APP6 Flashcards
IV. MÉTABOLISME DES PURINES
bases azotées puriques -> hypocanthine –(xanthine oxydase)–> xanthine –((xanthine oxydase)–> acide urique –> rein (ou allantoine lorsqu’il y a l’enzyme urate oxydase qui n’est pas naturellement presente chez l’homme)
Les humains n’ont pas d’urate oxydase et donc ne peuvent pas convertir l’urate en allantoïne si elle s’accumule à cause de l’hyperuricémie.
• Les bases azotées puriques constituant les acides nucléiques de notre ADN sont la guanine et l’adénine.
• La xanthine, l’hypoxanthine et l’acide urique sont d’autres purines résultant de la dégradation des bases puriques (adénine et guanine).
• L’hypoxanthine est issue de la réaction de désamination de l’adénine.
• La xanthine, issue de la conversion de l’hypoxanthine par l’enzyme xanthine oxydase, est elle-même convertie en acide urique par l’action de l’enzyme xanthine oxydase.
• L’allantoïne est le produit d’oxydation de l’acide urique.
• La xanthine oxydase se retrouve normalement dans le foie et sous une forme non libre dans le sang.
• En cas d’atteinte hépatique grave, la xanthine oxydase est larguée dans le sang.
V ou F
l’hyperurécémie est un critère fiable de Dx de goutte
FAUX!
Signifie sismplement que le pt est a risque. Pour Dx il faut faire aspiration et voir les cristaux
HYPERUCÉMIE
Quels sont les taux? Par quoi peut-elle etre causée?
• Elle est définie comme taux excessif d’acide urique dans le sérum sanguin (>/= 404 umol/L).
o Hommes : >/= 420 umol/L
o Femmes : >/= 360 umol/L
• Elle peut être causée par 2 phénomènes :
o Surproduction d’acide urique ;
o Hypoexcrétion d’acide urique par le rein. (plus communément)
Goutte
VI. PHYSIOPATHOLOGIE ARTICULAIRE
- Les cristaux d’urate monosodiques se déposent à la surface du cartilage et de la membrane synoviale.
- À noter qu’un changement de l’environnement (ex. : pH, température), peut diminuer la solubilité de l’acide urique, entrainer la formation de cristaux plus rapidement et causer une crise de goutte.
- Dans la goutte aiguë, les cristaux d’urate monosodique phagocytés par les macrophages activent l’inflammasome NLRP3, ce qui entraine la sécrétion de l’IL-1β.
- Cette sécrétion peut induire une production encore plus élevée d’IL-1β et d’autres médiateurs inflammatoires, qui activent encore plus les cellules synoviales et les phagocytes
- Les cristaux d’urate monosodique peuvent aussi induire la sécrétion de plusieurs autres cytokines inflammatoires (ex. : TNF-α, IL-6, IL-8).
- La liaison entre l’IL-1β et son récepteur résulte en une transduction du signal, ce qui mène à une expression altérée des molécules d’adhésion et des chimiokines, ce qui favorise le recrutement des neutrophiles, qui sont responsables de l’inflammation intense dans la goutte.
- L’activation de la voie du complément (complexe d’attaque membranaire C5b-9) induit par les cristaux joue aussi un rôle.
- Dans la goutte chronique, ces processus inflammatoires sont probablement en cours avec une libération potentiellement continue de médiateurs inflammatoires, incluant l’IL-1β (Présence persistante des cristaux d’urate monosodique)
Goutte
VII. HYPOEXCRÉTION VS HYPERPRODUCTION
HYPOEXCRÉTION D’ACIDE URIQUE PAR LES REINS
- Insuffisance rénale chronique ;
- Déshydratation ;
- Jeûne prolongé ;
- Acidocétose diabétique (augmentation des corps cétoniques) ;
- Acidose lactique.
HYPERPRODUCTION D’ACIDE URIQUE
• Régime trop riche en purines ou production élevée de purines, ce qui submerge les mécanismes d’excrétion rénale, résultant en une augmentation des taux d’acide urique dans le sérum et les fluides corporels connexes ;
• Augmentation du catabolisme des acides nucléiques (ex. : hémopathies, cancers, traitement cytolytiques) ;
• Maladie congénitale du métabolisme des purines.
• Facteurs de risque d’hyperuricémie et de goutte :
o Médicaments : diurétiques (thiazide), cyclosporine, aspirine (à faible dose) ;
o Résistance à l’insuline ;
o Syndrome métabolique ;
o Obésité ;
o Insuffisance rénale ;
o HTA ;
o Maladie génétique liée à l’X (rarement) ;
o Insuffisance cardiaque congestive ;
o Transplantation d’organes.
o Lithiase d’acide urique (colique néphrotique)
o * Au niveau de la diète, le risque d’incidence de goutte tend
Augmenter avec
• Purines (dans la viande et les fruits de mer) ;
• Alcool (bière et spiritueux) ;
• Boissons sucrées contenant du fructose ( de l’acide urique sérique).
Diminuer dans les cas suivants :
• Café augmenté ;
• Vitamine C ;
• Produits laitiers sans gras.
• Glycosurie (excrétionurinairedeglucose) causéeparlediabète
• Les déclencheurs de crises de goutte récurrentes sont :
o Utilisation récente de diurétique o Consommation d’alcool o Hospitalisation o Infection o AVC o Crise cardiaque o Chirurgie o Thérapie diminuant l’urate (au début) o Arrêt de médicaments diminuant l’urate
Goutte
IX. PONCTION ARTICULAIRE : INDICATIONS, ANALYSES ET TROUVAILLES
• Elle constitue le standard diagnostic de cette pathologie.
• En laboratoire, on utilise la lumière polarisée pour objectiver la présence de cristaux d’urate monosodique qui sont biréfringents (diviser un rayon lumineux en deux) fortement négatifs.
o Parallèle à la lumière polarisée : jaunes / Perpendiculaire : bleu
o Phagocytés (majorité par leucocytes)
• Ces cristaux sont détectés durant les attaques.
• Ils sont aussi potentiellement détectables entre les attaques surtout dans les articulations qui avaient déjà eu de l’inflammation chez des patients souffrant d’hyperuricémie.
• Liquide synovial inflammatoire : citrin trouble à opaque (« purulent »), non visqueux, plus de 50 000 cellules/mm3 à plus de 100 000 (pseudo-septique)
Goutte
X. ASPECTS RADIOLOGIQUES : PHASE AIGUE VS CHRONIQUE
PHASE AIGUË
• La radiographie est souvent normale.
PHASE CHRONIQUE
• Mais en phase chronique on peut retrouver des érosions typiques (E)
• On peut aussi voir des tophi (T).
• L’échographie articulaire peut être très utile en l’absence de signes radiographiques spécifiques :
o Objectiver dépôts uratiques à la surface du cartilage ;
o Déceler des tophi goutteux non visibles à l’examen clinique ou à la radio
Goutte
XI. PRINCIPES DE TRAITEMENT
- Les approches non pharmacologiques comme la modification de la diète ou l’évitement de la consommation d’alcool peuvent aider à diminuer les niveaux sériques d’urate, mais semblent ne pas être suffisants.
- Le but de l’abaissement des taux sériques d’urate est de prévenir les poussées aiguës et le développement des tophi.
Goutte
XI. PRINCIPES DE TRAITEMENT - PHASE AIGUË
• Le traitement permet un soulagement rapide de la douleur et de l’invalidité causées par une inflammation intense.
• Les options thérapeutiques incluent :
o AINS ;
o Colchicine ;
o Corticostéroïdes intra-articulaires et corticostéroïdes systémiques.
• D’autres mesures adjuvantes incluent : repos et glace des articulations affectées.
• Une « médication en poche » (prescription d’avance pour les patients connus pour goutte) devrait être considérée pour que la thérapie puisse être commencé rapidement dès le début de symptômes
o Colchicine, AINS ou Prednisone
Goutte
XI. PRINCIPES DE TRAITEMENT - PHASE Chronique
• La thérapie diminuant l’urate de devrait pas être initiée durant les crises aigues mais plutôt 2 à 4 semaines après la résolution de la crise.
• Une hyperuricémie isolée n’est pas une indication à un traitement pharmacologique, mais simplement à des mesures diététiques.
• La goutte peut être guérie par l’abaissement de l’uricémie en dessous d’une valeur cible de moins de 360 mol/L, ce qui permet :
1. Dissolution des dépôts de cristaux d’urate monosodiques articulaires ;
2. Élimination des cristaux ;
3. Risque réduit d’attaques récurrentes ;
4. Risque réduit de tophi.
• Pour choisir le traitement à utiliser, on doit déterminer en premier si le problème est une hypo-excrétion ou une hyperproduction d’acide urique :
- En cas d’HYPERPRODUCTION : inhibiteur de la xanthine oxydase ;
- En cas d’HYPO-EXCRÉTION : agents uricosuriques.
ALLOPURINOL
(Allopurinol plus pour prévenir prochaines crises (réservé pour patients qui font des crises à répétition et c’est un Tx à vie) – ne commence et n’arrête pas ce Tx durant une crise aigue)
• Il s’agit d’un inhibiteur de la xanthine oxydase qui bloque la synthèse d’acide urique. (mais ne la détruit pas – donc prévention)
• Ils sont efficaces dans la diminution des poussées et des tophi, en particulier chez les patients chez lesquels les taux d’urate cibles sont atteints.
FEBUXOSTAT
• Il s’agit d’un inhibiteur de la xanthine oxydase puissant qui bloque la synthèse d’acide urique (mais ne la détruit pas), mais qui est non-purinique.
o Il n’agit pas sur les autres enzymes des purines et des pyrimidines.
• Il est particulièrement utile chez les patients ayant :
o Intolérance à l’allopurinol ;
o Réaction d’hypersensibilité ;
o Insuffisance rénale légère à modérée ;
o Allopurinol s’avère inefficace.
URICOSURIQUE
• Mode d’action : Ils bloquent la réabsorption tubulaire rénale de l’urate.
• Ils sont contre-indiqués chez les patients avec ATCD de lithiase urinaire.
• Les traitements qui diminuent rapidement l’urate risquent de causer des crises de goutte au début même si c’est protecteur à long terme.
• Il est donc important de mettre en place une prophylaxie de colchicine à faible dose pendant 6 à 9 mois contre les crises de goutte au début du traitement chronique par les variations du taux d’uricémie.
• L’alternative est la prise en continu d’un AINS.
Goutte
XI. PRINCIPES DE TRAITEMENT - PHASE Chronique
• On doit déterminer si un traitement à long terme (agent hypouricémiant) est indiqué :
- Crises répétées (au moins 2 crises par année) ;
- Présence de goutte tophacée (déterminé cliniquement ou radiologiquement)
- Présence d’érosion dû à la goutte aux radiographies (demander des Rx des pieds pour vérifier s’il y a eu une crise antérieure)
- Goutte avec lithiase rénale
- Goutte avec maladie rénale chronique – insuffisance rénale
Présence de maladies coexistantes (ex : insuffisance rénale de Grade III et plus)
o La sévérité des crises (plusieurs semaines ou moins de traitements, doses importantes)
o Préférence du patient
• Attention ! Le traitement hypouricémiant est un traitement à vie. Si le traitement est cessé. Il y aura réaccumulation d’urates et retour des crises/trophi ; on ne guérit pas de la goutte, on contrôle son accumulation
Quand on traite l’hyperurécémie, on vise un taux d’acide urique de…
< 360umol/L
B. PSEUDO-GOUTTE-CHONDROCALCINOSE-CPPD
generalités
• CPPD : calcium pyrophosphate deposition (CPPD) est utilisé pour décrire la présence de cristaux pyrophosphate de calcium dans les tissus articulaires.
o Le CPPD disease est une arthrite microcristalline causée par ces dépôts.
o Il inclut plusieurs présentations cliniques
• Chondrocalcinose : calcification du fibrocartilage ou du cartilage hyalin qui correspond à une bande blanche suivant le contour des épiphyses à la radiographie.
o Corrélat radiologique commun de du CPPD disease
o La plupart des patients sont asymptomatique.
B. PSEUDO-GOUTTE-CHONDROCALCINOSE-CPPD
Chez quels populations?
• Sa prévalence augmente avec l’âge (rare avant 60 ans)
o Si avant 60 ans, rechercher des conditions métaboliques qui sont des facteurs de risque
Hypophosphatase (Phosphatase alcaline peu fonctionnelle – enzyme qui aide à transformer le pyrophosphate en hydroxyapatite)
Hyperparathyroïdie
Hémochromatose (fer a une action inhibitrice sur les pyrophosphatase)
Hypomagnésémie (magnésium augmente la solubilité des cristaux de CPP et agit comme cofacteur pour les pyrophosphatase)
Goutte
Trauma précédant
B. PSEUDO-GOUTTE-CHONDROCALCINOSE-CPPD
PRÉSENTATION CLINIQUE - Arthrite aigue à cristaux de CPP - Pseudo-goutte
(25% des cas de CPPD disease)
o Présentation clinique aigu ressemblant à la goutte, mais dont les cristaux ne réagissait pas à la digestion par l’uricase
o Forme la plus commune de CPPD disease
o Typiquement, arthrite aigu monoarticulaire ou oligoarticulaire
Le plus commun est le genou, suivi par le poignet
Le première articulation métatarso-phalangienne est rare (contrairement à la goutte)
Les endroits dans les articulations sont souvent anormaux (ex : genou – uniquement compartiment externe)
o La présentation est souvent difficilement distinguable d’une crise de goutte ou d’une arthrite septique.
Douleur articulaire sévère ;
Gonflement articulaire ;
Chaleur ;
Érythème.
o Symptômes systémiques (fièvre, frisson, symptômes constitutionnels)
o Une attaque de pseudo-goutte peut durer pour des semaines ou des mois (tandis qu’une attaque de goutte dure en moyenne quelques jours à 1 semaine)
B. PSEUDO-GOUTTE-CHONDROCALCINOSE-CPPD
PRÉSENTATION CLINIQUE - Arthrite chronique à cristaux de CPP
50% des cas de CPPD disease)
o Le plus commun : Forme polyarticulaire ressemblant à l’arthrose
Distinguable par :
• Signes et symptômes inflammatoires
• Dommage articulaire cartilagineux inhabituellement sévère
• Implication de joint typiquement rarement affectés par l’arthrose, comme l’articulation glénohumérale, le poignet, et les articulations métacarpo-phalangiennes
o Forme plus rare : Forme polyarticulaire ressemblant l’arthrite rhumatoïde
Les patients se présentent avec une arthrite inflammatoire persistante qui affecte les petites et les grosses articulations.
Distinguable par :
• Implication des joints séquentiellement
• Implication moins symétrique
• Atteintes des tissus spinaux : calcifications discales et des ligaments pouvant causer des accès aigus.
• Syndrome de la dent couronnée : déposition de cristaux autour de la vertèbre C2, se manifestant avec une douleur sévère à la nuque, de la fièvre, et des niveaux élevés de marqueurs inflammatoires
o Souvent mépris pour une méningite ou une sepsis
• Arthrite sévèrement destructrice similaire à l’arthropathie neutropénique (de Charcot)
• Dépôt tumoral dans les tissus mou (mépris pour un cancer)
B. PSEUDO-GOUTTE-CHONDROCALCINOSE-CPPD
PHYSIOPATHOLOGIE
1) La CPPD débute au niveau de la matrice péri-cellulaire du cartilage par une formation et un dépôt de pyrophosphate de calcium.
• Les cristaux de CPP se forme rarement dans des tissus non-cartilagineux.
• Les chondrocytes génèrent de manière constitutive des « vésicules de cartilage articulaire » qui servent de sites importants de formation de cristaux dans le cartilage.
• Les chondrocytes génèrent également de grande quantité de pyrophosphate inorganique extracellulaire.
o Dans le cartilage, la plus grande partie du pyrophosphate inorganique est généré à partir de l’ATP extracellulaire, qui est métabolisé en pyrophosphate organique par des enzymes
o Des pyrophosphatases peuvent le dégrader
o Différentes cytokines, des agents thérapeutiques et des facteurs de croissance peuvent également moduler le niveau de pyrophosphate inorganique.
2) Ensuite, les cristaux de pyrophosphate de calcium médient les dommages articulaires par plusieurs mécanismes :
• Initient l’inflammation par l’activation de l’inflammasome NLRP3 et en créant les NETs.
• Effet catabolique direct sur les chondrocytes et les synoviocytes, en stimulant la production de MMP et prostaglandines (PGE2) destructrices.
o Ces dernières entraînent une dégénérescence progressive du cartilage.
• Ils altèrent également les propriétés mécaniques du cartilage ce qui peut initier ou accélérer les dommages aux articulations.
B. PSEUDO-GOUTTE-CHONDROCALCINOSE-CPPD
IMAGERIE
faire analayse d’urine et serum si suspecte maladie sous-jacente chez patients plus jeunes
• Le diagnostic de CPPD peut être fait par la démonstration de cristaux rhomboïdes de pyrophosphate de calcium positivement biréfringents dans le liquide synovial de l’articulation touchée.
• À la microscopie à lumière polarisée (avec un filtre rouge), à l’inverse des cristaux de monosodium d’urate:
o Les cristaux apparaissent bleus quand ils sont parallèles à l’axe du polariseur
o Les cristaux apparaissent jaunes quand ils sont perpendiculaires à l’axe du polariseur.
• Le décompte des globules blanc dans le liquide synovial peut varier grandement.
• Les radiographies apportent un support important au diagnostic, et peuvent aider à distinguer d’un autre type d’arthrite
o La radiographie permet de voir la chondrocalcinose, qui est le plus aligné avec le CPPD disease, mais qui ne peut pas être utilisée comme seul critère diagnostique en absence d’arthrite clinique
• L’échographie articulaire permet de mettre en évidence les dépôts de pyrophosphate de calcium (chondrocalcinose) qui peuvent apparaître sous la forme d’une fine bande hyperéchogène au sein du cartilage hyalin ou du fibro-cartilage.
o Plus sensible que la radiographie, mais difficile de faire un DDx de goutte avec l’échographie.
• Le CT-Scan détecte les calcifications et est utile pour détecter les CPPD axiales.
• L’IRM est la méthode d’imagerie favorisée pour l’évaluation des articulations douloureuses.
o En revanche, elle n’est pas sensible aux calcifications.
B. PSEUDO-GOUTTE-CHONDROCALCINOSE-CPPD
PRINCIPES DE TRAITEMENT : AIGUË
(corriger la maladie sous-jacente si causée par par exemple hyperparathyroidie)
- Corticosteroides intra-articulaires
- Colchicine
- AINS
- Prednisone (glucocorticoïdes systémiques )
- inhibiteurs systémiques de l’IL-b
• On veut limiter et réduire l’inflammation. Ces traitements ressemblent aux stratégies thérapeutiques utilisées pour la goutte :
o L’utilisation de glucocorticoïdes intra-articulaires souvent le traitement de 1ère intention pour les articulations qui peuvent supporter les injections.
Les glucocorticoïdes systémiques sont fréquemment utilisés chez les personnes âgées susceptibles au CPPD et son modérément efficace pour réduire la douleur et l’inflammation
o La colchicine orale peut être utilisée pour les patients sans problèmes rénaux ou hépatiques.
Elle peut être aussi être utile prophylactiquement si utilisée quotidiennement
o Les AINS peuvent également aider (utilisés avec une gastroprotection)
o On peut aussi utiliser en dernier recours des inhibiteurs de l’IL-1.
B. PSEUDO-GOUTTE-CHONDROCALCINOSE-CPPD
PRINCIPES DE TRAITEMENT : Chronique
• La CPPD chronique est beaucoup plus difficile à contrôler que la CPPD aiguë.
• Il n’y a pas de traitements modulateurs de la maladie disponible, contrairement à la goutte
• Le traitement vise la réduction de l’inflammation :
o Chez les patients avec une atteinte mono-articulaire ou oligo-articulaire de grosses articulations, des injections de glucocorticoïdes répétées sont indiquées.
o L’utilisation quotidienne de colchicine orale pour réduire les attaques aiguës est recommandée.
o On utilise des glucocorticoïdes systémiques (ex. : prednisone) si les AINS et la colchicine ne fonctionnent pas.
o En dernier recours, on peut envisager le traitement avec des agents anti-rhumatique modificateurs de la maladie : méthotrexate ou hydroxychloroquine.
o L’inhibiteur d’interleukine-1 peut aussi être utilisé chez les patients avec une maladie réfractaire
• On utilise une approche d’essai-erreur, souvent en combinant de doses faibles de plusieurs médications différentes
C. PÉRIARTHRITE À HYDROXYAPATITE
frequent chez qui?
• La prévalence est maximale chez les femmes d’âge moyen
C. PÉRIARTHRITE À HYDROXYAPATITE
PHYSIOPATHOLOGIE
• Elle est liée à des dépôts de phosphate de calcium basique (cristaux d’apatite)
o La forme la plus stable de phosphate de calcium basique est l’hydroxyapatite qui est le principal constituant minéral de l’os.
• Les cristaux sont essentiellement présents dans des structures périarticulaires : tendons, et bourses séreuses.
o Les cristaux intra-articulaires sont difficiles à identifier, car ils sont trop petits pour être vus en microscopie optique (et non visible à la radiographie)
• Les dépôts sont souvent multiples et peuvent être favorisés par l’élévation du produit phosphocalcique sérique comme dans les intoxications à la vitamine D, l’hyperparathyroïdie primitive et l’insuffisance rénale terminale.
o Cependant, la plupart du temps, la calcémie et la phosphatémie sont normales et la recherche de maladie associée est négative.
• Association avec le diabète
• À l’épaule, les dépôts sont principalement au niveau du tendon supra-épineux, à 1 cm de l’insertion du tendon sur le trochanter, zone à risque quant à sa vascularisation. Les dépôts pourraient donc être dus à une lésion traumatique du tendon et sa nécrose ou à une métaplasie cartilagineuse du tendon favorisée par l’ischémie.
