B. Antistolling Flashcards
1
Q
Proces van de bloedstolling
A
- Het proces van primaire hemostase
- De vorming van een bloedstolsel
- Het opruimen van een bloedstolsel, de fibrinolyse
2
Q
Primaire hemostase
Mechanisme
A
Interactie tussen bloedplaatjes en de (beschadigde) vaatwand (adhesie), klontering van bloedplaatjes aan elkaar (aggregatie) en activatie van bloedplaatjes.
3
Q
Betrokken factor bij de adhesie van bloedplaatjes aan collageen in de vaatwand
A
von Willebrand-factor
4
Q
Gevolg van adhesie van bloedplaatjes aan collageen in de vaatwand
A
Activatie van de bloedplaatjes
5
Q
De vorming van het fibrinestolsel
A
Tissue factor + stollingsfactoren –> fibrinogeen wordt fibrine
6
Q
Tissue factor
Normale omstandigheden
A
Bevindt zich onder de oppervlakte van het endotheel
7
Q
Productie van stollingsfactoren
Locatie
A
Vrijwel alle stollingsfactoren worden in de lever geproduceerd
8
Q
Noodzakelijk voor de vorming van stollingsfactor II, VII, IX en X
A
Vitamine K
9
Q
Functie fibrinolytische systeem
A
Het weer verwijderen van bloedstolsels als de normale integriteit van de weefsels is hersteld
10
Q
Functie plasmine
A
Het onoplosbare fibrine om te zetten in oplosbare fibrineafbraakproducten
11
Q
Ontstaan van pathologische trombose
A
(Combinatie van):
- Een verhoogde stolbaarheid van het bloed
- Een vertraagde bloedstroom
- Een beschadiging van de vaatwand
(Trias van Virchow)
12
Q
Onderscheid anti-trombotica
A
- Direct werkend (heparinegroep)
- Indirect werkend (vitamine-K-antagonisten)
- Trombocytenaggregatieremmers
13
Q
Arteriele trombose
Ontstaan
A
Een functionele onderbreking van de endotheellaag
14
Q
Arteriele trombose
Soort trombi
A
Witte trombi bestaande uit vooral trombocyten met weinig fibrine en weinig erytrocyten
15
Q
Voorbeelden arteriele trombose
A
Een herseninfarct of een hartinfarct
16
Q
Behandeling arteriele trombose
A
Trombocytenaggregatieremmers:
- Acetylsalicylzuur
- Clopidogrel
- Dipyridamol
17
Q
Veneuze trombose
Oorzaak
A
Door circulatoire stase, waardoor een hypercoagulabele status ontstaat
18
Q
Veneuze trombose
Soort trombi
A
Rode trombi bestaande uit vooral erytrocyten en fibrine en relatief weinig trombocyten
19
Q
Voorbeelden veneuze trombose
A
Diep veneuze trombose of een longembolie
20
Q
Behandeling veneuze trombose
A
- Coumarinederivaten
- Heparines
- Directe Orale Anticoagulantia
21
Q
Trombocytenaggregatieremmers
Doel
A
De vorming en groei van een trombi tegengaan
22
Q
Vrijkomen bij de activering van trombocyten
A
- Serotonine
- ADP
- Tromboxaan A2
23
Q
Tromboxaan A2
Werking
A
Werk bij beschadigd endotheel vasoconstrictief en stimuleert de trombocytenaggregatie
24
Q
Trombocytenaggretieremmende werking van acetylsalicylzuur
A
De remming van de vorming van het prostaglandine tromboxaan A2 in de trombocyt door irreversibele remming van het hiervoor benodigde cyclo-oxygenase.
25
Duur effect van acetylsalicylzuur
Gelijk aan de levensduur van de trombocyt (ca. 10 dagen)
26
Werking clopidogrel
remt de plaatjesaggregatie door specifieke, irreversibele blokkade van de adenosinedifosfaat (ADP) receptor van het bloedplaatje. Daarmee wordt de ADP-afhankelijke activering van het GPIIb/IIIa-complex irreversibel geremd.
27
Duur herstel van normale bloedplaatjesfunctie door clopidogrel
Duur komt overeen met de snelheid waarmee bloedplaatjes worden vernieuwd (ca. 10 dagen)
28
Werking Ticagrelor
Blokkeert selectief en reversibel de P2Y12-receptor, waardoor ADP-gefaciliteerde P2Y12-afhankelijke plaatjesactivatie- en aggregatie wordt voorkomen
29
Halfwaardetijd van Ticagrelor
van Ticegrelor is het 7 uur; van het actieve metaboliet ongeveer 8-12 uur.
30
Dipyridamol werking
Reversibele plaatjesaggregatieremmende werking
31
Halfwaardetijd van Dipyridamol
12 uur
32
Indicatie van trombocytenaggregatieremmers
Primaire en secundaire preventie van de vorming van arteriele trombose
33
Indicaties
Acetylsalicylzuur (cardio: 80mg 1dd)
- Secundaire preventie van myocardinfarct
- Behandeling van acuut coronair syndroom
- Preventie van cardiovasculaire morbiditeit bij stabiele angina pectoris
- Preventie van graft-occlusie na aorta-coronaire bypass
- Secundaire preventie na TIA en niet-invaliderend herseninfarct, mits intracerebrale bloedingen uitgesloten zijn
- Na implantatie van coronaire stents in combinatie met clopidogrel of ticagrelor
34
Indicaties
Clopidogrel (75mg 1dd)
- Secundaire preventie na TIA of CVA (eerste keus)
- Perifeer arterieel vaatlijden (eerste keus)
- Acuut coronair syndroom, myocard infarct
- Na implantatie van coronaire stents in combinatie met acetylsalicylzuur
35
Indicaties
Ticagrelor (90mg 2dd)
- Acuut coronair syndroom (al dan niet met stenting)
36
Indicaties
Dipyridamol (200mg 2dd1)
- Secundaire preventie na TIA of een niet-invaliderend herseninfarct in combinatie met acetylsalicylzuur (tweede keus)
37
Interacties Trombocytenaggregatieremmers
Bloeding
- Corticosteroiden
- NSAID's
- SSRI's
38
Bijwerking Trombocytenaggregatieremmers
Bloeding
39
Couperen in niet-acute situaties
Trombocytenaggregatieremmers
- Acetylsalicylzuur/clopidogrel: 5 dagen van tevoren stoppen
- Dipyridamol: 1 dag van tevoren stoppen
- Daags na de ingreep wordt de medicatie weer gestart
40
Couperen in subacute situaties
Trombocytenaggregatieremmers
Bij een niet-electieve operatie verdient het de voorkeur om 3 dagen met de ingreep te wachten
41
Couperen in acute situaties
Trombocytenaggregatieremmers
Bij inleiding desmopressine (DDAVP) worden toegediend
- Andere optie trombocytentransfusie
42
Coumarinederivaten
Voorbeelden
Vitamine-K-antagonisten
- Acenocoumarol
- Fenprocoumon
43
Stollingsfactoren die afhankelijk zijn van vitamine K
Factor II, VII, IX en X en daarnaast proteine-C en -S
44
Werking coumarinederivaten
De concentratie van de geactiveerde factoren in het bloed neemt af en dit leidt tot een afname van de fibrinevorming.
45
Werking van het effect
Coumarinederivaten
Werkzaam na 2-3 dagen. Ter overbrugging, bridgen, wordt gedurende een week heparine bijgegeven
46
Acenocoumarol
Halfwaardetijd
8 uur
47
Maximale werking en aanhouden van de werking
Acenocoumarol
Maximale werking na 36-48 uur
De werking houdt enkele dagen aan
48
Fenprocoumon
Halfwaardetijd
160 uur
49
Fenprocoumon
Maximale werking en aanhouden van de werking
Maximale werking na 48-72 uur
De werking houdt enkele weken aan
50
Voordeel fenprocoumon t.o.v. acenocoumarol
Stabiele instelling kan worden bereikt
51
Indicaties
Coumarinederivaten
- Atriumfibrilleren
- Mechanische klepprothese
- Longembolie
- Diep veneuze trombose
52
Score voor het berekenen van de kans op een CVA of TIA bij artiumfibrilleren
CHA2DS2-VASc-score
53
Bijwerkingen
Coumarinederivaten
- Bloedingen
- Ernstige bloedingen zoals hersenbloeding, bloedingen die een ziekenhuisopname nodig maken of spier- en gewrichtsbloedingen (1-2% per jaar)
54
Behandeling bijwerkingen
Coumarinederivaten
Toedienen vitamine K of vierfactoren concentraat
55
Interacties coumarinederivaten
Koortsende ziekte
Enzymen die de coumarinederivaten moeten afbreken werken slechter. Daarnaast worden stollingseiwitten sneller afgebroken. Daardoor kan de INR doorschieten
56
Interacties coumarinederivaten
Slechte intake
Doordat er weinig vitamine K wordt ingenomen kan de INR doorschieten. Daarom wordt de INR tijdens een ziekenhuisopname vaker gecontroleerd dan in de thuissituatie.
57
Interacties coumarinederivaten
Onregelmatige alcholinname
De werking van coumarinederivaten kan worden versterkt door overmatig alcoholgebruik.
58
Interacties coumarinederivaten
NSAID's, TAR, corticosteroiden
NSAID's zijn gecontra-indiceerd bij coumarinegebruik. Salicylaten moeten zo min mogelijk worden voorgeschreven aan patienten die coumarinen gebruiken, omdat ze het bloedingsrisico verhogen. Ook acetylsalicylzuur in analgetische dosering is gecontra-indiceerd.
59
Interacties coumarinederivaten
Cotrimoxazol
Cotrimoxazol is een geneesmiddel dat de coumarine werking versterkt
60
Interacties coumarines
anti-epileptica (carbamezapine, fenytoine) en rifampicine
Anti-epileptica en rifampicine zijn geneesmiddelen die de coumarinewerking verminderen (CYP-inducers). Bij start moet aan deze groep patienten een hogere dosering gegeven worden om de INR goed te krijgen.
61
Streef-INR
Tussen de 2 en 3
62
INR bij een actieve bloeding
< 1.7
63
Invasieve ingrepen bij coumarinederivaten
Invasieve ingreep: Stoppen
--> bridgen met LMWH
64
Heparines voorbeelden + toediening
Heparine, nadroparine, alleen parenterale toediening
65
Eigenschappen
Heparine
Heparine activeert anti-trombine III, waardoor secundair neutralisering van de geactiveerde stollingsfactoren optreedt, met name van factor IIa (trombine) en geactiveerde factor X. Hierdoor wordt de omzetting van fibrinogeen in fibrine geremd.
66
Eigenschappen
Laagmoleculair gewicht heparines (LMWH)
LMWH bevatten fragmenten van heparine met een laag molecuulgewicht. LMWH's hebben een 2-3 keer hogere anti-Xa activiteit en een zwakkere anti-IIa activiteit dan ongefractioneerde heparine.
67
Voordelen LMWH t.o.v. heparine
- De halveringstijd is lange
- De antistollende werking is veel stabieler te voorspellen
68
Nadeel LMWH t.o.v. heparine
De klaring van LMWH is voor een belangrijk deel renaal. Er moet rekening worden gehouden met accumulatie van LMWH bij een nierinsufficientie.
69
Indicaties
Heparines/LMWH
- Profylaxe
- Therapie van veneuze en arteriele trombo-embolische aandoeningen
70
Tromboseprofylaxe met LWMH:
- Verloskundige gynaecologie
- Immobiliteit (> 4 dagen)
- Bij operaties van langer dan 30 minuten
71
Duur profylaxe LMWH
Minimaal 5 dagen of totdat de patient weer gemobiliseerd is
72
Bijwerkingen
Heparines
- Bloedingen
Verhoogd risico bij LWMH bij een nierinsufficientie
- Weinig voorkomend: HIT, heparine geinduceerde trombopenie (wekelijks controleren)
73
Interacties heparines
Versterkte werking
- Medicatie die invloed heeft op de werking van de bloedplaatjes of het coagulatiesysteem: NSAID's, salicylaten, vitamine-K antagonisten en stoffen met een ulcerogene werking
74
Bloeding bij het gebruik van heparine
In acute levensbedreigende situaties: couperen met 1 mg protamine (zeer langzaam iv toedienen)
- Bij een bloeding onder heparines is het belangrijk om bedacht te zijn op een anafylactische reactie
75
Directe orale anticoagulantia (DOACs)
Verschillende medicijnen en aangrijpingspunten
- Dabigatran: directe, reversibele binding met stollingsfactor IIa
- Apixaban, edoxaban, rivaroxaban: reversibele binding aan met stollingsfactor Xa
Direct werkzaam
76
Eigenschappen
Dabigatran
Halfwaardetijd: 12-14 uur
Uitgescheiding: via de nier
Max dosering bij 80+-ers: 110 mg 2x/dag
77
Eigenschappen
Rivaroxaban
Halfwaardetijd: 5-9 uur (verlengd bij ouderen 11-13 uur)
Klaring: 33% via de nier
78
Eigenschappen
Apixaban
Halfwaardetijd: 12 uur
Klaring: 27% via de nier
79
Eigenschappen
Edoxaban
Halfwaardetijd: 10-14 uur
Klaring: 35% via de nier
80
Indicaties
DOAC's
- Non-valvulair atriumfibrilleren
- Diep veneuze trombose
- Longembolie
81
Nadelen DOACs
- Een verminderd inzicht op therapietrouw
- Relatief beperkte ervaring
82
Voordelen DOACs
- Het gebruiksgemak en kortere werkingsduur
- Minder vaak voorkomen van intracraniele bloedingen in vergelijking met vit-K-antagonisten
83
Bijwerkingen
DOACs
- Bloedingen
84
Interacties DOAC
Hogere spiegels
Verapamil en itraconazol veroorzaken hogere bloedspiegels van DOACs door enzymremming (CYP3A4)
85
Bloeding bij DOACs
Antidotum dabigatran: idarucizumab
Antidotum apixaban en rivaroxaban: andexanet alfa
