Autres APP1

Question 1

Quelles sont les complications possibles d’une luxation glénohumérale?

Answer 1

Fracture de type Hill-Sachs
Fracture de type Hill-Sachs inverse
Fracture du tubercule majeur (grosse tubérosité de l’humérus)
Fracture du col chirurgical
Lésion de Bankar
Rupture de la coiffe des rotateurs
Complications neurologiques (et vasculaires)

Question 2

complications possibles d’une luxation glénohumérale

Fracture de type Hill-Sachs:

Answer 2

Fracture de type Hill-Sachs (encoche humérale): Fracture de tête humérale postéro-latérale, qui se produit surtout dans la luxation gléno-humérale antérieure ; il s’agit d’un défaut de la tête humérale dû à l’impact de la tête humérale contre le bord antéro-inférieur de la cavité glénoïde.
o Cette fracture prédispose à des dislocations récurrentes et à de l’instabilité secondaire.

Question 3

complications possibles d’une luxation glénohumérale

Fracture de type Hill-Sachs inverse

Answer 3

Fracture par impaction de la partie antéro-médiale de la tête humérale, vue lors de luxation postérieure.

Question 4

complications possibles d’une luxation glénohumérale

Fracture du tubercule majeur (grosse tubérosité de l’humérus)

Answer 4

Dans le prolongement de l’encoche humérale ; c’est un facteur protecteur contre la récidive. *à vérifier si protecteur ou juste moins pire que Hill

Question 5

complications possibles d’une luxation glénohumérale

Lésion de Bankart

Answer 5

LÉSIONS DE LA CAPSULE GLÉNOÏDIENNE ET DU LABRUM (bourrelet glénoidien)

Décollement du labrum de la cavité glénoïde, généralement en antéro-inférieur, avec ou sans avulsion d’un fragment osseux.
o Cette lésion prédispose à de l’instabilité secondaire, car la non- cicatrisation ou la cicatrisation du labrum en mauvaise position est un facteur de risque important.

Question 6

complications possibles d’une luxation glénohumérale

● Rupture de la coiffe des rotateurs

Answer 6

La fréquence de rupture lors d’une luxation d’épaule augmente avec l’âge ; elle est d’environ 50% à 50 ans.
o Larupturedumusclesubscapulaireestrare.
o Larupturedesmusclesinfra-épineuxetsupra-épineuxestbeaucoupplusfréquente.

Question 7

complications possibles d’une luxation glénohumérale

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

Answer 7

Elles peuvent notamment toucher le plexus brachial, le nerf axillaire, le nerf musculo-cutané et le nerf ulnaire.
● Dans 40% des cas, elles concernent le nerf axillaire.
● Le nerf suprascapulaire et le nerf musculo-cutané sont beaucoup moins touchés.
● Le plexus brachial peut être étiré.

Question 8

TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS (DÉGÉNÉRATIVE, RUPTURE)

epidemio

Answer 8

Les blessures de la coiffe des rotateurs sont parmi les principales causes de douleurs à l’épaule.
● La prévalence à vie de la douleur à l’épaule est de 67%.
● Elles augmentent avec l’âge : la prévalence est > 60% chez les patients de plus de 80 ans vs 5-10% chez ceux âgés de
moins de 20 ans.
● Le syndrome de la coiffe des rotateurs, qui incluent les déchirures, présente un ratio homme : femme de 1 : 1 (H = F).

Question 9

TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS (DÉGÉNÉRATIVE, RUPTURE)

PATHOPHYSIOLOGIE, MÉCANISMES LÉSIONNELS, ÉTIOLOGIE ET FACTEURS CAUSAUX

Answer 9

La tendinopathie de la coiffe des rotateurs peut se présenter en contexte aigu, suivant une blessure, ou en contexte chronique, à la suite d’activités de surutilisation répétées ou de demandes liées au sport.
● Elle est souvent associée à un syndrome d’accrochage.

Question 10

TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS (DÉGÉNÉRATIVE, RUPTURE)

PATHOPHYSIOLOGIE, MÉCANISMES LÉSIONNELS, ÉTIOLOGIE ET FACTEURS CAUSAUX - AIGU!

Answer 10

● Peut affliger les athlètes de tous les niveaux de compétition.
● Survient lors de trauma direct (ex : sports de contact), de mouvement mal exécuté dans les sports de lancer (ex :
baseball) ou d’une chute sur un bras tendu.

Question 11

TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS (DÉGÉNÉRATIVE, RUPTURE)

PATHOPHYSIOLOGIE, MÉCANISMES LÉSIONNELS, ÉTIOLOGIE ET FACTEURS CAUSAUX - CHRONIQUE!

Answer 11

Peut se développer selon un mécanisme extrinsèque ou intrinsèque :
● Extrinsèque :
o L’accrochage entre la coiffe des rotateurs et l’acromion mène à des blessures répétitives de la coiffe des rotateurs, l’affaiblissant et résultant éventuellement en des déchirures partielles ou complètes.
o Ce contact pathologique peut survenir à la suite d’une bursite dégénérative, d’excroissances de l’acromion (acromial spurring), d’une morphologie acromiale prédisposante, etc.

● Intrinsèque :
o La dégénérescence intrinsèque de la coiffe des
rotateurs compromet la stabilité de l’articulation gléno-humérale. Il se produit alors une migration subséquente de la tête humérale vers le haut, réduisant la taille de l’espace sous-acromial. La coiffe devient alors susceptible à des compressions secondaires extrinsèques, menant à une tendinopathie, une déchirure ou davantage de dégénérescence.
o Ladégénérescenceintrinsèquesurvientenraisonde:
▪ Changements vasculaires de la zone watershed
de la coiffe
▪ Âge (surtout à partir de 60-80 ans), sexe et génétique
▪ Forces de traction excentriques lors d’exercices physiques
La tendinopathie survenant après des blessures répétitives de la
coiffe des rotateurs déclenche un cycle pathologique qui résulte en
des tendinopathies aiguës sur chroniques. Ceci mène à une augmentation de la sévérité des tendinopathies et des tendinoses, et à des déchirures de degrés et tailles variables.

Question 12

TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS (DÉGÉNÉRATIVE, RUPTURE)

PATHOPHYSIOLOGIE, MÉCANISMES LÉSIONNELS, ÉTIOLOGIE ET FACTEURS CAUSAUX - DÉCHIRURE/RUPTURE

Answer 12

● La rupture de la coiffe des rotateurs est une déchirure du tendon ou du corps des muscles rotateurs de l’épaule. Il s’agit d’une désinsertion totale ou partielle du tendon au niveau du tubercule majeur.
o Ilpeuts’agird’unerupturepartielle,leplussouventdumusclesupra-épineux,oud’unerupturecomplète,qui peut aboutir à une impotence fonctionnelle complète.
● Les déchirures résultent habituellement d’une combinaison d’accrochage extrinsèque des structures autour de la coiffe des rotateurs et de dégénérescence intrinsèque des tendons de la coiffe. Peu importe le mécanisme, un tendon fragilisé par des mécanismes intrinsèques ou extrinsèques est ensuite plus susceptible aux déchirures.
o Elle est donc plus souvent en rapport avec une dégénérescence des tendons plutôt qu’avec une déchirure traumatique.
● La majorité des déchirures surviennent au niveau de la moitié antérieure du tendon supra-épineux, à environ 1 cm de son insertion sur la grosse tubérosité de l’humérus (zone critique d’hypovascularisation).
● La rupture traumatique peut survenir chez le sujet jeune, mais c’est rare. Il s’agit d’une urgence chirurgicale chez le sujet jeune.
● Habituellement, il s’agit d’une rupture chez des sujets âgés présentant des lésions tendineuses dégénératives.
CHANGEMENTS HISTOLOGIQUES
Une tendinopathie de la coiffe des rotateurs induit de nombreux changements histologiques :
● Apoptose des ténocytes (i.e. fibroblaste tendineux)
● Diminution globale de la cellularité
● Désorganisation de la matrice extracellulaire et dégénérescence myxoïde
● Amincissement des fibres de collagènes
● Changements vasculaires (hypovascularisation focale de certaines régions et hypervascularisation d’autres régions)
● Dégénérescence du ligament coraco-acromial
● Dépôts calciques

Question 13

TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS (DÉGÉNÉRATIVE, RUPTURE)

MANIFESTATIONS CLINIQUES : SYMPTÔMES ET SIGNES

Answer 13

Une blessure de la coiffe des rotateurs peut présenter les caractéristiques suivantes :
● Douleur d’apparition soudaine (tendinopathie aiguë) ou insidieuse (tendinopathie chronique)
● Douleur la nuit
● Exacerbation des symptômes lors de mouvements au-dessus de la tête EXAMEN PHYSIQUE
Inspection
● Épaule : symétrie, posture de l’épaule et forme des muscles
● Peau : recherche de cicatrices, d’incisions chirurgicales antérieures, de lacérations, d’érythème ou d’induration
Une radiculopathie cervicale concomitante devrait être exclue en présence de pathologies de l’épaule, de même qu’un trouble de l’omoplate.
Palpation
● Recherche de raideur
o Unetendinopathiedelacoiffedesrotateursestclassiquementassociéeàuneraideurantérolatérale.
Mouvements actifs et passifs de l’épaule
Lors d’une tendinopathie de la coiffe des rotateurs, le patient peut présenter une limitation des mouvements actifs, mais les mouvements passifs sont complets (si limités, présence d’une capsulite adhésive).
● La force des muscles de la coiffe des rotateurs doit être évaluée, de même que celle des racines C5 à T1.

Question 14

TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS (DÉGÉNÉRATIVE, RUPTURE)

BILAN D’IMAGERIE

Answer 14

Radiographie :
● Devrait être faite chez tous les patients présentant une douleur (aiguë ou chronique) à l’épaule.
● La vue antéro-postérieure (AP) de l’articulation gléno-humérale est recommandée. Des vues en inclinaison caudale
de 30° et en profil de l’omoplate (scapular Y) peuvent également être faites.
● Les radiographies ne montrent que des signes indirects de rupture de la coiffe :
o Diminutiondelahauteuracromio-huméraleavecascensiondelatêtehumérale o Rupturedel’articulationscapulo-humérale
o Condensationetostéophytoseàlapartieinférieuredel’acromion
Échographie :
● Peut aider à évaluer l’intégrité des tendons de la coiffe des rotateurs.
● Elle présente une sensibilité de 96% et une spécificité de 93% pour les déchirures des tendons de la coiffe.
IRM :
● Permet d’évaluer plus globalement et précisément les pathologies de la coiffe des rotateurs, notamment la présence d’une déchirure, sa taille, sa localisation et le degré de rétraction.
● En cas de phénomène chronique, l’IRM peut également évaluer les changements dégénératifs.
● En cas de rupture de la coiffe des rotateurs, l’IRM est seulement demandée en cas d’échec du traitement non-
chirurgical, lorsqu’une réparation chirurgicale de la coiffe est discutée.

Question 15

TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS (DÉGÉNÉRATIVE, RUPTURE)

TRAITEMENTS

Answer 15

• Première phase inclut la rééducation, passive dans un premier temps, puis active, de manière à renforcer les muscles abaisseurs (grand dorsal et grand pectoral) et stabilisateurs de l’épaule.
• Une indication de réparation chirurgicale de la coiffe (ouvert ou arthroscopie) ne se discutera qu’en cas d’échec du traitement médical et rééducatif.
Le traitement d’une tendinopathie de la coiffe des rotateurs est divisé en diverses catégories :

Déchirure partielle ou complète, patient asymptomatique
Prise en charge symptomatique via des modalités non- chirurgicales seulement
Déchirure partielle, patient symptomatique
● Traitements non-chirurgicaux d’abord
● Possibilité de chirurgie éventuelle, selon l’évolution
des symptômes, l’amélioration et les buts du patient
Déchirure complète, patient symptomatique
● Traitements non-chirurgicaux ou chirurgicaux, à individualiser selon les patients
Modalités non-chirurgicales
● Physiothérapie : 1re ligne de traitement en tendinite de la coiffe des rotateurs
● AINS (en combinaison avec physiothérapie)
● Injection de corticostéroïdes, surtout dans l’espace sous-acromial
o Lesoulagementdeladouleurestrapideetpermetlaparticipationsubséquenteauxsessionsdephysiothérapie.
● Repos/modification des activités :
o Périodeinitialedereposdesactivitésexacerbantlessymptômes(surtoutpourlesactivitésrépétitivesau-dessus de la tête et la levée de charges lourdes)
Modalités chirurgicales
Lors de syndrome de la coiffe des rotateurs, plusieurs modalités peuvent être considérées :
● Débridement
● Décompression subacromiale
● Acromioplastie
● Complétion de la déchirure de la coiffe des rotateurs avec réparation subséquente
Les traitements chirurgicaux sont plus efficaces chez les patients qui présentent des symptômes persistants ou aggravés malgré 4 à 6 mois de traitement non-chirurgicaux.

DISPOSITIONS POST-CHIRURGICALES
● Écharpe durant 1-2 semaines
● Cryothérapie durant 10-14 jours (méthode impliquant le froid pour soigner)
● Physiothérapie (dès le retrait de l’écharpe)
● Réhabilitation rapide avec mouvements passifs, puis actifs (après 3-6 semaines maximum)
● Retour aux activités après 6-8 semaines

PRONOSTIC
● La majorité des patients souffrant d’une tendinopathie de la coiffe des rotateurs sans déchirure totale vont s’améliorer sans chirurgie.
● Lors de déchirure complète atraumatique de la coiffe des rotateurs, les traitements non-chirurgicaux permettent une issue positive à 2 ans chez environ 75% des patients ; ainsi, environ 25% vont en chirurgie.

Question 16

TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS (DÉGÉNÉRATIVE, RUPTURE)

COMPLICATIONS DU TRAUMATISME (AIGU ET CHRONIQUE) ET DU TRAITEMENT

Answer 16

Complications non-chirurgicales
● Douleur persistante ou récurrente
● Si déchirure partielle : Risque théorique de propagation de la déchirure, absence de guérison, infiltration graisseuse,
atrophie, rétraction
● Si déchirure chronique/atrophique : Maladie dégénérative des articulations et arthropathie de la coiffe des rotateurs
Complications chirurgicales
● Risques standards de chirurgie : douleur, infection, raideur, blessure neuro-vasculaire, risques associés à l’usage d’anesthésiants
● Acromioplastie/décompression subacromiale : dysfonction du deltoïde, échappement antéro-supérieur de la tête humérale

Question 17

TENDINOPATHIE CALCIFIANTE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

epidemio

Answer 17

● Touche davantage les patients de 30-60 ans, F > H.
● L’épaule droite est davantage atteinte que l’épaule gauche (atteinte bilatérale possible).
● Le muscle supra-épineux est le muscle le plus affecté.
● N.B. : Il ne faut pas la confondre avec la tendinopathie calcifiante insertionnelle, qui elle est dégénérative.

Question 18

TENDINOPATHIE CALCIFIANTE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

PATHOPHYSIOLOGIE

Answer 18

● La pathophysiologie n’est encore pas claire.
● On pensait initialement que c’était causé par un processus dégénératif. Par contre, il s’agit plutôt d’un processus actif
à médiation cellulaire. Cette métaplasie cartilagineuse est causée en réaction à un environnement biologiquement actif.

Question 19

TENDINOPATHIE CALCIFIANTE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

MÉCANISMES LÉSIONNELS/ÉTIOLOGIE/FACTEURS CAUSAUX

• liens avec quelles desordres?

Answer 19

● La prévalence de désordres endocriniens connexes est élevée : hypothyroïdisme. o Les patients souffrant de ces désordres vont développer
des symptômes de tendinopathie calcifiante à un plus jeune âge, vont expérimenter les symptômes pendant une plus longue période et vont avoir plus de chirurgie.
● L’œstrogène joue un rôle dans la pathogenèse.
o Davantagevuechezlesfemmesménopausées
● La surutilisation du tendon peut être un facteur dans le développement initial de la tendinite calcifiante.

Question 20

TENDINOPATHIE CALCIFIANTE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

MÉCANISMES LÉSIONNELS/ÉTIOLOGIE/FACTEURS CAUSAUX

Phases de calcifications?

Answer 20

Il existe 3 phases différentes de calcification et la phase calcifiante est elle-même séparée en 3 stades (formation, repos, résorption) :
o Précalcifique:Métaplasiefibrocartilagineusedominante dans les endroits moins vascularisés du tendon.
o Calcifique:
▪ Formation : Les vésicules de la matrice s’unissent pour devenir des dépôts calcifiés séparés par du
fibrocartilage ou du tissu fibrocollagéneux.
▪ Repos : Absence d’inflammation ou d’infiltration vasculaire.
▪ Résorption : Éventuellement, il y a résorption et apparition de canaux vasculaires dotés de minces parois,
en plus de macrophages et de cellules géantes multinucléées. Suite à la résorption, des fibroblastes et du
tissu granulaire apparaissent dans le lieu où il y avait auparavant le dépôt.
o Post-calcifique:
▪ Reconstitution et formation du tissu de granulation

Question 21

TENDINOPATHIE CALCIFIANTE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

MANIFESTATIONS CLINIQUES : SIGNES ET SYMPTÔMES

Answer 21

● Symptômes :
o Douleursourdesurlecôtélatéraldel’épauleaggravéepardesmouvementsau-dessusdelatêteetlorsque
le patient se couche du côté affecté.
▪ Douleur variable dans la phase de repos
▪ Douleur chronique importante dans la phase formative
▪ Durant la phase résorptive, les patients peuvent se présenter avec apparition aiguë de douleur à l’épaule,
atraumatique, qui peut imiter une infection.
● Signes :
o ↓ROM(rangeofmovement)etajustementdespatientsdeleurbiomécaniquedel’épaulepouréviterladouleur
▪ Douleur le long de l’acromion latéral ou la partie latérale de l’humérus proximal
▪ L’abduction entre 70° et 120° augmente la douleur et la rotation interne la diminue.
▪ Faiblesse du muscle supra-épineux (soit à cause de la douleur ou d’une déchirure du tendon)
o Phaseformative:Lesdépôtsontuneapparencedecraieblanche.
o Phaserésorptive:Ilpeutyavoirl’expressiondematérielressemblantàdudentifrice.

Question 22

TENDINOPATHIE CALCIFIANTE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

IMAGERIE

Answer 22

● Work-up standard : radiographie (vue AP, supra-épineuse/axillaire)
o Onpeutdemanderdesvuesavecrotationsinternesouexternespourmieuxlocaliserlesdépôtscalciques.
o Les dépôts calciques sont à environ 1,5-2 cm de la zone critique d’insertion du tendon. Il y a une zone
hypovascularisée proche du site d’insertion de la coiffe des rotateurs.
● Le CT-scan est rarement requis pour diagnostiquer une tendinopathie calcifiante.
● Chez les patients avec une douleur réfractaire, l’IRM peut être utile pour identifier des pathologies concomitantes
(ex : rupture de la coiffe des rotateurs) qui peuvent contribuer aux symptômes.
● À l’échographie, les dépôts calcifiés apparaissent hyperéchogènes.

Question 23

TENDINOPATHIE CALCIFIANTE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

TRAITEMENT

Answer 23

● La thérapie non-chirurgicale est le traitement de prédilection. Elle comprend des AINS, de la physiothérapie avec focus sur les ROM et des injections de corticostéroïdes comme 1re intention.
o Échec de traitement: S/Sxpersistantsdurant6moisminimum,incluant3moisavectraitementstandardisé
o Traiterpendantunminimumde3-6moisavantd’alleràd’autresoptions.
● Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) : L’ESWT de haute énergie a prouvé son efficacité pour augmenter
la fonction et diminuer la douleur. Les ondes de choc (électrohydrauliques, électromagnétiques, etc.) vont être dirigées vers la zone de calcification pour déloger les dépôts. Cette procédure induit de la douleur, des pétéchies, des ecchymoses, etc.
o Sembleefficacepourlestendinitesréfractaires.
o N’estpasentièrementcurativeetdesétudesàpluslongtermesontnécessaires.
o 60%d’éliminationdesdépôtscalciques,scoredouleur5.8,20%desgensvontavoirbesoind’unearthroscopie.
● Ultrasound-guided Needle Lavage (UGNL) : Les dépôts sont localisés par ultrason, puis on met un anesthésiant local dans la bourse subacromiale et les tissus mous environnants. On injecte une solution saline mélangée à un anesthésiant sur la calcification et ensuite, on aspire. On reproduit cette opération jusqu’à ce que le matériel aspiré soit clair.
o Peu invasif, efficace, pas cherOption raisonnable quand douleur réfractaire
o Étudestrèshétérogènes
o 32%d’éliminationdesdépôtscalciques,scoredouleur8.2,45%desgensvontavoirbesoind’unearthroscopie.
● Il y a peu de littérature disponible pour dire que l’ESWT est supérieure à la l’UGNL.
● Chirurgical : La chirurgie est le traitement de prédilection pour la douleur à l’épaule récalcitrante en rapport avec une
tendinopathie calcifiante : ouvert ou par arthroscopie.
● Décompression subacromiale : Controversée

Question 24

TENDINOPATHIE CALCIFIANTE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

COMPLICATIONS

Answer 24

● Le traitement non-chirurgical a un risque d’échec d’environ 27%.
o Laprobabilitéd’échecaugmentesilescalcificationssontbilatéralesoularges,desdépôtssontsous-jacentsau
tiers antérieur de l’acromion et une extension des dépôts calciques est médiale à l’acromion. o À16mois,72%despatientsontunscorededouleuràl’épauleamélioré.
● Possibilité de déchirure du tendon calcifié

Question 25

TENDINOPATHIE DES ÉPICONDYLIENS (ÉPICONDYLITE : « TENNIS ELBOW »)

Quels sont les muscles impliqués?

Answer 25

Court extenseur radial du carpe
Extenseur commun des doigts
Extenseur propre du 5e doigt
Extenseur ulnaire du carpe

Question 26

TENDINOPATHIE DES ÉPICONDYLIENS (« ÉPICONDYLITES » : TENNIS ELBOW [EXTENSEURS])

PHYSIOPATHOLOGIE

Answer 26

● Elle survient secondairement à une tendinose (dégénération chronique et symptomatique du tendon).
● Cette tendinose affecte les endroits d’attachement des tendons des muscles extenseurs de l’avant-bras (muscle court extenseur radial du carpe, muscle extenseur ulnaire du carpe, muscle extenseur des doigts, muscle extenseur du petit
doigt) à l’épicondyle latéral du l’humérus.
o Plussouventqu’autrement:lemusclecourtextenseurradialducarpe,immédiatementdistalàl’épicondyle
latéral de l’humérus.
● Il s’agit d’une condition limitante qui perdure pour une période de 10-18 mois.

Question 27

TENDINOPATHIE DES ÉPICONDYLIENS (« ÉPICONDYLITES » : TENNIS ELBOW [EXTENSEURS])

MÉCANISMES LÉSIONNELS

Answer 27

● L’épicondylite est considérée comme une tendinose, c’est-à-dire un processus dégénératif.
o Ilyadoncuneabsencedecellulesinflammatoires(ex:macrophagesetneutrophiles).
● L’application de stress sur un tendon entraîne normalement un dépôt et une réticulation (cross-linkage) de collagène. Quand le taux d’étirement excède la tolérance du tendon, il y a une micro-déchirure qui se forme et l’adaptation du tendon à ces micro-déchirures multiples entraîne la tendinose.
● Autre cause possible de tendinose : La sous-utilisation du tendon ou sa protection contre les stress peut mener à un affaiblissement structural du tendon, causant des défauts et de la nécrose des fibres. Les forces de cisaillement mènent progressivement à une composition fibrocartilagineuse de l’enthèse3 du muscle, formant une jonction plus faible avec l’os, ce qui initierait le développement de la tendinose.
● Les tendons ont une irrigation limitée par rapport aux muscles. Ils sont donc susceptibles aux lésions lorsque les muscles demeurent contractés pendant une longue période, le tendon devenant avasculaire. Cela mène à la formation de radicaux libres lors de la reperfusion.
● Les tendons subissant des mouvements répétitifs peuvent subir une augmentation de leur température jusqu’à 10%, ce qui peut mener à des lésions hyperthermiques.
● Une lésion aux tendons peut activer des protéines kinases, ce qui mène à l’apoptose.
● La cause de la douleur dans l’épicondylite latérale est due à :
o Augmentationdelaconcentrationdeneurotransmetteurs,telsqueleglutamate(sensibilisationàlaréponseàla douleur)
o Irritationdirectedestoxinesenaugmentation,tellesquelelactate.
Ces mécanismes mènent à une cascade de changement dans les neurones du système nerveux périphérique, qui mène ultimement à une sensibilisation du SNC. Ceci explique pourquoi certains patients se présentent avec des douleurs dans des régions neurologiques distantes du site initial de la lésion (ex : douleur au cou).

Question 28

TENDINOPATHIE DES ÉPICONDYLIENS (« ÉPICONDYLITES » : TENNIS ELBOW [EXTENSEURS])

ÉTIOLOGIE ET FACTEURS CAUSAUX

Answer 28

● Elle affecte surtout les patients entre 35-55 ans. H = F.
Dans la plupart des cas, on ne peut pas trouver de cause précise.
● On suspecte les activités entraînant une surutilisation des muscles extenseurs et des muscles supinateurs du poignet
(ex : taper à l’ordinateur, jouer du piano et de nombreux travaux manuels).
● Les épicondylites reliées au travail peuvent être liées au maniement d’outils plus lourds que 1 kg, de charges > 20 kg
plus de 10 fois par jour, et à des mouvements répétitifs pendant plus de 2h.
● La sous-utilisation d’un tendon peut le rendre plus vulnérable aux blessures, ce qui expliquerait le fait que certaines
personnes ont des épicondylites latérales qui durent très longtemps. En effet, par la peur de la douleur, les gens auraient
tendance à sous-utiliser leur membre.
● Trois principales causes : trauma direct, cause sportive et cause occupationnelle.

Facteurs causaux reliés aux sports de raquette :
● Technique incorrecte
● Longue durée de jeu
● Fréquence élevée de jeu
● Taille du manche de la raquette

Question 29

TENDINOPATHIE DES ÉPICONDYLIENS (« ÉPICONDYLITES » : TENNIS ELBOW [EXTENSEURS])

TYPES OU GRADES DE LÉSIONS

Answer 29

1
Il y a une réaction inflammatoire aiguë. Elle peut parfois se résoudre complètement.
2
Si l’agression contre le tendon est maintenue, on peut éventuellement observer une hyperplasie angiofibroblastique (concentration de fibroblastes, hyperplasie vasculaire et collagène désorganisé). Tous ces facteurs, combinés à l’hypercellularité, résultent en une tendinose.
3
L’accumulation continue de changements pathologiques conduisent à une perte de la structure du tendon, avec une rupture partielle ou complète de celui-ci.
4
Correspond au grade 2 ou 3, auquel on ajoute d’autres changements associés :
● Fibrose
● Calcification de la matrice dans les fibres de collagène relâchées et désorganisées
● Calcification osseuse

Question 30

TENDINOPATHIE DES ÉPICONDYLIENS (« ÉPICONDYLITES » : TENNIS ELBOW [EXTENSEURS])

MANIFESTATIONS CLINIQUES : SYMPTÔMES ET SIGNES

Answer 30

La majorité des patients présentent une douleur au niveau de la proéminence osseuse de l’épicondyle latéral ou autour de celle-ci.
● Elle peut irradier dans l’avant-bras en ligne avec la masse des muscles extenseurs communs et, occasionnellement, proximalement dans le haut du bras.
● La douleur est causée ou aggravée par une sollicitation des muscles extenseurs, soit par des extensions forcées du poignet et une supination. Utiliser un tournevis ou ouvrir une porte peut être douloureux et la douleur peut augmenter avec le temps et interférer avec les activités quotidiennes.
● L’intensité de la douleur peut varier et causer une perturbation du sommeil : o Intermittenteetdouce
o Constanteetsévère
● Tous les mouvements mettant de la force sur le poignet en extension peuvent causer de la douleur.
À l’examen :
● Une sensibilité peut être ressentie au site d’insertion du tendon du muscle court extenseur radial du carpe, en antérieur
à la bordure antérieure de l’épicondyle latéral, bien que cette sensibilité soit souvent plus diffuse et centrée autour de l’épicondyle latéral.
● Une douleur ressentie juste distale et postérieure à l’épicondyle latéral est exacerbée lorsqu’on applique une pression sur le muscle court extenseur du carpe alors qu’il est allongé (extension du poignet contre résistance avec le coude en extension).
L’amplitude complète de mouvements, tant actifs que passifs, est maintenue au niveau du coude. Dans les cas plus sévères, une douleur peut survenir à la limite de l’extension du coude lorsque l’avant-bras est complètement en pronation. Des tests peuvent être effectués pour reproduire cette douleur et aider au diagnostic.

Question 31

TENDINOPATHIE DES ÉPICONDYLIENS (« ÉPICONDYLITES » : TENNIS ELBOW [EXTENSEURS])

BILAN D’IMAGERIE

Answer 31

La plupart du temps, le diagnostic d’épicondylite latérale peut être fait cliniquement.
● Des radiographies peuvent éliminer des pathologiques osseuses, telles que l’ostéoarthrite.
● Des tests hématologiques peuvent éliminer une arthropathie inflammatoire ou une cause infectieuse.
● Une échographie peut permettre l’identification de changements structuraux des tendons.
● Une IRM peut montrer des changements dégénératifs et les déchirures dans le tendon ou la capsule.
● L’arthrographie-CT est plus sensible pour la détection de déchirure de la capsule.
● Une électromyographie peut permettre d’exclure une compression du nerf interosseux postérieur.
À noter : Les anomalies vues à l’imagerie ne corrèlent pas nécessairement avec les symptômes cliniques.

Question 32

TENDINOPATHIE DES ÉPICONDYLIENS (« ÉPICONDYLITES » : TENNIS ELBOW [EXTENSEURS])

TRAITEMENTS

Answer 32

PRINCIPES DE TRAITEMENT
● Contrôle de la douleur
● Préservation du mouvement
● Amélioration de la force de préhension et de l’endurance
● Retour aux fonctions normales
● Contrôle des détériorations histologiques et cliniques subséquentes

TRAITEMENTS NON-CHIRURGICAUX
● La modification des activités, l’évitement des mouvements aggravants et le repos mènent généralement à la rémission des symptômes.
o Uneévaluationenergothérapiepourlamodificationdel’airedetravailestimportante.
● Port d’un support anti-épicondylite (counterforce strap) sur l’avant-bras proximal peut aider à diminuer la douleur lors d’activités impliquant de lever des objets et à augmenter la force de
préhension, en diminuant la tension dans les muscles extenseurs de l’avant-bras.
● Physiothérapie : Exercices de renforcement progressif et exercices focalisant sur le maintien de
l’amplitude de mouvements
● La réhabilitation du coude nécessite la stabilité de l’épaule proximale. Ceci est réalisé par le renforcement et la
stabilisation de la scapula.
● Médication anti-inflammatoire : AINS ou injection de corticostéroïdes

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
● Rarement nécessaire, la chirurgie est réservée seulement aux patients qui ne répondent pas aux traitements non- opératoires.

● Les techniques de chirurgie ouverte, percutanée et par arthroscopie sont employées.

TRAITEMENTS ALTERNATIFS
● Lésion thermique par radiofréquence percutanée
● Traitement par ondes de choc extracorporelles
● Thérapie au laser
● Acuponcture
● Plasma riche en plaquettes
● Injection de sang autologue
Leur efficacité n’est pas toujours clairement démontrée.

Question 33

TENDINOPATHIE DES ÉPICONDYLIENS (« ÉPICONDYLITES » : TENNIS ELBOW [EXTENSEURS])

COMPLICATIONS DU TRAUMATISME (AIGU ET CHRONIQUE) ET DU TRAITEMENT (EX : IMMOBILISATION)

Answer 33

Complications des injections de corticostéroïdes :
● Elles sont associées à une atrophie locale de la peau, une dépigmentation et une perte musculaire, résultant en une augmentation de la proéminence osseuse de l’épicondyle latéral.
Il s’agit d’une condition limitante qui perdure pour une période de 10-18 mois. Dans la grande majorité des patients, la condition finira par disparaître et les symptômes sont généralement contrôlée par modification d’activité, la physiothérapie et les mesures non opérationnelles.

Question 34

CAPSULITE RÉTRACTILE GLÉNO-HUMÉRALE (« FROZEN SHOULDER »)

PATHOPHYSIOLOGIE

Answer 34

Pathophysiologie encore incertaine.
● Il s’agit d’une contracture inflammatoire et fibrotique de l’intervalle des rotateurs, de la capsule et des ligaments.
o Inflammationsynovialemédiéeparlescytokinesetproliférationfibroblastique
o Adhérenceautourdel’intervalledesrotateurscauséeparuneaugmentationducollagèneetdelaformationde
bandes nodulaires
● Il est caractérisé par une perte progressive du mouvement actif et passif.
o La 1re structure affectée est généralement le ligament coraco-huméral (toit de l’intervalle des rotateurs). ▪ Sa contraction limite la rotation externe du bras.à1er mouvement affecté en capsulite rétractile
o Danslesstadesplusavancés,unecontractionetunépaississementdelacapsulearticulairegléno-huméralese développent, limitant davantage l’amplitude du mouvement dans toutes les directions.
● Cette condition touche surtout les femmes entre 50-70 ans.
o Lesfemmessontplusfréquemmentatteintesqueleshommes.
o Ellesurvientrarementavantl’âgede40ans.
o Lesgens>70ansdéveloppentdavantagedesdéchiruresdelacoiffedesrotateursoudel’ostéoarthritegléno-
humérale.
● Il a contraction des tissus mous autour de l’articulation gléno-humérale. Il s’agit donc d’une rétraction capsulaire de
l’épaule.

Question 35

CAPSULITE RÉTRACTILE GLÉNO-HUMÉRALE (« FROZEN SHOULDER »)

MÉCANISMES LÉSIONNELS, ÉTIOLOGIE ET FACTEURS CAUSAUX

Answer 35

● On associe la capsulite avec des conditions intrinsèques de l’épaules : o Trauma
o Rigiditépost-chirurgicale
● On associe la capsulite avec des facteurs extrinsèques limitant secondairement les mouvements de l’épaule
(shoulder range of motion (ROM)) :
o Maladiedelamoellecervicale
o Problèmescardiopulmonairesaigus(maladiecoronarienne) o Chirurgiedusein
● Elle est plus commune dans les emplois sédentaires que ceux manuels.
● L’épaule non-dominante est plus encline à être affectée.

Question 36

CAPSULITE RÉTRACTILE GLÉNO-HUMÉRALE (« FROZEN SHOULDER »)

FDR

Answer 36

• Facteurs de risque
o Diabète(prévalencejusqu’à20%)
o AVC
o Thyroïdisme
o Blessureàl’épaule(traumaoupost-chx)
o MaladiedeDupuytren
o MaladiedeParkinson
o Cancer
o Syndromedouloureuxrégionalcomplexe
• Plus commune dans les emplois sédentaires que ceux manuels ;
• Immobilisation prolongée ;
• Plus souvent bras non dominant
● Autres :
o Immobilisationprolongée
o Tendinopathiechronique
o Souventprécipitéeparuneblessuremineure

Question 37

CAPSULITE RÉTRACTILE GLÉNO-HUMÉRALE (« FROZEN SHOULDER »)

Quels sont les stades

Answer 37

Freezing « en train de geler » (2-9 mois)
Phase initiale, avec la douleur prédominante qui est exacerbé la nuit, avec une restriction graduelle du ROM de l’articulation glénohumérale.

Frozen « congélation » (4-12 mois)
Raideur et limitation de l’amplitude de mouvement persistante, mais avec moins de douleur que précédemment.

Thawing « décongélation » (12-42 mois)
Phase de récupération avec retour graduel du ROM.

Question 38

CAPSULITE RÉTRACTILE GLÉNO-HUMÉRALE (« FROZEN SHOULDER »)

MANIFESTATIONS CLINIQUES : SYMPTÔMES ET SIGNES et ordres des mvts perdus

Answer 38

• À l’examen, il y a de la douleur dans des mouvements extrêmes et une perte de mobilité passive et active.
• Apparition graduelle et difficile à diagnostiquer avant d’atteindre les stades 2-3?
• Atrophie musculaire, il faut absolument restaurer la force et la flexibilité pour guérir.
• Surtout de la douleur lors de l’abduction et de la rotation externe.
• Ordre de perte de mouvement (et revient dans l’ordre inverse)
1. Rotation externe (ligament coraco-huméral est le premier atteint)
2. Abduction
3. Rotation interne

Autre doc:
● Initialement, la douleur se manifeste soudainement, unilatéralement, au niveau de l’épaule antérieure. o Ilyasurtoutdeladouleurlorsdel’abductionetdelarotationexternedel’épaule.
o Iln’yasouventpasdecauseapparenteoud’histoiredesurutilisation.
● La caractéristique pathognomonique est la perte des mouvements passifs (passive ROM).
● La perte de fonction touche surtout les activités au-dessus de la tête (ex : prendre un objet en haut d’une étagère) ou sur le côté (ex : attacher sa ceinture dans l’auto), de même que celles nécessitant une rotation de l’épaule (ex : d’habiller, se brosser les cheveux).
● À l’examen, il y a de la douleur dans des mouvements extrêmes et une perte de mobilité passive et active, affectant d’abord la rotation externe, puis l’abduction de l’épaule.
o Desmouvementsrestreintsdanstouteslesdirectionsindiquentlaprésenced’unecapsuliterétractiledéveloppée et peut être un drapeau rouge pour une possible tumeur sous-jacente ou une fracture.
● Une douleur au cou peut survenir, en raison de la surutilisation des muscles cervicaux pour compenser la perte d’amplitude du mouvement.
● Atrophie musculaireàIl faut absolument restaurer la force et la flexibilité pour guérir. À noter : La capsulite rétractile gléno-humérale dure de 1 à 3,5 ans (moyenne : 30 mois).

Question 39

CAPSULITE RÉTRACTILE GLÉNO-HUMÉRALE (« FROZEN SHOULDER »)

imagerie

Answer 39

● Les imageries (radiographie, IRM, etc.) sont typiquement normales. o Ellespermettentsurtoutd’éliminerd’autrespathologies.

Question 40

CAPSULITE RÉTRACTILE GLÉNO-HUMÉRALE (« FROZEN SHOULDER »)

TRAITEMENT

Answer 40

Il n’y a pas de consensus sur le traitement de la capsulite rétractile gléno-humérale. La reconnaissance du stade la maladie aide à orienter la stratégie de traitement.

CAPSULITE RÉTRACTILE EN PHASE INITIALE (EARLY)
Stade considéré comme étant « inflammatoire ».
● Buts : Contrôle de la douleur, diminution de l’inflammation et éducation au patient.
● La thérapie débute par l’éducation du patient, la gestion de la douleur et des mouvements passifs doux à l’intérieur de
ce que le patient est capable de faire.
● Modalités de traitement :
o Acétaminophène,AINS(etopioïdes,danslescassévères)
o PhysiothérapieàImportantepourlagestiondeladouleuretlarestaurationdelamobilitédel’articulation
▪ Inclut les thérapies manuelles basées sur la mobilisation et l’étirement doux, des exercices thérapeutiques supervisés et un programme d’exercice à effectuer quotidiennement à la maison.
o Injectiondecorticostéroïdesdansl’articulationgléno-humérale
▪ Pour les patients ne répondant pas aux autres modalités de traitement.
▪ Devrait être suivie d’un programme d’exercices de réhabilitation.

CAPSULITE RÉTRACTILE DÉVELOPPÉE
Stade durant lequel la limitation de l’amplitude du mouvement est prédominante.
● But : Regagner la mobilité de l’articulation.
● Modalités de traitement :
o Physiothérapiecomprenantdesexercicesdemobilisationplusintenses o Enabsencederéponseauxtraitementsnon-opératoires:
▪ Bloc du nerf suprascapulaire ou du plexus brachial interscalénique o Pourlescasréfractairesaprès6moisdetraitementsnon-opératoires:
▪ Distension capsulaire (hydrodilatation ; injection d’eau saline sous pression pour briser les adhésions)
▪ Manipulation sous anesthésie
▪ Libération de la capsule articulaire sous arthroscopie
● La plupart des patients retrouvent graduellement leur mobilité complète en quelques mois, mais certains peuvent expérimenter des symptômes récalcitrants pendant plusieurs années avant que les symptômes disparaissent. Dans ce cas, on pourrait considérer la manipulation de l’épaule sous anesthésie et une physiothérapie continue.

Question 41

CAPSULITE RÉTRACTILE GLÉNO-HUMÉRALE (« FROZEN SHOULDER »)

COMPLICATIONS DU TRAUMATISME (AIGU ET CHRONIQUE) ET DU TRAITEMENT

Answer 41

La manipulation durant l’opération se doit d’être délicate, car la manipulation forcée peut causer des fractures ou des déchirures des tendons.
Les complications retrouvées sont :
● Douleur résiduelle
● Raideur résiduelle
● Fracture de l’humérus
● Rupture du tendon du biceps suivant la manipulation de l’épaule