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BCDR - I Flashcards

1
Q

Änderungsbedarf (CAR)

A

Corrective Action Request

Wird verwendet um ein Performanceproblem zu berichten und eine erste Entscheidung einzuleiten.

Der formale Änderungsbedarf kann ausgelöst werden durch

  • Vorfälle
  • Audits
  • Routineinspektionen
  • Präventive Maßnahmen
  • Meetings
  • Trainings
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Q

Initiierung der Untersuchung

A

Einigung und Definition hinsichtlich des Vorfalls, Festlegung des Aufwands, Team und Ressourcen

  • Betroffene informieren
  • Beweissicherung
  • Identifikation des Verlustereignisses
  • Klassifizierung des Verlustereignisses.
  • Zusammenstellung des Teams
  • Briefing des Teams
  • Festlegung von Aufwand und Ressourcen
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3
Q

Datensammlung

Basistypen von Datenquellen

A
  • Menschen (Interviews, Zeugenaussagen)
  • physische Daten
  • Papier (Papierdokumente, Akten)
  • Elektronische Daten (Spurensuche auf Datenträger)
  • Positionsdaten (Fotos, Organigramme,…)
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4
Q

Datenanalyse

Grundschritte der Analyse

A

1) Zusammenfassung der Ergebnisse aus der Datensammlung, Trennung von Fakten und Vermutungen
2) Entwicklung eines Szenarios zur Identifikation von kausalen Faktoren, Zusammenhängen und Ursachen
3) Verifikation von Vollständigkeit und Genauigkeit des entwickelten Modells

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5
Q

Datenanalyse

Grundlegende Techniken

A

Ursache-und-Effekt-Bäume

Zeitlinien

Diagramme für kausale Faktoren.

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6
Q

Ursache-Effekt-Bäume

Vorgehensweise

A
  1. Diese Analyse beginnt mit einem bekannten Ereignis (Top-Ereignis)
  2. Beschreibung möglicher Kombinationen von Ereignissen und Umständen, die zum Top-Ereignis führen.
  3. schließe Ursachen aus
  4. Bestimme Critical Factor (CF) -> das ist die Ursache
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7
Q

Zeitlinien

Vorgehensweise

A
  1. Identifikation von Aktoren, Kollusion und Parameter
  2. Entwicklung von Handlungsblöcken und Platzierung auf Zeitlinie
  3. Identifikation von Vritical Factor (CF) und Items of Note (ION)
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8
Q

Zeitlinien

ION

A

“ION” (Items of Note)

Systemdefizite, die nicht unmittelbar mit dem Vorfall
verbunden sind.

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9
Q

Diagramme für kausale Faktoren CFC (Causal Factor Charting)

Vorgehensweise

A
  1. Die Analyse verläuft rückwärts und beginnt mit dem Verlustereignis (Rekonstruktion).
  2. Hauptlinie enthält sämtliche direkte Einflussfaktoren
  3. Darüber liegen Erklärungen zur Hauptlinie, d.h. die Hauptereignisse werden detaillierter beschrieben.
  4. Unterhalb der Hauptlinie werden Ereignisse und Bedingungen abgetragen, die weniger wichtig sind.
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10
Q

Identifizierung der Ursachen

3 Probleme bei der Identifizierung

A
  1. Ursache wir auf Materialfehler zurückgeführt, ‘alles geht mal kaputt’
  2. Sündebock gesucht
  3. Machtlosigkeit gegenüber äußeren Einflüssen
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11
Q

Identifizierung der Ursachen

Vorgehensweise

A
  1. Erarbeite Critical Factors und Items of Note heraus
  2. Erabeite die eigentlichen Ursachen in einem Gruppenverfahren (Brainstorming, Diskussion, Meeting)
  3. Erarbeite Empfehlungen
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12
Q

Entwickeln von Empfehlungen

3 Arten des Timings

A
  1. kurzfristig
  2. mittelfristig
  3. langfristig
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13
Q

Entwickeln von Empfehlungen

4 Level der Tiefe von Empfehlungen

A

Level 1: Kausale Faktoren
Level 2: Probleme, die zwischengelagert sind
Level 3: Ähnliche Probleme
Level 4: Ursprünglich fehlerhafte Prozesse

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14
Q

Entwickeln von Empfehlungen

4 Arten von Empfehlungen

A
  1. Beseitigung der Gefahr
  2. Verbesserung des Systems hinsichtlich Sicherheit und
    Verlässlichkeit
  3. Prävention
  4. Aufdeckung und Entgegenwirken
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15
Q

Entwickeln von Empfehlungen

Verantwortung des Managements

A
  1. Empfehlungen auf Machbarkeit prüfen
  2. Zeitpläne für Umsetzung entwickeln
  3. Organisation der Verantwortlichkeiten
    4) Nachverfolgung der Bearbeitung
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16
Q

Abschluss der Untersuchung

guter Bericht

A
  • kontinuierliche Dokumentation
  • Review
  • Soll-Ist-Differenz - Konsequenz - Empfehlung
  • Fakten
  • Tonlage und Addressat
  • keine Namen nennen
  • kontrollierte Verteilung
  • sichere Lagerung
  • keine zwei Berichte schreiben
17
Q

Vorfall (Incident)

A

Eine ungeplante Sequenz von Aktionen und Bedingungen mit einer (wahrscheinlichen) Konsequenz für einen Systemstakeholder

18
Q

Verlustereignis (loss event)

Verlustbedingung (loss condition)

A

Ereignis oder Bedingung mit einer negativen Konsequenz für das System bzw. deren Mitglieder

19
Q

Verlustnähe (near miss)

A

Ereignis oder Bedingung mit Verlustpotenzial, ohne dass dieses realisiert werden muss

20
Q

kausaler Faktor (causal factor)

A

Faktoren basierend auf Ausrüstung oder unmittelbarem Personal, die zum Verliustereignis führten

21
Q

Performance-Lücken auf der Grundlage von Ausrüstung

equipment performance gaps

A

Ausrüstungsleitsung, die von der gesetzten Leistung negativ abweicht

22
Q

Performance-Lücken auf der Grundlage des unmittelbaren Personals

A

negative Leistungsabweichung des unmmitelbaren Personals

RM (16 decks)

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