 2-3M pré-conception ad 12 sem d’AG
Ensuite 0,4-1mg ad 4-6 sem post-partum (ou ad fin de l’allaitement)
Poso simplifiée : multivit prénatale avec 5mg d’AF pendant période préconceptionnelle et 1er trimestre

30
Q

Changements physiologiques & pharmacocinétiques chez la femme enceinte

A

Absorption : aug pH gastrique (dim sécrétions gastriques), dim motilité intestinale, aug debit cardiaque

Métabolisme :
• dim activité 1A2 et 2C19
• aug activité 2C9,2D6 (3e trimestre) et 3A4
• aug activité UGT1A4 et 2B7
• Modifications de l’activité enzymatique

Distribution :
• augmentation DC
• aug vol. plasmatique et qté totale d’eau corporelle
• dim iaison plasmatique (aug fraction libre rx) : dim [albumine] débute au 2e trimestre, dim alpha-glycoprotéine
• Effet : aug Vd

Élimination :
• aug débit hépatique surtout au 3e trimestre ; aug clairance
• aug perfusion rénale ; aug filtration glomérulaire ; aug sécrétion/ réabsorption tubulaire ; aug clairance

31
Q

Absorption

A

augmenter pH gastrique (diminue sécrétions gastriques), diminue motilité intestinale, augmente DC

32
Q

Métabolisme

A
  • diminue activité 1A2 et 2C19
  • augmente activité 2C9,2D6 (3e trimestre) et 3A4
  • augmente activité UGT1A4 et 2B7
  • Modifications de l’activité enzymatique
33
Q

Distribution

A
  • augmente DC
  • augmente vol. plasmatique et qté totale d’eau corporelle
  • diminue liaison plasmatique (augmente fraction libre rx) : diminue [albumine] débute au 2e trimestre, diminue alpha-glycoprotéine
  • Effet : augmente Vd
34
Q

Élimination :

A
  • augmente débit hépatique surtout au 3e trimestre ; augmente clairance
  • augmente perfusion rénale ; augmente filtration glomérulaire ; augmente sécrétion/ réabsorption tubulaire ; augmente clairance
35
Q

Éléments à considérer lors de l’utilisation de rx en grossesse

A
  1. Effets de la maladie/ condition sur la grossesse
  2. Effets de la grossesse sur la maladie/ condition
  3. Risques associés au médicament
    a. Études cliniques disponibles
    b. Stade de développement
    c. Passage du rx a/n du placenta
36
Q

• Études animales

A

o Pr mise en marché d’un rx (chez 2 espèces)
o Limite importante : variation effet entre espèces
o Important de considérer la DOSE UTILISÉE lors de l’interprétation

37
Q

• Rapports de cas et séries de cas

A

o Cliniciens qui rapportent des cas (svt 1er signal pr la communauté scientifique)
o Causalité difficile à établir.

38
Q

• Études épidémiologiques

A

o Études de cohorte
 Comparaison du taux d’anomalies groupe de femmes exposées à un rx vs non-exposées
 Démonstration qu’un rx n’augmentation pas le risque de façon importante

o Études cas-contrôle
 Comparaison du taux d’exposition à un rx groupe d’enfants avec anomalies vs sans
 Démonstration du lien entre une anomalie congénitale rare et un rx
 Limite principale : biais de mémoire

39
Q

o Études de cohorte

A

 Comparaison du taux d’anomalies groupe de femmes exposées à un rx vs non-exposées
 Démonstration qu’un rx n’ pas le risque de façon importante

40
Q

o Études cas-contrôle

A

 Comparaison du taux d’exposition à un rx groupe d’enfants avec anomalies vs sans
 Démonstration du lien entre une anomalie congénitale rare et un rx
 Limite principale : biais de mémoire

41
Q

• Taille d’échantillon requise

A

o Risque faible nécessite + de sujets exposés

o Risque élevé nécessite – de sujets exposés

42
Q
  1. Implantation & prédifférenciation
A

o 2 sem suivant la conception (période du tout ou rien)
o Peu de risque d’anomalies congénitale
o Migration vers utérus + divisions cellulaires (cellules totipotentes)
o Blastocyte dans la période d’implantation ; peu de contact avec circulation sanguine de la mère
o Dommage à qté importante de cellules : perte du blastocyte
o Dommage à faible qté de cellules : cellules remplacées + survie de l’embryon sans anomalie
o Attn au t ½ des rx

43
Q
  1. Embryogénèse (organogénèse)
A

o 14e j à 9e sem post conception
o Formation des organes
o Période la + critique pr les anomalies structurelles
o Période de sensibilité à un tératogène varie pr chaque organe
o Risque de malformations structurelles majeures ou mineures & d’avortements spontanés
 Ex : Anomalie majeure : anomalies cardiaques si lithium pendant dév. du cœur (5e à 8e sem. d’AG)
 Anomalie mineure : décoloration dents si tétracyclines pendant minéralisation dents (16e sem d’AG)

44
Q
  1. Foetogénèse
A

o Embryogénèse ad naissance
o Croissance fœtale + prolifération et migration cellulaire
o Organes commencent à fonctionner
o Risques : restriction de croissance intra-utérine, atteinte dév. neuro, déficits fonctionnels, mort in utero, avortement spontané, complic. néonatales

45
Q

Passage du rx a/n du placenta

A

• Circulation fœtale
o Sang désoxygéné passe par les 2 artères ombilicales (Sang entre dans le placenta et fait des échanges avec le sang de la mère sans entrer en contact direct)
o Sang oxygéné et riche en nutriments retourne vers fœtus par veine ombilicale
o Flot maintenu par cœur fœtal, TA et résistance diminuée des vaisseaux placentaires
• Caractéristiques des rx traversant + le placenta
o Non liés
o Bases faibles
o Non-ionisés
o Liposolubles
o Faible PM < 500Da

46
Q

• Circulation fœtale

A

o Sang désoxygéné passe par les 2 artères ombilicales (Sang entre dans le placenta et fait des échanges avec le sang de la mère sans entrer en contact direct)
o Sang oxygéné et riche en nutriments retourne vers fœtus par veine ombilicale
o Flot maintenu par cœur fœtal, TA et résistance diminuée des vaisseaux placentaires

47
Q

• Caractéristiques des rx traversant + le placenta

A 
o	Non liés
o	Bases faibles
o	Non-ionisés
o	Liposolubles
o	Faible PM < 500Da
48
Q

Autres principes de tératologie

A

• Sensibilité d’un agent à une exposition tératogène est influencée par le génotype de l’embryon
o Ex : Hydrolase époxyde transformant les arènes oxydes (métabolites toxiques phénytoïne) en métabolites non-toxiques (si déficience : + sensible à l’effet tératogène de la phénytoïne)

  • Plus la dose est élevée, + le risque d’interférer avec le dév. normal est élevé.
  • Tout rx donné à une dose suffisamment élevée peut devenir tératogène.

• Potentiel tératogène dépend de l’absorption systémique du rx (biodispo selon voie d’admin)
o Ex : HC ; faible abs. par voie rectale (2%), mais abs. élevée PO (96%)
o Ex 2 : PEG 3350 ; aucune abs. systémique

• Potentiel tératogène dépend de la durée de tx
o Ex : fluconazole 1 dose vs pour 10j

49
Q

Ancienne classification ABCDX de la FDA

A

• Guide thérapeutique pour la sélection des rx chez une femme enceinte (risque)
• Décourage l’utilisation non-nécessaire de rx en grossesse
• Catégories
o A : Études contrôles ne montrent aucun risque.
o B : Pas d’évidence de risque chez l’humain.
o C : Risque n’est pas bien établi. Pas d’études chez l’humain. Études animales positives ou non.
o D : Évidence de risque.
o X : Contre-indiqué en grossesse.
• Limites :
o Majorité des rx dans catégorie C
o Ne tient pas compte de : dose, voie d’admin, stade de développement
o Peu de changement de classe malgré nouvelles études dispos

50
Q

Nouvelle classification de la FDA (Pregnancy and Lactation Labeling Rule)

A

• Depuis 30 juin 2015 (application rétrospective ad 30 juin 2020)
• Vise à divulguer l’info pr faciliter le conseil à la patiente et faciliter le transfert des données cliniques sans imposer une condition à suivre au clinicien.
• Section grossesse doit contenir 3 sous-sections
1. Résumé du risque
o Probabilité chez l’humain
o Brève caractérisation du risque avec origine des données
2. Considérations cliniques
o Infos pertinentes pr décisions + prise en charge patiente ; infos sur exposition non intentionnelle, risque de ne pas traiter, ajustement poso et EI, complications fœtales potentielles + interventions possibles, infos travail + accouchement
o Pr l’allaitement : estimation dose quotidienne reçue par nourrisson, EI chez nourrisson (suivi recommandé + interventions possibles), effet sur production lactée, ajustement poso chez femme qui allaite
3. Données
o Études cliniques dispos ; dose, durée, moment d’utilisation, types d’anomalies congénitales ou autres complications, études humain vs animal
• Contenu doit être mis à jour si nouvelles données dispos

51
Q

Quelques tératogènes connus

A
  • Agents chimiothérapie
  • Amiodarone
  • Androgènes
  • Antiépileptiques 1ère gén.
  • Topiramate
  • AINS
  • Corticos systémiques
  • IECA et ARA
  • Isotrétinoïne + autres dérivés vit. A
  • Lithium
  • Misoprostol
  • MMF
  • Tétracyclines
  • Thalidomide
  • Triméthoprime
  • Warfarine
52
Q

Acide valproïque

A

Risque d’anomalies congénitales majeures
ATN (lombaires + sacrées), fentes labiales et palatines, anomalies cardiaques/ radiales/ squelettiques/ urogénitales, dysmorphies crânio-faciales
Risque supérieur si > 700mg/j

53
Q

Lithium

A

Anomalies congénitales

Anomalies cardiaques : 6 cas d’anomalies d’Ebstein

54
Q

Thalidomide

A

Incidence d’anomalies 20-50%

Anomalies membres/ cardiaques/ urogénitales/ gastro-intestinales/ oreilles

55
Q

Warfarine

A

Taux d’anomalies congénitales 1er trimestre : 6,5%
Syndrome fœtale de la warfarine : dysplasie épiphyses, hypoplasie nasale et des extrémités
Anomalies SNC associées à tous les trimestres : dysplasie ligne médiane dorsale ou ventrale

56
Q

Données à recueillir auprès d’une femme enceinte lors d’un conseil

A
  1. Âge
  2. ATCD obstétricaux
    o Nb de grossesses/ avortements
    o Nb d’enfants et leur état de santé
    o Complications obstétricales antérieures
  3. Grossesse actuelle
    o STADE (quelle semaine + quel trimestre)
    o Déroulement
    o Résultats échographie/ tests
  4. ATCD médicaux actuels et antérieurs
    o Problèmes de santé
    o ATCD familiaux d’anomalies congénitales
  5. Histoire médicamenteuse actuelle
    o Médicaments Pr/ PSN/ MVL
    o Vit. & minéraux
57
Q

Éléments à discuter lors de la remise de l’info à une femme enceinte

A
  • Connaissances de base et perception du risque de la patiente
  • Bienfaits du tx (mère + fœtus)
  • Risque de base d’anomalies majeures (3%)
  • Données dispos et incertitudes
  • Autres options de tx
  • Façons de minimiser les risques (acide folique)
58
Q

Médicaments et allaitement

A

• Rx les + utilisés en allaitement : antimicrobiens, antidépresseurs, analgésiques, contraceptifs, rx pr  production lactée (majorité des rx compatibles avec l’allaitement)
• Plrs rx se retrouvent ds lait maternel, mais la qté reçue par le nourrisson est svt faible
• Nourrissons prématurés : groupe le + complexe
• Qté de rx reçue par l’enfant dépend de :
o Cp maternelle du rx
o Qté excrétée ds le lait maternel
o Qté de lait maternel ingérée par l’enfant
• Qté de rx se retrouvant a/n systémique chez l’enfant dépend de la biodispo orale
• Possible de diminuer qté transférée à l’enfant en allaitant avant de prendre le rx

59
Q

Questions essentielles à l’évaluation de la compatibilité d’un rx avec l’allaitement

A
  1. Existe-t-il des études cliniques évaluant le passage du rx dans le lait maternel?
  2. Existe-t-il des études cliniques sur l’utilisation du rx en allaitement ou en pédiatrie?
  3. Quelles sont les caractéristiques physicochimiques du rx?
  4. Quels effets indésirables peut-on craindre chez un nourrisson exposé au rx ?
  5. Quels sont les facteurs du nourrisson qui pourraient influencer l’exposition au rx?
  6. Est-ce que le rx est susceptible de diminuer la production lactée?
60
Q
  1. Existe-t-il des études cliniques évaluant le passage du rx dans le lait maternel?
A

o Ratio lait : plasma (maternel)
o % de la dose maternelle ajustée au poids
- Évalué que ds les 6 premiers mois de vie
- Bonne valeur prédictive de l’importance de l’exposition du nourrisson au rx
- Important de savoir à quel moment de l’allaitement les études ont été faites (post-partum immédiat : rx transférés en + grande qté ds le lait maternel)
- < 10% : rx ne devrait pas causer d’EI au nourrisson (rester prudent si rx avec EI graves)
o % de la dose pédiatrique reçue
- Majorité des cas qté transférée est trop faible pr avoir un effet

61
Q
  1. Existe-t-il des études cliniques sur l’utilisation du rx en allaitement ou en pédiatrie?
A

o Si pas d’études ayant évalué le passage du rx ds le lait maternel ou si rx diffuse à > 10% de la dose maternelle ajustée au poids
o Études avec évaluation de l’utilisation du rx en allaitement (+ données sur EI chez nourrisson)
o Études en pédiatrie avec évaluations des EI
o Ex : fluconazole : 16% dose mat. ajustée au poids et 11% dose péd. reçue, mais études démontrent bonne tolérance chez nourrisson

62
Q
  1. Quelles sont les caractéristiques physicochimiques du rx?
A

o Rx excrétés ds lait maternel de façon importante : non liés, bases faibles (non-ionisées), liposolubles, faible PM
o Rx avec faible bisdispo orale se retrouvent en faible qté a/n systémique chez l’enfant

63
Q
  1. Quels effets indésirables peut-on craindre chez un nourrisson exposé au rx ?
A

o Rapports de cas ne permettent habituellement pas d’établir lien de causalité
o Si aucun rapport de cas : référer aux EI du rx + privilégier rx bien tolérés par la mère

64
Q
  1. Quels sont les facteurs du nourrisson qui pourraient influencer l’exposition au rx?
A

o Âge de l’enfant
- Nourrissons prématurés : immaturité physiologique pouvant influencer PK
- Immaturité moindre chez nourrisson à terme et en santé
- Enfant avec âge avancé : lait maternel occupe moins de place ds l’alimentation
o État de santé de l’enfant
- Certaines pathos peuvent influencer PK
- Rx pris par l’enfant peuvent interagir avec rx pris par la mère et transférés ds le lait
o Type d’allaitement : allaitement exclusif  exposition au rx

65
Q
  1. Est-ce que le rx est susceptible de diminuer la production lactée?
A

o Certains rx associés à  production lactée par interférence avec sécrétion de prolactine
o Ex : contraceptifs oraux, pseudoéphédrine, vit B6 > 600mg, antihistaminiques

66
Q

Médicaments déconseillés en allaitement

A
  • Amiodarone
  • Antinéoplasiques
  • beta-bloquants (acébutolol et aténolol)
  • Lithium
  • Codéine (ultramétabolisateurs de la codéine produisent + de morphine)
67
Q

Données à recueillir auprès d’une femme qui allaite lors d’un conseil

A
  • Nourrisson : âge, naissance à terme ou prématurée, allaitement maternel exclusif ou mixte, ATCD médicaux antérieurs et actuels, histoire médicamenteuse actuelle
  • Mère : ATCD médicaux antérieurs et actuels, histoire médicamenteuse actuelle, habitudes de vie (alcool, tabac, drogues)
68
Q

Éléments à discuter lors de la remise de l’info à une mère qui allaite

A
  • Bienfaits du tx
  • Bienfaits de l’allaitement 
  • Inquiétudes p/r aux EI chez le nourrisson

2046 INTERVENTION EN SITUATION SIMPLE 1 (6 decks)

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