A. Pijnmedicatie Flashcards
Oorzaak van pijn
Weefselbeschadiging
Mechanisme weefselbeschadiging
Vrijkomen van stoffen die nociceptoren direct of indirect prikkelen
Stoffen die nociceptoren prikkelen
- Histamine
- Serotonine
- Bradykinine
Werking prostaglandinen
Verhogen van de gevoeligheid van sensorische zenuwuiteinden van histamine, serotonine en bradykinine
Groepen analgetica
- Niet-opioïden
- Paracetamol
- Prostaglandinesynthetaseremmers - Opioïden
WHO pijnladder
Stap 1: Paracetamol
Stap 2: NSAID
Stap 3: Zwakwerkend opioïd
Stap 4: Sterkwerkend opioïd
Stap 5: Sterkwerkend opioïd subcutaan of intraveneus
Werking paracetamol
Analgetisch en antipyretisch; geen anti-inflammatoire werking
Belangrijkste bijwerking paracetamol
Leverbeschadiging; Dit treedt op indien de paracetamoldosis de metabole werkingscapaciteit (>150/mg/kg per dg) overbelast
Lagere dosering paracetamol indicatie
Max 2g per dag
- Alcoholisme
- Leverfalen
- Slechte voedingstoestand
Paracetamol en alcoholisme
Mechanisme
Enzymen geïnduceerd (CYP 2E1) die paracetamol omzetten in een gevaarlijke metaboliet (NAPQI) die leverbeschadiging geeft. Onder normale omstandigheden wordt NAPQI snel geconjugeerd door glutathion. Wanneer de hoeveelheid NAPQI bindingscapaciteit van glutathion overtreft, leidt dit tot beschadiging van de levercellen.
Paracetamol en slechte voedingstoestand
Mechanisme
Door een slechte voedingstoestand hebben mensen minder glutathion in de lever. Glutathion is nodig voor de conjugatie van NAPQI (gevaarlijk metaboliet)
Indicaties paracetamol
- Koorts en pijn bij griep
- Hoofdpijn, kiespijn, zenuwpijn, spit, spierpijn en menstruatiepijn
- Artrose
- Off-label: migraine-aanval, acute faryngotonsillitis
Toedieningsmogelijkheden paracetamol
- Oraal
- Rectaal
- Intraveneus
Maximale dosering paracetamol per dag (oraal/rectaal)
4 gram per dag voor volwassenen
Prostaglandinsynthetaseremmers
Andere naam
NSAID’s (Non-steroidal anti-inflammatory drugs)
Werkingsmechanisme van NSAID’s
analgetisch, antipyretisch en anti-inflammatoire werking door remming van prostaglandinesynthese door remming van het enzym cyclo-oxygenase
Klassieke NSAID’s
Ibuprofen, naproxen en diclofenac
Centrale enzym in de prostaglandinesynthese
Cyclo-oxygenase (COX)
Rol COX-1
Productie van prostaglandine voor weefselhomeostase: autoregulatie voor het onderhouden van renale perfusie, gastroprotectie en trombocytenaggregatie
Rol COX-2
De autoregulatie voor renale perfusie, inflammatie, ovulatie, sluiting van de ductus Botalli in neonaten en diverse functie in het CZS
Bijwerkingen NSAID’s
Meest voorkomend: maagdarmstoornissen, nierfunctiestoornissen en cardiovasculaire bijwerkingen en toename van de bloedingstijd
Mechanisme gastro-intestinale bijwerkingen van NSAID’s
Door remming van de productie van prostaglandinen wordt de beschermende functie op het maagslijmvlies verminderd
Complicaties door vermindering van de beschermende functie van het maagslijmvlies door NSAIDs
Bloedend ulcus en maagperforatie
Risicofactoren voor gastro-intestinale complicaties bij het gebruik van NSAIDs
- Patiënten boven de 60-70 jaar
- Ulcus in VG
- Combinatie met gebruik corticosteroïden
- Gebruik SSRI’s
- Gebruik orale anticoagulantia of acetylsalicylzuur
- Helicobacter pylori +
- Comorbiditeiten: diabetes of hartfalen
Preventieve maatregelen voor gastro-intenstinale bijwerkingen bij NSAID’s
Toevoegen protonpompremmer zoals omeprazol of eventueel misoprostol bij patiënten met ten minste 1 risicofactor
Renale bijwerkingen van NSAIDs
Normale omstandigheden
Vermindering van het effectief circulerend volume geeft verminderde doorbloeding van de nier. Prostaglandines zorgen voor dilatatie van de afferente nierarteriole, waardoor de nierdoorbloeding bij daling van het circulerend volume constant blijft. (compensatiemechanisme)
Effect NSAIDs op renale compensatiemechanisme
Door toediening van NSAIDs wordt het compensatiemechanisme (dilatatie afferente nierarteriole bij daling circulerend volume) geremd, waardoor er een verminderde nierdoorbloeding ontstaat
Situatie waarin de nier meer prostaglandine afhankelijk wordt
- Weinig druk op de nier: lage intraglomerulaire druk
Intraglomerulaire druk afhankelijk van …
Systemische bloeddruk en de vaattonus pre- en post-glomerulair
Risico’s voor het ontwikkelen van een nierinsufficientie bij NSAIDs
- Verminderd circulerend volume: hartfalen, sepsis, dehydratie
- RAS remmers
- Pre-existent nierfalen
Mechanisme cardiovasculaire bijwerkingen
NSAIDs
NSAIDs zorgen voor water- en zoutretentie waardoor o.a. perifeer oedeem ontstaat.
- NSAIDs kunnen aanleiding geven tot hypertensie
Interacties NSAIDs
Gastro-intestinale bijwerkingen
- Coumarines
- Trombocytenaggregatieremmers
- SSRI’s
- Corticosteroiden
Effect: bloedingen
Interacties NSAIDs
Nierfalen / Hartfalen
- RAS-remmers
- Diuretica
Interacties NSAIDs
Hypertensie
- Antihypertensiva (verminderd effect (o.a. door zoutretentie) bij
gelijktijdig NSAID gebruik)
Effect uitoefenen opioiden
Specifieke receptoren in het centrale zenuwstelsel bezetten; De belangrijkste zijn mu (µ) en kappa (κ).
Effect u-receptoren
Supraspinale analgesie, ademhalingsdepressie, euforie en fysieke afhankelijkheid
Effect k-receptoren
analgesie, miosis, sedatie, dysforie en psychotomimetische effecten
Codeine
Affiniteit
Lage affiniteit voor de opoïdreceptoren
Omzetting codeine
Ca. 10% wordt via CYP2D6 omgezet in morfine
Nadeel Codeine
Sterk obstiperend effect
Morfine
Affiniteit
Morfine is voor alle receptoren een agonist; voornamelijk bezetting van de u-receptoren in het centraal zenuwstelsel
Fentanyl
Affiniteit
Sterk selectieve affiniteit voor de u-receptoren
Fentanyl
Effect
Analgetisch effect dat aanzienlijk sterker is dan morfine
Fentanyl
Toedieningsmogelijkheden
- Transdermaal (door hoge lipofiliteit)
- Oromucosaal zuigtablet (25% fentanyl geabsorbeerd door mondslijmvlies)
- Nasaal
Fentanyl
Indicaties
Vooral gebruikt bij onvoorspelbare acuut optredende doorbraakpijnen/heftige pijnen
Oxycodon
Varianten
- Oxynorm; kortwerkend
- Oxycontin; langwerkend
Antidota voor opioiden
Naloxon
Belangrijkste bijwerkingen
Opiaten
- Obstipatie
- Ademdepressies
- Afhankelijkheid
Opiaten en centraalzenuwstelsel
Bijwerkingen
- Delier
- Sedatie
- Remming van ademhaling
- Miosis
Opiaten
Gastro-intestinale bijwerkingen
- Obstipatie
- Misselijkheid
- Braken
- Constrictie van de sfincter van Oddi (galsteenkoliek)
- Jeuk
Opiaten - Gastro-intestinale bijwerkingen
Werkingsmechanisme
Opiaten kunnen zorgen voor een toename van de tonus van gladde spieren en afname van motiliteit
Risicofactoren voor obstipatie bij opiaten
- Bedlederigheid/ immobiliteit
- Slechte intake van water en voedsel (vezels)
- Bepaalde medicijnen (ondansetron, tricyclische antidepressiva, verapramil, anticholinerge middelen en diuretica)
Preventie gastro-intestinale bijwerkingen bij opiaten
Standaard geven van een laxans:
1. Middelen die de faeces zachter maken (movicolon, lactulose, magnesiumhydroxide)
2. Middelen die de darmen prikkelen (bisacodyl)
3. Klysma
Opiaten
Respiratoire bijwerkingen
- Afname van diepte en frequentie van de ademhaling
- Bronchoconstrictie
Risicofactoren voor ademdepressies bij opiaten
- Patienten met COPD
Verslavingsgevoeligheid van opiaten
Na langdurig gebruik kunnen tolerantie en afhankelijkheid optreden. Afhankelijkheid heeft zowel een lichamelijk als een psychisch effec. Direct stoppen kan leiden tot ontrekkingsverschijnselen.
Risicofactoren voor afhankelijkheid van opiaten
- Voorgeschiedenis van middelen misbruik
- Gebruik van snelwerkende opiaten
Interacties opiaten
Obstipatie
- Anticholinergica (oxybutynine)
- Antidepressiva
- Diuretica
- Calciumantagonisten
Interacties opiaten
Ademdepressie
- Benzodiazepines (onderdrukking van het ademcentrum)
Opiaten en nierfunctiestoornissen
Een actief metaboliet van morfine (morfine-6-glucuronide) kan stapelen bij nierfunctiestoornissen.
Tramadol
Affiniteit
Zwakke agonist met enige selectiviteit voor de u-receptor met remmende werking op de heropname van noradrenaline en serotonine.
Tramadol
Bijwerkingen
- Afhankelijkheid
- Ouderen: centrale bijwerkingen
- Misselijkheid
- Duizeligheid
