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Question

TENDINOPATHIE DES ÉPICONDYLIENS (ÉPICONDYLITE : « TENNIS ELBOW ») Quels sont les muscles impliqués?

Answer 1

Court extenseur radial du carpe Extenseur commun des doigts Extenseur propre du 5e doigt Extenseur ulnaire du carpe

Answer 2

● Elle survient secondairement à une tendinose (dégénération chronique et symptomatique du tendon). ● Cette tendinose affecte les endroits d’attachement des tendons des muscles extenseurs de l’avant-bras (muscle court extenseur radial du carpe, muscle extenseur ulnaire du carpe, muscle extenseur des doigts, muscle extenseur du petit doigt) à l’épicondyle latéral du l’humérus. o Plussouventqu’autrement:lemusclecourtextenseurradialducarpe,immédiatementdistalàl’épicondyle latéral de l’humérus. ● Il s’agit d’une condition limitante qui perdure pour une période de 10-18 mois.

Answer 3

``` ● L’épicondylite est considérée comme une tendinose, c’est-à-dire un processus dégénératif. o Ilyadoncuneabsencedecellulesinflammatoires(ex:macrophagesetneutrophiles). ● L’application de stress sur un tendon entraîne normalement un dépôt et une réticulation (cross-linkage) de collagène. Quand le taux d’étirement excède la tolérance du tendon, il y a une micro-déchirure qui se forme et l’adaptation du tendon à ces micro-déchirures multiples entraîne la tendinose. ● Autre cause possible de tendinose : La sous-utilisation du tendon ou sa protection contre les stress peut mener à un affaiblissement structural du tendon, causant des défauts et de la nécrose des fibres. Les forces de cisaillement mènent progressivement à une composition fibrocartilagineuse de l’enthèse3 du muscle, formant une jonction plus faible avec l’os, ce qui initierait le développement de la tendinose. ● Les tendons ont une irrigation limitée par rapport aux muscles. Ils sont donc susceptibles aux lésions lorsque les muscles demeurent contractés pendant une longue période, le tendon devenant avasculaire. Cela mène à la formation de radicaux libres lors de la reperfusion. ● Les tendons subissant des mouvements répétitifs peuvent subir une augmentation de leur température jusqu’à 10%, ce qui peut mener à des lésions hyperthermiques. ● Une lésion aux tendons peut activer des protéines kinases, ce qui mène à l’apoptose. ● La cause de la douleur dans l’épicondylite latérale est due à : o Augmentationdelaconcentrationdeneurotransmetteurs,telsqueleglutamate(sensibilisationàlaréponseàla douleur) o Irritationdirectedestoxinesenaugmentation,tellesquelelactate. Ces mécanismes mènent à une cascade de changement dans les neurones du système nerveux périphérique, qui mène ultimement à une sensibilisation du SNC. Ceci explique pourquoi certains patients se présentent avec des douleurs dans des régions neurologiques distantes du site initial de la lésion (ex : douleur au cou). ```

Answer 4

● Elle affecte surtout les patients entre 35-55 ans. H = F. Dans la plupart des cas, on ne peut pas trouver de cause précise. ● On suspecte les activités entraînant une surutilisation des muscles extenseurs et des muscles supinateurs du poignet (ex : taper à l’ordinateur, jouer du piano et de nombreux travaux manuels). ● Les épicondylites reliées au travail peuvent être liées au maniement d’outils plus lourds que 1 kg, de charges > 20 kg plus de 10 fois par jour, et à des mouvements répétitifs pendant plus de 2h. ● La sous-utilisation d’un tendon peut le rendre plus vulnérable aux blessures, ce qui expliquerait le fait que certaines personnes ont des épicondylites latérales qui durent très longtemps. En effet, par la peur de la douleur, les gens auraient tendance à sous-utiliser leur membre. ● Trois principales causes : trauma direct, cause sportive et cause occupationnelle. ``` Facteurs causaux reliés aux sports de raquette : ● Technique incorrecte ● Longue durée de jeu ● Fréquence élevée de jeu ● Taille du manche de la raquette ```

Answer 5

1 Il y a une réaction inflammatoire aiguë. Elle peut parfois se résoudre complètement. 2 Si l’agression contre le tendon est maintenue, on peut éventuellement observer une hyperplasie angiofibroblastique (concentration de fibroblastes, hyperplasie vasculaire et collagène désorganisé). Tous ces facteurs, combinés à l’hypercellularité, résultent en une tendinose. 3 L’accumulation continue de changements pathologiques conduisent à une perte de la structure du tendon, avec une rupture partielle ou complète de celui-ci. 4 Correspond au grade 2 ou 3, auquel on ajoute d’autres changements associés : ● Fibrose ● Calcification de la matrice dans les fibres de collagène relâchées et désorganisées ● Calcification osseuse

Answer 6

La majorité des patients présentent une douleur au niveau de la proéminence osseuse de l’épicondyle latéral ou autour de celle-ci. ● Elle peut irradier dans l’avant-bras en ligne avec la masse des muscles extenseurs communs et, occasionnellement, proximalement dans le haut du bras. ● La douleur est causée ou aggravée par une sollicitation des muscles extenseurs, soit par des extensions forcées du poignet et une supination. Utiliser un tournevis ou ouvrir une porte peut être douloureux et la douleur peut augmenter avec le temps et interférer avec les activités quotidiennes. ● L’intensité de la douleur peut varier et causer une perturbation du sommeil : o Intermittenteetdouce o Constanteetsévère ● Tous les mouvements mettant de la force sur le poignet en extension peuvent causer de la douleur. À l’examen : ● Une sensibilité peut être ressentie au site d’insertion du tendon du muscle court extenseur radial du carpe, en antérieur à la bordure antérieure de l’épicondyle latéral, bien que cette sensibilité soit souvent plus diffuse et centrée autour de l’épicondyle latéral. ● Une douleur ressentie juste distale et postérieure à l’épicondyle latéral est exacerbée lorsqu’on applique une pression sur le muscle court extenseur du carpe alors qu’il est allongé (extension du poignet contre résistance avec le coude en extension). L’amplitude complète de mouvements, tant actifs que passifs, est maintenue au niveau du coude. Dans les cas plus sévères, une douleur peut survenir à la limite de l’extension du coude lorsque l’avant-bras est complètement en pronation. Des tests peuvent être effectués pour reproduire cette douleur et aider au diagnostic.

Answer 7

La plupart du temps, le diagnostic d’épicondylite latérale peut être fait cliniquement. ● Des radiographies peuvent éliminer des pathologiques osseuses, telles que l’ostéoarthrite. ● Des tests hématologiques peuvent éliminer une arthropathie inflammatoire ou une cause infectieuse. ● Une échographie peut permettre l’identification de changements structuraux des tendons. ● Une IRM peut montrer des changements dégénératifs et les déchirures dans le tendon ou la capsule. ● L’arthrographie-CT est plus sensible pour la détection de déchirure de la capsule. ● Une électromyographie peut permettre d’exclure une compression du nerf interosseux postérieur. À noter : Les anomalies vues à l’imagerie ne corrèlent pas nécessairement avec les symptômes cliniques.

Answer 8

PRINCIPES DE TRAITEMENT ● Contrôle de la douleur ● Préservation du mouvement ● Amélioration de la force de préhension et de l’endurance ● Retour aux fonctions normales ● Contrôle des détériorations histologiques et cliniques subséquentes TRAITEMENTS NON-CHIRURGICAUX ● La modification des activités, l’évitement des mouvements aggravants et le repos mènent généralement à la rémission des symptômes. o Uneévaluationenergothérapiepourlamodificationdel’airedetravailestimportante. ● Port d’un support anti-épicondylite (counterforce strap) sur l’avant-bras proximal peut aider à diminuer la douleur lors d’activités impliquant de lever des objets et à augmenter la force de préhension, en diminuant la tension dans les muscles extenseurs de l’avant-bras. ● Physiothérapie : Exercices de renforcement progressif et exercices focalisant sur le maintien de l’amplitude de mouvements ● La réhabilitation du coude nécessite la stabilité de l’épaule proximale. Ceci est réalisé par le renforcement et la stabilisation de la scapula. ● Médication anti-inflammatoire : AINS ou injection de corticostéroïdes TRAITEMENTS CHIRURGICAUX ● Rarement nécessaire, la chirurgie est réservée seulement aux patients qui ne répondent pas aux traitements non- opératoires. ● Les techniques de chirurgie ouverte, percutanée et par arthroscopie sont employées. TRAITEMENTS ALTERNATIFS ● Lésion thermique par radiofréquence percutanée ● Traitement par ondes de choc extracorporelles ● Thérapie au laser ● Acuponcture ● Plasma riche en plaquettes ● Injection de sang autologue Leur efficacité n’est pas toujours clairement démontrée.

Answer 9

Complications des injections de corticostéroïdes : ● Elles sont associées à une atrophie locale de la peau, une dépigmentation et une perte musculaire, résultant en une augmentation de la proéminence osseuse de l’épicondyle latéral. Il s’agit d’une condition limitante qui perdure pour une période de 10-18 mois. Dans la grande majorité des patients, la condition finira par disparaître et les symptômes sont généralement contrôlée par modification d'activité, la physiothérapie et les mesures non opérationnelles.

Answer 10

Pathophysiologie encore incertaine. ● Il s’agit d’une contracture inflammatoire et fibrotique de l’intervalle des rotateurs, de la capsule et des ligaments. o Inflammationsynovialemédiéeparlescytokinesetproliférationfibroblastique o Adhérenceautourdel’intervalledesrotateurscauséeparuneaugmentationducollagèneetdelaformationde bandes nodulaires ● Il est caractérisé par une perte progressive du mouvement actif et passif. o La 1re structure affectée est généralement le ligament coraco-huméral (toit de l’intervalle des rotateurs). ▪ Sa contraction limite la rotation externe du bras.à1er mouvement affecté en capsulite rétractile o Danslesstadesplusavancés,unecontractionetunépaississementdelacapsulearticulairegléno-huméralese développent, limitant davantage l’amplitude du mouvement dans toutes les directions. ● Cette condition touche surtout les femmes entre 50-70 ans. o Lesfemmessontplusfréquemmentatteintesqueleshommes. o Ellesurvientrarementavantl’âgede40ans. o Lesgens>70ansdéveloppentdavantagedesdéchiruresdelacoiffedesrotateursoudel’ostéoarthritegléno- humérale. ● Il a contraction des tissus mous autour de l’articulation gléno-humérale. Il s’agit donc d’une rétraction capsulaire de l’épaule.

Answer 11

● On associe la capsulite avec des conditions intrinsèques de l’épaules : o Trauma o Rigiditépost-chirurgicale ● On associe la capsulite avec des facteurs extrinsèques limitant secondairement les mouvements de l’épaule (shoulder range of motion (ROM)) : o Maladiedelamoellecervicale o Problèmescardiopulmonairesaigus(maladiecoronarienne) o Chirurgiedusein ● Elle est plus commune dans les emplois sédentaires que ceux manuels. ● L’épaule non-dominante est plus encline à être affectée.

Answer 12

``` • Facteurs de risque o Diabète(prévalencejusqu’à20%) o AVC o Thyroïdisme o Blessureàl’épaule(traumaoupost-chx) o MaladiedeDupuytren o MaladiedeParkinson o Cancer o Syndromedouloureuxrégionalcomplexe • Plus commune dans les emplois sédentaires que ceux manuels ; • Immobilisation prolongée ; • Plus souvent bras non dominant ● Autres : o Immobilisationprolongée o Tendinopathiechronique o Souventprécipitéeparuneblessuremineure ```

Answer 13

Freezing « en train de geler » (2-9 mois) Phase initiale, avec la douleur prédominante qui est exacerbé la nuit, avec une restriction graduelle du ROM de l’articulation glénohumérale. Frozen « congélation » (4-12 mois) Raideur et limitation de l’amplitude de mouvement persistante, mais avec moins de douleur que précédemment. Thawing « décongélation » (12-42 mois) Phase de récupération avec retour graduel du ROM.

Answer 14

• À l’examen, il y a de la douleur dans des mouvements extrêmes et une perte de mobilité passive et active. • Apparition graduelle et difficile à diagnostiquer avant d’atteindre les stades 2-3? • Atrophie musculaire, il faut absolument restaurer la force et la flexibilité pour guérir. • Surtout de la douleur lors de l’abduction et de la rotation externe. • Ordre de perte de mouvement (et revient dans l’ordre inverse) 1. Rotation externe (ligament coraco-huméral est le premier atteint) 2. Abduction 3. Rotation interne Autre doc: ● Initialement, la douleur se manifeste soudainement, unilatéralement, au niveau de l’épaule antérieure. o Ilyasurtoutdeladouleurlorsdel’abductionetdelarotationexternedel’épaule. o Iln’yasouventpasdecauseapparenteoud’histoiredesurutilisation. ● La caractéristique pathognomonique est la perte des mouvements passifs (passive ROM). ● La perte de fonction touche surtout les activités au-dessus de la tête (ex : prendre un objet en haut d’une étagère) ou sur le côté (ex : attacher sa ceinture dans l’auto), de même que celles nécessitant une rotation de l’épaule (ex : d’habiller, se brosser les cheveux). ● À l’examen, il y a de la douleur dans des mouvements extrêmes et une perte de mobilité passive et active, affectant d’abord la rotation externe, puis l’abduction de l’épaule. o Desmouvementsrestreintsdanstouteslesdirectionsindiquentlaprésenced’unecapsuliterétractiledéveloppée et peut être un drapeau rouge pour une possible tumeur sous-jacente ou une fracture. ● Une douleur au cou peut survenir, en raison de la surutilisation des muscles cervicaux pour compenser la perte d’amplitude du mouvement. ● Atrophie musculaireàIl faut absolument restaurer la force et la flexibilité pour guérir. À noter : La capsulite rétractile gléno-humérale dure de 1 à 3,5 ans (moyenne : 30 mois).

Answer 15

● Les imageries (radiographie, IRM, etc.) sont typiquement normales. o Ellespermettentsurtoutd’éliminerd’autrespathologies.

Answer 16

Il n’y a pas de consensus sur le traitement de la capsulite rétractile gléno-humérale. La reconnaissance du stade la maladie aide à orienter la stratégie de traitement. CAPSULITE RÉTRACTILE EN PHASE INITIALE (EARLY) Stade considéré comme étant « inflammatoire ». ● Buts : Contrôle de la douleur, diminution de l’inflammation et éducation au patient. ● La thérapie débute par l’éducation du patient, la gestion de la douleur et des mouvements passifs doux à l’intérieur de ce que le patient est capable de faire. ● Modalités de traitement : o Acétaminophène,AINS(etopioïdes,danslescassévères) o PhysiothérapieàImportantepourlagestiondeladouleuretlarestaurationdelamobilitédel’articulation ▪ Inclut les thérapies manuelles basées sur la mobilisation et l’étirement doux, des exercices thérapeutiques supervisés et un programme d’exercice à effectuer quotidiennement à la maison. o Injectiondecorticostéroïdesdansl’articulationgléno-humérale ▪ Pour les patients ne répondant pas aux autres modalités de traitement. ▪ Devrait être suivie d’un programme d’exercices de réhabilitation. CAPSULITE RÉTRACTILE DÉVELOPPÉE Stade durant lequel la limitation de l’amplitude du mouvement est prédominante. ● But : Regagner la mobilité de l’articulation. ● Modalités de traitement : o Physiothérapiecomprenantdesexercicesdemobilisationplusintenses o Enabsencederéponseauxtraitementsnon-opératoires: ▪ Bloc du nerf suprascapulaire ou du plexus brachial interscalénique o Pourlescasréfractairesaprès6moisdetraitementsnon-opératoires: ▪ Distension capsulaire (hydrodilatation ; injection d’eau saline sous pression pour briser les adhésions) ▪ Manipulation sous anesthésie ▪ Libération de la capsule articulaire sous arthroscopie ● La plupart des patients retrouvent graduellement leur mobilité complète en quelques mois, mais certains peuvent expérimenter des symptômes récalcitrants pendant plusieurs années avant que les symptômes disparaissent. Dans ce cas, on pourrait considérer la manipulation de l’épaule sous anesthésie et une physiothérapie continue.

Answer 17

La manipulation durant l’opération se doit d’être délicate, car la manipulation forcée peut causer des fractures ou des déchirures des tendons. Les complications retrouvées sont : ● Douleur résiduelle ● Raideur résiduelle ● Fracture de l’humérus ● Rupture du tendon du biceps suivant la manipulation de l’épaule