Blödningsrubbning

Question 1

Vad är grundläggande utredning hos gyn vid onormala rikliga blödningar?

Answer 1

• Anamnes
• Graviditetst-test
• Undersökning
• UL
• Hydrosonografi –> Kan se tex polyp

Question 2

Strukturella orsaker till riklig blödning?

Answer 2

Polyp
Adenomyos - form av endometrious
Leiomyom, dvs myom –> Smärta, blödning och infertil
Malignitet och hyperplasi

Question 3

Icke strukturella orsaker:

Answer 3

Koagulationsrubbning
Ovulationsstörning
Endometrieassocierat (uteslutningsdiagnos)
Iatrogena orsaker - tex atrofisk blödning
Non otherwise classified- förvärvad arteriovenös skada, efter CS kan få ett istmocele där samlas blod som kan komma ut tex vid sex

Question 4

Hur kan en polyp behandlas?

Answer 4

Hysteroskopi för att ta bort!

Question 5

Hur behandlas myom?

Answer 5

Om mkt symptom behandlas kirurgiskt med hysteroskopi. Om dock sitter i yttersta delen behandlas med öppen bukkirurgi
… risk är dock att få nytt myom!

Farmakologiskt:
Tramexamsyra för att minska blödning
hormonspiral
kombinerade p-piller. dock: östrogen kan göra att myomet tillväxer!
GnRH-analog innan op!

Question 6

Vilka cancerformer ska man tänka på hos postmenopausala med abnormal blödning?

Answer 6

Corpuscancer!
Hyperplasi i endometriet innan blir en cancer, så bra att fånga innan!

Question 7

Vilka endokrina orsaker (ovariella orsaker) finns till olaga blödning?

Answer 7

Ovulatorisk blödning/lutealkroppssvikt: Vid ovulation kan få kraftigt sänkt Östrogen innan corpus luteum tar vid, och då få en blödning

Anovulatorisk blödning: blödning utan ovulationer
Kan ge perioder av amenorré elller anovulatoris blödningstubbning
Endometriet fortsätter att byggas upp och proliferera pga finns östrogenstimuli, och inget progesteron som bryter ned. Blöder tillslut pga nekros

Premenstruell blödning: småblödning innan mens pga lågt progesteroron

Question 8

Vad innebär amenorré?

Answer 8

Primär att aldrig fått mens vid 16 år
Sekundär: mensuppehåll 3 mån. Utreds efter 6 månader

Question 9

Hur ska sekundär amenorré utredas?

Answer 9

När uteblivit 3 mån om tidigare regelbunden, annars vänta 6 mpn
1. graviditetstest
2. gestagentest
3. progtagning: FSH, prolaktin, Ö, TSH

Question 10

Vilka diffdiagnoser ska övervägas vid sekundär amenorré?

Answer 10

Hyperthalamisk amenorré
PCOS
tillstånd hypofys: prolaktinom?
Ovariell isuff, prematur menopaus (POI)

Question 11

Vad innebär PCOS? Patogenes

Answer 11

Normalvariant att ha polycysiska ovarier.
Man har ingen ovulation och får därför sällan mens (längre follikelfa), eller amenorré

Här finns obalans mellan teka och granulosaceller, så att andorgener inte kan omvandlas till östrogener. Blir ökning av androgener –> strörning av ovulation –> överskott av antralfolliklar
—> kan ge ond cirkel!

Question 12

Vem får PCOS och vilka symptom?

Answer 12

Ofta debut vid pubertet
Symptom:
Amenorré
Hirustuism
Barnlöshet

Question 13

Hur diagnostiseras PCOS?

Answer 13

Provtagning beroende på symptom:
Vid hirsutism: Testosteron, SHBG (förhöjda)
Vid amenorré: TSH, Prolaktin, FSH (FSH lågt pga anovulation)
Gestagentest för att utesluta POI!

2 av 3:
amenorré el oligoamenorré pga Anovulation
Klinisk/biokemisk hyperandrogenism
Polycystiska ovarier >12 folliklar/ovarie

Question 14

hur behandlas PCOS?

Answer 14

Livstilsförändring om övervikt

Infertilitet:
- Viktreduktion
- Metformin som tillägg till ovulationsstimulering.
- Letrozolstimulerar till ovulation men ges inte av KK i kalmar utan hänvisas till privat

Blödningsreglering
- Östrogendominerat P-piller, om ej kontraindikation som fetma
- Cykliskt gestagen som provera 10mg under 12-14 d varje till var 3e månad (ger östrogenstimulerat endometrium till sekretionsfas!)
- gestagenspiral

Obs man bör behandla med blödningsreglering för man har ökad risk för endometriecancer pga tillväxande endometrium

Question 15

Vad är anovulatorisk amenorré?

Answer 15

Långdragna, rikliga och smärtsamma blödningar som ej är vid mens

Här byggs endometriet på pga kontinuerlig östrogenstimulering, som ej bryts av progesteron. Blöder pga nekros
Behandla: Progesteron som Provera! Bryt stimuleringen

Question 16

Vad är POI? Vilka patienter ska man misstänka detta?

Answer 16

Prematur ovariell insufficiens
Kvinnor <40 år
Symptom på primär/sekundär amenorré med klimakteriebesvär (vasomotoriska symptom, sömnbesvär)

Question 17

Vad ökar POI risk för?

Answer 17

Pga lågt östrogen:

Osteoporos
hjärt-kärlsjukdom
tidig död

Question 18

Hur ser prover ut vid POI?

Answer 18

Lågt Ö
Högt FS

gestagentest

Question 19

Varför görs gestagentest? Vad säger ett gestagentest där ej får bortfallsblödning?

Answer 19

För att utvärdera östrogenstatus. Har man tillräckligt östrogen för att bilda slemhinna? Gestagen gör att blöder ut.

Ej blödning = låga östrogennivåer, eller att finns missbildning/skada.
Bedömer det sista som osannolikt då hon tidigare haft blödning (systemet fungerar)

Question 20

Anamnes vid amenorré?

Answer 20

Senaste mens, menscykler
Hur blöder? (mängder)
Symptom underlivet? Smärta, flytning
Andra symptom: Galaktorré, viktuppgång, behåring
Symptom menopaus: värmevallning, störd nattsömn, humörsvängning
Sexuellt aktiv? Ny partner
Kost, viktuppgång/nedgång, träning, stress
Andra sjukdomar: hypothyreos

Question 21

Emma söker för amenorré, ingen blödning sedan hon slutade med p-piller för 6 mån sen.
Första mens vid 12 år
Måttlig övervikt
Har haft sex, tagit några graviditetstest som visat neg
Preventivmedel – kondom
Innan kombinerade

Vad tänker vi på för diffdiagnoser?

Answer 21

Sekundär amenorré är att ej haft mens på 3 månader, och vi vill nu utreda efter 6 mån. kan ha saknat mens längre tid, men dolts av p-piller som ger bortfallsblödning

Diffdiagnoser:
* Graviditet
* PCOS
* Hypothalamisk orsak – i detta fallet främst stress? Periodisk svält
* Hypothyreos
* Hyperprolaktinemi
* Trauma/missbildning uterus/vagina
- konisering som gett cervixstenos
- hymen imperfuratus - så blod ej kan flöda ut
- missbildning/sakna uterus (hysterektomerad)

Effekt av p-piller att mens ej kommit igång? Nej, p-pillers effekt fortsätter bara några dagar.

Question 22

Hur kan nivådiagnostisera Emmas amenorré: Hypothalamus
Hypofys
Ovarier
Uterus

Answer 22

Hypothalamus – pulsatila utsöndringen GnRH störs. Av överdriven fysisk aktivitet/stress

Hypofys – Prolaktinom, adenom (en tumör som hämmar utsöndringen av hormon), Shihanns – total hypofyssvikt (ofta av superstor postpartumblödning), när hypofysen sviktar brukar det vara LH/FSH första bortfallen,

Ovarier – PCOS, POI, Turner (att ha X0 kromosom), menopaus, androgenproducerande tumör

Utherus – Missbildning, trauma, graviditet

Question 23

Vilka orsaker påverkar alla nivåer i signalsystemet?

Answer 23

• Graviditet – på alla nivåer!
• Tyroidea kan störa alltihop! Hyper och hypo!
  Hypotyreos – liten prolaktinstegring som ger amenorré
  Hypertyreos – man vet ej mekanismen!
• Läkemedel

Question 24

Vilka alarmsymptom ska man vara uppmärksam på vid amenorré?

Answer 24

Tecken på malignitet som hyperadrenerga symptom. Då kan det vara androgenproducerande tumör i ovariet, eller i binjure.

SNABBT PÅKOMMEN HIRUSUTISM
- Sänkt röstläge
- behåring
- akne

Question 25

Vid misstanke om PCOS (och utesluta annat såklart), vilka prover tar vi då

Answer 25

U-Hcg
LH, FSH, prolaktin, TSH, f-T4
SHBG
Testosteron
Gestagentest
Klamydiatest
I detta fall: allt normalt utom T/SHBG-kvoten

Question 26

Vilket svar får man på gestagentest vid PCOS?

Answer 26

Får en blödning! Det finns alltså östrogen

Question 27

Är det indicerat att ta LH och FSH vid PCOS?

Answer 27

man kan ta, men de är svåra
LH: amenorré, vi tror inte hon ovulerar.
FSH: är högt vid menopaus och POI, och inte det som utreds hos en 20-åring. Lågt vid hypofyssvikt, det misstänks ej

Kan mätas när misstänker:
- hypothalamusnivå (hyterhlatamisk amenorré, eller prolaktinom, eller autoimmun orsak som påverkar hypothalamus) –> Låga LH!
- POI, menopaus, Turner –> då är ej aktivt ovarie, och låg negativ feedback. Då är HÖGT ffa FSH!

Question 28

Vid vilka tillstånd får man ej en blödning vid gestagentest?

Answer 28

Menopaus, POI
Cervixstenos - då kan ej blöda ut
Turner - lågt östrogen

Question 29

Vad är bortfallsblödning?

Answer 29

Vid anovulation sker ingen regelbunden uppbyggnad av endometriet. Men plötsliga sänkningar av östrogen och progesteronnivåer resulterar i blödningar från endometriet.
* Sker när har tablettfria veckan i p-piller.
* Corpus luteuminsuffuciens - får premenstruell spottings. –> otillräckliga progesteronnivåer
* Fysiologiskt vid Ovarialinsufficiens

Question 30

Vad är vanligaste orsak till primär amenorré?

Answer 30

Hyperthalamisk orsak!
- träning, stresss, kost

Question 31

Anamnes kring primär amenorré?

Answer 31

• Sjukdomar: diabetes, hypothyreos
• Stress i skolan, hemsituation inkl droger och alkohol
• Kost, träning, viktnedgång
• Mammans ålder för menarke och föräldrarnas längd
• Pubertetsutveckling

Question 32

Status vid amenorréutredning:

Answer 32

• Inspektion

BMI
Pubertetsutveckling bedöms enl Tanner-skalan
- Menarke inträffar efter tillväxtspurten. Östrogen styr bröstutveckling och androgener sekundärbehåring
- I genomsnitt vid 12.8 års ålder
PCOS:
- Akne och ökad behåring och abdominell fettfördelning
- Hirsutism – ökad manlig behåringöverläpp, haka, linea alba, ljumskar och lår
- Muskulatur, klitorishypertorofi

• Palpation
• Tyroidea – palpera ev struma?

Vaginal undersökning vid amenorré
- Bedöma östrogenstatus? missbildning? Sköra slemhinnor?

Vaginalt UL:
- Finns endometrie (otillräcklig östrogenstimuli)? Polycystiska ovarier? Missbildning, skada ovarier?